痛风性肾病精选PPT.ppt

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1、关于痛风性肾病第1页，讲稿共49张，创作于星期二尿酸的来源尿酸的来源n尿酸是嘌呤代谢的终末产物尿酸是嘌呤代谢的终末产物n人体尿酸来源有两条途径人体尿酸来源有两条途径n一是内源性的，由核蛋白分解代谢产生，一是内源性的，由核蛋白分解代谢产生，约占总量约占总量80%80%。n二是外源性的，由富含嘌呤食物分解二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代谢产生。代谢产生。n尿酸主要经肠道尿酸主要经肠道(1/3)(1/3)、肾脏、肾脏(2/3)(2/3)排泄排泄第3页，讲稿共49张，创作于星期二缺血缺血腺苷释放腺苷释放腺苷腺苷尿囊素尿囊素鸟嘌呤鸟嘌呤次黄苷次黄苷腺嘌呤腺嘌呤黄嘌呤黄嘌呤次黄嘌呤次黄嘌呤尿酸尿酸血流改

2、善血流改善嘌呤代谢嘌呤代谢尿囊酸尿囊酸肾脏清除肾脏清除鸟嘌呤脱氨酶磷酸酶磷酸酶负反馈负反馈腺嘌呤脱氨酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶人人其他种属其他种属尿酸氧化酶尿囊素酶尿素尿素乙醛酸乙醛酸尿酸代谢尿酸代谢腺嘌呤脱氨酶Benziodarone氯沙坦氯沙坦别嘌呤醇别嘌呤醇+利尿剂利尿剂-肠道肠道第4页，讲稿共49张，创作于星期二尿酸排泄四室效应尿酸排泄四室效应 肾小球滤过肾小球滤过 近端肾小管近端肾小管 起始部滤过后重吸收起始部滤过后重吸收 中部分泌中部分泌 终末部第三次部分分泌后重吸收终末部第三次部分分泌后重吸收 排出占滤过总量的排出占滤过总量的6-12%第5页，讲稿共49张，创作于星期二尿酸转运的

3、分子机制尿酸转运的分子机制v尿酸尿酸/有机阴离子交换系统：有机阴离子交换系统：存在存在于肾小管管腔侧刷状缘，于肾小管管腔侧刷状缘，与OHOH-、CICI-及一些组织阴离子有很高的亲及一些组织阴离子有很高的亲和性。负责尿酸的重吸收功能，可和性。负责尿酸的重吸收功能，可同时转运多种阴离子。同时转运多种阴离子。v 尿酸转运蛋白（尿酸转运蛋白（UATUAT）：在肾小管上皮及大部分体细胞均在肾小管上皮及大部分体细胞均有分布，为电压敏感性转运蛋白。有分布，为电压敏感性转运蛋白。特异性转运尿酸，特异性转运尿酸，当电压敏感区当电压敏感区达到一定电压时，通道开放，尿达到一定电压时，通道开放，尿酸分泌至细胞外。酸

4、分泌至细胞外。第6页，讲稿共49张，创作于星期二尿酸离解状态和尿酸离解状态和pH的关系的关系n尿尿pH=5.0：呈非离解状态为尿酸：呈非离解状态为尿酸n尿尿pH 7.0：呈离解状态为尿酸盐：呈离解状态为尿酸盐第7页，讲稿共49张，创作于星期二 发发 病病 率率 n痛风发病率约为痛风发病率约为0.3，其中约，其中约20-25痛风痛风患者有尿酸盐肾病患者有尿酸盐肾病 n欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭由欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭由痛风所致者约占痛风所致者约占0.6-l 0n据据Zollinger统计，痛风患者经尸解证实有肾统计，痛风患者经尸解证实有肾病变者占病变者占100 第8页

5、，讲稿共49张，创作于星期二高尿酸血症肾病表现形式高尿酸血症肾病表现形式n慢性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病:尿酸盐肾病、痛风肾尿酸盐肾病、痛风肾病、痛风性间质肾炎病、痛风性间质肾炎n急性尿酸肾病：急性尿酸肾病：肾小管尿酸沉积、肾小管尿酸沉积、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n尿酸性肾结石形成尿酸性肾结石形成第9页，讲稿共49张，创作于星期二痛风肾病的临床表现痛风肾病的临床表现 1 1、腰痛及浮肿、腰痛及浮肿 早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，可为单侧或双侧。可为单侧或双侧。2 2、高血压、高血压 40%40%45%45%病人有中度高血压，血压波动于病人有中度高血压，血压波

6、动于150150180mmHg(20180mmHg(2024kPa)24kPa)9090120mmHg(12120mmHg(1216kPa)16kPa)，用一般降压药可以控制。，用一般降压药可以控制。临床表现第10页，讲稿共49张，创作于星期二临床表现3、轻度蛋白尿、轻度蛋白尿 85的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往有持续数年的间的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往有持续数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。断或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。4、尿、尿PH呈酸性及血尿呈酸性及血尿 尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及肾以下尿路可引尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及肾

7、以下尿路可引起肾绞痛和血尿。起肾绞痛和血尿。第11页，讲稿共49张，创作于星期二临床表现5、肾盂肾炎症状、肾盂肾炎症状 尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白细胞增多，尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白细胞增多，病程迁延可达病程迁延可达10余年之久。余年之久。6、尿高渗透压及肾小球滤过率尿高渗透压及肾小球滤过率 痛风的肾损害以髓质为主，痛风的肾损害以髓质为主，初期患者肾功能障碍初期患者肾功能障碍100%病例有浓缩稀释功能下降，为尿酸性肾病最早的指征。病例有浓缩稀释功能下降，为尿酸性肾病最早的指征。随病情发展再延及肾小球。随病情发展再延及肾小球。第12页，讲稿共49张，创作于星期二7、氮质血症及

8、尿毒症、氮质血症及尿毒症 年轻痛风肾病者、约在肾病年轻痛风肾病者、约在肾病510510年后加重。晚期年后加重。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，尿素氮上升，肾小球功能受损，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。约呈尿毒症临床表现。约1010死于尿毒症。死于尿毒症。临床表现第13页，讲稿共49张，创作于星期二 8、肾外表现、肾外表现 关节病变关节病变 痛风石痛风石 其它表现其它表现临床表现第14页，讲稿共49张，创作于星期二关节病变临床表现第15页，讲稿共49张，创作于星期二关节病变关节病变n急性关节炎起病急骤，多于急性关节炎起病急骤，多于2 26 6小时关节疼痛达高小时关节疼痛达高峰

9、。峰。n发作多在夜间，患者因关节炎剧痛而醒来。发作多在夜间，患者因关节炎剧痛而醒来。n多先侵犯第一跖趾关节，其后是足跟部、踝部、多先侵犯第一跖趾关节，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝关节受累。手指、肘及膝关节受累。n所患关节局部红、肿、热、痛，运动受限制，所患关节局部红、肿、热、痛，运动受限制，可伴有高热，血沉增快，末梢血白细胞增高可伴有高热，血沉增快，末梢血白细胞增高。临床表现第16页，讲稿共49张，创作于星期二 痛风石痛风石n 耳廓皮下或关节附耳廓皮下或关节附近特别是下肢远端关节近特别是下肢远端关节周围尿酸盐沉积形成结周围尿酸盐沉积形成结节肿节肿n 可破溃形成瘘管，可破溃形成瘘管，有白色尿

10、酸盐溢出，不有白色尿酸盐溢出，不易愈合易愈合 临床表现第17页，讲稿共49张，创作于星期二尿酸性肾结石尿酸性肾结石n原发性高尿酸血症发生尿酸结石的原发性高尿酸血症发生尿酸结石的机会为正常人的机会为正常人的1000倍，倍，90%痛痛风患者发生结石。风患者发生结石。n尿酸结石患者尿酸结石患者90为男性，为男性，50患者反复发作，结石症状出现在关患者反复发作，结石症状出现在关节症状之前者占节症状之前者占40。第18页，讲稿共49张，创作于星期二易形成尿酸结石的原因易形成尿酸结石的原因（1）尿酸生成及从肾排出量大尿酸生成及从肾排出量大 第19页，讲稿共49张，创作于星期二 (2)服增加尿酸排泄的药物：

11、服增加尿酸排泄的药物：有些药物有些药物(如丙磺舒、水杨酸、如丙磺舒、水杨酸、x x线造影剂线造影剂)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引起急性高尿酸尿症，可促进急性高尿酸血症肾起急性高尿酸尿症，可促进急性高尿酸血症肾病及尿酸结石发生。病及尿酸结石发生。第20页，讲稿共49张，创作于星期二(3)(3)肠道炎症或结肠切除术：肠道炎症或结肠切除术：出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使尿呈酸性并浓缩，易发生尿酸结石。尿呈酸性并浓缩，易发生尿酸结石。此类患者含钙结石的发生率也高。此类患者含钙结石的发生率也高。第21页，讲稿共49张，创作

12、于星期二诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 第22页，讲稿共49张，创作于星期二慢性高尿酸血症肾病的诊断（一）慢性高尿酸血症肾病的诊断（一）n确诊：肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。确诊：肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。n慢性高尿酸血症肾病时，尿酸盐结晶多沉积在肾慢性高尿酸血症肾病时，尿酸盐结晶多沉积在肾髓质，越是髓质深部越明显，针吸或穿刺活检常髓质，越是髓质深部越明显，针吸或穿刺活检常不易吸到。不易吸到。第23页，讲稿共49张，创作于星期二第24页，讲稿共49张，创作于星期二第25页，讲稿共49张，创作于星期二慢性高尿酸血症肾病的诊断（二）慢性高尿酸血症肾病的诊断（二）n中年以上男性肾病患者中年以上

13、男性肾病患者n有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、血压高或水肿、尿浓缩功能受损者血压高或水肿、尿浓缩功能受损者n伴发关节炎及尿路结石伴发关节炎及尿路结石第26页，讲稿共49张，创作于星期二慢性高尿酸血症肾病的诊断（三）慢性高尿酸血症肾病的诊断（三）n血尿酸升高血尿酸升高390molL(6.5mgdl)n尿尿酸排出量增多尿尿酸排出量增多4.17mmol/d(700mg/d)n尿呈酸性尿呈酸性(尿尿pH6.0)n尿石成份为尿酸盐者尿石成份为尿酸盐者第27页，讲稿共49张，创作于星期二2012美国风湿病协会痛风治疗指南n1、非药物治疗指南nA、患者教育nB

14、、饮食结构nC、生活方式第28页，讲稿共49张，创作于星期二非药物治疗n饮食治疗1、避免食用：动物内脏、高果糖饮料、高热卡饮料、任何患者避免过量饮酒（男性每天2 份，女性每天 1 份），痛风急性发作期或控制不佳的患者禁止饮酒；2、限制食用：牛肉、羊肉、猪肉、含高嘌呤海鲜（沙丁鱼、贝壳类动物）、甜果汁、甜点、甜饮料、酒类、尤其啤酒；3、鼓励食用：低脂或无脂乳制品、蔬菜小剂量阿司匹林抑制肾小管对尿酸的排泄-诱发痛风第29页，讲稿共49张，创作于星期二药物治疗1、黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）n 别嘌醇和非布索坦（一线药物）n但指出对慢性肾脏疾病（CKD）4期及以上的患者，目前非布索坦缺乏安全性数据。

15、n别嘌醇的剂量：指南建议为了减少开始降尿酸治疗后痛风复发，以及减少别嘌醇严重超敏反应综合征（AHS）的发生，初始剂量必须不超过100mg/d，如果有中度至重度CKD，初始剂量应小于50mg/d，然后逐渐增加剂量，2-5 周达到合适的治疗量，每个患者的剂量根据个体原则确定。指南指出，别嘌醇单药治疗，如剂量300mg/d，有一半以上患者不能将血尿酸降至目标值（6mg/cU 或5mg/dl），因此，别嘌醇的维持剂量可以超过300mg/d，即使CKD 患者也如此，当然要对患者进行充分的教育及各种不良反应的密切监测。第30页，讲稿共49张，创作于星期二药物治疗n2、促尿酸排泄药n丙磺舒：一线药物，肌酐清

16、除率50ml/min，丙磺舒不被推荐为单独用于降尿酸治疗。尿路结石史禁用一线促尿酸排泄药物（因为给予丙磺舒或苯溴马隆产生尿路结石的相关性风险是9%-11%）。为降低尿路结石的风险，指南建议在开始治疗之前，应该监测尿尿酸的量，如果尿尿酸增高，提示尿酸生成增多，禁用促尿酸排泄药物。在降尿酸治疗过程中应增加液体的摄取，并碱化尿液（枸橼酸钾）第31页，讲稿共49张，创作于星期二急性痛风发作期的治疗n1、既往：急性关节炎症状缓解后2周开始将尿酸治疗n2、2012指南：在有效的抗炎治疗开始后就可以开始降尿酸治疗n血尿酸目标值：6mg/dl 痛风石/关节炎长期不缓解者 5mg/dl 非若贝特、氯沙坦-难治性

17、痛风辅助用药第32页，讲稿共49张，创作于星期二急性痛风性关节炎的治疗n根据关节疼痛的程度和受累关节的数量决定治疗药物的选择。1、轻或中度疼痛，累及1 个或少数几个小关节、1 或2 个大关节，建议单用非甾体抗炎药、全身糖皮质激素、口服秋水仙碱；2、严重疼痛，4 个关节累及，1-2 个大关节受累，建议联合治疗第33页，讲稿共49张，创作于星期二药物n1、NSAIDS:强调足量，足疗程（直到急性痛风性关节炎完全缓解），伴有合并症、肝肾功能损害的患者减少剂量。第34页，讲稿共49张，创作于星期二药物n2、秋水仙碱：秋水仙碱：如果患者在痛风发作时没有使用秋水仙碱预防性治疗，或虽然使用秋水仙碱预防性治疗

18、，但14 d内没有使用负荷量的秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎，可以选择秋水仙碱治疗。n负荷量负荷量为1.2mg（每片0.6mg）或1.0mg（每片0.5mg），1h 后服用0.6mg（或0.5mg）。12h 后按照0.6mg，每天1-2次服用，或0.5mg，每天3 次维持至痛风完全缓解。n如果患者使用秋水仙碱预防性治疗，且14d 内使用过负荷量秋水仙碱，本次发作不再选用秋水仙碱，而选择NSAIDs 或糖皮质激n素。秋水仙碱的使用在起病36h之内，在使用时注意药物的相互作用，特殊情况使用建议参考药物说明书。第35页，讲稿共49张，创作于星期二药物n3、糖皮质激素糖皮质激素n关于全身和局部使用糖皮质

19、激素，指南建议首先评估受累关节数量，口服强的松剂量为0.5mg/kgd，疗程为5-10d，直接停药，或0.5mg/kgd、2-5d，然后逐渐减量，7-10d 停药；也可以选择甲基强的松龙。如果是1-2 个大关节受累，可以选择糖皮质激素关节腔注射，剂量根据受累关节大小决定，同时联合口服糖皮质激素或NSAIDs 或秋水仙碱。指南建议单次肌注曲安奈德60mg，随后口服强的松或强的松龙也是可以选择的方案。第36页，讲稿共49张，创作于星期二预防1、开始降尿酸治疗后，急性痛风发作频率增高，首选首选的预防复发的药物是秋水仙碱秋水仙碱，剂量为每次0.5 或0.6mg，每天1 次，如有中重度肾功能损害或药物相

20、互作用，剂量进一步降低。2、小剂量NSAIDs 联合质子泵抑制剂或其他消化性溃疡抑制药也可作为一线选择。对秋水仙碱和NSAIDs 不能耐受、有禁忌证或无效的患者，指南建议用小剂量强的松或强的松龙（10mg/d）预防痛风复发。第37页，讲稿共49张，创作于星期二疗程：指南建议（1）至少6 个月；（2）体检没有痛风石的患者，在达到尿酸目标值后3 个月；（3）以前有痛风石的患者，体检痛风石消失，并达到尿酸目标值后6个月。第38页，讲稿共49张，创作于星期二慢性高尿酸血症肾病的治疗慢性高尿酸血症肾病的治疗n治疗以降低血尿酸为主并使其维持在治疗以降低血尿酸为主并使其维持在297.0327.0molL(5

21、05.5mg/d1)以下。以下。n其治疗方案主要是：其治疗方案主要是：饮食疗法；饮食疗法；降低尿酸的降低尿酸的药物；药物；碱化尿液的药物；碱化尿液的药物；降压药物的应用。降压药物的应用。第39页，讲稿共49张，创作于星期二(一一)一般治疗一般治疗 1 1、饮食治疗、饮食治疗 (1)(1)避免摄食热量过高，控制体重接近正常；避免摄食热量过高，控制体重接近正常；(2)(2)低嘌呤、低蛋白质及低脂饮食；低嘌呤、低蛋白质及低脂饮食；(3)(3)宜进食使尿碱化的蔬菜、海藻类等物；宜进食使尿碱化的蔬菜、海藻类等物；(4)(4)限制食盐量；限制食盐量；(5)(5)勿饮酒；勿饮酒；(6)(6)充分喝水充分喝水

22、 第40页，讲稿共49张，创作于星期二 2 2、多饮水：、多饮水：n每日尿量每日尿量20003000ml20003000ml将有利于尿酸的排泄。将有利于尿酸的排泄。n睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排出睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排出和控制感染，尿液的稀释可延缓结石的增长速和控制感染，尿液的稀释可延缓结石的增长速度度 第41页，讲稿共49张，创作于星期二（二）碱化尿液二）碱化尿液 碱化尿液的治疗有以下几种碱化尿液的治疗有以下几种:1、多饮水、多饮水 每天保持尿量在每天保持尿量在2000 ml以上，可使尿量增加，促以上，可使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出体外。使尿酸的溶解并排出体外。

23、2、进食碱性食物、进食碱性食物 蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的碱化。如果得不到充分蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的碱化。如果得不到充分效果时，即用碱性药物。效果时，即用碱性药物。3、碱性药物、碱性药物 碳酸氢钠、碱性合剂碳酸氢钠、碱性合剂 第42页，讲稿共49张，创作于星期二（三）降低血尿酸药物治疗三）降低血尿酸药物治疗1、促进尿酸排泄的药物：、促进尿酸排泄的药物：丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴马龙丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴马龙 2、抑制尿酸合成的药物：、抑制尿酸合成的药物：别嘌呤醇别嘌呤醇 其结构式与次黄嘌呤结构相似，且与黄嘌呤氧化酶的亲和力较嘌其结构式与次黄嘌呤结构相似，且与黄嘌呤氧化酶的亲

24、和力较嘌呤更大，其作用主要是抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤呤更大，其作用主要是抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤黄嘌黄嘌呤呤尿酸，从而减少尿酸生成。此药使用后血中次黄嘌呤和黄嘌尿酸，从而减少尿酸生成。此药使用后血中次黄嘌呤和黄嘌呤增多，但两者在血中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防呤增多，但两者在血中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在肾、关节及皮下的沉积所致的病变。止尿酸在肾、关节及皮下的沉积所致的病变。第43页，讲稿共49张，创作于星期二急性高尿酸血症肾病急性高尿酸血症肾病 由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小管由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小管内，肾小管腔被尿酸充填、堵塞，导致少尿

25、内，肾小管腔被尿酸充填、堵塞，导致少尿型急性肾衰竭。型急性肾衰竭。n起病急骤起病急骤 n初期初期24h尿酸排出升高，尿有多形结晶、血尿、尿酸排出升高，尿有多形结晶、血尿、白细胞尿，逐渐少尿、无尿，病情恶化，白细胞尿，逐渐少尿、无尿，病情恶化，24h尿酸排泄降低或正常尿酸排泄降低或正常临床表现第44页，讲稿共49张，创作于星期二急性高尿酸血症肾病的治疗急性高尿酸血症肾病的治疗 1、低嘌岭饮食、多喝水、低嘌岭饮食、多喝水 在急性尿酸性肾病时，强调低嘌呤饮食，在急性尿酸性肾病时，强调低嘌呤饮食，减少外源性嘌呤进人体内，防止尿酸的合成，减少外源性嘌呤进人体内，防止尿酸的合成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，

26、阻止尿酸对肾脏以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸对肾脏的进一步损害。多喝水及进食碱性食物如蔬菜、的进一步损害。多喝水及进食碱性食物如蔬菜、海藻之类，可促进尿酸的溶解，加速排出体外。海藻之类，可促进尿酸的溶解，加速排出体外。第45页，讲稿共49张，创作于星期二 2、利尿剂使用利尿剂使用 在急性尿酸性肾病时，主张快速利尿，使贮积在肾、在急性尿酸性肾病时，主张快速利尿，使贮积在肾、尿路中的尿酸较迅速地随尿排出。如静滴甘露醇尿路中的尿酸较迅速地随尿排出。如静滴甘露醇,以增以增加尿酸溶解度加尿酸溶解度,稀释尿液稀释尿液,减少尿酸盐在肾小管沉积减少尿酸盐在肾小管沉积,速尿和利尿酸、噻嗪类与氨苯蝶啶或安体舒

27、通合用。目速尿和利尿酸、噻嗪类与氨苯蝶啶或安体舒通合用。目的在于较快地将尿路中的尿酸清除体外。的在于较快地将尿路中的尿酸清除体外。第46页，讲稿共49张，创作于星期二3、碱化尿液碱化尿液 增加尿量及碱化尿液，以及降低尿中尿酸浓度增加尿量及碱化尿液，以及降低尿中尿酸浓度并增加其可溶性。尽可能维持尿并增加其可溶性。尽可能维持尿PH在在6.5-6.8之之间，但不主张尿间，但不主张尿pH高于高于7.0及及7.0以上以上,是为了是为了防止钙在尿内发生沉淀。防止钙在尿内发生沉淀。第47页，讲稿共49张，创作于星期二 4、大剂量别嘌呤醇的应用大剂量别嘌呤醇的应用n 别嘌呤醇可有效地抑制尿酸合成，从而可别嘌呤醇可有效地抑制尿酸合成，从而可 降低血尿酸水平，使尿尿酸随之下降。降低血尿酸水平，使尿尿酸随之下降。n开始剂量为开始剂量为400mg(400mg(或者或者8mg8mg日日)，每天可用，每天可用1 1次。次。3-43-4天后其剂量改为天后其剂量改为200200100mg100mg，每天，每天1 1次。次。第48页，讲稿共49张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第49页，讲稿共49张，创作于星期二