重症胰腺炎讲稿.ppt
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1、关于重症胰腺炎关于重症胰腺炎第一页,讲稿共二十七页哦一、解剖生理概要(一)解剖(一)解剖(一)解剖(一)解剖 1 1、胰的位置:胰腺是人体的第二消化腺,位于胃的后方,在第、胰的位置:胰腺是人体的第二消化腺,位于胃的后方,在第1 1、2 2腰椎的高处横贴于腹后壁,其位置较深。腰椎的高处横贴于腹后壁,其位置较深。2 2、胰的形态结构:、胰的形态结构:(1 1)胰形态细长,可分为胰头、胰体和胰尾三部分。)胰形态细长,可分为胰头、胰体和胰尾三部分。(2 2)胰头部宽大,被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分,)胰头部宽大,被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分,横跨下腔静脉和主动脉腹部的前面。胰尾较细,伸
2、向左上,横跨下腔静脉和主动脉腹部的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方。至脾门后下方。(3 3)胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部,向右)胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部,向右行过程中收集胰小叶的导管,最后胰管离开胰头与胆总管合行过程中收集胰小叶的导管,最后胰管离开胰头与胆总管合并,共同开口于十二指肠大乳头。并,共同开口于十二指肠大乳头。(二)生理(二)生理(二)生理(二)生理 胰腺的功能胰腺的功能 :包括外分泌和内分泌功能。:包括外分泌和内分泌功能。胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能;胰腺内的胰岛细胞可产生胰胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能;胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰
3、高血糖素等物质属内分泌功能。岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。第二页,讲稿共二十七页哦(一)病因 70%80%70%80%的急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引的急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。起的。1 1 1 1、胆道结石、胆道结石、胆道结石、胆道结石 近年来的研究表明,以往所谓的特发性急性胰腺炎(近年来的研究表明,以往所谓的特发性急性胰腺炎(IDPIDP)中有)中有70%70%是由胆道微小结石引起的,这种微小结石的成分主要是胆红素是由胆道微小结石引起的,这种微小结石的成分主要是胆红素颗粒,其形成与肝硬化、胆汁淤积、溶血、酗酒、老龄等因素有颗粒,其形成与肝硬化、胆
4、汁淤积、溶血、酗酒、老龄等因素有关。微小结石的特点是:关。微小结石的特点是:大小不超过大小不超过34mm34mm,不易被,不易被B B超发现;超发现;胆红素颗粒的表面很不规则,一旦进入胰管,容易损伤胰管而引起胆红素颗粒的表面很不规则,一旦进入胰管,容易损伤胰管而引起炎症和感染;炎症和感染;胆石的大小与急性胰腺炎的危险性呈反比,微小胆石胆石的大小与急性胰腺炎的危险性呈反比,微小胆石引起的急性胰腺炎比大结石引起的急性胰腺炎更为严重。若临床上怀引起的急性胰腺炎比大结石引起的急性胰腺炎更为严重。若临床上怀疑此病,可做急诊内镜逆行胰胆管造影疑此病,可做急诊内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)或十二
5、指肠引流,或十二指肠引流,将收集到的胆总管内的胆汁进行显徽镜检查,即可明确诊断。将收集到的胆总管内的胆汁进行显徽镜检查,即可明确诊断。对确诊为微小胆石的病人,首选的治疗方法是行胆囊切除术。对确诊为微小胆石的病人,首选的治疗方法是行胆囊切除术。第三页,讲稿共二十七页哦(一)病因2、肝胰壶腹括约肌功能障碍、肝胰壶腹括约肌功能障碍肝胰壶腹括约肌功能障碍可使壶腹部的压力升高,影响胆汁与胰液的排泄,甚至导致胆汁逆流人胰管,从而引发急性胰腺炎。一般认为肝胰壶腹括约肌功能障碍是非胆源性急性胰腺炎与非酒精性急性胰腺炎的致病因素。第四页,讲稿共二十七页哦(一)病因3、酗酒或暴饮暴食、酗酒或暴饮暴食因酗酒和暴饮暴
6、食引起急性胰腺炎的病人以男性青壮年为主,暴饮暴食和酗酒后,可因大量食糜进入十二指肠、酒精刺激促胰液索和胆囊收缩素释放而使胰液分泌增加,进而引起乳头水肿和肝胰壶腹括约肌痉挛,最终导致重症急性胰腺炎发病。第五页,讲稿共二十七页哦(三)病理变化 急性胰腺炎病理变化的幅度是很大的,其坏死程度可分为三急性胰腺炎病理变化的幅度是很大的,其坏死程度可分为三期:期:第一期第一期表现为散在性的组织出血坏死;表现为散在性的组织出血坏死;第二期第二期表现为出血坏死区扩大融合,胰腺肿大,但病变范围局表现为出血坏死区扩大融合,胰腺肿大,但病变范围局限,胰腺包膜基本完整;限,胰腺包膜基本完整;第三期第三期表现为胰包膜破坏
7、,整个胰腺均有出血坏死,并可累及周表现为胰包膜破坏,整个胰腺均有出血坏死,并可累及周围组织。围组织。根据坏死的部位和大小尚可分为根据坏死的部位和大小尚可分为周围型、中央型、局限型、散周围型、中央型、局限型、散在型及弥漫型在型及弥漫型五种类型。病变部位可仅局限于胰头部或体尾部,五种类型。病变部位可仅局限于胰头部或体尾部,也可发展至整个胰腺。手术方式的选择必须根据坏死范围和深也可发展至整个胰腺。手术方式的选择必须根据坏死范围和深度来决定。度来决定。一般认为病理变化与致病因素有关,一般认为病理变化与致病因素有关,胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎可能属于轻可能属于轻度水肿或出血坏死型,度水肿或出血坏死型,酗酒
8、者酗酒者常属于出血坏死型,而常属于出血坏死型,而外伤性或外伤性或手术手术所致的急性胰腺炎其病理变化常较严重而广泛。所致的急性胰腺炎其病理变化常较严重而广泛。第六页,讲稿共二十七页哦(四)临床表现(四)临床表现1 1、症状、症状、症状、症状:(1 1)腹痛:)腹痛:最主要的症状(约最主要的症状(约9595的病人)多为突发性上腹或左上腹持的病人)多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛,上腹腰部呈束带感,常在饱餐或续性剧痛或刀割样疼痛,上腹腰部呈束带感,常在饱餐或饮酒后发生,伴有阵发加剧,可因进食而增强,可波及脐饮酒后发生,伴有阵发加剧,可因进食而增强,可波及脐周或全腹。周或全腹。常向左肩或两
9、侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部,疼痛在弯常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部,疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。腰或起坐前倾时可减轻。但有少数病人,尤其是年老体弱者可无腹痛或仅有轻微腹但有少数病人,尤其是年老体弱者可无腹痛或仅有轻微腹痛,对于这种无痛性急性胰腺炎应特别警惕,很容易漏诊。痛,对于这种无痛性急性胰腺炎应特别警惕,很容易漏诊。第七页,讲稿共二十七页哦症状:(2 2)恶心呕吐)恶心呕吐 2 23 3的病人有此症状,发作频繁,早期为反射性,内容为食的病人有此症状,发作频繁,早期为反射性,内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起,呕吐物为粪样。如物、胆汁。晚期是由于麻痹性
10、肠梗阻引起,呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者,多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者呕吐蛔虫者,多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现,胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生的呕吐常于腹痛时出现,胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。之后。(3 3)消化道出血)消化道出血 重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道出血多由于急性重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病变或胃黏膜下多发性脓肿所致;下消化道出血多为胰腺胃黏膜病变或胃黏膜下多发性脓肿所致;下消化道出血多为胰腺坏死穿透横结肠所致。坏死穿透横结肠所致。第八页,讲稿共二十七页哦症状:(4 4)黄疸)黄疸
11、 约约2020的患者于病后的患者于病后1 12 2天出现不同程度的黄疸。其原因天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存,引起胆管阻塞,或肿大的胰头压迫可能为胆管结石并存,引起胆管阻塞,或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸,黄疸越重,提示病情越胆总管下端或肝功受损出现黄疸,黄疸越重,提示病情越重,预后不良。重,预后不良。(5 5)发热)发热 多为中度热:多为中度热:38383939之间,一般之间,一般3 35 5天后逐渐下降。但重型天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降,提示胰腺感染或脓肿形成,并出现中毒症状,者则可持续多日不降,提示胰腺感染或脓肿形成,并出现中毒症状,严重者可体温
12、不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。第九页,讲稿共二十七页哦症状:(6 6)手足抽搐)手足抽搐 为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用,使大网膜、腹膜上的为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用,使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化,分解为甘油和脂肪酸,后者与钙结合为不溶性的脂脂肪组织被消化,分解为甘油和脂肪酸,后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙,因而血清钙下降,如血清钙肪酸钙,因而血清钙下降,如血清钙1 198mmol98mmolL L,则提示病,则提示病情严重,预后差。情严重,预后差。(7 7)休克)休克 多见于急性出血坏死型胰腺炎,由于腹腔、腹膜后大量渗
13、液多见于急性出血坏死型胰腺炎,由于腹腔、腹膜后大量渗液出血,肠麻痹肠腔内积液,呕吐致体液丧失引起低血容量性休出血,肠麻痹肠腔内积液,呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物,导致中毒性休克的发生。克。另外吸收大量蛋白质分解产物,导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴,四肢厥冷,脉细,呼吸浅快、血主要表现烦燥、冷汗、口渴,四肢厥冷,脉细,呼吸浅快、血压下降,尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难,谵妄、昏迷、脉压下降,尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难,谵妄、昏迷、脉快、血压测不到,无尿、快、血压测不到,无尿、BUNBUN(血尿素氮)(血尿素氮)100mg/dl100mg/dl、
14、肾功、肾功衰竭等。衰竭等。第十页,讲稿共二十七页哦症状:(8 8)急性呼吸衰竭)急性呼吸衰竭 重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快,但无明显痛苦,胸部体征重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快,但无明显痛苦,胸部体征不多,易被忽视。如治疗不及时,可发展为急性呼吸窘迫综合征。其不多,易被忽视。如治疗不及时,可发展为急性呼吸窘迫综合征。其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫,过度换气,紫绀,焦急,出汗临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫,过度换气,紫绀,焦急,出汗等,常规氧疗法不能使之缓解。等,常规氧疗法不能使之缓解。(9 9)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭重症急性胰腺炎者重症急性胰腺炎者23%23%可出现急性肾功能
15、衰竭,死亡率高达可出现急性肾功能衰竭,死亡率高达80%80%。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常,出现高凝状态,产生微循环障碍,导致肾缺酶引起血凝异常,出现高凝状态,产生微循环障碍,导致肾缺血缺氧。血缺氧。第十一页,讲稿共二十七页哦症状:(1010)循环功能衰竭)循环功能衰竭 重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常,后者可酷似心肌梗重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常,后者可酷似心肌梗塞。塞。(1111)胰性脑病)胰性脑病重症急性胰腺炎病人,由于大量活性蛋白水解酶、磷脂酶重症急性胰腺炎病人,由于大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A
16、 A等进入脑内,可损伤脑组织和血管,引起中枢神经系统损害症候群,等进入脑内,可损伤脑组织和血管,引起中枢神经系统损害症候群,此症候群称为胰性脑病。发生率约此症候群称为胰性脑病。发生率约5.9%-11.9%5.9%-11.9%,表现为神经精,表现为神经精神异常,定向力缺乏,精神混乱,伴有幻想,幻觉,躁狂神异常,定向力缺乏,精神混乱,伴有幻想,幻觉,躁狂状态等。常为一过性,可完全恢复正常,也可遗留精神异状态等。常为一过性,可完全恢复正常,也可遗留精神异常。常。第十二页,讲稿共二十七页哦2、体征、体征(1 1)腹部压痛及腹肌紧张)腹部压痛及腹肌紧张 其范围在上腹或左上腹部,由于胰腺位于腹膜后,故一般
17、其范围在上腹或左上腹部,由于胰腺位于腹膜后,故一般较轻,轻型者仅有压痛,不一定肌紧张,部分病例左肋脊角较轻,轻型者仅有压痛,不一定肌紧张,部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时,则压痛、反跳痛及处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时,则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛,但不及溃疡穿孔那样呈肌紧张明显、范围亦较广泛,但不及溃疡穿孔那样呈“板状板状腹腹”。(2 2)腹胀)腹胀 重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻,使腹胀重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻,使腹胀明显,肠鸣音消失,呈现明显,肠鸣音消失,呈现“安静腹安静腹”,渗出液多时可有移动性浊音,渗出液多时可有
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