2022医院管理规章制度大全参考.docx

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1、医院管理规章制度大全参考一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询咨询病史，进展体魄检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊;三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责施行抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院

2、者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联络安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或回绝。三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变

3、化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的预备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要处理的咨询题。上级医师可依照情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告

4、单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特别检查的医嘱;询咨询、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进展系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进展重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;理解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房。要处理疑难病例及咨询题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定严重手术及特别检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意

5、见;进展必要的教学工作;决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进展讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言预备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外

6、会诊等。二、急诊会诊能够或书面方式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(详细到分钟)。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进展全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室

7、应在24小时内派主治医师以上人员进展会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫惹事件、严重医疗纠纷或某些特别患者等应进展全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提早将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性

8、地对全院死亡病例、纠纷病例等进展学术性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次， 由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量操纵与治理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊治理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫惹事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术标准，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进展救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特别情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，严重抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加

9、组织。三、主管医师应依照患者病情适时与患者家属(或随从人员)进展沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、精确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求精确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应详细到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，功能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级治理制度执行河南省三级医院手术分级治理标准(试行)(豫卫医XX)118

10、号)，二级医院参照执行。一、手术分类依照手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的一般常见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术;3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种严重手术;4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法获得执业医师资历，且执业地点在本院。依照其获得的卫生技术资历及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2) 高年资副主任医师： 担任副主任医师3年

11、以上。4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并纯熟掌握四类手术。2、主治医师：纯熟掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：纯熟掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：纯熟完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可依照实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：纯熟完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或严重探究性科研工程手术。四、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任受权的科副主任审批。2、特别手术：凡属以下之一

12、的可视作特别手术，须经科室认真进展术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的;(2)同一患者因并发症需再次手术的;(3)高风险手术;(4)本单位新开展的手术;(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特别人士等;(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。术前讨论制度一、对严重、疑难、致残、重要器官摘除及新开

13、展的手术，必须进展术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依照;手术习惯证;手术方式、要点及考前须知;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后考前须知，患者思想情况与要求等;检查术前各项预备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、关于疑难、复杂、严重手术，病情复杂需相关科室配合者，应提早23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前预备。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论;特别病例(存在

14、医疗纠纷的病例) 应在24小时内进展讨论;尸检病例，待病理报揭发出后1周内进展讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政(务)科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救通过、死亡缘故初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗通过、死亡缘故、死亡诊断以及经历教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将构成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进展治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进展“三查七对”

15、：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，留意询咨询有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对;静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要留意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度六、查对制度)确保输血平安。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进展体腔或深部组织

16、手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及考前须知。四、血库1、血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、穿插配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液品种和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、

17、检验目的。2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本品种、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本品种、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、品种

18、、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、(心电图、脑电图、超声波、根底代谢等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果;3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应依照上述要求，制定本科室工作的查对制度。医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为获得医师资历的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进展医疗工作

19、。二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、关于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进展责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑咨询时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能处理的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特别咨询题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导处

20、理的咨询题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联络方法。三线值班医师可住家中，但须留联络方式，接到恳求时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进展及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的咨询题。新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可施行。二、施行者提出书面申请，填写开

21、展新业务、新技术申请表，提供理论依照和详细施行细则、结果及风险预测及对策，科主任批阅并签字同意后报医政(务)科。三、医政(务)科组织学术委员会专家进展论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展施行。四、新业务、新技术的施行须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术施行过程中由医政(务)科负责组织专家进展阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，处理施行过程中发觉的一些较大的技术咨询题。日常治理工作由相应操纵医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务) 科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开

22、展。七、科室主任应直截了当参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织施行工作，亲密关注新工程施行中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。病历治理制度一、建立健全医院病历质量治理组织，完善医院“四级”病历质量操纵体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运转病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评内容，进展量化治理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量治理医师组成

23、，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务治理部门负责人组成。每季度至少进展一次全院各科室病历质量的评价，特别是注重对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写根本标准(试行)(卫医发XX)190号)、医疗机构病历治理规定(卫医发XX)193号) 及我省医疗文书标准与治理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运转病历和归档病案的治理及质量监控。1、病历中的初次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊

24、断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询咨询病史、书写初次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和初次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应详细到分钟。对病重

25、患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丧失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依照，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像材料或病理材料，如需作为诊断或治疗依照时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，特别病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历平安保管，防止损坏、丧失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、依照河南省病历质量治理评价奖惩暂行方法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。