最新食管胃底静脉曲张出血防治指南.ppt

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1、最新食管胃底静脉曲张出血防治指南现在学习的是第1页，共45页2015 2015 年年 10 10 月月 24 24 日在北京召开的中华医学会感染日在北京召开的中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上，发病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上，发布了最新一版的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张布了最新一版的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南，该指南由中华医学会肝病学分会、出血的防治指南，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 7 年年现在学习的是第2页，共45页本指南更新要点本指南更新要点 1.1.食管胃静

2、脉曲张破裂出血（食管胃静脉曲张破裂出血（EVBEVB）的诊断的诊断 旧版指南：建议旧版指南：建议 48 48 小时内进行胃镜检查，且胃镜小时内进行胃镜检查，且胃镜是诊断是诊断 EVB EVB 的唯一可靠方法的唯一可靠方法 新版指南：建议新版指南：建议 12-24 12-24 小时之内行胃镜检查；除小时之内行胃镜检查；除了胃镜外，了胃镜外，B B 超、超、CTCT、MRIMRI、肝弹性检测等在、肝弹性检测等在 EVB EVB 诊诊断方面有辅助价值断方面有辅助价值现在学习的是第3页，共45页本指南更新要点本指南更新要点 2.2.胃镜检查胃镜检查 旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每旧版指南

3、：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 2-3 年检查年检查 1 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 1 次次 新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 2 年检查年检查 1 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 0.5-1 年检查年检查 1 1 次胃镜次胃镜现在学习的是第4页，共45页本指南更新要点本指南更新要点3.3.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1 1）药物治疗）药物治疗 新旧指南均推荐短期应用抗菌药物新旧指南均推荐短期应用抗

4、菌药物 旧版指南：推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮旧版指南：推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物类耐药者可用头孢类抗菌药物 新版指南，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类新版指南，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物抗菌药物现在学习的是第5页，共45页本指南更新要点本指南更新要点3.3.急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（2 2）旧版指南：推荐）旧版指南：推荐 H2RA H2RA 及及 PPI PPI 用于辅助治疗用于辅助治疗 新版指南：仅推荐新版指南：仅推荐 PPIPPI（3 3）新版指南新增内容：麻醉插管或）新版指南新增内容：麻醉

5、插管或 ICU ICU 可提高急诊可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性现在学习的是第6页，共45页本指南更新要点本指南更新要点4.4.食管静脉曲张出血一级预防食管静脉曲张出血一级预防（1 1）旧版：主要推荐药物治疗应用非选择性）旧版：主要推荐药物治疗应用非选择性 受体阻受体阻滞剂滞剂 新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用预防方面的作用（2 2）旧版：对）旧版：对 ACEI/ARB ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐

6、物，因缺乏证据未作明确推荐 新版：明确指出不推荐新版：明确指出不推荐 ACEI/ARB ACEI/ARB 及螺内酯及螺内酯现在学习的是第7页，共45页本指南更新要点本指南更新要点4.4.食管静脉曲张出血一级预防食管静脉曲张出血一级预防（3 3）新增如何根据）新增如何根据 LDRf LDRf分型选择治疗时机的内容分型选择治疗时机的内容（4 4）明确规定：明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防 不推荐各种外科手术和不推荐各种外科手术和 TIPS TIPS 用于一级预防用于一级预防 不推荐不推荐 EVL EVL 联合非选择性联合非选择性 受体阻滞剂同时用于一级

7、受体阻滞剂同时用于一级预防预防现在学习的是第8页，共45页本指南更新要点本指南更新要点5.5.食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防（1 1）关于二级预防的时机：）关于二级预防的时机：旧版：推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管旧版：推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血胃静脉曲张出血 1 1 周后开始周后开始 新版：将时间改为新版：将时间改为 5 5 天后天后（2 2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性或二级预防均禁用非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂。现在学习的是第9页，共45页本指南更新要点

8、本指南更新要点6.6.新增特殊类型静脉曲张的处理章节，新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文详见下文7.7.待解决的问题方面，待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望汀类药物等进行了展望 现在学习的是第10页，共45页u本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB EVB 的的诊疗和预防工作中做出合理决策诊疗和预防工作中做出合理决策u证据等级分为证据等级分为 A A、B B、C C 三个级别，推荐等级分为

9、三个级别，推荐等级分为 1 1、2 2 两个级别（见下表）两个级别（见下表）现在学习的是第11页，共45页现在学习的是第12页，共45页我国的分型我国的分型LDRf分型分型uL L：Location Location 位置位置 D D：Diameter Diameter 直径直径 Rf Rf：Risk factor Risk factor 出血风险出血风险u内镜诊断统一表示方法为：内镜诊断统一表示方法为：LXx D 0.3-5 LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2Rf 0,1,2 注：第一个注：第一个 X X 为脏器的英文首字母，第二个为脏器的英文首字母，第二个 x x 为该器官为该器官的

10、哪一段，的哪一段，D 0.3-5 D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数现在学习的是第13页，共45页我国的分型我国的分型LDRf分型分型（1 1）LocationLocation Le Le：表示曲张静脉位于食管：表示曲张静脉位于食管 Les Les：表示曲张静脉位于食管上段：表示曲张静脉位于食管上段 Lem Lem：表示曲张静脉位于食管中段：表示曲张静脉位于食管中段 LeiLei：表示曲张静脉位于食管下段：表示曲张静脉位于食管下段 Le Le，g g：食管静脉曲

11、张与胃静脉曲张相通食管静脉曲张与胃静脉曲张相通现在学习的是第14页，共45页我国的分型我国的分型LDRf分型分型uLgLg：表现静脉曲张位于胃部：表现静脉曲张位于胃部uLgfLgf：表示曲张静脉位于胃底：表示曲张静脉位于胃底uLemiLemi，gfgf：表示曲张静脉位于食管中下段，同时延：表示曲张静脉位于食管中下段，同时延伸到胃底伸到胃底uLeiLei，gfgf：表示曲张静脉位于食管下段，同时延伸到：表示曲张静脉位于食管下段，同时延伸到胃底胃底现在学习的是第15页，共45页我国的分型我国的分型LDRf分型分型u Le Le，LgLg：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全独立：表示食管静脉曲张、胃静

12、脉曲张完全独立u Le Le，g g，LgLg：表示一支以上胃曲张静脉与食管曲张：表示一支以上胃曲张静脉与食管曲张静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在现在学习的是第16页，共45页我国的分型我国的分型LDRf分型分型u（2 2）Diameter Diameter（0.3-5.00.3-5.0）uD0.3D0.3表示曲张静脉最大直径小于等于号表示曲张静脉最大直径小于等于号 0.3cm0.3cmuD1.0D1.0表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在 0.3-1.0cm0.3-1.0cm之间之间uD1.5D1.5表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在1

13、1.1.1-1.5cm-1.5cm之间之间uD2.0D2.0表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在1.1.6 6-2.0cm-2.0cm之间之间 uD D5 5.0.0表示曲张静脉最大直径在表示曲张静脉最大直径在4.64.6-5 5.0cm.0cm之间之间 现在学习的是第17页，共45页我国的分型我国的分型LDRf分型分型u（3 3）Risk factor Risk factor 出血风险评估出血风险评估uRf0Rf0：表示红色征（：表示红色征（-），未见糜烂、血栓及活动性出），未见糜烂、血栓及活动性出血血uRf1Rf1：表示红色征（：表示红色征（+）或肝静脉压力梯度大于）或肝静脉压力梯

14、度大于12mmHg12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血，未见糜烂、血栓及活动性出血uRf2Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素现在学习的是第18页，共45页现在学习的是第19页，共45页基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见1 1：EVB EVB 的治疗目的为预防首次的治疗目的为预防首次 EVB EVB（一（一级预防）；控制急性级预防）；控制急性 EVB EVB；预防再次；预防再次 EVB EVB（二级预（二级预防）；改善肝脏功能储备（防）；改善

15、肝脏功能储备（A A，1 1）u1.EVB 1.EVB 的诊断：出血的诊断：出血 12-24 12-24 小时小时之内行胃镜检查是之内行胃镜检查是诊断诊断 EVB EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头现在学习的是第20页，共45页基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见2 2：EGD EGD检查是诊断检查是诊断GOVGOV和和EVBEVB的金标准，能对曲张静脉所在的金标准，能

16、对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1A1）现在学习的是第21页，共45页基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见3 3：初次确诊肝硬化的患者均应常规行初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGDEGD检查以筛查其是检查以筛查其是否存在否存在GOVGOV及其严重程度（及其严重程度（B1B1）无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 2年年1 1次胃镜（次胃镜（C1C1）轻度静脉曲张每年轻度静脉曲张每年1 1次胃镜（次胃镜（C1C1）失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者0.5-10.5-1年年1 1次胃镜

17、（次胃镜（C1C1）现在学习的是第22页，共45页基本概念推荐意见基本概念推荐意见u推荐意见推荐意见4 4：有条件的医院可进行有条件的医院可进行HVPGHVPG检测：检测：HVPG5mmHgHVPG5mmHg存在门脉高压存在门脉高压HVPG10mmHgHVPG10mmHg可发生静脉曲张可发生静脉曲张HVPG12mmHgHVPG12mmHg可发生可发生EVBEVBHVPG20mmHgHVPG20mmHg提示预后不良（提示预后不良（A1A1）现在学习的是第23页，共45页食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见1 1：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性

18、不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂用受体阻滞剂用于一级预防（于一级预防（B B，1 1）现在学习的是第24页，共45页食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见2 2：轻度食管静脉曲张若轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B Child-Pugh B、C C 级或红色征级或红色征阳性，推荐使用非选择性阳性，推荐使用非选择性 受体阻滞剂预防首次静受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（脉曲张出血（B B，1 1）出血风险不大时，不推荐使用非选择性出血风险不大时，不推荐使用非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂（B B，2 2）对于轻度食管静脉曲张未使用

19、非选择性对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 受体阻滞剂受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（者，应定期复查胃镜（B B，1 1）现在学习的是第25页，共45页食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见3 3：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Child-Pugh BPugh B、C C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性级或红色征阳性），推荐使用非选择性 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVLEVL）预）预防首次静脉曲张出血（防首次静脉曲张出血（A A，1 1）出血风险

20、不大者，首选非选择性出血风险不大者，首选非选择性 受体阻滞剂，对受体阻滞剂，对非选择性非选择性 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选性差者可选 EVL EVL（B B，2 2）现在学习的是第26页，共45页食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见4 4：普萘洛尔推荐剂量为普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/10 mg 2/日，可渐增至最大耐日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/6.25 mg 1/日，如日，如耐受，可于耐受，可于 1 1 周后增至周后增至 1

21、2.5 mg 1/12.5 mg 1/日；纳多洛尔起日；纳多洛尔起始剂量始剂量 20 mg 1/20 mg 1/日，渐增至最大耐受剂量，应长期日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：使用。应答达标的标准：HVPG 12 mmHg HVPG 12 mmHg 以下或较基以下或较基线水平下降线水平下降 10%10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测者，若不能检测 HVPG HVPG，则应使静息心率下降到基础，则应使静息心率下降到基础心率的心率的 75%75%或静息心率达或静息心率达 50-60 50-60 次次/分（分（A A，1 1）现在学习的是第2

22、7页，共45页食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见5 5：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 受体受体阻滞剂联用进行一级预防（阻滞剂联用进行一级预防（A A，2 2）不推荐不推荐 ACEI/ARB ACEI/ARB 进行一级预防（进行一级预防（B B，2 2）不推荐螺内酯用于一级预防（不推荐螺内酯用于一级预防（C C，2 2）现在学习的是第28页，共45页食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见6 6：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（不推荐内镜下硬化剂治

23、疗用于一级预防（B B，1 1）不推荐各种外科手术和不推荐各种外科手术和 TIPS TIPS 用于一级预防（用于一级预防（A A，2 2）不推荐不推荐 EVL EVL 联合非选择性联合非选择性 受体阻滞剂同时用于受体阻滞剂同时用于一级预防（一级预防（C C，2 2）现在学习的是第29页，共45页食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见7 7：推荐非选择性推荐非选择性 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（的一级预防（B B，2 2）现在学习的是第30页，共45页食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预

24、防推荐意见u推荐意见推荐意见8 8：根据根据 LDRf LDRf 分型进行治疗时机选择：分型进行治疗时机选择：Rf 0,D 0.5Rf 0,D 0.5：（一级预防）不治疗，每年：（一级预防）不治疗，每年 1 1 次胃次胃镜检查镜检查D 1.0D 1.0：择期：择期 EVL EVL，或每半年，或每半年 1 1 次内镜检查（次内镜检查（B B，1 1）现在学习的是第31页，共45页食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见u推荐意见推荐意见8 8：根据根据 LDRf LDRf 分型进行治疗时机选择：分型进行治疗时机选择：D 1.5D 1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（：

25、食管静脉曲张择期硬化剂注射（EISEIS）+贲门部贲门部组织胶注射，或每组织胶注射，或每 3 3 个月到半年个月到半年 1 1 次内镜检查；食管次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每以外曲张静脉组织胶注射，或每 3 3 个月到半年个月到半年 1 1 次内次内镜检查（镜检查（C C，2 2）Rf 1Rf 1，3 3 个月内进行治疗个月内进行治疗现在学习的是第32页，共45页急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见1 1：急性急性EVBEVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，作为一线治疗方法，疗程似，作为一线

26、治疗方法，疗程3-53-5天（天（A1A1）现在学习的是第33页，共45页急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见2 2：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（A A，1 1）现在学习的是第34页，共45页急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见3 3：PPI PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，

27、作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B B，1 1）现在学习的是第35页，共45页急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见4 4：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过一般应用不超过 72 72 小时（小时（A A，1 1）现在学习的是第36页，共45页急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐

28、意见5 5：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或验，早期实施内镜或 TIPS TIPS 治疗（治疗（B B，1 1）u推荐意见推荐意见6 6：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜进行内镜 /TIPS/TIPS 治疗的挽救治疗方法（治疗的挽救治疗方法（B B，1 1）现在学习的是第37页，共45页急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗u推荐意见推荐意见7 7：麻醉插管或麻醉插管或 ICU ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲

29、张可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（出血的效果和安全性（B B，2 2）u推荐意见推荐意见8 8：Child-Pugh A/B Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（效方法（A A，1 1）现在学习的是第38页，共45页食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率率及病死率u二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急二

30、级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出性食管胃静脉曲张出血血 5 5 天后天后开始二级预防治疗开始二级预防治疗u食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化 Child-Child-Pugh C Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径（直径 20 mm 20 mm）为再出血的高危因素。）为再出血的高危因素。HVPG18 mmHg HVPG18 mmHg 可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标现在学习的是第39页，共45页食管静脉曲张出血的二级预防食管

31、静脉曲张出血的二级预防u推荐意见推荐意见1 1：未接受一级预防的患者，二级预防可未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性选择非选择性 受体阻滞剂或内镜单独治疗（受体阻滞剂或内镜单独治疗（A A，2 2）或二者联合治疗（或二者联合治疗（A A，1 1）u推荐意见推荐意见2 2：对于已接受非选择性对于已接受非选择性 受体阻滞剂一受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B B，1 1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用应用 5-5-单硝酸异酸梨酯（单硝酸异酸梨酯（B B，2 2

32、）现在学习的是第40页，共45页食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u推荐意见推荐意见3 3：TIPSTIPS、外科手术可作为、外科手术可作为 Child-Pugh A/B Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B B，1 1）。）。TIPS TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A A，1 1）u推荐意见推荐意见4 4：Child-Pugh C Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的等待名单，根据医院条件和医生经验，选

33、择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁（二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁（B B，1 1）现在学习的是第41页，共45页食管静脉曲张出血的二级预防食管静脉曲张出血的二级预防u推荐意见推荐意见5 5：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性用非选择性受体阻滞剂（受体阻滞剂（B B，1 1）现在学习的是第42页，共45页特殊静脉曲张的处理特殊静脉曲张的处理u1.1.孤立胃静脉曲张（孤立胃静脉曲张（Lg Lg 型）型）针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静

34、脉曲张出血的方法包括内镜治疗、治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性非选择性 受体阻滞剂、受体阻滞剂、TIPS TIPS 及外科手术。内镜下及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的一一二级预防二级预防现在学习的是第43页，共45页特殊静脉曲张的处理特殊静脉曲张的处理u2.Leg 2.Leg 型胃静脉曲张型胃静脉曲张 即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。u3.3.少见部位静脉曲张少见部

35、位静脉曲张 如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效和安全性。化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效和安全性。现在学习的是第44页，共45页特殊静脉曲张的处理特殊静脉曲张的处理u推荐意见推荐意见1 1：内镜下组织胶注射比非选择性内镜下组织胶注射比非选择性 受受体阻滞剂一级预防体阻滞剂一级预防 Lg Lg 型胃静脉曲张出血更有效，应根据型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法（医师经验、患者的意愿选择治疗方法（C C，1 1）u推荐意见推荐意见2 2：Child-Pugh A/B Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织粘合级患者，内镜下组织粘合剂注射（剂注射（B B，1 1）、外科手术（）、外科手术（A A，1 1）、）、TIPSTIPS（B B，1 1），），均能有效地制均能有效地制 Lg Lg 型胃静脉曲张及预防再出血型胃静脉曲张及预防再出血现在学习的是第45页，共45页