抑郁症管理新趋势课件.ppt
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1、抑郁症管理新趋势第1页,此课件共50页哦由各种原因引起、以显著且持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍 情感低落三主征 思维迟缓 意志活动减退 自杀为其危害最大的症状躯体症状:尤以早醒为其特征性症状什么是抑郁症第2页,此课件共50页哦抑郁症的流行病学nWHOWHO估估计计,全全球球抑抑郁郁障障碍碍发发病病率率11%11%,美美国国研研究究表表明明重重症症抑抑郁的年发病率在郁的年发病率在2%5%2%5%。n近近年年国国内内一一项项大大型型流流调调显显示示,综综合合医医院院就就诊诊患患者者焦焦虑虑障障碍碍、抑抑郁郁障障碍碍、抑抑郁郁和和焦焦虑虑共共病病的的校校正正患患病病率率分分别别为为8 8
2、.6 6、1212.0 0和和4 4.1 1,美美国国资资料料比比例例更更高高,发发现现超超过过5050的的个个体体共共患患焦焦虑虑、抑抑郁郁或或者者有有躯躯体体化化症症状状,并并且且社社会会功功能能受受损损程度增加程度增加第3页,此课件共50页哦2005 年全世界不同疾病对伤残调整生命年(DALYs)的贡献率(%)Prince M et al.Lancet 2007;370:859-77.(22%)DALYs:Disability-Adjusted Life-Years (伤残调整生命年)44第4页,此课件共50页哦抑郁症的病程和转归抑郁症的病程和转归正常水平治疗阶段急性期巩固期维持期时间严
3、重程度增加复燃临床治愈复发复燃有效+康复+(4-9个月)(6-12周)+(1年)Han D.Pharmacoeconomics.2005;23:567-581.第5页,此课件共50页哦抑郁症长程管理的生物学意义抑郁症长程管理的生物学意义n不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害 海马体积减小;抗抑郁治疗可逆转该变化 神经元损伤;动物试验中,抗抑郁剂治疗促进神经元再生Shelton CI,et al.J Clin Psychiatry.2004:suppl 17:29-33.海马体第6页,此课件共50页哦协作治疗联盟协作治疗联盟n建建立立和和保保持持一
4、一种种强强有有力力的的治治疗疗联联盟盟,包包括括医医生生,护护士士,患者,家属等以使治疗更有效,有计划性和更好完成患者,家属等以使治疗更有效,有计划性和更好完成n其目标是:其目标是:减少症状的频率和严重性 改善患者的功能和生活质量第7页,此课件共50页哦基于评估的治疗与协作医疗模式基于评估的治疗与协作医疗模式将评估工具纳入精神疾病的管理,也即基于评估的治疗,可以提高医疗质量,改善临床结局。在巩固期的治疗中,应仔细监测患者的复发风险,系统评估症状,不良反应,依从性及功能非常重要。可以通过使用他评或者患者自评量表来实现。Practice Guideline for the Treatment of
5、 Patients With Major Depressive Disorder.2010第8页,此课件共50页哦目录n何为基于评估的治疗何为基于评估的治疗(MBC)(MBC)nMBCMBC在临床实践中的意义在临床实践中的意义 MBC背景下的抑郁症初始治疗药物选择 MBC的评估工具及评估管理系统9 9第9页,此课件共50页哦抑郁症治疗的现状1010临床实践与指南及循证医学推荐之间存在很大的差异治疗往往达不到预期效果(临床治愈和功能的恢复)治疗的一致性差1.Morris DW,et al.Curr Psychiatry Rep.2011;13(6):446-58.2.Trivedi MH,et
6、al.Neuropsychopharmacology.2007;32(12):2479-89.患者往往得不到充分的抗抑郁剂治疗,如药物的剂量坚持治疗时间和随访均远远低于理想水平对 症状、不良反应、自杀风险、依从性等常规评估并未广泛实施第10页,此课件共50页哦有研究显示,仅有约50%患者能完成6个月的抗抑郁剂治疗1111Sansone RA,et al.Innov Clin Neurosci.2012;9(5-6):41-6.6个月不依从率(%)Bambauer/2007Sawada/2009N=2405N=367第11页,此课件共50页哦有研究显示,仅21.7%患者足量足程治疗1212Kes
7、sler RC,et al.JAMA.2003;289(23):3095-105.患者百分比(%)一项纳入9090例18岁及以上受试者的调查NCS-R(美国国家共病复测调查)第12页,此课件共50页哦有研究显示,中国精神专科抑郁患者非医嘱停药率达53.71313患者百分比(%)一项关于精神专科医院门诊抑郁症患者的回顾性研究,纳入123例抑郁症患者,采用自编抑郁症患者就诊状况及服药依从性调查问卷进行调查,内容包括患者一般情况、患病及就诊情况调查、抑郁症发病次数、巩固治疗期坚持服药时间知晓情况及实际服药情况等。赵振海,et al.中国心理卫生杂志.2008;22(12):870-3,877.第13
8、页,此课件共50页哦充分的评估对于确保足量足程治疗十分重要1414Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.2010精神科医生应考虑药代动力学或药效因素进行用药剂量的调整在治疗急性期,应根据药物治疗的疗效进行定期、系统的监测,识别出现的不良反应,并评估患者的安全性对于抗抑郁剂治疗部分有效的抑郁患者,在换另一种不同的抗抑郁剂之前,且在不良反应可耐受的情况下,抗抑郁剂调整至足量抗抑郁剂应足量使用,并定期监测疗效及不良反应第14页,此课件共50页哦基于评估
9、的治疗(MBC)已广泛用于慢性疾病管理 1515血压血糖抑郁/焦虑Harding KJ,et al.J Clin Psychiatry.2011;72(8):1136-43.第15页,此课件共50页哦基于评估的治疗(MBC)16161.Harding KJ,et al.J Clin Psychiatry.2011;72(8):1136-43.2.Morris DW,et al.FOCUS.2012;10(4):428-33.旨在通过积极地评估,协助医生及时地调整治疗方案,以促进抑郁症规范化治疗,帮助患者获得最佳预后1量表评估多应用于临床研究2临床实际中,大多数情况下评估结果并未真正指导治疗2M
10、BC现状第16页,此课件共50页哦将MBC理念运用到临床实际工作的益处1717Kurian BT,et al.Curr Psychiatry Rep.2012;14(4):370-5.建立有效、优化的抑郁症管理模式MBC用于精神专科的益处通过量化指标,动态地反应病情变化改善治疗结局增加了与其他科室的合作节省就诊时间MBC用于其他科室/社区的益处协助筛查抑郁症、焦虑症降低误诊率引导使用咨询会诊资源 协助开展后续治疗节省就诊时间MBC的作用是为医生提供客观参考,协助医生做出临床判断,帮助医生管理患者患者存在个体差异,MBC不能取代精神科医生的作用和价值,临床医生拥有最终的决策权第17页,此课件共5
11、0页哦随访频率:在每个阶段的0、2、4、6、9和12周或者直到获得临床治愈/充分疗效进行随访急性期治疗时间:若达临床治愈,急性期治疗至少6周或达12周;患者持续2周临床治愈后才进行巩固期治疗STAR*D研究中MBC实施流程18181.Trivedi MH,et al.Neuropsychopharmacology.2007;32(12):2479-89.2.Rush AJ,et al,Control Clin Trials.2004;25(1):119-42.3.Gaynes BN,et al.Psychiatr Serv.2009;60(11):1439-45.一项多中心、前瞻性、随机、多步
12、骤的临床试验,纳入4041例门诊非精神病性抑郁患者,分4个治疗阶段:各阶段治疗12周无效的患者将进入下1治疗阶段并选择换药/增效剂或认知治疗,而治疗有效的患者将进入为期12个月的自然随访阶段(每月简单的评估或每季度1次完整的评估)(1)定义临界点,以指导药物治疗决策(2)每次治疗访视时使用简单的临床工具评估症状(3)对医师和CRCs进行评估工具和重要决策点的培训监测反馈给临床团队(包括医师和CRC)的方案,以确保足量足疗程药物治疗,同时在随访点(如2、4、6、9和12周)根据症状和不良反应的严重程度和耐受能力做出适当的关键决策临床随访数据收集症状、不良反应、使用药物、药物依从性CRC:临床研究
13、协调员第18页,此课件共50页哦STAR*D研究显示,MBC有助于提高临床治愈率1919Gaynes BN,et al.Psychiatr Serv.2009;60(11):1439-45.治疗的4个阶段,累积临床治愈率为67%各个阶段达到临床治愈的患者比临床有效的患者预后更好累积临床治愈率(%)治疗阶段STAR*D研究各治疗阶段累积临床治愈率第19页,此课件共50页哦COMET研究显示,定期的症状监测和结果反馈有助于改善抑郁症的预后1.Yeung AS,et al.Depress Anxiety.2012;29(10):865-73.2.Chang TE,et al.Gen Hosp Psy
14、chiatry.2012;34(2):105-12.该研究显示在初级医疗机构,定期的症状监测和结果反馈有助于改善抑郁症的预后197.4%的干预组医生表示,PHQ-9的评估结果对他们非常或比较有用2有效率(PHQ-9较基线减分率50%)有效率OR95%CI临床治愈率(PHQ-9评分5)临床治愈率OR95%CI干预组(N=503)67.0%2.021.36-3.0246.7%1.591.07-2.37对照组(N=412)59.7%42.8%2020第20页,此课件共50页哦有研究显示,MBC可提高患者药物治疗的依从性2121患者比例(%)Katon W,et al.Arch Gen Psychia
15、try.2001;58(3):241-7.386例复发性抑郁或心境恶劣患者,经过8周的抗抑郁剂治疗后已大部分恢复,随机分为干预组和常规治疗组,随访1年,在3、6、9、12个月评估患者抗抑郁剂的依从性及抑郁症状结果显示:与常规治疗相比,干预组患者在1年随访期间更易接受足剂量的抗抑郁剂治疗(校正优势比:2.08,95%CI 1.41-3.06,P0.001)按抗抑郁处方配药的患者比例干预方式包括:患者教育、抑郁专家的2次诊所会谈(1次90分钟的初始会谈和1次60分钟的随访会谈)、3次电话监测、以及4次个体化邮件沟通第21页,此课件共50页哦有研究显示,增加电话管理有助于提高疗效和患者满意度2222
16、患者比例(%)*有效(症状改善)有效(总体改善)患者报告对治疗“非常满意”充分药物治疗90天0255075100常规治疗(n=195)电话管理(n=207)电话管理+心理治疗(n=198)*P=0.005,*P0.001,P=0.04,P=0.001,P=0.01 vs 常规治疗电话管理:至少3次电话联系,反馈给治疗医生Simon GE,et al.JAMA.2004;292(8):935-42.600例抑郁患者,随机分为3组:常规治疗组、电话管理组、电话管理+心理治疗组,在6周、3个月及6个月进行电话随访,评估患者的抑郁程度、患者对治疗的改善的评价及满意度第22页,此课件共50页哦IMPAC
17、T研究显示,MBC可带来长期临床获益23231.Untzer J,et al.Med Care.2001 Aug;39(8):785-99.2.Untzer J,et al.JAMA.2002;288(22):2836-45.3.Hunkeler EM,et al.BMJ.2006;332(7536):259-63.SCL-20抑郁评分干预治疗1年,随访1年的SCL-20抑郁评分变化SCL-20:20项抑郁症状自评清单P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P=0.55随访时间(月)干预治疗干预治疗后1801例60岁以上的来自8个保健机构的18个初级保健诊所的抑郁和/或心境
18、恶劣患者,随机分为常规护理组(n=895)和协同护理干预组(n=906),治疗1年,随访1年,评估抑郁症状、整体功能损伤、生活质量、躯体功能、抑郁治疗及治疗满意度干预组由一个初级护理医生团队对患者提供干预措施,包括教育患者,与患者建立治疗联盟,每周或每两周与患者进行一次沟通,症状缓解后,减少沟通频率(一般每月一次),每次沟通使用PHQ-9自评量表对患者症状进行评估并监测治疗不良反应第23页,此课件共50页哦MBC的评估要素及启示2424Morris DW,et al.Curr Psychiatry Rep.2011;13(6):446-58.简单易用且经过验证的评估工具可用于监测这些方面MBC
19、的评估要素抗抑郁剂剂量抑郁症状严重程度 药物的耐受性治疗的安全性治疗的依从性启示抗抑郁剂的选择是综合考虑的结果:考量药物的疗效,安全性并足量足程应用规范的评估,并根据结果及时调整治疗方案,从而改善结局,提高依从性第24页,此课件共50页哦纳入MBC理念是2010年APA指南的重要更新2525a.建立和维持治疗联盟b.全面的精神病学评估c.评估患者的安全性d.确定合适的治疗环境e.评估功能损害和生活质量f.和其他医生协调患者的治疗方案g.监测患者的精神状况h.将评估纳入疾病管理i.提高治疗依从性j.提供患者及家属教育1.Practice Guideline for the Treatment o
20、f Patients With Major Depressive Disorder.Third Edition.20102.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder.Second Edition.20002010年APA指南指出:精神科医生应将以下措施贯穿于抑郁症治疗的全部时期10项原则中有6项与评估相关2010年版新增2个条目将评估纳入精神疾病管理就患者的治疗方案与其他临床医生进行协商第25页,此课件共50页哦加强精神疾病的评估是DSM-5工作目标之一2626Kupfer D
21、J,et al.JAMA.2013;309(16):1691-2.David J.KupferDSM-5工作组主席 DSM-5的对象不仅仅是精神科医生,很大比例的是非精神科医生DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍,而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值,所以DSM-5提供了相应的模式第26页,此课件共50页哦小结nMBCMBC旨旨在在运运用用恰恰当当的的评评估估工工具具、在在恰恰当当的的时时间间做做量量化化评评估估,从而协助临床治疗和管理从而协助临床治疗和管理n精精神神科科临临床床医医生生可可在在此此原原则则基基础础上上根根据据病病人人的的特特点点制制定定相
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