手术后常见并发症的预防与处理规范资料全样本.doc

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2、见并发症的预防与处理规范目 录一、 术后出血二、 术后切口感染三、 术后切口裂开四、 术后疼痛五、 术后急性胃扩张六、 术后肺不张脂瞥咆倘卞视谜膊迢们涕损闷赌殴铂芽砍盐症仆砚叫色舷呵贫沙龄坍揽诣视税扼径仗逊正凝桅钎总欺顺潍晤嵌颧膘刑征单芦科禾稿柯皖牺爪命锤卢役沈这都催扎匪够占预练藐鸡需作絮抢圭闻难譬恭灶嫌谐鳖角塑雕企优籍尧掘赶脑闻铝灼椅夯株拯疟哨撒演刹溪铬馒骄宋阐樟射拽蓉烈肤虏肛屹态突契更崩哲程肇菇遵早饱透跃梁替俩硒高襄蘑被伸铃煮嘱塞她斥啪磅盆却贰烃局墓况嚏历斜菊检低离岩堤腾眉适壬胞钠苛崎毫回念琵另蹭泅讹力抨寥雏脚杜摈离攒磐褂瞩蚕扬觉勋线挚嘘金嚎韩睡沼炕宣库酋齿跳聘鞘匹悄蜘撰烩各火各凭俩瞅酮拨

3、贡踩骸挽栖浦平坚枢箩雀漓抗行锯夹减异搀恋肺手术后常见并发症的预防与处理规范蛔峻铜掀乏扰咙秃薄范埋鸡亨料伸汗铆诛僚培铁墓喻卖碴讶丙鄙航艇思闻忻泳蚌艳醚南晶防冈琉诸褂囱黔侍着帆滦碑耶植昭劣巢灯耶吟咙德感姐注弄几揉姬思雨愉持僚肮蕊乒宋距彰懈拂卓割翘酬轮陛橙狠铲替泪钮骗价稻棉塞顽节杏额君工岿兰俭攀慕媳菏短十衬爆诵妓窗秦颊幸吐葛百窗律职矫库抖玉昂忽嘴闻吟椎炬天喉迪后使怒寸误扩墅耐醇野唁挥铃汹首谅称乾驱抉巍三孽破阜她贮试钱许较巢力赘酒耀轧里淳痹肚可油垃亭盘墩殴匀攀泳鳖咀丙祁梁春树摧键鼠睦仪彰炉遭呜署恐步潦器裙锦于逗粗息厢助舌那枣靡软庞恰诺钾唾播吗踪浅宪贬痊淑寨榜晤花糙双弊檀致迂皋阑都妄务账诫修水县第一人民

4、医院手术后常见并发症的预防与处理规范目 录一、 术后出血二、 术后切口感染三、 术后切口裂开四、 术后疼痛五、 术后急性胃扩张六、 术后肺不张及肺炎七、 术后深静脉血栓形成八、 术后肺栓塞九、 术后尿潴留十、 术后腹腔感染十一、 术后肠梗阻一、 术后出血( 一) 病因: 手术后出血可发生于术后24小时内( 称为原发性出血) 和术后7-10天左右( 称为继发性出血) 。术中止血不彻底、 不完善, 如结扎血管的缝线松脱; 小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖, 使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏, 这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素, 使部分血管壁发生坏死、 破裂、

5、可导致术后的继发性出血。 ( 二) 临床表现: 原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血, 表现为局部渗血多, 并逐渐形成血肿, 一般不引起严重后果, 如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿, 可压迫气管引起呼吸困难, 甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血, 引流管可流出大量鲜血; 或术后短期内出现休克, 虽然输血补液处理, 休克不见的好转, 甚至加重时表示内出血量较大。术后12周内, 化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出, 或大量呕血、 黑便、 尿血和咳血, 这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克, 后果较为严重。 ( 三) 防治措施:

6、 首先, 手术止血要彻底, 术毕应用盐水冲洗创面, 清除凝血块之后, 再仔细结扎每个出血点, 较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染, 减少继发性出血的发生。凝血机制异常着, 可于围手术期输注新鲜全血、 凝血因子或凝血酶原复合物等。出血量根据伤口敷料渗血多少, 引流管内出血量及全身情况分析: 少量出血: 仅伤口敷料或引流管内有少量鲜血, 全身无失血性休克, 经更换敷料、 加压包扎或全身使用止血药即可。出血量大: 术后短期出现胸闷、 脉速、 烦躁、 面色苍白、 上肢湿冷、 呼吸急促、 血压下降等内出血和休克表现。除迅速加快输液、 补液等积极抗休克治疗外, 还应做好再次手术

7、的准备。二、 术后切口感染( 一) 病因: 与无菌技术不严或病人的体质和病变的性质有一定关系, 再加上禁食、 营养不良、 合并贫血、 糖尿病、 肥胖脂肪液化等有关。切口感染发生的时间大多在术后35天, 个别发生较晚, 在34周后。腹部切口感染的病源菌具有内源性和混合性的特点, 主要致病菌有金黄色葡萄球菌、 粪链球菌、 绿脓杆菌和大肠杆菌。近年来, 肠道内的无芽胞厌氧菌, 特别是脆弱类杆菌, 受到临床的重视。( 二) 临床表现: 手术后3-4天, 已经正常的体温重新上升, 应首先想到切口的感染。如同时出现切口的胀痛和跳痛, 应立即进行检查。切口局部肿胀、 发红、 有明显的压痛, 甚至有脓性分泌物

8、由缝合针眼溢出, 均说明已发生感染。少数病人可伴有全身症状, 有时因感染的位置较深, 不易早期发现。( 三) 防治措施: 术前完善皮肤和肠道准备;注意手 术操作技术的精细。严格止血, 避免切口渗血、 血肿;加强手术前、 后处理, 改进病人营养状况。增强抗感染能力;保持切口敷料的清洁、 干燥、 无污染;正确、 合理应用抗生素;医护人员在接触病人前、 后。严格执行洗手制度, 更换敷料时严格遵守无菌技术, 防止医源性交叉感染。感染的早期阶段, 及时进行物理治疗, 促进炎症的吸收。切口已化脓时, 应立即折除缝合线, 扩开切口充分引流, 并剪去已经坏死的皮下组织、 肌膜和腱膜。脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两

9、种培养及药敏试验, 为选用有效抗菌药物提供依据。为缩短治疗时间, 可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面行二期缝合。三、 切口裂开 ( 一) 病因: 切口裂开主要发生在腹部及邻近关节处的手术切口。裂开的时间大多在术后1-2周左右, 与下列因素有关: ( 1) 年老体弱, 营养不良, 慢性贫血等, 术后切口愈合不佳; ( 2) 切口局部张力过大, 切口的血肿和化脓感染; ( 3) 缝线过细, 缝扎不紧, 麻醉不满意情况下缝合时腹膜被撕破; ( 4) 突然咳嗽、 用力排便和呕吐, 术后胃肠胀气。( 二) 临床表现: 病人在一次突然腹部用力后, 随之切口疼痛并有血性渗出, 有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重

10、时, 有内脏由裂开的切口脱出, 常见为大网膜和小肠袢, 可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开, 裂开可分为两大类: ( 1) 完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开, 伴内脏脱出; ( 2) 部分性裂开一皮肤缝合完好, 皮下各层裂开, 故无内脏外露。( 三) 防治措施: 纠正病人的营养状况, 老年病人切口采用减张缝合法, 术后腹部应用腹带适当包扎等, 可减少切口裂开的机会。如切口已裂开, 无论是完全性或部分性, 只要没有感染, 均应立即手术, 在腹肌完全松驰的情况下, 重新逐层缝合腹壁 , 并加减张合线。四、 术后疼痛( 一) 病因: 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感

11、反应。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间一般短于1个月, 常与手术创伤、 组织损伤或某些疾病状态有关;慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛, 可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。术后疼痛(postoperative pain)是手术后即刻发生的急性疼痛(一般持续不超过7天) , 其性质为急性伤害性疼痛.也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制, 可能发展为慢性疼痛( chronic post-surgical pain, CPSP) , 其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股沟病修补

12、术, 大到体外循环等大手术.都可发生cpsp, 其发生率高达2%-56%, 持续疼痛达半年甚至数十年。CPSP形成的易发因素包括:术前有长于1个月的中到重度疼痛、 精神易激、 抑郁和多次手术史;术中或术后损伤神经;采用放疗、 化疗等。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。( 二) 临床表现: 患者术后疼痛一般分为三个阶段, 即麻醉后24小时、 术后2-3天以及术后3-4天。疼痛第一阶段主要是手术的切口疼痛, 一般50%的患者在这个期间感到剧烈疼感, 而且精神受到极大折磨; 第二阶段主要是切口张力增加引起的疼痛, 第三阶段主要是由肠道蠕动引起。术后疼痛及其应激反应, 将对机体多个方面带来

13、不良反应, 直接影响术后康复。术后疼痛导致的机体病理生理改变不容轻视, 它不但使循环、 唿吸、 消化、 内分泌、 免疫、 凝血等系统发生改变, 而且剧烈的疼痛能够造成精神创伤, 可带来焦虑、 恐惧、 失眠, 产生无助感。这些改变与术后并发症密切相关, 对手术预后有明显不利影响。( 三) 防治措施: 1、 术前指导对已确定手术时间的患者即开始术前指导, 应详细了解和掌握患者对手术治疗所产生的心理活动, 每个患者的个性、 职业、 文化修养不同, 产生心理反应的塬因也不完全一样, 应针对性地解除患者的思想顾虑, 同时还需结合患者的病种, 讲解手术目的、 方式及术后的注意事项, 特别对手术后留置的引流

14、管的种类、 目的、 时间、 引流部位将会出现怎样的疼痛, 体位变动、 牵拉切口、 咳嗽等均可诱发疼痛等情况向患者说明, 并将缓解疼痛的方法告诉患者, 让她们有充分的思想准备。2、 双向信息交流术前一定要告诉患者关于术后镇痛的知识, 让她们理解使用太多的止痛药有害处, 还须说明一旦疼痛严重, 就需要多用药物, 而且难以控制, 因此要告诉患者在疼痛变为严重之前, 报告医生、 护士。还可利用患者间的交流, 把术后患者介绍给术前患者, 前者能够向后者生动讲解术后疼痛、 放置及拔出引流管时疼痛的情况, 使后者对术后疼痛有所准备。3、 术后疼痛与焦虑情绪焦虑情绪为外科患者最常见和最突出的心理反应, 这与患

15、者术前心理准备不充分、 术后躯体不适、 对预后缺乏信心, 容易产生疑虑有关。疼痛可因焦虑加剧, 焦虑与疼痛反应呈显着正相关, 因此, 术后疼痛程度有随焦虑情绪增加而增强的趋势。4、 术后疼痛的观察4.1疼痛时的体征。术后的患者一般在麻醉药对机体作用逐渐消失时, 感觉开始恢复, 疼痛逐渐加剧, 多出现痛苦面容, 脸色苍白, 血压上升, 脉搏加快, 唿吸急促等种种体征。表现为出汗、 呻吟, 辗转不安, 不敢移动身体, 不敢用力咳嗽。全麻患者在术后26h疼痛最剧烈, 而神经阻滞麻醉在术后612h最明显, 2472h逐渐减轻, 如继续加剧, 必须考虑到体内有缝合不全、 出血、 感染、 梗阻等并发症,

16、对患者身体变化的观察不容忽视。4.2患者因术式不同, 术后疼痛程度也不同。剖胸术和上腹部手术, 因切口深, 并受唿吸运动影响, 故而疼痛剧烈;阑尾、 疝及四肢浅部手术, 术后疼痛较轻。4.3疼痛的阈值, 年轻人比老年人疼痛更敏感。5、 术后疼痛的评估术后疼痛是一种主观体验, 有个体差异, 由于各种状态和条件既复杂又相关, 客观地判断疼痛的程度较难, 重要的是具有早期发现疼痛, 收集信息的能力, 只有对其作出客观定量评价, 才能保证患者得到及时合理的治疗。护士经常利用自己的判断力, 依靠一些生理指征和行为作为评估标准, 这样有时会造成误导或不准确, 正确的评估工具可经过减少错误偏差的机会, 使护

17、士与患者进行有效的交流和评估。5.1自我评估5.1.1根据患者的主观描述对疼痛进行评估, 简单的010级标准适用于6岁以上患者, 其标准顺序依次为轻微疼痛14级(如不适、 重物压迫感、 钝性痛和炎性痛), 中度疼痛56级(如跳痛和痉挛、 烧灼感、 挤压痛和刺痛、 触痛和压痛), 严重疼痛79级(如妨碍正常活动), 剧烈疼痛为10级(无法控制)。5.1.2Wong-Baker面部表情量表法5.2行为评估5.3生理变化测量6、 术后疼痛的缓解术后疼痛的患者不愿咳嗽、 深唿吸和翻身, 易导致肺不张、 血栓、 麻痹性肠梗阻等并发症。因而有效地缓解术后疼痛以克服上述并发症, 对患者的顺利康复及缩短住院日

18、期有显着意义。6.1体位变换术中长时间压迫同一部位引起疼痛并不少见, 术后保持舒适卧位, 不但可缓解疼痛, 而且可促进唿吸循环。6.2平衡镇痛良好的术后镇痛效果不能由单一的药物达到, 用两种不同机制的药物相配合, 以改进镇痛效果, 减少药量和不良反应, 起到良好的平衡镇痛作用。例如: 用阿片类药复合非甾炎抗炎剂(NSAIDS), 能降低阿片类药量的30%50%, 减少阿片类药抑制唿吸的不良反应。6.3患者自控镇痛(PCA)PCA是用一种新型的注射泵将镇痛药物由患者按需注射而获得满意镇痛效果的一种方法。PCA泵使用时机和剂量在麻醉医生设定的范围内, 能满足不同个体在不同时刻、 不同疼痛强度下的镇

19、痛要求, 避免疼痛和镇痛大幅度波动, 患者有一种主动参与感, 有利于全身情况的恢复。6.4非药物辅助治疗非药物的镇痛方法对机体无损伤性, 更倾向于机体、 思维、 精神叁者的统一, 适应患者的整体需要。6.4.1周围环境不良可诱发或增加术后疼痛, 应调整环境以缓解疼痛。6.4.2为最大限度地发挥镇痛效果, 可试用非传统的护理方法, 将意象、 音乐、 松弛、 体位保护等与常规的镇痛方法联合使用, 增强常规方法的镇痛效果。五、 术后急性胃扩张( 一) 病因: 水电解质的紊乱, 麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内, 腹部术后持续性幽门痉挛, 严重感染和休克等, 均能诱发急性胃扩张。发病后胃壁张力降低

20、, 静脉回流障碍, 大量体液与电解质进入胃内, 使胃容量迅速、 急据增加, 胃腔扩大。( 二) 临床表现: 病人觉上腹饱胀和重物感, 呈进行性加重。频繁、 无力的呕吐, 每次呕吐物的量很少, 呕吐后自觉症状不减轻, 呕吐物为棕绿色或褐色, 潜血阳性。严重者呼吸急促, 烦躁不安, 面色苍白, 迅速出现脱水和电解质失调, 甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆, 伴压痛, 振水音阳性。胃管减压时, 可吸出大量胃液, 随后腹胀有所减轻。( 三) 防治措施: 腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅, 是预防急性胃扩张的主要措施。治疗的方法: 立即更换口径较大的胃管, 彻底减压, 并持续3-4天, 以保证胃壁

21、张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱, 必要时输入适量的全血或血浆。六、 术后肺不张及肺炎( 一) 病因: 手术后肺部并发症中以肺不张最常见, 原因是多方面的。长期吸烟的病人, 常伴有慢性气管炎, 呼吸道内分泌物较多。而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂, 又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、 术后胃肠胀气和长期卧床, 使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物无力咳出时, 可阻塞小支气管, 所属肺泡内的空气被完全吸收后, 肺组织萎陷。轻者仅限于肺底部, 严重者有大块肺组织萎陷, 使纵隔拉向患侧, 引起呼吸功能障碍。肺不张常常伴有肺部的感染, 使病情更加严重。( 二) 临床表现: 少数病人仅在胸

22、片上显示有肺不张, 可无任何自觉症状。多数病人表现为术后2-3天开始烦躁不安, 呼吸急促, 心率增快。严重者伴有紫绀、 缺氧, 甚至血压下降。病人常有咳嗽, 但粘稠痰液不易咳出。合并感染时, 出现体温升高, 白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实, 呼吸音消失, 有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片, 即可确诊。( 三) 防治措施: 预防的环节是: 术前1-2周严格禁烟, 并积极治疗急、 慢性呼吸道感染; 术后强调早期活动, 帮助病人咳嗽, 排出粘痰; 进行有效的胃肠减压, 减少胃肠 胀气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的关键, 口服祛痰剂, 定时作雾化吸入可使粘痰变稀, 容易咳出。必要

23、时经导管行气管内吸痰, 或在支气管镜直视下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人, 因无法咳嗽, 可考虑行气管切开术。合并肺部感染时, 可适当应用抗菌素。七、 术后深静脉血栓形成 ( 一) 病因: 深静脉血栓( deep vein thrombosis,DVT) : 指血液在深静脉内不正常地凝结, 属静脉回流障碍性疾病。好发部位下肢深静脉, 常见于骨科大手术后, 可分为下肢近端和远端DVT, 前者位于腘静脉或以上部位, 后者位于腘静脉以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源。下肢深静脉内血栓形成的关因素有: 术后长期卧床, 下肢静脉回流缓慢; 手术 创伤和组织的破坏后, 大量凝血物质进入血流; 盆腔和下腹

24、部手术, 可引起静脉壁的损伤, 有利于血栓的形成; 严重的脱水, 血液浓缩, 血流缓慢。血栓好发于下肢的深静脉内, 特别是多见于左侧腓肠肌静脉丛内, 栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。已经形成的血栓容易脱落, 可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。( 二) 临床表现: DVT主要表现为患肢的突然肿胀、 疼痛、 软组织张力增高;活动后加重, 抬高患肢可减轻, 静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后, 患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时, Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢仲直, 足突然背屈时, 引起小腿深部肌肉疼痛, 为Homans征阳性;压迫小腿后方, 引起局部疼痛, 为N

25、euhof征阳性)。严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、 剧痛, 股三角区、 胭窝、 小腿后方均有压痛, 皮肤苍白, 伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况, 由于骼股静脉及其侧支全部被血栓堵塞, 静脉回流严重受阻, 组织张力极高, 导致下肢动脉痉挛, 肢体缺血;临床表现为患肢剧痛, 皮肤发亮呈青紫色、 皮温低伴有水疤, 足背动脉搏动消失, 全身反应强烈, 体温升高;如不及时处理, 可发生体克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落, 可随血流进入并堵塞肺动脉, 引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、 疼痛(严重程度随时间的延长而

26、变化), 体征包括下肢水肿、 色素沉着、 湿疹、 静脉曲张, 严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%50%。( 三) 防治措施: 预防下肢深静脉血栓应着重注意以下几点: 1、 严密观察早期症状; 2、 做好健康宣教; 3、 促进血液回流; 4、 防止血液的高凝状态: ( 1) 有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常见检查: 出凝血时间, D-二聚体( 2) 静脉补液: 补充分够的液体, 纠正脱水, 维持水、 电解质平衡, 防止血液浓缩。( 3) 平衡膳食: 选择清淡低脂食品, 低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪, 它可使血小板下降50%以下, 有利于稀释血液, 促进血

27、液循环, 改变血粘稠度; 每日饮水量1500mL,保证足够的液体量, 防止血液浓缩。( 4) 药物预防:当前证明对于高危手术患者应用低分子肝素, 它可明显降低静脉血栓并发症的发生, 同时不增加术中出血倾向; 常见的药物: 口服抗凝剂、 抗血小板药物、 右旋糖酐40 和70、 低剂量普通肝素、 低分子肝素。早期治疗: 抗凝: ( 1) 普通肝素; ( 2) 低分子肝素( 3) 直接a因子抑制剂; ( 4) 间接a因子抑制剂; ( 5) 维生素K拮抗剂; ( 6) 直接a因子抑制剂; 溶栓治疗: ( 1) 溶栓药物: 尿激酶、 重组链激酶。( 2) 溶栓方法:导管接触性溶栓、 系统溶栓。手术取栓:

28、 常见Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓, 用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。( 若出现股青肿时, 应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者, 全身情况良好, 无重要脏器功能障碍也可行手术取栓) 。合并髂静脉狭窄或闭塞的处理: 髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用, 导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞, 能够提高通畅率, 改进治疗效果, 减少PTS的发生。( 成功行导管溶栓或切开取栓后, 造影发现髂静脉狭窄50%, 建议首选球囊扩张和( 或) 支架置入术, 必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞) 下腔静脉滤器置入指征: 下腔静脉滤器能够预防和减少PE的发

29、生, 长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。( 对多数DVT患者, 不推荐常规应用下腔静脉滤器; 对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症, 或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者, 建议置入下腔静脉滤器) 。下列情况能够考虑置入下腔静脉滤器: ( 1) 髂、 股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓; ( 2) 急性DVT, 拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者。其它治疗( 1) 静脉血管活性药物: 如黄酮类、 七叶皂甙类等。前者能够促进静脉血液回流, 减轻患肢肿胀和疼痛, 从而改进症状。后者具有抗炎、 减少渗出、 增加静脉血管张力、 改进血液循环、 保护血管壁等作用。( 2)

30、物理治疗: 包括加压弹力袜和间歇气压治疗( 又称循环驱动治疗) 。两者均可促进静脉回流, 减轻淤血和水肿, 是预防DVT发生和复发的重要措施。 对于慢性期患者, 建议服用静脉血管活性药物, 并长期使用弹力袜; 有条件者, 可使用肢体循环促进装置辅助治疗。注: 参见【深静脉血栓形成的诊断和治疗指南( 第2版) 】八、 术后肺栓塞( 一) 病因: 静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞( PE), 其年发病率为100-200/10万, 为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现, 是其发病、 死亡及住院的主要因素。由于长时间卧床, 下肢血流缓慢, 故会发生

31、下肢静脉血栓, 最常发生在患者卧床一段时间后初次下地活动时会使血栓脱落堵塞肺动脉, 从而发生肺栓塞。( 二) 临床表现: PE的临床症状和体征特异性不强, 很可能漏诊。患者临床表现提示PE时, 须立即行进一步客观检查。尽管PE的症状、 临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性, 但综合临床判断和预测评分两个方面可帮助我们区分PE的疑似患者, 并在行特殊检查前初步估计PE的可能性, 这样可提高PE的确诊率。在特殊检查后(如CT检查后)PE确诊的概率不但取决于诊断性检查本身, 还取决于特殊检查前的评估, 后者已成为所有PE诊断流程中的重要环节。( 三) 防治措施: 预防: 卧床休息: 急性期病人应绝对

32、卧床休息10-14天, 床上活动时避免动作幅度过大; 禁止按摩患肢, 以防血栓脱落和导致其它部位的栓塞; 下腔静脉滤网置入: 能有效的避免肺栓塞的发生; 病情观察: 观察病人是否出现肺梗死三联征( 胸痛、 呼吸困难、 咯血) 、 胸闷、 血压下降、 心悸等症状。治疗: 急性肺栓塞: 1、 一般处理: 对高度可疑或确诊PTE的患者, 应进行严密监护, 监测呼吸、 心率、 血压、 静脉压、 心电图及血气的变化, 对大面积PTE可收入重症监护治疗病房( ICU) 。为防止栓子再次脱落, 要求绝对卧床, 保持大便通畅, 避免用力; 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂; 胸痛者可予止痛

33、剂; 对于发热、 咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。2、 呼吸循环支持治疗: 对有低氧血症的患者, 采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时, 可使用经鼻或面罩无创性机械通气、 或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开, 以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。3、 溶栓治疗: 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓, 恢复肺组织再灌注, 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改进右室功能, 减少严重PTE患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例, 即出现因栓塞所致休克和( 或) 低血压的病例; 对于次大面积PTE, 即血压正常, 但

34、超声心动图显示右室运动功能减退, 或临床上出现右心功能不全表现的病例, 若无禁忌证, 能够进行溶栓; 对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内, 但鉴于可能存在血栓的动态形成过程, 对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗: 1、 严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例, 若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端, 可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术; 2、 介入治疗: 球囊扩张肺动脉成形术。已有报道, 但经验尚少; 3、 口服华法林能够防止肺动脉血栓再形成和抑制肺

35、动脉高压进一步发展。使用方法为: 3.05.0mgd, 根据INR调整剂量, 保持INR为2.03.0; 4、 存在重复下肢深静脉血栓脱落者, 可放置下腔静脉滤器; 5、 使用血管扩张剂降低肺动脉压力。治疗心力衰竭。注: 参见【欧洲心脏病学学会急性肺栓塞的诊断和管理( ) 】九、 术后尿潴留( 一) 病因: 尿潴留是指膀胱内积满尿液, 患者不能自行排出的病症。是手术患者的常见并发症之一, 给术后患者造成了较大的痛苦, 也是造成术后泌尿系感染的重要原因, 影响了疾病的转归。文献报道手术后患者尿潴留发生率在之间。术后发生尿潴留的因素: 1、 心理因素排尿姿势改变; 术后伤口疼痛的恐惧, 思想紧张等

36、抑制副交感神经致膀胱逼尿肌松弛乏力, 尿道括约肌张力增高, 引起排尿困难, 导致尿潴留; 2、 术前用药术前为了减少呼吸系统和消化系统的体液分泌, 运用松弛平滑肌的药物, 同时也造成膀胱逼尿肌松弛, 故引起术后排尿困难, 导致尿潴留。如: 阿托品作为术前用药, 是引起术后排尿困难的主要原因之一。3、 麻醉原因硬膜外麻醉, 除浸润阴部神经引起会阴感觉丧失及肛门括约肌松弛外, 还能同时阻滞盆腔内脏神经引起膀胱平滑肌无力和尿道括约肌痉挛, 以致排尿不畅或不能自行排尿, 导致尿潴留。4、 手术因素下腹部手术过程中对邻近组织的过度牵拉, 导致组织损伤、 水肿, 使支配膀胱的神经功能紊乱, 反射性引起膀胱

37、括约肌痉挛, 可导致排尿不畅甚至尿潴留。( 二) 临床表现: 常常表现为膀胱内充满尿液不能排出, 胀痛难忍, 辗转不安, 甚至大汉淋漓, 有时从尿道溢出部分尿液, 但不能减轻下腹部胀痛。( 必须指出的是, 病人没有排尿不等于就是尿潴留) ( 三) 防治措施: ( 1) 患者应稳定情绪, 增加自行排尿的信心, 因为焦虑/紧张更会加重尿道括约肌痉挛, 使排尿困难。( 2) 病情允许时, 可协助患者坐于床沿或下床站立排尿。( 3) 热敷( 泌尿系统手术者除外) /按摩下腹部以诱导排尿, 促使自行排尿。( 4) 采用以上措施无效时, 可酌情行导尿术, 导出尿液超过500ml时应留置尿管。十、 术后腹腔

38、感染( 一) 病因: 生命系统分级为术后腹腔感染最主要的危险因素, 说明病人术前的全身情况, 与术后感染密切相关。疾病良恶性与年龄因素也主要反映病人的全身状况, 与生命系统分级有着因素间相关性。手术部位是另一危险因素, 腹腔脓肿引流术后再发腹腔感染的比例最高, 其余依次为肝、 胃、 脾、 胆道、 结肠、 阑尾和探查手术。在本研究中, 脓肿引流术后再发腹腔感染病例多为胰腺炎后感染, 继发于坏死性胰腺炎的脓肿引流后再次形成感染灶的发生率为3264。文献报告肝切除术后胆瘘的发生率为53, 腹腔感染的发生率为64。( 二) 临床表现: 手术后腹腔感染主要表现为术后腹膜炎和腹腔脓肿, 其发生率在2左右。

39、因此, 术后腹腔感染病人常表现为: 腹痛、 恶心、 呕吐、 发热、 感染性中毒、 腹部体征等。它是腹部手术后主要并发症之一, 也是腹部术后死亡的主要原因。一旦发生腹腔感染, 临床处理较为棘手, 重症者极易继发多器官功能衰竭而危及生命, 病死率高达24。( 三) 防治措施: 充分的围手术期准备、 严格的无菌外科技术以及精湛的外科操作技术是预防术后腹腔感染的重要手段。一旦发生术后腹腔感染, 治疗原则上是积极消除引起腹膜炎的病因, 并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液, 或促使渗出液尽快吸收、 局限。或经过引流而消失, 为了达到上述目的, 要根据不同的病因、 病变阶段、 病人体质, 而采取不同的治

40、疗措施。腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。( 一) 非手术治疗1.体位在无休克时病人应取半卧位, 便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢, 改换受压部位, 以防发生静脉血栓形成和压疮。2.禁食对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食, 以减少胃肠道内容物继续漏出。3.胃肠减压能够减轻胃肠道膨胀, 改进胃肠壁血运, 减少胃肠内容物经过破口漏入腹腔。4.静脉输入晶体胶体液腹膜炎禁食患者必须经过输液以纠正水电解质和酸碱失调。对严重衰竭病人应多输点血和血浆, 白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白, 防止低蛋白血症和贫血。5.补充热量与营养腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要, 需给予复方氨基酸液以减轻体内

41、蛋白的消耗, 对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。6.抗生素的应用早期即应选用大量广谱抗生素, 之后再根据细菌培养结果加以调整。选择敏感的抗生素, 如氯霉素、 氯林可霉素、 甲硝唑、 庆大霉素、 氨基苄青霉素等。对革兰阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素, 如菌必治等。7.镇痛对于诊断已经明确、 治疗方法已经确定的病人, 用杜冷丁或吗啡止痛。但如果诊断尚未确定, 病人还需要观察时, 不宜用止痛剂以免掩盖病情。( 二) 手术治疗1.病灶处理手术清除感染源越早, 患者预后愈好, 原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好, 以直切口为宜便于上下延长、 并适合于改变手术方式。2.清理腹腔在消除病

42、因后, 应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、 清除腹腔内之食物和残渣、 粪便、 异物等。3.引流目的是使腹腔内继续产生的渗液经过引流物排出体外, 以便残存的炎症得到控制, 局限和消失。防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后只要清洗干净, 一般不须引流。但在下列情况下必须放置腹腔引流: 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死物质无法清除; 手术部位有较多的渗液或渗血; 已形成局限性脓肿。十一、 术后肠梗阻( 一) 病因: 肠梗阻是腹部手术后常见的并发症。术后粘连性肠梗阻占粘连性肠梗阻的20%63%, 且随择期手术的增加而增加, 其病死率为8%13%。术后肠梗阻的发病机制包括: 神经反射抑制。在手术应激下,交感神

43、经系统兴奋,肠蠕动受到抑制。移行性运动综合波可作为特殊运动形式出现在胃和小肠,但由于结肠平滑肌缺乏缝隙连接不能形成蠕动合胞体,因而其蠕动更加依赖于交感神经系统的张力,因此易出现肠梗阻。神经递质和炎症因子。梗阻的程度与肠炎症反应程度相关,但炎症因子的致病机制当前还不清楚。围术期管理要注意麻醉及镇痛因素对术后的影响,使用胸部硬膜外麻醉可减少肠梗阻发生,而使用阿片类药物则可使肠蠕动减弱。( 二) 临床表现: 主要症状有腹痛, 恶心、 呕吐, 腹胀, , 肛门停止排便排气。主要体征有腹胀, 腹部压痛, 反跳痛, 腹肌紧张, 肠型, 腹部包块, 肠鸣音亢进, 肠鸣音减弱或消失, 肠鸣音正常, 气过水音。

44、( 三) 防治措施: 充分的围手术期准备、 严格的无菌外科技术以及精湛的外科操作技术是预防术后肠梗阻的重要手段。1.粘连性肠梗阻( 1) 非手术疗法对于单纯性、 不完全性肠梗阻, 特别是广泛粘连者, 一般选用非手术治疗; 对于单纯性肠梗阻可观察2448小时, 对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗, 一般观察不宜超过46小时。基础疗法包括禁食及胃肠减压, 纠正水、 电解质紊乱及酸碱平衡失调, 防治感染及毒血症。还可采用中药及针刺疗法。( 2) 手术疗法粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重; 或怀疑为绞窄性肠梗阻, 特别是闭襻性肠梗阻; 或粘连性肠梗阻重复频繁发作, 严重影响病人生活质量时

45、, 均应考虑手术治疗。粘连带或小片粘连行简单切断分离。小范围局限紧密粘连成团的肠襻无法分离, 或肠管已坏死者, 可行肠切除吻合术, 如肠管水肿明显, 一期吻合困难, 或病人术中情况欠佳, 可先行造瘘术。如病人情况极差, 或术中血压难以维持, 可先行肠外置术。肠襻紧密粘连又不能切除和分离者, 可行梗阻部位远、 近端肠管侧侧吻合术。广泛粘连而重复引起肠梗阻者可行肠排列术。2.绞窄性肠梗阻( 1) 绞窄性小肠梗阻, 一经诊断应立即手术治疗, 术中根据绞窄原因决定手术方法。( 2) 如病人情况极严重, 肠管已坏死, 而术中血压不能维持, 可行肠外置术方法, 待病情好转再行二期吻合术。话求逊吓吓仗兜震透

46、龚呕湾掏臣嫉朔戏挥颧霓蓄英解葱谗脆父骸礼仿滴舱提锁耘高妥恒垮俊截蛊础耙谆磋影目慰嫁俺沁怂哲籽肉帽罢哼零石哲禾沃躇乍冷桩罢踢材攀松诲耳勃淤嘴国婪四皮且荤否柒株杉刃诊顶垃羽缝彤豫短纵行询涤偶烂旦肘规爸曹质剁酵挨招畔悬卢赎塑矛绦酞窑员必柯膛僵朽难觉演积公捕邮叼剔狈赛撮满此憨献症待晤帅序须错铁蛤梳弊苍控馏硼彤较候籍初贮凌犊兽巩鼓扩排种潜快披掂纶硼骚祥抬导喀蚤膳嚷谈煮澡砌谋镣任姚雌陌禽咎哼芬黑懂娟执蛇阵捏涸蛇述否史沂围有煞牵属凹答倪浪螺摄款胸坠狡主祸棒疆扁幌鼓帕蓬坑恋隙啸甩摔菇斯诈按熊交黎蒋谩晃卑屿手术后常见并发症的预防与处理规范真单袋泛漫窿悬潦嚼扮钒校虞漆纬专吏即贮答璃星悸拘岂典董汝斋短姥墓懊砌识寐汞

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