有机磷中毒治疗及其进展.ppt

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1、有机磷中毒治疗及其进展现在学习的是第1页，共33页一一 有机磷中毒抢救现状有机磷中毒抢救现状 应用阿托品为主抢救AOPP技术 胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范 阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高 阿托品不适当应用导致死亡者高达67.8 现在学习的是第2页，共33页二二 有机磷中毒机制有机磷中毒机制 有机磷农药可以通过不同状态（气态、蒸汽态、气有机磷农药可以通过不同状态（气态、蒸汽态、气溶胶态、液态）较易溶胶态、液态）较易经呼吸道、消化道、皮肤或粘膜吸经呼吸道、消化道、皮肤或粘膜吸收收进入生物体而较快的引起中毒。有机磷农药中毒进入生物体而较快的引起中毒。

2、有机磷农药中毒的机理主要是农药选择性地抑制了神经系统的的机理主要是农药选择性地抑制了神经系统的 胆碱胆碱酯酶酯酶(ChE)(ChE)活性，使活性，使胆碱能神经胆碱能神经的传递介质的传递介质乙酰胆碱乙酰胆碱（AChACh）大量蓄积，作用于大量蓄积，作用于胆碱能受体（胆碱能受体（AChRAChR）导致导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。而使中毒者死亡。现在学习的是第3页，共33页现在学习的是第4页，共33页中毒酶中毒酶现在学习的是第5页，共33页 磷酰化酶（中毒酶）的归转磷酰化酶（中毒酶）的归转老化老化中毒酶中毒酶自动

3、活化自动活化（少）（少）重活化（复能剂）重活化（复能剂）现在学习的是第6页，共33页 体内不同部位的体内不同部位的ChEChE性能、来源与再生速度性能、来源与再生速度 血液血液*存在部位存在部位 神经、肌肉等组织神经、肌肉等组织 红细胞红细胞 血浆血浆性性 质质 真性真性ChEChE（AChEAChE）AChE AChE 假性假性ChE(BChE)ChE(BChE)生成部位生成部位 神经、肌肉细胞神经、肌肉细胞 骨髓骨髓 肝脏肝脏 生理功能生理功能 催化水解催化水解AChACh 催化水解催化水解AChACh 尚不清楚尚不清楚再生速度再生速度*3 35 5周周 7 79 9周周 1 13 3周周

4、 *血液血液ChEChE总活性中，大约红细胞占总活性中，大约红细胞占60%60%80%80%，血浆占，血浆占20%20%40%40%*再生速度指中、重度中毒中毒酶再生速度指中、重度中毒中毒酶“老化老化”后，后，ChEChE再生接近正常水平的大约所需再生接近正常水平的大约所需 时间时间现在学习的是第7页，共33页有机磷毒物有机磷毒物(农药农药)中毒死亡的主要因素中毒死亡的主要因素1 1、中枢呼吸抑制；、中枢呼吸抑制；2 2、支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多；、支气管痉挛和合并呼吸道分泌物过多；3 3、血管扩张，血压下降，导致循环衰竭；、血管扩张，血压下降，导致循环衰竭；4 4、膈肌和肋间肌的神经

5、肌肉接头麻痹；、膈肌和肋间肌的神经肌肉接头麻痹；5 5、中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速、中枢性惊厥阻碍气体交换功能，增加氧气需要，加速呼吸衰竭。呼吸衰竭。(三三)有机磷农药中毒的毒理作用有机磷农药中毒的毒理作用现在学习的是第8页，共33页 呼吸中枢（延桥脑）呼吸中枢（延桥脑）主要吸气中枢主要吸气中枢背侧呼吸细胞群背侧呼吸细胞群M M受体受体 N N受体受体膈神经膈神经腹侧呼吸细胞群腹侧呼吸细胞群M M受体受体 N N受体受体肋间外神经肋间外神经辅助吸气中枢辅助吸气中枢ChEChE活力活力AChM M、N N受体受体神经神经节律性传出冲动紊乱和停止节律性传出冲动紊乱和停止 膈肌和

6、膈肌和肋间外肌停止节律性收缩肋间外肌停止节律性收缩吸气停止吸气停止有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用膈膈 肌肌肋间外肌肋间外肌现在学习的是第9页，共33页(四四)有机磷农药中毒的诊断和分级有机磷农药中毒的诊断和分级诊断的主要依据诊断的主要依据1 1、有机磷农药接触史、有机磷农药接触史 在发病前在发病前1212小时内小时内的有机磷农药接触史对诊断有的有机磷农药接触史对诊断有较大意义，较大意义，而发病前一天以上的接触史对急性中毒诊而发病前一天以上的接触史对急性中毒诊断一般无意义。断一般无意义。因此因此,绝对不能把发病前几天的接绝对不能把发病前几天的接触史也列为急性中毒诊断

7、的主要依据。触史也列为急性中毒诊断的主要依据。现在学习的是第10页，共33页2 2、典型中毒症状和体征、典型中毒症状和体征 有机磷农药中毒的典型症状和体征主要有有机磷农药中毒的典型症状和体征主要有:流涎、流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳肉跳)。一般当出现上述症一般当出现上述症状或体征和有农药接触史时状或体征和有农药接触史时,可诊断为有机磷农可诊断为有机磷农药中毒；如四个症状或体征中仅出现三个，也应药中毒；如四个症状或体征中仅出现三个，也应考虑为有机磷农药中毒。考虑为有机磷农药中毒。现在学习的是第11页，共33页3 3、化验检查、化验检查 胆碱酯酶活力测定胆碱酯酶活力测定 一

8、般测定全血胆碱酯酶活力，也可测定红血球一般测定全血胆碱酯酶活力，也可测定红血球AChEAChE活力。活力。ChEChE活力测定不仅是诊断有机磷农药中毒的一项活力测定不仅是诊断有机磷农药中毒的一项可靠检查，而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效可靠检查，而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效和判断预后的重要参考指标。和判断预后的重要参考指标。急性有机磷农药中毒程度急性有机磷农药中毒程度和临床表现与和临床表现与ChEChE活力有相对平行关系。一般全血活力有相对平行关系。一般全血ChEChE活活力下降到正常值的力下降到正常值的70%70%以下时，可出现中毒症状，下降到以下时，可出现中毒症状，下降到3

9、03040%40%时，可出现明显中毒症状时，可出现明显中毒症状.现在学习的是第12页，共33页有机磷中毒症状：有机磷中毒症状：1 急性胆碱能危象急性胆碱能危象:流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。2 中间综合症中间综合症：多于中毒后：多于中毒后1-7天发生，主要由于突天发生，主要由于突触后神经肌肉接头功能障碍引起的肌肉和呼吸肌触后神经肌肉接头功能障碍引起的肌肉和呼吸肌麻痹的综合症，无感觉障碍，呼吸困难是主要症麻痹的综合症，无感觉障碍，呼吸困难是主要症状。状。3 迟发神经毒性迟发神经毒性：周围神经病所致肌麻痹。轴索能：周围神经病所致肌麻痹。轴索能量代谢障碍是发病关键，肌麻痹下

10、肢甚于上肢，量代谢障碍是发病关键，肌麻痹下肢甚于上肢，远端甚于近段，发病约中毒后远端甚于近段，发病约中毒后6-14天，可逐步恢天，可逐步恢复。复。现在学习的是第13页，共33页中中 毒毒 程程 度度 的的 分分 度度 急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒根据其出现的中毒症状和体征以及全血根据其出现的中毒症状和体征以及全血ChEChE的活力的活力,一般分为轻、中、重度。一般分为轻、中、重度。1 1、轻度中毒、轻度中毒 主要出现轻度毒蕈碱样症状（主要出现轻度毒蕈碱样症状（M M）和中枢症）和中枢症状，表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛状，表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和

11、无力等。全血和无力等。全血ChEChE活力下降到活力下降到50%50%70%70%。2 2、中度中毒、中度中毒 在毒蕈碱样症状（在毒蕈碱样症状（M M）和中枢症状加重的）和中枢症状加重的同时，出现较明显的烟碱样症状（同时，出现较明显的烟碱样症状（N N）。全血）。全血ChEChE活力下降到活力下降到303050%50%。3 3、重度中毒、重度中毒 在上述症状进一步加重中，中枢症状更为在上述症状进一步加重中，中枢症状更为突出。表现为神志不清或昏迷，有的可见抽搐突出。表现为神志不清或昏迷，有的可见抽搐;全血全血ChEChE活力活力在在30%30%以下以下。一般一般轻度中毒轻度中毒能自由活动或步态不

12、稳能自由活动或步态不稳,无肌颤无肌颤;如出现如出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚为肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚为中度中毒中度中毒;出现神志不清出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥为或昏迷、抽搐或惊厥为重度中毒重度中毒。现在学习的是第14页，共33页有机磷中毒病情评估：有机磷中毒病情评估：(1)一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致(2)早期中毒症状重患者，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间(3)后续治疗中应以临床症状和胆碱酯酶活力评估病情现在学习的是第15页，共33页(四四)有机磷农药中毒的急救原则和措施有机磷农药中毒的急救原则和措施急救原则急救原则:切断毒源，治本为主；标本兼治，以标保本

13、切断毒源，治本为主；标本兼治，以标保本现在学习的是第16页，共33页有机磷中毒诊治流程阻止毒物继续吸收检测胆碱酯酶护理抢救药物治疗重度患者可选择血液灌流或输血两条输液通道胃管尿管监护吸引脱衣清洗剪发手工洗胃结合症状进行分级指导用药主治以上 医生进行医患沟通解毒药物复能剂阿托品护胃护肝营养支持维持水电解质内环境平衡 呼吸机战备值班(五五)有机磷中毒抢救流程和措施有机磷中毒抢救流程和措施现在学习的是第17页，共33页有机磷中毒抢救具体措施有机磷中毒抢救具体措施1 1一般处理一般处理脱去全身衣服必要时剪去头发温水清洗身体脱去全身衣服必要时剪去头发温水清洗身体洗胃：尽早反复留置胃管数天洗胃：尽早反复留

14、置胃管数天导泻：甘露醇导泻：甘露醇毫升生理盐水毫升毫升生理盐水毫升静脉通道：两条静脉通道：两条心电监护检测体温（心电监护检测体温（1 1次次/小时）小时）约束避免压疮约束避免压疮现在学习的是第18页，共33页有机磷中毒抢救具体措施有机磷中毒抢救具体措施解毒药物解毒药物胆碱酯酶复能剂：过去认为中毒超过胆碱酯酶复能剂：过去认为中毒超过7272小时就不再使用，现小时就不再使用，现研究证实，存在持续重复吸收，代谢增强，肠肝循环等，故不研究证实，存在持续重复吸收，代谢增强，肠肝循环等，故不论中毒时间长短，均足量使用。论中毒时间长短，均足量使用。国内首选氯解磷定，每日用量不宜超过国内首选氯解磷定，每日用量

15、不宜超过1212克克现在学习的是第19页，共33页一般肌注或静注一般肌注或静注首次给药禁静滴首次给药禁静滴现在学习的是第20页，共33页氯解磷定治疗有机磷中毒用法氯解磷定治疗有机磷中毒用法中毒程度首量(g)重复量(g)间隔时间及重复次数轻度0.51.01.0首剂后h1次，用2d中度1.02.01.01h1次，重复2次后，4h用1次，用2d重度2.03.01.01h1次，重复2次后，4h用1次，用3d注：口服患者用高限量，经皮中毒用低限量；此间隔适合口服患者，经皮中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂；氯解磷定静脉推注1g，在810分钟完成。现在学习的是第21页，共33页解毒药物解毒药物抗胆碱

16、药物（阿托品）：抗胆碱药物（阿托品）：中毒程度首量(mg)重复最低量(mg)间隔时间（min）轻度15130中度510515重度10201010注：口服患者用高限量，经皮和呼吸道染毒用低限量；经皮和呼吸中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂（特殊情况除外）现在学习的是第22页，共33页阿托品使用注意事项阿托品使用注意事项原则：原则：早期早期 足量足量 个体化个体化 牢记阿托品化表现和停用红线牢记阿托品化表现和停用红线1 1 尽早达到阿托品化，达阿托品化时间应小于尽早达到阿托品化，达阿托品化时间应小于6 6小时；小时；2 2 阿托品化表现阿托品化表现：瞳孔扩大，大汗停止，口干皮肤干燥同时具备下

17、：瞳孔扩大，大汗停止，口干皮肤干燥同时具备下述表现之一述表现之一 肺部湿啰音减少或消失；肺部湿啰音减少或消失；心率增快（大于心率增快（大于100100次次/分）分）；体温升高（大于体温升高（大于3737度，小于度，小于3838度）；度）；意识恢复；意识恢复；3 3 阿托品中毒表现阿托品中毒表现：瞳孔散大，超过瞳孔散大，超过5 5毫米；毫米；颜面及皮肤潮红；颜面及皮肤潮红；明显躁动，甚至狂躁，抽搐及谵语；明显躁动，甚至狂躁，抽搐及谵语；心率大于心率大于140140次次/分；分；体体温大于温大于38.538.5度度现在学习的是第23页，共33页阿托品使用注意事项阿托品使用注意事项阿托品化暂时停用红

18、线阿托品化暂时停用红线1 1 体温超过体温超过3838度度2 2 心率大于心率大于140140次次/分分阿托品减量：达到阿托品化后即减量，首先减剂量，然后延长间隔阿托品减量：达到阿托品化后即减量，首先减剂量，然后延长间隔时间，若对快速减量有顾虑，则牢记红线时间，若对快速减量有顾虑，则牢记红线阿托品化停用指证阿托品化停用指证 主要中毒症状基本消失，全血主要中毒症状基本消失，全血ChEChE活力恢复至正常值的活力恢复至正常值的70%70%以上以上时时,可停药观察；如停药可停药观察；如停药2424小时以上小时以上,其其ChEChE活力仍保持在活力仍保持在70%70%以以上时，可出院。上时，可出院。现

19、在学习的是第24页，共33页有机磷农药中毒救治中反复给予大剂量阿托品的危害性有机磷农药中毒救治中反复给予大剂量阿托品的危害性出现阿托品依赖出现阿托品依赖现在学习的是第25页，共33页3 3对症治疗对症治疗抑酸护胃：抑酸护胃：PPIPPI保肝：肌苷保肝：肌苷 维生素维生素C C 谷胱甘肽谷胱甘肽营养支持：葡萄糖营养支持：葡萄糖 氨基酸氨基酸补液和电解质补液和电解质预防感染预防感染吸氧监护吸氧监护现在学习的是第26页，共33页4 4其他治疗其他治疗地西泮地西泮（1 1）改善中毒症状，对）改善中毒症状，对AOPPAOPP有治疗和保护作用有治疗和保护作用（2 2）能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙

20、通道阻）能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌改善肌震颤，保护心肌（3 3）其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实施，对气管）其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实施，对气管插管患者有利于导管位置的固定插管患者有利于导管位置的固定（4 4）剂量一般为）剂量一般为1010毫克，静脉推注，必要时毫克，静脉推注，必要时4-64-6小时重复，小时重复，每日最多不超过每日最多不超过4 4次，一般次，一般2-32-3次次/日日现在学习的是第27页，共33页4 4其他治疗其他治疗合理应用

21、血液灌流和血液透析合理应用血液灌流和血液透析有机磷农药与有机磷农药与ChEChE结合后不能被吸咐或透析，一般情况下不结合后不能被吸咐或透析，一般情况下不宜采用血液灌流或血液透析，但下列情况下可考虑应用。宜采用血液灌流或血液透析，但下列情况下可考虑应用。(1)(1)病情较重，血液病情较重，血液ChEChE活力被全抑制或血中游离的有机磷农药活力被全抑制或血中游离的有机磷农药含量较高。含量较高。(2)(2)重度有机磷农药中毒伴有肝肾功能不全或肾功能衰竭。重度有机磷农药中毒伴有肝肾功能不全或肾功能衰竭。(3)(3)伴有严重的药物中毒，且经内科常观治疗无效者，伴有严重的药物中毒，且经内科常观治疗无效者，

22、尤其阿托品中毒者。尤其阿托品中毒者。现在学习的是第28页，共33页4 4其他治疗其他治疗酌情输血和换血酌情输血和换血(1)(1)输血或换血对急性中毒均有一定益处，但应根据有无相输血或换血对急性中毒均有一定益处，但应根据有无相应适应症进行。应适应症进行。(2)(2)输血或换血对神经元突触前后膜输血或换血对神经元突触前后膜 AChEAChE活力无明显影响。活力无明显影响。(3)(3)换血一般情况下无明显祛毒作用或直接抗毒作用。换血一般情况下无明显祛毒作用或直接抗毒作用。(4)(4)输血或换血后，血液输血或换血后，血液ChEChE活力可明显升高，但神经元活力可明显升高，但神经元AChEAChE活活力

23、无明显改变。力无明显改变。现在学习的是第29页，共33页4 4其他治疗其他治疗通便通便（1 1）后续治疗中促使患者早排大便的重要性后续治疗中促使患者早排大便的重要性（2 2）口服导泻药物选择）口服导泻药物选择（3 3）使其在）使其在24h24h内排出大便，并保持前内排出大便，并保持前4848小时内每天小时内每天1 13 3次大次大便。但要注意保持患者内环境平衡。便。但要注意保持患者内环境平衡。（4 4）早期进食（尤其是含粗纤维食物），流质，少吃多餐，）早期进食（尤其是含粗纤维食物），流质，少吃多餐，以利大便排除以利大便排除 现在学习的是第30页，共33页中间综合征的治疗（中间综合征的治疗（IM

24、SIMS）（1 1）IMSIMS多发生于重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足多发生于重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足（2 2）早期识别早期识别非常重要：抬头无力、睁眼困难、个别有吞非常重要：抬头无力、睁眼困难、个别有吞咽费力咽费力（3 3）抢救成功的关键是及时行机械通气）抢救成功的关键是及时行机械通气（4 4）机械通气的同时给予突击量解磷定）机械通气的同时给予突击量解磷定现在学习的是第31页，共33页反跳的治疗反跳的治疗（1 1）在症状明显缓解后，病情突然急剧恶化，重新出现中）在症状明显缓解后，病情突然急剧恶化，重新出现中毒症状而且比前加重，称之为反跳毒症状而且比前加重，称之为反跳（2 2

25、）反跳出现时间一般在中毒后反跳出现时间一般在中毒后2-8天，预后差，死亡率高天，预后差，死亡率高（3 3）主要原因是毒物清除不彻底）主要原因是毒物清除不彻底（4 4）治疗要点是大剂量阿托品（常量）治疗要点是大剂量阿托品（常量5 5倍以上，减量要慢）和大倍以上，减量要慢）和大剂量糖皮质激素剂量糖皮质激素现在学习的是第32页，共33页迟发性神经病变的治疗迟发性神经病变的治疗（1 1）良性经过，无特殊治疗）良性经过，无特殊治疗（2 2）较重治疗措施如下：）较重治疗措施如下：早期糖皮质激素（地米早期糖皮质激素（地米 10mg 10mg 一周减量）；一周减量）；营养神经（维生素、营养神经（维生素、ATPATP、胞二磷胆碱）；、胞二磷胆碱）；理疗、针灸和按摩理疗、针灸和按摩现在学习的是第33页，共33页