专科病人护理常规(定稿).docx

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1、-1-第一章第一章一般护理常规一般护理常规第一节第一节出入院病人护理常规出入院病人护理常规一、入院病人护理常规一、入院病人护理常规（一）病区接收新病员后，为其安排床位，将已铺好的备用床改为暂空床。如为危重患者或急诊手术患者，应安置在抢救室，并立即通知医生做紧急处理。（二）患者入病室后，为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，做护理体检及评估。及时通知医生检查患者，必要时协助体格检查。（三）做好入院各种登记，填写住院病历及有关护理文件，待医师开出医嘱后，按医嘱进行治疗和护理。（四）认真做好入院介绍，如床位主管医生、责任护士、护士长、做息制度、探视陪伴制度等，协助患者熟悉病区环境和生活设施。（五）了解患

2、者思想情况、生活习惯和需求，给予针对性健康指导，书写入院首次护理记录。按照分级护理工做制度进行护理。二、出院病人护理常规二、出院病人护理常规(一)确认出院时间后，根据患者病情及康复程度，对患者进行健康指导，包括出院后注意事项、服药、饮食、休息、功能锻炼及复诊时间等，诚恳听取患者住院期间的意见，以便改进工做。(二)注销各种卡片和在病区各种记录，并在体温单相应时间栏内竖写出院时间，整理病历，通知出院结帐。(三)患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥后，护送患者出病室；必要时护送上车。(四)患者离开病区后，彻底清理床单元，通知清洁员做终末消毒。处理毕，铺好备用床。第二节第二节病人分级护理常规

3、病人分级护理常规一、特级护理一、特级护理（一）对病情危重、复杂多变，随时可发生病情变化，重症监护；各种复杂或大手术后；使用呼吸机辅助呼吸；实施连续性肾替代治疗；生活无法自理的患者；新开展大手术后等实施特级护理。（二）专人守护，班班交接。-2-（三）严密观察病情变化，监测生命体征。（四）抢救仪器、器械、药物呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救。（五）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。（六）按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，详细记录引流量及色泽等情况。（七）制定护理计划，按时认真填写监护护理记录单，要反映出病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价，准确测量出入量。（八）了解患者心

4、理状况，给予心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。（九）做好基础护理和专科护理，实施安全措施。二、一级护理二、一级护理（一）对病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需严格卧床休息者;生活完全不能自理且病情不稳定；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者实施一级护理。（二）严密观察病情，每 1 小时巡视 1 次。除医嘱有特殊要求或病情变化迅速的病人外，应每 4 小时测生命体征一次。（三）正确落实各种治疗护理措施。根据病情制定护理计划，书写危重患者护理记录单。（四）加强基础护理及专科护理，防止并发症。（五）生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药及大小便护理。（六）做好心理护理及健康教育。三、二级护理

5、三、二级护理（一）病情急定，仍需卧床的患者，生活部分不能自理的患者。（二）注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每 2 小时巡视1 次。（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（四）协助患者做好晨、晚间护理。鼓励患者多翻身。生活不能完全自理者，要协助喂饭及大小便护理。（五）针对不同疾病，做好健康教育。四、三级护理四、三级护理（一）生活完全能自理病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者实施-3-三级护理。（二）每 3 小时巡视 1 次，掌握患者病情及心理状况。（三）注意患者饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸 1 次。（四）做好健康教育。（五）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

6、第三节第三节高热病人护理常规高热病人护理常规一、卧床休息，密切观察体温、脉搏、呼吸变化，应每 4h 测量 1 次，体温正常后每 8 小时测量一次体温，连测 3 天。二、注意观察发热规律、特点及伴随症状，体温超过 39时，遵医嘱给予物理降温。出现抽搐及时处理。在患者大量出汗、退热时，应密切观察有无虚脱现象。三、根据医嘱给予高热量半流质饮食，保证足够热量，鼓励多进食、多吃水果、多饮水。保证大便通畅，保证每日液体入量达 3000ml。四、加强口腔护理，酌情每日 23 次，饮食前后漱口，注意保持皮肤清洁、干燥。五、注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治疗和护理最佳状态。六、保持室内空

7、气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使患者着凉。第四节第四节昏迷病人护理常规昏迷病人护理常规一、根据病情行特级护理或一级护理，严密观察生命体征，病情变化和治疗结果，按要求做好护理记录。二、按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反射，经常呼唤患者了解意识情况，发现变化及时报告医师。三、预防意外损伤。躁动不安者，加用床栏或保护带，以防坠床。牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤。如有活动假牙应取下，以防误入气管。经常修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动伤宜轻，避免外界刺激。四、预防肺部感染。每 23h 翻身拍背 1 次。及时吸痰。注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不超过 50。五、

8、预防口腔感染。每日早晚行口腔护理，为防止口鼻干燥，可用生理盐水纱布覆盖。六、预防角膜损伤。患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏，加盖纱布，经常保持湿润和清洁。-4-七、预防褥疮发生。可使用褥疮垫。保持床单柔软、清洁、平整，每 12h 翻身1 次。骨突处，做定时按摩，定时协助患者做被动性肢体运动，并保持功能位。八、大小便护理。做好会阴部护理，男性可使用男性接尿袋。如发生尿潴留，根据医嘱留置导尿。留置尿管，每日清洁消毒尿道口 2 次，根据医嘱行膀胱冲洗。大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用泻剂。九、鼻饲者，药物应研碎调成糊状注入。十、备齐抢救用物，以便及时抢救。第五节第五节瘫痪病人护理常规瘫痪病人护理常

9、规一、心理护理。根据不同病期患者的不同心理因人实施，善于疏导，使患者能保持良好的心理，接受各种治疗和护理。二、预防褥疮发生。三、预防泌尿道感染。每日清洁外阴和肛门，保持清洁干燥。排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压，尿潴留者，应在严格无菌操做上导尿，必要时行留置导尿，并鼓励患者多饮水。四、预防肺部感染。协助翻身拍背，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅，冬天注意保暖。五、预防肠胀气及便秘。鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露通便。六、预防跌伤、烫伤、冻伤。瘫痪伴神志不清者，加用床栏，应用热水袋水温不可超过 50，并加套使用。寒冬季节及时采取保暖措施。七、预防肢体畸形、挛

10、缩，促进功能恢复。瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用护足架或枕头撑足掌。按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日 12 次，活动量逐渐增加。运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期做肢体及躯干的功能锻炼。第六节第六节抽搐病人护理常规抽搐病人护理常规一、抽搐发做时应由专人守护，迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。二、保持呼吸道通畅，将患者头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食。三、抽搐时减少对患者任何刺激，一切动做要轻，保持安静，避免强光刺激等。四、密切观察抽搐发做情况，注意观察神志与瞳孔变化，以及抽搐部位和持续时-5-间、间隔时间等，做好记录。五、

11、备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。六、抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、环境安静。第七节第七节休克病人护理常规休克病人护理常规一、根据不同的病因，做好急救处理，如为过敏性休克应立即给予肌内注射 0.1肾上腺素 0.51ml，对失血性休克应迅速建立静脉通道等。二、患者应安排于单人病室，保持环境安静，避免不必要的搬动。三、按医嘱及时测量血压、脉搏、呼吸，做好记录。密切观察患者神志、面色、皮肤、指（趾）端血液充盈情况，创伤者观察伤口出血等情况。四、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。五、合理安排输液顺序和正确调整补液速度，密切观察尿量，必要时测尿比重。六、注意保暖，根据病情给予适宜体位。七、保持

12、静脉通路畅通，24h 输液维持者每日更换输液器。长期使用升压药者，防止脉管炎发生。八、备齐抢救用品，病情变化及时报告医师立即处理。第八节第八节气管切开术后病人护理常规气管切开术后病人护理常规一、取平卧位或半卧位。二、保持呼吸道湿润、通畅。按医嘱气道给药、雾化吸入。或遵医嘱滴入治疗性药液。套管口处覆盖双层湿纱布。痰液粘稠者，滴入糜蛋白酶液或遵医嘱。三、吸痰时，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，再吸鼻、口腔内分泌物。插入深度适宜，旋转提升，将痰液吸净。四、使用一次性气管导管者，每 4h 放气囊 1 次，每次 20 分钟，或遵医嘱。每 8h取出内套管清洗煮沸消毒 1 次。

13、取出内套管时间不宜超过半小时。五、气管套管固定牢固，松紧以固定带与皮肤间能伸进一指为宜。六、每 8 小时更换气管切开护理盘一次，每日行切口皮肤换药。切口敷料如有污染，应随时更换。七、患者床边备有气管切开包、氧气及急救物品。八、根据病情，鼓励患者进食，并做好口腔护理。九、套管口防止异物落入，注入药液时，务必取下针头，再沿管壁缓慢注入。十、防止外套管脱落，一旦发生，迅速报告医师，重新插管。-6-第九节第九节临终病人护理常规临终病人护理常规一、护理人员必须尊重患者的意愿，尽力满足患者合理的要求。二、患者处于极度衰竭状况下，护士应体贴入微地做好一切基础护理工做，尽量减少对患者的搬动和刺激。避免在患者旁

14、谈论病情，操做动做应稳练。三、保持室内空气新鲜，环境安静，若在大病室，应用屏风遮挡。四、患者在终末阶段，其家属精神上的痛苦不低于患者肉体上的痛苦，护士应同时做好家属的工做，给予理解、同情，给予各种方式的帮助，促进家属的心理适应。-7-第二章第二章内科病人护理常规内科病人护理常规第一节第一节内科病人一般护理常规内科病人一般护理常规一、病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，保持室温舒适。二、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活动。三、严密观察患者的生命体征，根据病情需要

15、观察神志、瞳孔、心率以及其他临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如果发现异常，应当立即通知医师。四、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的做用。在执行治疗饮食的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者进食。重危患者喂饮或鼻饲。五、及时准确地执行医嘱。六、做好标本采集，及时送检。七、认真执行交接班制度。八、按病情要求做好生活护理、基础护理和各类专科护理。九、对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤护理，防止压疮的发生。十、根据病情需要，准确记录出入量。十一、根据内科各专科特点准备好抢救物品，如气管插管、呼吸机、开口器、心电监护仪、电

16、除颤器、双气囊三腔管、氧气、呼吸兴奋药、抗心律失常药、强心药、升压药、止血药等，并积极参加抢救工做。十二、了解患者心理需求，给予心理支持。第二节第二节消化系统病人护理常规消化系统病人护理常规一、消化系统病人一般护理常规一、消化系统病人一般护理常规（一）按内科住院病人一般护理常规护理。（二）急诊入院病人安置抢救室，室内抢救物品、药品、器械齐全。（三）饮食：根据不同疾病分别给予适宜饮食，保证营养，预防并发症。（四）病情观察：1生命体征观察，根据不同疾病，不定时测 BP、T、P、R,注意意识改变。-8-2观察腹痛的部位、性质、时间，对诊断不明的急腹症病人禁用度冷丁、吗啡等镇痛类药物。3观察消化系统症

17、状：腹胀可腹部热敷或肛管排气；腹泻观察大便性质、颜色、量，立即留取标本送检，以明确诊断。4观察呕吐物、排泄物的颜色、性状、量，如黑便应记录量。（五）准确记录出入量。二、急性胃炎病人护理常规二、急性胃炎病人护理常规胃炎是指各种病因所致胃黏膜的炎性病变。这是一种常见病，可分为急性和慢性两大类。急性胃炎常见者为单纯性和糜烂性两种，以前者为多见。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）休息：轻者卧床 12 天，重者绝对卧床休息。（三）饮食：少食多餐，有规律性，易消化富营养食物。轻者给予流质，禁油腻，重者禁食，遵医嘱补液。强酸中毒性胃炎给予蛋白牛奶，强碱中毒给予柠檬汁起中和做用。（四）病情观察：1观

18、察呕吐物与排泄物的颜色、性质、量，必要时标本送检。2观察血压、脉搏及皮肤颜色有无脱水、酸中毒。如出现头晕、出汗、面色苍白应绝对卧床休息，测血压脉搏并做好护理记录。3观察腹痛性质，出现腹痛可热敷或给予解痉剂。（五）药物治疗：疼痛发做时可用阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂、哌吡氮平等。胃酸增高可用西米替丁、雷尼替丁等，胃酸缺乏或无酸者可给予 1稀盐酸或胃蛋白酶合剂，伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。胃粘膜活检发现幽门螺杆菌者加服抗菌素，养成良好的饮食习惯是防治胃炎的关键。（六）保持静脉输液通畅，为避免脱水，每日补液量 30004000ml，补液原则先盐后糖，先快后慢，先浓后淡，见尿补钾。（七

19、）腐蚀剂中毒引起的胃炎，禁忌洗胃，防胃穿孔。（八）加强卫生宣教，注意饮食卫生。三、肝硬化病人护理常规三、肝硬化病人护理常规肝硬化是一种常见的慢性肝病，系由一种或多种病因长期持续或反复做用而致的局部或弥漫性肝脏纤维化病变，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道-9-出血、肝昏迷、继发感染等严重并发症。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）肝功能代偿期病人注意劳逸结合，避免劳累与感染；肝硬化并发感染。（三）须绝对卧床休息，解除精神紧张，有腹水者，如呼吸困难，应取半卧位。（四）心理护理：关心、爱护、安慰、帮助病人，解除病人忧虑，增强治疗信心。（五）饮食护理：给予易消化富于营养，含有

20、高蛋白、低脂肪、高维生素、糖类食物。避免食粗糙食物。如肝功能显著减退或有肝昏迷先兆时，应给低蛋白饮食，避免血氨增高，并应禁止饮酒，如有腹水者，应限制钠盐的摄入，必要时限制水量；食管胃底静脉曲张时，忌粗糙食物，以菜泥、肉沫为主，不食油炸、辛辣刺激性食物；忌烟酒。（六）皮肤护理：肝硬化病人抵抗力低下，易并发感染，应保持皮肤清洁卫生，特别是水肿病人应注意预防压疮，积极预防和治疗口腔、呼吸道、泌尿道或肠道感染，以免导致昏迷。（七）口腔护理：保持口腔清洁，每日口腔护理 2 次，饭后漱口。（八）腹水的护理：1食用低钠，高碳水化合物及富于蛋白质和维生素的饮食，每日钠的摄入不超过0.5g（折合成氯化钠，应少于

21、 1.5g）。2限制液体摄入量，每日不超过 200ml，如有水肿及血钠偏低，每日应严格控制在10001500ml。3常用利尿药以减少腹水，用药时必须记录尿量，注意补钾，为避免发生低血钾，可根据尿量情况每日口服氯化钾，并定期测血钾。4观察腹水性质、颜色，如腹水过多，严重影响心肺功能需放腹水时，不宜大量、反复、多次放腹水，以防丢失大量蛋白质和电解质，诱发肝昏迷，放腹水后宜静脉补充白蛋白。5轻度腹水病人取平卧位以增加肝脏血流量，大量腹水病人取半卧位以减轻呼吸困难。6定时测量腹围、体重，以观察腹水消长情况。7病情观察：（1）严密观察意识状态，如性格改变、定向障碍、精神症状、烦躁不安、嗜睡、双上肢扑翼样

22、震颤，提示肝性脑病发生（2）观察出血及黄疸，注意牙龈出血、皮肤黏膜有无出血点、紫斑、黄染及尿色-10-变化。（3）观察血压、呕吐物及大便颜色，通过血压、脉搏变化了解有无食管胃底静脉曲张破裂出血。8限制液体摄入量，禁用对肝脏有损害的药物。9合并消化道出血、肝性脑病时见相应护理常规。四、上消化道出血病人护理四、上消化道出血病人护理常规常规上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。大出血是指数小时失血量超过 1000ml 或循环血容量的 20%以上的消化道大出血。临床表现为呕

23、血（或）黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及生命。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以确保脑部供血，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温，过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕吐时头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。呕血者需漱口，防止口臭。（三）即建立静脉通道，开始输液宜快，同时做好交叉配血试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。（四）止血措施：1医嘱给止血药，如 6 一氨基乙酸、卡洛磺钠、洛赛克等。2食管静脉曲张破裂出血，可用垂体后叶素或生长抑素，稀释后应缓慢持续静脉输入，速度不宜

24、过快，一般垂体后叶素为 10 滴/分左右滴入，生长抑素 10ml/小时泵人，以防出现副做用。3冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用 50ml 注射器向胃管内缓慢注入 0-4生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，30 分钟使胃内温度下降，起到止血做用。4在 500ml 生理盐水中，加去甲肾上腺素 40mg，经胃管缓慢滴入，能口服者，可每 4-8 小时口服 50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。5如在紧急情况下，进行电子胃镜检查者，应做好术前准备。-11-（

25、五）病情观察：1密切观察血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度、皮肤颜色及肢端温度变化，必要时心电监护仪进行监测。记录 24h 出入水量、尿比重，如出现尿少，常提示血容量不足。2观察出血情况，并记录颜色、性状、量。3注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时间短，颜色新鲜或有血块；出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。4观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。及时报告医师对症处理并做好记录。5

26、估计出血量：（1）胃内出血量达 250ml300ml，可引起呕血。（2）出现黑便，提示出血量在 50ml70ml 甚至更多。（3）大便潜血试验阳性，提示出血量 5ml 以上。（4）柏油便提示出血量为 500ml1000ml。6饮食护理：在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下段静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功能障碍程度予以调节，安置三腔管的病人，出血停止 24h 后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。7做好口腔和皮肤的护理，因

27、出血病人口腔有腥臭味，应每日 2 次口腔护理。水肿病人应加强皮肤护理，经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶，防止发生压疮。8心理护理：安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。五、急性胰腺炎病人护理五、急性胰腺炎病人护理常规常规急性胰腺炎是一种严重的分解代谢疾病，是指胰腺周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛伴恶心、呕吐及血尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。-12-（二）卧床休息，严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤黏膜温度和色泽，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾

28、）。（三）饮食护理：禁食期间，患者口渴可含水漱口或湿润口唇，待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食，逐步恢复到普食，恢复期仍禁止高脂饮食。（四）病情观察：1认真听取患者主诉，严密观察腹痛的部位、性质、时间、程度及放射部位以及引起疼痛的原因等，有无恶心、呕吐、腹胀、排气、排便等消化道症状。2注意观察患者有无出血倾向如脉速、出冷汗、血压下降等休克表现 及患者有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状。发现异常及时报告医师。3使用胃肠减压时应正确连接相应引流装置，防止引流管滑脱，对昏迷病人尤应注意。防止引流管扭曲、受压和堵塞，严密观察引流液的颜色、内容物及量，确保引流管通畅。4皮肤护理：根据病情定时翻身，按摩受

29、压部位，保持床单清洁、干燥，防止压疮和肺炎发生。5遵医嘱给予抑酸、镇痛、解痉、抗感染药物以抑制胰腺酶活性，因疼痛和痉挛能使血管收缩，造成胰腺缺血、坏死。定期复查血淀粉酶、电解质，以防低血钾、低血钙。6遵医嘱禁食和胃肠减压，使胰腺分泌减少到最低限度，避免和改善胃肠胀气，并遵医嘱胃管内灌注中药、生大黄。每日两次口腔护理。保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并准确记录出入量。腹部芒硝外敷，促进胰腺周围炎症吸收。7心理护理：指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。减轻患者焦虑、恐惧情绪，做好心理支持。协助患者变换卧位，可弯曲膝盖靠近胸部，以缓解疼痛，放松腹部肌肉，减轻患者

30、对疼痛的敏感性，必需时加用床档，防止坠床。8出现休克按休克病人护理常规护理。六、原发性肝癌病人护理常规六、原发性肝癌病人护理常规原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）注意休息，保证充足睡眠，避免劳累。（三）给高热量、高蛋白、高维生素、易消化、营养丰富饮食，以提高机体抵抗力。-13-（四）酌情告知病情，使病人正确对待疾病，增强治愈信心。同情关心病人以减轻心理压力。（五）肝区疼痛者可按医嘱使用镇痛剂以减轻痛苦。（六）病情观察：1观察抗肿瘤治疗的疗效及病情进展情况，如肝区疼痛、肝脏大小、黄疸

31、、发热及腹水的进展情况。2观察有无转移的症状、体征，如咳嗽，咯血、锁骨上淋巴结长大以及神经压迫或定位体征。3观察有无肝性脑病征兆及食道静脉曲张出血，如有可按肝性脑病及上消化道出血病人相应护理常规护理。（七）做好手术前准备及手术后内科护理以及放疗、化疗护理，对化疗患者要注意保护静脉和肝动脉插管，注意观察放疗、化疗的不良反应。七、溃疡性结肠炎病人护理常规七、溃疡性结肠炎病人护理常规溃疡性结肠炎是一个局限在结肠粘膜和粘膜下层的疾病。这与结肠克隆病的肠壁内炎症性变化有鲜明区别，后者在肉芽肿样炎性过程中肠壁各层均受累。但溃疡性结肠炎时所见的病理变化是非特异性的，也可在细菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性结肠炎

32、中见到。（一）按消化内科病人一般护理常规护理。（二）轻者应鼓励从事一般性工做，以不劳累为宜，重者应卧床休息保证睡眠。（三）给予足够热卡富有蛋白质、维生素、少渣饮食、少量多餐，避免食用冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。急性发做期病人，应进流质或半流质饮食，病情严重者应禁食，按医嘱给予静脉高营养，以改善全身状况。应注意给病人提供良好的进餐环境，避免不良刺激，以增进病人食欲。（四）腹泻频繁者应做好肛周皮肤清洁护理。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤。给予患者以心理支持。（五）用药护理：遵医嘱给予柳氮磺胺吡啶（SASP）或糖皮质激素，

33、以减轻炎症，使腹痛缓解。注意药物的疗效和不良反应，应用 SASP 时，病人可出现恶心、呕吐、皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血等，应叮嘱病人餐后服药，服药期间定期复查血象；应用糖皮质激素者，要注意激素的副做用，不可随意停药，防止反跳现象。（六）病情观察：腹泻的性质、次数、量、肉眼血尿的程度，腹痛的部位、程度、-14-体温变化、体重减轻情况。（七）给予心理支持，减轻焦虑、恐惧心理，促进早日康复。八、内窥镜检查护理常规八、内窥镜检查护理常规（一）适应症：1胃电子内窥镜凡有上消化道症状者，如上腹痛、呕血、黑大便，上腹包块，上消化道 X 线检查，疑有病变不能确诊者，胃手术后复查。治疗性胃镜用于食道静脉曲

34、张的硬化剂注射及食道静脉圈套结扎，上消化道息肉摘除及止血等。2结肠电子内窥镜凡有下消化道症状者，如腹胀、脓血便、下消化道出血，腹部包块。治疗性肠镜用于肠息肉摘除及止血。（二）禁忌症：精神病患者，心肺功能不全者，严重衰竭、休克病人，腹腔有大动脉瘤及有严重传染病者。（三）术前准备及术中配合1病史采集及病历书写应详细清楚，充分反映病情，术者方能有的放矢。2向病人详细介绍检查过程及术前准备，解除病人恐怖心理，正确配合医生顺利完成检查。3药物应用：（1）粘膜麻醉剂 胃消泡灵（2）阿托品的应用 遵医嘱用药（3）器械及用物准备：准备弯盘、牙垫、纱布、清洁剂、空针、止血药及标本瓶。特殊检查及治疗性检查时，根据

35、需要准备。（4）护士应熟悉检查过程，充分理解医生意图，熟悉各病种镜下的诊断要点，及时递上医生所需器械及物品。检查结束后，应立即清洗消毒内窥镜备用。4常见并发症及处理（1）麻醉药过敏：按过敏反应处理。（2）穿孔：食道穿孔可引起气胸和纵隔气肿，立即行手术修补。肠穿孔引起气腹及腹膜炎者，应立即行手术及抗感染治疗。（3）撕裂伤：主要为频繁呕吐所致的食道门撕裂（马文氏综合征），表现为鲜血涌-15-入食道，镜下可见血及伤口，应立即注入 0.1去甲肾上腺素止血，肠撕裂伤时可见鲜血涌入肠腔，应立即中止检查并药物止血。（4）咽喉擦伤：多因擦管时操做粗暴所致，患者咽喉部疼痛，严重者有出血时，应终止检查。（5）误入

36、气管：病人出现呛咳、气紧、发绀、镜下可见环状软骨，应立即退镜。（6）下额关节脱位，患者咬合功能丧失，应立即予以正确复位。（7）术后出血：多因患者伴有凝血机制障碍，活检后出血不止，应立即电灼止血或注入止血药物，并送入病室观察。这类病人应术前检查凝血时间。（8）肠道注气过敏而引起腹胀、腹痛，应于检查终止前用吸引器抽出肠道气体。九、内镜下鼻胆管引流术护理常规九、内镜下鼻胆管引流术护理常规内镜下鼻胆管引流术护理（ENBD）是在十二指肠镜下经导丝引导将鼻胆管引流管插入梗阻胆管的近端，达到解除梗阻，通畅引流的目的。（一）术前准备：1向患者及家属做好解释工做，以缓解患者紧张及消除患者的顾虑，争取最大配合并履

37、行知情同意书签字手续。2术前禁食 69 小时。3术前查凝血四项，血型、血常规，并做碘过敏试验。4术前 10 分钟，肌肉或静脉注射安定 10mg,杜冷丁 50100mg、654-2 10mg，并保持静脉通道通畅。（二）术后护理：1密切观察有无腹痛、恶心、呕吐及便血等异常。2每 8 小时用生理盐水冲洗引流管。3嘱病员不要用力咳嗽、打喷嚏等，防引流管脱出。4确保引流通畅，观察引流量和颜色，引流不畅者表现为黄疸进行性加重，引流量突然减少，应及时透视或造影检查。对阻塞者可用稀释的抗生素冲洗，或插入导丝疏通，对脱出者，视病情重新安装。十、胃、肠道息肉治疗护理常规十、胃、肠道息肉治疗护理常规胃肠道息肉是胃肠

38、黏膜表现隆起性病变的总称。经内镜下高频电凝息肉切除的优点是损伤小，不需开腹，痛苦小，安全简便，可重复施行。（一）术前准备：-16-1术前向患者及家属做好解释工做，以缓解患者的紧张及消除患者的疑虑，争取最大的配合，并履行知情同意书签字手续。2胃食管息肉禁食 6-9 小时，肠息肉患者还需做好肠道准备禁用甘露醇及其它产气泻药。3术前查凝血四项，血型、血常规及其他有关检查。（二）术后护理：1术后暂禁食，输液，预防性应用抗生素，一般卧床休息 24 小时，一周内避免重体力活动。2密切观察有无腹痛、反跳痛、肌紧张、便血、呼吸困难等不适，如 12 小时无异常，可进流质；24 小时无异常，可进半流质。3术后一年

39、左右复查內镜，对具有高复发腺瘤，应遵医嘱定期复查內镜。十一、内镜粘膜下层剥离术（十一、内镜粘膜下层剥离术（ESDESD）护理常规）护理常规（一）术前护理1、按消化内科一般护理常规。2、向病人进行宣教，进行入院评估，讲解本病的有关知识，使其消除顾虑，满足病人所需，使患者保持良好的心理状态积极配合手术。3、术前准备术前完善血型、交叉配血、血常规、出凝血时间测定、四项血清、肝功能及心电图等各项检查。4、胃肠道准备术前 8 小时禁食，4 小时禁水使胃排空，便于检查。5、建立静脉通道及遵医嘱备术中用药，备好氧气，心电监护仪及各种抢救物品和药品。（二）术后护理1、术后治疗遵医嘱予预防感染和止血、制酸、补液

40、及能量等对症支持治疗，并观察用药效果及不良反应等。3、术后应卧床休息 2-3 天，一周内避免剧烈运动。严密观察生命体征变化，有无出血、穿孔发生，询问患者有无腹痛、腹胀、呕吐、黑便等异常情况，发现问题及时汇报医生，做好相应处理。4、术后饮食：禁食 24-48 小时，并逐渐过渡到流质、半流质、软食，注意饮食的全面性和营养性。避免过早进食或饮食不当造成手术切口的迟发性出血或者手术切口愈合延缓的情况发生。-17-5、出院指导注意休息，加强营养。并根据患者的具体情况，制定相应的出院指导方案，主要包括出院带药服药注意事项、饮食注意事项，术后 6 个月内随访复查，提高患者的自我防护意识。十二、逆行胰胆管造影

41、术（十二、逆行胰胆管造影术（ERCPERCP）护理常规）护理常规在十二指肠直视下，将造影管经十二指肠乳头开口插入胰管和胆管，注射造影剂后在 X 线下观察，从而达到诊断胰胆疾病的目的。内镜逆行胰胆管造影有助于诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液做理化及细胞学检查、取出胆道结石。适用于胆道疾病伴有黄疽；疑胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤；胆胰先天性异常；可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病，行 Oddi 括约肌切开术等进行治疗。（一）术前准备：1向患者及家属做好解释工做，以缓解患者的紧张及消除患者的疑虑，争取最大的配合，并履行知情同意书签字手续。2术前禁食 6 小时以上。3术前查凝血四

42、项，血型、血常规，并做碘过敏试验及抗生素过敏试验。4术前 10 分钟，肌肉或静脉注射安定 10mg，杜冷丁 50-100mg，654-2 10mg，并保持静脉通道通畅。5术后护理：（1）禁食 24 小时。（2）术后空腹查血淀粉酶。若升高，有胰腺炎体征，按急性胰腺炎处理。（3）密切观察体温及有无腹痛、恶心、呕吐等。（4）预防应用抗生素 2-3 天，有条件者可使用生长抑素 2-3 天。（5）密切观察有无出血、穿孔发生。第三节第三节 血液系统病人护理常规血液系统病人护理常规一、血液系统病人一般护理常规一、血液系统病人一般护理常规（一）按内科住院病人一般护理常规护理。（二）高热、出血及中毒贫血者绝对卧

43、床休息，病情稳定后酌情增加活动。（三）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。（四）密切观察病情变化，注意病人贫血程度，有无出血倾向及感染发热等。（五）大出血病人应定时测量生命体征，观察末梢循环情况，并准确记录。避免外伤出血，备好抢救物品及药品，配合医生进行抢救。-18-（六）保持病室环境整洁，通风，注意保暖，避免受凉感冒。严格执行消毒隔离制度及保护性隔离措施，防止交叉感染。（七）保持病人皮肤及衣物清洁干燥，长期卧床者应定时翻身，预防压疮及肺炎等并发症。（八）保持口腔卫生，经常漱口，有出血倾向病人应避免刷牙，及时处理口腔溃疡。（九）协助医生进行骨髓或腰椎穿刺，各种标本及时送检。（十）接受化

44、疗或放疗病人应密切观察放疗及不良反应，鼓励多饮水以促进尿酸的排泄。（十一）做好卫生宣传及出院指导。二、贫血病人护理常规二、贫血病人护理常规贫血通常是指外周血红蛋白浓度、血细胞计数和/或红细胞压积低于同年龄和同性别正常人的最低值，其中以血红蛋白低于正常值最为重要。正常人的血红蛋白量：男120-160g/L,女 110-150g/L；红细胞数：男（4.0-5.5）1012/L，女（3.5-5.0）1012/L,红细胞压积:男 40-50Vol，女 37-48Vol。（一）按照血液系统病人一般护理常规护理。（二）轻度贫血患者应限制活动，血红蛋白低于 60g/L 的重度贫血者应卧床休息。协助生活护理严

45、防坠床。（三）给予高蛋白、高维生素食物，纠正偏食习惯，多进食瘦肉，豆类，动物肝肾，新鲜蔬菜及水果，并根据贫血的不同原因给予相应的调整。如缺铁性贫血者尚须补充丰富的含铁食物。（四）注意口腔及皮肤卫生，预防发生感染。（五）指导病人正确服用药物。如铁剂宜饭后服用，同时禁饮茶水以免影响吸收；服用稀盐合剂时，应用玻管吸入，避免牙齿接触后变黑等，并注意药物反应。（六）输液或输血速度宜慢(20 滴/分)，以防心衰发生。（七）患者血红蛋白低于 30g/L 时，需密切观察生命体征，严防贫血危象发生。三、再生障碍性贫血病人护理常规三、再生障碍性贫血病人护理常规再生障碍性贫血是由于各种病因引起的骨髓造血组织明显减少

46、，导致骨髓造血功能衰竭的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血及感染。血象表现为红细胞、粒细胞和血小板都明显减少。多发生在青少年，男性多于女性。（一）按造血系统病人一般护理常规护理。-19-（二）急性型，高热及重度贫血者应绝对卧床休息，慢性型及中度贫血者可适当活动。（三）给予高蛋白，高维生素的易消化饮食。（四）密切观察病情变化，特别注意有无出血倾向和感染征象，慢性型病人高度警惕有无急性发做表现，如广泛出血、高热、败血症等。密切观察患者有无头痛，呕吐，双侧瞳孔大小不等，瘫痪及意识障碍等颅内出血的征象。（五）感染防护，保持室内空气新鲜，定期空气消毒；保持皮肤清洁，经常擦浴更衣，饭前饭后，晨起睡前均应

47、漱口；睡前及大便后用 1:5000PP 溶液坐浴以保持会阴清洁；加强保暖预防感冒；限制探视；白细胞下降明显者予以保护性隔离。（六）当 HB60g/L 时，可考虑输血，以输浓缩红细胞、去白细胞的红细胞或洗涤红细胞为好，输注滴速宜慢，为避免输血反应，输血前先输入适量激素，输注时密切观察有无输血反应。（七）高热患者予以物理降温，有出血倾向者不宜酒精擦浴，以防加重出血。（八）用药的观察及护理。为兴奋骨髓造血，常选用丙酸睾丸酮肌肉注射，该药可引起局部疼痛及硬块，故应做深部缓慢注射，如局部出现硬块可予以热敷或硫酸镁湿敷以防脓肿形成，应用康力龙治疗时应观察有无胃肠道反应。（九）行骨髓移植治疗者，必须严格执行

48、骨髓移植术护理常规。（十）关心体贴病人，如加强对疾病及其治疗护理的宣传解释工做，使之主动配合并长期坚持治疗。四、白血病病人护理常规四、白血病病人护理常规白血病是一种病因未明的造血系统恶性疾病，特征为骨髓及其他造血组织中白血病细胞异常增生，浸润各种组织，产生不同的症状，外周血液白细胞发生质和量的改变。（一）按造血系统病人一般护理常规护理。（二）帮助和教育病人及其家属正确面对疾病，为病人创造良好的治疗与休养环境，避免不良刺激，关心体贴病人，给予鼓励和安慰，使其增强战胜疾病的信心。（三）高热、严重贫血及贫血进展迅速，明显出血及化疗期病人应卧床休息，缓解期及病情较轻者可适当活动。（四）给予高热、高蛋白

49、、高维生素易消化饮食。如有消化道出血者应给予流质或禁食，如有口腔溃疡，给温流质饮食，并注意饮食卫生，忌食刺激性食物，防止发生肠道感染。（五）感染防护：-20-1.保持室内空气新鲜，定时通风 2 次/日，移动式 O3机 1 小时/日，消毒液拖地 1次/日。2.限制探视，白细胞下降明显者可住入单人病室或层流室实行保护性隔离。3.严格各项无菌技术操做，避免不必要的注射及穿刺以减少外源性感染；穿刺后针眼要压迫 1-2 分钟，以防止出血和药物渗出。4.减少病人自身内源性细菌，保持个人清洁卫生，勤洗澡更衣；注意口腔、鼻腔、肛周会阴及皮肤清洁，晨起、睡前、餐前、餐后用生理盐水或多贝尔试液漱口以防止口腔炎；睡

50、前、便后用 1:5000PP 液坐浴5.观察有无感染征象，密切注意体温变化，检查口、咽、鼻、肛周及全身皮肤有无异常。（六）严密观察出血情况：1.注意皮肤粘膜有无出血及瘀斑，尤其对胸部以上出现皮肤出血点者，更应警惕颅内出血可能。2.鼻出血最常见，少量出血可局部冷敷或用麻黄素棉球堵塞，出血量多者可用凡士林纱布条或鞣酸软膏纱布堵塞，一般不超过 24 小时，以防鼻腔溃疡和糜烂。鼻腔干燥者可涂润滑油，如糜烂溃疡可用抗生素软膏。3.牙龈出血，局部用止血药或高渗盐水含漱。4.消化道、泌尿道出血应记录出血量、颜色，定时观察血压、脉搏，有消化道大出血应禁食，配合医生做应急处理。5.颅内出血病人表现为头痛，呕吐，