上海市安全监理规程规定用表.docx
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1、 安全监理新表格(参照安全监理规程)1、D-a1施工总包单位资格报审表2、D-a2 施工分包单位资格报审表3、D-a3施工单位特种作业人员报审表4、D-a4施工组织设计(方案)报审表5、D-a5危险性较大工程确认报审表6、D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表7、D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表8、D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表9、D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表10、D-a10 备案登记表11、D-a11监理工程师通知单回复单12、D-a12工程复工报审表13、D-b1监理工作联系单14、D-b2监理工程师通知单15、D-b3工程暂停令16
2、、D-b4安全监理工作月报17、D-c1安全监理巡视检查记录18、D-c2危险性较大工程巡视检查记录19、D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录20、D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录 D-a1施工总包单位资格报审表工程名称 科研仿真楼项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 (监理单位)现将我单位的企业资质和人员资格资料上报,请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化,另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号张瑜安全员C证苏建安C(2008)0103018附:上海市建设工程施工中
3、标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他:施工单位 项目经理 日期 审查意见:安全监理人员 日期 审核意见:项目监理机构 总监理工程师 日期 说明:相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报审表工程名称 科研仿真楼项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 (监理单位)经我单位审查,拟选择的 沈阳远大铝业工程有限公司 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求,可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后,
4、我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价幕墙安装专业分包注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期 项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号 刘兆伟辽建安AC201229189 附:企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见:安全监理人员 日期 审核意见:项目监理机构 总监理工程师 日期 说明:每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审
5、表工程名称:上海空间电源研究所科研仿真楼建设项目 编号: 致 上海百通项目管理咨询有限公司 (监理单位)经我单位审查,下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效,请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位武敏建筑塔式起重机司机苏M0420150008032017-9王启飞建筑塔式起重机司机苏M0420150007972017-9附:特种作业操作证 2 份 特种作业人员身份证 2 份施工单位 项目经理 日期 审核意见:项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明:工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称,审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计(方案)报审表工程名称 上海空间电源研
6、究所科研仿真楼建设项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 (监理单位)我单位已完成了 高层施工升降平台专项拆架方案 工程(施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案)的编制,审批手续齐全,请予以审查。附:施工组织设计(质量计划)审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见:专业工程师 日期 审核意见:项目监理机构 总监理工程师 日期 说明:本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审,专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称 :科研仿真楼建设
7、项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 (监理单位)根据设计文件和施工组织设计(方案),现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报,请予以审查。如实际情况发生变化,另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查深基坑5800/1个基础2014年7月22日是否塔吊安拆装3台地基、主体2014年8月18日是否高支模1260/1个主体2014年12月15日是否人货电梯2台主体2014年1月27日是否幕墙25824主体2015年4月15日是否脚手架25824主体2014年12月15日是否施工单位:中建八局第三
8、建设有限公司 项目经理: 日 期: 2014年7月5日 审查意见:项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 科研仿真楼建设项目 编号致 上海百通项目管理咨询有限公司 (监理单位)根据施工组织设计(方案),现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报,请予以审查。如实际情况或条件发生变化,另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁汽车起重机(JQZSTC1300C)1台西侧设备吊装2016.8.5租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见
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