糖皮质激素临床应用指导原则.ppt

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1、关于糖皮质激素临床关于糖皮质激素临床应用指导原则应用指导原则现在学习的是第1页，共43页肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物肾上腺皮上腺皮质激素激素糖皮糖皮糖皮糖皮质质激素激素激素激素盐盐皮皮皮皮质质激素激素激素激素性激素性激素性激素性激素现在学习的是第2页，共43页背背 景景l1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用l1927年Rogoff和stewart通过动物实验证明了肾上腺皮质激素的存在l1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。l1942年从肾上腺皮质中提取纯化了28种甾体化台物，并确

2、定了它们的化学结构，其中5种具有生物活性，包括可的松、氢化可的松等l1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisonel1950年，Kendall获诺贝尔奖l1956年，合成糖皮质激素7000种之多。人工合成糖皮人工合成糖皮质激素目的：激素目的：扩大糖皮质激素正常的代谢功能抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用现在学习的是第3页，共43页糖皮糖皮质激素的基本激素的基本结构构AB DC现在学习的是第4页，共43页糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用1234对物物质代代谢的影响的影响允允许作用作用抗炎作用抗炎作用免疫抑制、抗免疫抑制、抗过敏作用敏作用56抗休克抗休克

3、其他其他现在学习的是第5页，共43页糖皮质激素对物质代谢的影向糖皮质激素对物质代谢的影向l糖代谢l蛋白质代谢l脂肪代谢l核酸代谢l水和电解质代谢现在学习的是第6页，共43页其其 他他l退热作用l血液和造血系统l中枢神经系统l骨骼l心血管系统现在学习的是第7页，共43页8HO1120O36191617HC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮质激素的基本结构及变异糖皮质激素的基本结构及变异C1=C2双双键增加抗炎活性增加抗炎活性 盐皮皮质激素活性减弱激素活性减弱C6 甲基化甲基化 亲脂性脂性,组织渗透渗透,快速到达靶位，抗炎性快速到达靶位，抗炎性 C9 氟化氟化 HPA轴抑抑制制 肌肉毒性

4、肌肉毒性 抗炎抗炎 C11羟基化基化 使其无需肝使其无需肝脏转化，化，减减轻肝肝脏负担担现在学习的是第8页，共43页糖皮质激素的分类糖皮质激素的分类l短效 作用时间多在812小时 l中效 作用时间多在1236小时 l长效 作用时间多在3654小时 l口服l注射l局部外用或吸入 l内源性内源性l人工合成人工合成糖皮糖皮质激素激素按作用按作用时间分分类 按按给药途径途径分分类 按来源按来源分分类现在学习的是第9页，共43页类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020

5、.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙1.9005.05.04.002001236长效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654常用糖皮常用糖皮常用糖皮常用糖皮质质激素激素激素激素现在学习的是第10页，共43页 外源性糖皮外源性糖皮外源性糖皮外源性糖皮质质激素激素激素激素泼尼松Pore

6、dnisone泼尼松龙Prednisonlone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone内源性糖皮内源性糖皮内源性糖皮内源性糖皮质质激素激素激素激素可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone全身用糖皮全身用糖皮质激素常用激素常用药物物现在学习的是第11页，共43页内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素可的松可的松C11C11位羟化位羟化糖皮质激素活性糖皮质激素活性现在学习的是第12页，共43页药药效学效学效学效学生理性替代治生理性替代治疗生理性替代治生理性替代治疗内源性糖皮质激

7、素内源性糖皮质激素生物利用度低于生物利用度低于氢化可的松化可的松作用特点作用特点作用特点作用特点药动药动学学学学氢化可的松适用于肝功能障化可的松适用于肝功能障碍患者碍患者急性或急性或严重重应激状激状态下使下使用用氢化可的松化可的松可的松可的松可的松可的松氢氢化可的松化可的松化可的松化可的松是无活性代是无活性代谢物物氢化可的化可的松与可的松在肝松与可的松在肝脏代代谢中互中互相相转换具有生理活性具有生理活性现在学习的是第13页，共43页外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键结构双键结构无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化亲脂性

8、增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 20盐皮质活性盐皮质活性 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 5盐皮质活性盐皮质活性 0.5现在学习的是第14页，共43页具有较强的抗炎活性治疗指数高起效快有效性安全性药效平稳具有较短的生物半衰期治疗指数高没有盐皮质激素作用肝功能不全是否适用对HPA轴抑制作用小现在学习的是第15页，共43页泼尼松龙泼尼松龙(强的松龙强的松龙)、泼尼松、泼尼松(强的松强的松)氢化可的松x 4倍治疗指数高对HPA轴抑制作用较弱有效性中效激素，生物半衰期较短肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用水钠潴留作用是可的松

9、0.8倍安全性现在学习的是第16页，共43页甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)治疗指数高泼尼松龙x 1.25倍氢化可的松x 5倍有效性安全性治疗指数高对HPA轴抑制作用较弱中效激素，生物半衰期较短肝功能不全是否适用肝功能不全可安全使用水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙现在学习的是第17页，共43页地塞米松和倍他米松地塞米松和倍他米松治疗指数高泼尼松龙x 5-6倍氢化可的松x 20-30倍有效性安全性治疗指数高对HPA轴抑制作用显著增加，长效激素，生物半衰期大于36小时肝功能不全是否适用肝功能不全可安全使用水钠潴留作用明显降低几乎为0 甲泼尼龙x 4-5倍现在学习的是第18页，共43页糖皮质激素

10、的适用范围糖皮质激素的适用范围内分泌系统疾病呼吸系统疾病 肾脏系统疾病142536血液系统疾病 风湿性疾病和自身免严重感染或炎性反应 现在学习的是第19页，共43页糖皮质激素的适用范围糖皮质激素的适用范围重症患者（休克）过敏性疾病神经系统损伤或病变 异体器官移植 7108119预防治疗炎性反应后遗症 12严重感染或炎性反应 现在学习的是第20页，共43页呼吸系统疾病呼吸系统疾病 l哮喘l特发性间质性肺炎l变态反应性支气管肺曲菌病l结节病l慢性阻塞性肺疾病l变应性鼻炎l嗜酸性粒细胞性支气管炎现在学习的是第21页，共43页支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构

11、细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。长期治期治疗的首的首选药物物:吸入糖皮质激素途径：途径：吸入、口服和静脉用法：用法：慢性持续吸入小剂量糖皮质激素；一般中重度持续长效2-受体激动剂的联合剂量、疗程：剂量、疗程：轻中度急性发作：泼尼松或泼尼松龙 严重急性哮喘发作：琥珀酸氢化可的松或甲泼 尼龙ADR:吸入现在学习的是第22页，共43页慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香

12、烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。吸入型糖皮质激素适用范围联用治疗方案ADR现在学习的是第23页，共43页糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应医源性医源性库欣欣综合征合征 诱发或加重感染或加重感染 诱发或加或加剧消化道消化道溃疡出血出血 高血高血压、充血性心力衰竭等、充血性心力衰竭等高脂血症高脂血症 肌无力肌肉萎肌无力肌肉萎缩等等 青光眼、白内障青光眼、白内障 行行为与精神异常与精神异常儿童儿童长期期应用影响生用影响生长发育育 局部局部应用不良反用不良反应现在学习的是第24页，共43页糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素

13、使用注意事项尽量避免使用糖皮尽量避免使用糖皮质激素的情况激素的情况l对糖皮质激素类药物过敏 l严重精神病史 l癫痫 l活动性消化性溃疡 l新近胃肠吻合术后 l骨折 l创伤修复期 l单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡 现在学习的是第25页，共43页糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素使用注意事项尽量避免使用糖皮尽量避免使用糖皮质激素的情况激素的情况l严重高血压 l严重糖尿病 l未能控制的感染（如水痘、真菌感染）l活动性肺结核 l较严重的骨质疏松 l妊娠初期及产褥期 l寻常型银屑病 现在学习的是第26页，共43页糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素使用注意事项慎重使用糖皮慎重使用糖皮质激素激素库

14、欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。现在学习的是第27页，共43页糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素使用注意事项防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素

15、的品种和剂型 与某些药物合用，改变血药浓度；与排钾利尿药合用，可以造成过度失钾；和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高 过敏敏预防防ADR药物物选择相互作相互作用用 现在学习的是第28页，共43页（一）（一）严格掌握糖皮格掌握糖皮质激素治激素治疗的适的适应证。（二）合理制（二）合理制订糖皮糖皮质激素治激素治疗方案方案（三）重（三）重视疾病的疾病的综合治合治疗。（四）（四）监测糖皮糖皮质激素的不良反激素的不良反应。（五）注意停（五）注意停药反反应和反跳和反跳现象。象。糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮糖皮质激素治激素治疗性性应用的基本原用的基本原则现在学习

16、的是第29页，共43页合理制订糖皮质激素治疗方案合理制订糖皮质激素治疗方案 l根据不同疾病l糖皮质激素的特点 品种品种选择 给药剂量量 给药途径途径 疗 程程 Please write down of contents explanation for Business Area.现在学习的是第30页，共43页给药剂量给药剂量（1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；（2）小剂量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mgkg-1d-1现在学习的是第31页，

17、共43页疗疗 程程 冲冲击治治疗 短程治短程治疗 中程治中程治疗 长程治程治疗 l疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救 l须配合其他有效治疗措施，可迅速停药l疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病l生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减l疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病l须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药l疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和某些慢性自身免疫病l维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药替代治疗适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量现在学习的是第32页，共43页给药途径

18、给药途径l口服l肌内注射l静脉注射l静脉滴注 l吸入l局部注射l点滴l涂抹 全身用全身用药 局部用局部用药 现在学习的是第33页，共43页停药反应和反跳现象停药反应和反跳现象停停药反反应 长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状 在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。反跳反跳现象象现在学习的是第34页，共43页糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则妇女中应用的基本原则儿童糖皮儿童糖皮质激素的激素的应用用l严格掌握适应证和妥当选用治疗方

19、法l应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案l更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响现在学习的是第35页，共43页糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则妇女中应用的基本原则哺乳期哺乳期妇女糖皮女糖皮质激素的激素的应用用l哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。l但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。现在学习的是第36页，共43页糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇糖皮质激素在儿

20、童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则女中应用的基本原则妊娠期妊娠期妇女糖皮女糖皮质激素的激素的应用。用。l大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。l孕妇慎用糖皮质激素。l特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用现在学习的是第37页，共43页糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则期妇女中应用的基本原则人人类数据数据FDAFDA澳大利澳大利亚危险分级可的松氢化可的松有知己危险可使用D1-3月C轻微致畸和毒性作用益处大于危险，应权衡A泼尼松龙泼尼松有知己危险可使用D1-3月C广泛使用，有轻微致畸作用A地塞米松有知己危险可使用D1-3月C孕妇益处大于胎儿危险A甲

21、泼尼龙无资料现在学习的是第38页，共43页其他注意事项其他注意事项l溶媒溶媒氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。只能静脉滴注。l附加附加剂局部止痛剂：苯甲醇曲安奈德曲安奈德说说明明书书：本品含苯甲醇，儿童禁本品含苯甲醇，儿童禁本品含苯甲醇，儿童禁本品含苯甲醇，儿童禁 用。用。用。用。甲甲泼泼尼尼龙说龙说明明书书：本品使用苯甲醇作本品使用苯甲醇作本品使用苯甲醇作本品使用苯甲醇作为为溶媒溶媒溶媒溶媒禁止用于儿童肌肉注射。禁止用于儿童肌肉注射。禁止用于儿童肌肉注射。禁止用于儿童肌肉注射。现在学习的是第39页，共43页联合用药对糖皮质激素代谢

22、的影响联合用药对糖皮质激素代谢的影响GCGC增加清除增加清除%减少清除减少清除%甲泼甲泼尼龙尼龙卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英利福平利福平(哮喘者激素失效哮喘者激素失效)208208341341478478酮康唑酮康唑三乙酰竹桃霉素三乙酰竹桃霉素红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素口服避孕药口服避孕药606050-7050-7050-7050-7050-7050-705050泼尼泼尼松龙松龙利福平利福平抗酸药抗酸药(减少生物利用度减少生物利用度)卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英414179797676酮康唑酮康唑口服避孕药口服避孕药27275050现在学习的是第40页，共43

23、页糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定长程糖皮质激素治疗方案，由相应学科主治医师以上专业技术职务医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务医师决定紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。管理要求管理要求现在学习的是第41页，共43页糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理落落实与督与督查根据指导原则结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。现在学习的是第42页，共43页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第43页，共43页