维生素缺乏性手足搐搦症精选PPT.ppt

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1、关于维生素缺乏性手足搐搦症第1页，讲稿共60张，创作于星期三学习目的学习目的1.熟悉这两个病的病因。熟悉这两个病的病因。2.2.掌握维生素掌握维生素D D缺乏性佝偻病、手足搐搦症缺乏性佝偻病、手足搐搦症的临床表现、诊断和治疗的临床表现、诊断和治疗 第2页，讲稿共60张，创作于星期三维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病Rickets of vitamin D deficiency(VDR)第3页，讲稿共60张，创作于星期三概念概念 维生素维生素D缺乏性佝偻病可缺乏性佝偻病可以看成是以看成是机体为维持血机体为维持血钙水平而对骨骼造成的钙水平而对骨骼造成的损害。损害。第4页，讲稿共60张，创作于星

2、期三由于儿童体内维生素由于儿童体内维生素D不足，使机体钙、不足，使机体钙、磷代谢紊乱，产生以骨骼病变为特征的磷代谢紊乱，产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病全身慢性营养性疾病典型表现为典型表现为骨质软化、骨样组织堆积骨质软化、骨样组织堆积和和骨骼畸形骨骼畸形婴幼儿为本病的高发人群婴幼儿为本病的高发人群第5页，讲稿共60张，创作于星期三一、介绍维生素一、介绍维生素D（一）维生素（一）维生素D的来源的来源外外 来来 母体母体-胎儿的转运胎儿的转运源源 与母体与母体VitD营养状况有关营养状况有关性性 源源 食物中的维生素食物中的维生素D 天然食物天然食物VitD含量少，强化食物有助于补充含量少

3、，强化食物有助于补充内源性来源内源性来源 皮肤的光照合成皮肤的光照合成 是人类是人类VitD主要来源主要来源 紫外线（日光）紫外线（日光）7-脱氢胆骨化醇脱氢胆骨化醇 维生素维生素D3（胆骨化醇）（胆骨化醇）第6页，讲稿共60张，创作于星期三（二）维生素（二）维生素D的体内活化的体内活化 两次羟化过程两次羟化过程在肝脏在肝脏 25（OH）D，生物活性低，生物活性低在肾脏在肾脏 1,25（OH）2D，生物活性高，生物活性高第7页，讲稿共60张，创作于星期三 （三）维生素（三）维生素D的生理功能的生理功能1，25(OH)2D存在形式：约存在形式：约85%与与DBP结合结合 约约15%与白蛋白结合与

4、白蛋白结合 0.4%为游离形式，可作用于靶器官为游离形式，可作用于靶器官1，25(OH)2D生理作用：生理作用：小肠小肠：促进合成：促进合成CaBP，增加钙、磷的吸收，增加钙、磷的吸收 肾脏肾脏：增加钙、磷重吸收，有利于骨的矿化：增加钙、磷重吸收，有利于骨的矿化 骨骼骨骼：促进成骨细胞增殖，破骨细胞分化，直接影响：促进成骨细胞增殖，破骨细胞分化，直接影响 钙、磷的沉积和重吸收钙、磷的沉积和重吸收 其他其他：参与细胞的增殖、分化和免疫功能的调控：参与细胞的增殖、分化和免疫功能的调控第8页，讲稿共60张，创作于星期三（四）维生素（四）维生素D代谢的调节代谢的调节自身反馈作用：自身反馈作用：血血Ca

5、、P浓度与甲状旁腺素、降钙素调节：浓度与甲状旁腺素、降钙素调节：Ca PTH 促进肾脏合成促进肾脏合成1，25(OH)2D Ca CT 抑制肾脏合成抑制肾脏合成1，25(OH)2D P 促进肾脏合成促进肾脏合成1，25(OH)2D，P 抑制其合成抑制其合成第9页，讲稿共60张，创作于星期三二、病二、病 因因（一）日照不（一）日照不足足1.地理地理 因素因素 2.季节因素季节因素3.环境因素环境因素 4.心理因素心理因素（二（二)天然食物天然食物VitD含量少含量少(摄入摄入不足）不足）婴儿对维生素婴儿对维生素D的需要量：的需要量：400 IU/天（相当于天（相当于20L人乳或人乳或30L牛牛乳

6、的乳的vitD含量）一般的食物不能含量）一般的食物不能满足满足 食物钙、磷含量低或比例不当食物钙、磷含量低或比例不当（2：1有利吸收）有利吸收）（三）围生期（三）围生期VitD不足不足第10页，讲稿共60张，创作于星期三 （四）生长过速（四）生长过速 早产或双胎，生长快早产或双胎，生长快 发育良好的小儿发育良好的小儿 1岁以内是生长高峰期，岁以内是生长高峰期，也是发病的高峰期，也是发病的高峰期，2岁后岁后 明显减少，明显减少，3岁以后的佝偻岁以后的佝偻 病需鉴别其他佝偻病病需鉴别其他佝偻病.（五）疾病（五）疾病 胃肠道疾病胆道疾病胃肠道疾病胆道疾病 影响影响Vit D的吸收；的吸收；肝脏疾病和

7、肾脏疾肝脏疾病和肾脏疾 病影响病影响Vit D的活化的活化 （六）药物影响六）药物影响 苯妥英钠和苯巴比苯妥英钠和苯巴比 妥等药物增加肝妥等药物增加肝脏氧化酶的活性，促进脏氧化酶的活性，促进Vit D降解降解，糖皮质激素，糖皮质激素对抗对抗D对钙的转运作用对钙的转运作用第11页，讲稿共60张，创作于星期三维生素维生素D缺乏缺乏肠道吸收钙、磷减少肠道吸收钙、磷减少 血钙降低血钙降低甲状旁腺甲状旁腺肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加分泌增加PTH分泌不足分泌不足破骨细胞作用加强破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常低血磷低血磷骨重吸收增加骨重吸收增加 手足搐搦症手足搐搦症

8、钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低血钙正常或偏低血钙正常或偏低骨矿化受阻、骨矿化受阻、骨样组织堆积骨样组织堆积佝偻佝偻三、发病机理三、发病机理病病 第12页，讲稿共60张，创作于星期三甲状旁腺素生理功能甲状旁腺素生理功能促进肠道钙磷的吸收。促进肠道钙磷的吸收。促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙排出促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙排出减少，抑制对磷的重吸收。减少，抑制对磷的重吸收。促进破骨细胞形成使骨溶解脱钙，血钙促进破骨细胞形成使骨溶解脱钙，血钙增加，但又抑制成骨细胞的作用，不能增加，但又抑制成骨细胞的作用，不能使新骨钙化。使新骨钙化。总的结果：使血钙升高，血磷降低总的结果：使血钙升高，血磷降低。第13页

9、，讲稿共60张，创作于星期三补充知识：补充知识：骨样组织堆积：不断生长的骨基质得不到钙骨样组织堆积：不断生长的骨基质得不到钙 化而形成化而形成钙磷乘积：提示造骨原料的多少，正常血钙为钙磷乘积：提示造骨原料的多少，正常血钙为 9-11mg/dl,血磷为血磷为 4-5 mg/dl,乘乘 积大于或等于积大于或等于 40.碱性磷酸酶碱性磷酸酶(AKP)：在骨样组织钙化障碍时：在骨样组织钙化障碍时 分泌增加，血清中分泌增加，血清中AKP 升高。升高。第14页，讲稿共60张，创作于星期三四四、临床表现、临床表现多见于多见于婴幼儿婴幼儿，特别，特别3 3岁以下的小婴儿。岁以下的小婴儿。主要表现：主要表现：生

10、长最快生长最快部位的部位的骨骼改变骨骼改变，并并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。重症患儿还可有消化和心肺功能障碍，并重症患儿还可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。可影响行为发育和免疫功能。第15页，讲稿共60张，创作于星期三 1、初期（早期）、初期（早期）2、激期、激期 3、恢复期、恢复期 4、后遗症期、后遗症期 生长中的骨骼改变生长中的骨骼改变肌肉松弛肌肉松弛 神经兴奋性的改变神经兴奋性的改变第16页，讲稿共60张，创作于星期三闹、惊、汗、痒、秃闹、惊、汗、痒、秃（一）初期（早期）1.1.多见于多见于6 6个月内，特别是个月内，特别是3 3

11、个月以内小婴儿。个月以内小婴儿。2.2.神经精神症状神经精神症状：易激惹、烦闹、睡眠不宁、夜：易激惹、烦闹、睡眠不宁、夜惊、多汗，枕秃。惊、多汗，枕秃。第17页，讲稿共60张，创作于星期三 神经精神异常兴奋表现：烦神经精神异常兴奋表现：烦躁，易激惹，夜惊躁，易激惹，夜惊/哭植物神哭植物神经异常兴奋：多汗，导致枕经异常兴奋：多汗，导致枕秃秃第18页，讲稿共60张，创作于星期三2.X线骨片：基本正常或临时钙化线稍模线骨片：基本正常或临时钙化线稍模糊糊3.生化检查：血钙正常或降低，血磷下降，生化检查：血钙正常或降低，血磷下降，血清血清25-（OH）D3下降，下降，PTH升高，升高，AKP正常或稍高正

12、常或稍高.第19页，讲稿共60张，创作于星期三（二）活动期（激期）（二）活动期（激期）1 1、典型骨骼改变典型骨骼改变头部头部颅骨软化颅骨软化 craniotabes（“乒乓头乒乓头”6 6个月前）个月前）方颅方颅 caput quadratum 活动期活动期骨骼改变骨骼改变方颅方颅枕秃枕秃第20页，讲稿共60张，创作于星期三肋骨串珠肋骨串珠活动期活动期骨骼改变骨骼改变胸廓胸廓佝偻病串珠佝偻病串珠 rachitic Rosaryrachitic Rosary 郝氏沟、肋缘外翻；鸡胸、漏斗胸郝氏沟、肋缘外翻；鸡胸、漏斗胸赫氏沟赫氏沟第21页，讲稿共60张，创作于星期三漏斗胸漏斗胸鸡胸鸡胸活动期活

13、动期骨骼改变骨骼改变第22页，讲稿共60张，创作于星期三手镯、脚镯手镯、脚镯四肢四肢手脚镯征手脚镯征 widening of wrists and ankleswidening of wrists and ankles “X”“X”、“O”“O”形腿形腿活动期活动期骨骼改变骨骼改变第23页，讲稿共60张，创作于星期三O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻）活动期活动期骨骼改变骨骼改变第24页，讲稿共60张，创作于星期三脊柱脊柱 久坐可致后久坐可致后凸或侧弯凸或侧弯骨盆骨盆重者前后径变小，外形扁平重者前后径变小，外形扁平正常骨盆正常骨盆扁平骨盆扁平骨盆活动期活动期骨骼改变骨骼

14、改变第25页，讲稿共60张，创作于星期三2 2、肌肉松弛、肌肉松弛l腹壁肌肉松弛腹壁肌肉松弛蛙腹蛙腹l肠壁肌肉松弛肠壁肌肉松弛便秘便秘l下肢、后背、颈部下肢、后背、颈部站、坐无力站、坐无力3 3、神经系统发育迟滞、神经系统发育迟滞4 4、免疫力低下，易感染、免疫力低下，易感染 萌牙迟（萌牙迟（Eruption of teeth Eruption of teeth：delayeddelayed）出牙顺序颠倒出牙顺序颠倒活动期活动期第26页，讲稿共60张，创作于星期三血生化改变血生化改变血清血清25-(OH)D显著显著下降下降PTH显著显著升高升高血钙稍低血钙稍低血磷血磷显著显著降低降低碱性磷酸酶

15、碱性磷酸酶显著显著升升高高X X线线长骨钙化带消失长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变；干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（骨骺软骨盘增宽（2mm）；）；骨质稀疏，骨皮质变薄；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折可有骨干弯曲畸形或青枝骨折;活动期活动期第27页，讲稿共60张，创作于星期三正常上肢正常上肢长骨长骨X线线佝偻病上肢佝偻病上肢长骨长骨X线线活动期活动期第28页，讲稿共60张，创作于星期三正常下肢正常下肢长骨长骨X线线佝偻病下肢佝偻病下肢长骨长骨X线线活动期活动期第29页，讲稿共60张，创作于星期三 初、激期佝偻病可归纳如下：初、激期佝偻病可归纳如下：夜惊多汗

16、枕发脱，夜惊多汗枕发脱，囟大颅方乒乓头，囟大颅方乒乓头，鸡胸串珠赫氏沟，鸡胸串珠赫氏沟，手镯脚镯齿迟走，手镯脚镯齿迟走，猫背蛙腹腿弯曲，猫背蛙腹腿弯曲，要查钙磷要查钙磷ALP，需看临时钙化带。（模糊或消失）需看临时钙化带。（模糊或消失）第30页，讲稿共60张，创作于星期三（三）恢（三）恢 复复 期期经日光照射或治疗后，经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。临床症状和体征逐渐减轻或消失。X线：线：治疗治疗2 3周后出现不规则钙化线，周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。骨骺软骨盘逐渐恢复正常。血生化改变血生化改变：血钙、磷逐渐恢复正常，血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需碱性

17、磷酸酶约需1 2月降至正常水平。月降至正常水平。第31页，讲稿共60张，创作于星期三逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常第32页，讲稿共60张，创作于星期三(四）后遗症期四）后遗症期多见于多见于2岁以后的儿童岁以后的儿童X线：线：骨骼干骺端病变消失骨骼干骺端病变消失残留不同程度的骨骼畸形残留不同程度的骨骼畸形 血生化：完全恢复正常血生化：完全恢复正常第33页，讲稿共60张，创作于星期三膝膝外外翻翻畸畸形形第34页，讲稿共60张，创作于星期三下肢生理性弯曲：下肢生理性弯曲：正常下肢发育过程正常下肢发育过程第35页，讲稿共60张，创作于星期三 五五、诊断、诊断正确的诊断必须依据维生素正确的诊断

18、必须依据维生素D缺乏的病因、临床表缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼现、血生化及骨骼X线检查线检查可靠的早期诊断标准：可靠的早期诊断标准：25-（OH）D 8ug/ml (正常值：正常值：1050ug/ml 或或 25-125nmol/L)“金标准”：血生化血生化骨骼骨骼X X线检查线检查第36页，讲稿共60张，创作于星期三七、鉴别诊断七、鉴别诊断头大、头型异常、头大、头型异常、下肢下肢畸形、畸形、脊柱畸形脊柱畸形 与佝偻病类似的表现和体征与佝偻病类似的表现和体征粘多糖病：粘多糖病：第37页，讲稿共60张，创作于星期三头大、前额突出头大、前额突出 前囟进行性增大前囟进行性增大 软骨发育不良：软

19、骨发育不良：脑积水：脑积水：第38页，讲稿共60张，创作于星期三（二）其他原因的佝偻病（二）其他原因的佝偻病1）低血磷抗维生素低血磷抗维生素D佝偻病佝偻病，症状多发生，症状多发生1岁以岁以 后，后，血钙多正常，血磷低，尿磷增加。对一般血钙多正常，血磷低，尿磷增加。对一般 治疗剂量维生素治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应考虑本治疗佝偻病无效时应考虑本 病。病。2）远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中毒，多呈代谢性酸中毒，排碱性，多呈代谢性酸中毒，排碱性尿并有血氯增高和低钾症状。尿并有血氯增高和低钾症状。3）维生素维生素D依赖性佝偻病，依赖性佝偻病，症状严重，排氨基酸尿，症状严重，排氨基酸尿，分分I、I

20、I型，型，II型有脱发。型有脱发。4）肾性佝偻病肾性佝偻病，血磷增加，且有肾功能不全临床表现。，血磷增加，且有肾功能不全临床表现。5）肝性佝偻病肝性佝偻病，肝功不良可使，肝功不良可使25OHD生成障碍。生成障碍。胆道梗阻，胆道梗阻，VD吸收障碍，钙吸收受抑。吸收障碍，钙吸收受抑。第39页，讲稿共60张，创作于星期三八、治疗八、治疗（一）一般治疗：合理喂养，补充（一）一般治疗：合理喂养，补充Vit D、钙磷丰富、钙磷丰富 的的 食物，多晒太阳，防止过早学站（坐）。食物，多晒太阳，防止过早学站（坐）。（二）（二）维生素维生素D疗法：疗法：口服疗法为主，肌注疗法为辅口服疗法为主，肌注疗法为辅 口服疗

21、法：口服疗法：Vit D 20005000 IU/天天(50-125g），），持续持续4-6周周 预防量预防量婴儿婴儿400IU/天天 幼儿幼儿600IU/天天 肌注疗法：肌注疗法：适合适合（1）有并发症）有并发症 （2）无法口服者）无法口服者 用量：用量：VitD3 2030万万 IU，肌注肌注1次，次，3个月后改为预防量个月后改为预防量第40页，讲稿共60张，创作于星期三钙剂钙剂 适当补充适当补充 矫形疗法（略）矫形疗法（略）第41页，讲稿共60张，创作于星期三九、预防九、预防围生期围生期:孕妇应多户外活动，食物丰富，妊娠后孕妇应多户外活动，食物丰富，妊娠后 期适当补充期适当补充VitD（

22、800IU/d）。新生儿期新生儿期:早产儿、低出生体重儿、早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后双胎儿生后 1周始补充周始补充VitD 800 IU/d，3个月后个月后 400IU/d，直到，直到2岁。岁。婴幼儿期婴幼儿期:多晒太阳，每天多晒太阳，每天1h以上（每以上（每1cm2皮皮 肤在阳光下肤在阳光下1h，可产生，可产生Vit D 6 IU)。适。适 量维生素量维生素D补充。补充。第42页，讲稿共60张，创作于星期三维生素维生素D D 缺乏性手足搐搦缺乏性手足搐搦（Tetany of Vitamin D deficiencyTetany of Vitamin D deficiency）维生素维生

23、素D D缺乏性手足搐搦症是缺乏性手足搐搦症是维生素维生素D D缺乏性佝偻病的缺乏性佝偻病的伴发症状伴发症状之一，之一，多见多见6 6月以内的小婴儿。月以内的小婴儿。第43页，讲稿共60张，创作于星期三维生素维生素D缺乏缺乏肠道吸收钙、磷减少肠道吸收钙、磷减少 血钙降低血钙降低甲状旁腺甲状旁腺肾小管重吸收磷减少肾小管重吸收磷减少PTH分泌增加分泌增加PTH分泌不足分泌不足破骨细胞作用加强破骨细胞作用加强血钙不能恢复正常血钙不能恢复正常低血磷低血磷骨重吸收增加骨重吸收增加 手足搐搦手足搐搦钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低血钙正常或偏低血钙正常或偏低骨矿化受阻骨矿化受阻佝偻病佝偻病二、发病机理二、发病机

24、理症症第44页，讲稿共60张，创作于星期三 总血总血Ca 2.2-2.6 mmol/L Ca 2.2-2.6 mmol/L 游离游离CaCa 1.25 mmol/L1.25 mmol/L总血钙总血钙 1.75mmol/L 1.75mmol/L-1.88mmol/L1.88mmol/L (7mg/dl (7mg/dl-7.5mg/dl)7.5mg/dl)游离游离CaCa 1.0mmol/L (4mg/dl)1.0mmol/L (4mg/dl)正常：正常：神经肌肉兴奋性增高，出神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐现抽搐第45页，讲稿共60张，创作于星期三诱发因素 1 1、春夏季阳光充足或开始维生素、春夏季

25、阳光充足或开始维生素D D治疗时。治疗时。2 2、早产儿。、早产儿。3 3、长期腹泻、慢性疾病、长期腹泻、慢性疾病 维生素维生素D D、钙、钙 吸收障碍。吸收障碍。4 4、血磷高。、血磷高。第46页，讲稿共60张，创作于星期三隐匿型表现隐匿型表现血钙血钙1.75-1.88mmol/L陶瑟征陶瑟征 Trousseau sign（+）腓反射腓反射 Peroneal sign （+）面神经征面神经征 Chvosteks sign（+）临床表现第47页，讲稿共60张，创作于星期三 典型发作典型发作 血钙血钙1.75mmol/L，有三种发作形式：有三种发作形式：1、惊厥（最常见）、惊厥（最常见）（1）好

26、发于幼小婴儿（大脑皮层发育差，兴）好发于幼小婴儿（大脑皮层发育差，兴 奋易扩散）奋易扩散）（2）突然发作）突然发作,意识丧失意识丧失,四肢及面肌抽搐四肢及面肌抽搐,两两 眼凝视眼凝视(上翻上翻)，发作停止后转入睡眠，发作停止后转入睡眠（3）清醒后活泼如常，可反复发作）清醒后活泼如常，可反复发作（4）无发热，无其他神经系统异常表现）无发热，无其他神经系统异常表现 第48页，讲稿共60张，创作于星期三2.手足抽搐手足抽搐(1)多见于较大的婴儿多见于较大的婴儿,幼儿和儿童幼儿和儿童;(2)突然发生手或足强直痉挛抽搐突然发生手或足强直痉挛抽搐,意识清醒意识清醒;手足抽搐的特点手足抽搐的特点:“助产士手

27、助产士手”:腕部屈曲状，手指伸直腕部屈曲状，手指伸直,大拇大拇 指内收掌心指内收掌心“芭蕾舞足芭蕾舞足”:踝关节伸直踝关节伸直,足趾同时向下弯曲足趾同时向下弯曲 第49页，讲稿共60张，创作于星期三第50页，讲稿共60张，创作于星期三3.喉痉挛喉痉挛（1）婴儿多见婴儿多见（2）喉部肌肉和声门突发痉挛，呼吸困）喉部肌肉和声门突发痉挛，呼吸困 难难,不能用呼吸道感染或气管异物解释不能用呼吸道感染或气管异物解释（3）吸气性喉鸣）吸气性喉鸣（4）可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。）可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。第51页，讲稿共60张，创作于星期三四、诊断四、诊断1、有临床症状和体征、有临床症状和体

28、征2、佝偻病的症状和体征、佝偻病的症状和体征3、血钙、血钙1.75mmol/L；或离子钙或离子钙10分钟分钟，过快可引起心律紊，过快可引起心律紊乱甚至心跳骤停乱甚至心跳骤停(2)、监护、监护:心脏听诊或心电图心脏听诊或心电图(3)、防外漏防外漏（疼痛，皮肤组织坏死）（疼痛，皮肤组织坏死）第57页，讲稿共60张，创作于星期三4、维生素、维生素D治疗治疗 同维生素同维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病第58页，讲稿共60张，创作于星期三病案思考病案思考1.患儿患儿,男男,10个月个月,因哭吵因哭吵,多汗多汗1个月就诊。混合个月就诊。混合喂养未添加辅食，母妊娠晚期有肌肉抽搐史，小喂养未添加辅食，母妊娠晚期有肌肉抽搐史，小儿常居室内，间常腹泻，至今不能扶站。儿常居室内，间常腹泻，至今不能扶站。查体查体:wt 9,身高身高70，发育营养尚可，前囟，发育营养尚可，前囟21.5,枕秃枕秃,未出牙，肋缘外翻未出牙，肋缘外翻,肝右肋下肝右肋下1,脾肋下未脾肋下未及及,轻度轻度“O”型腿。型腿。该病史有无补充和不妥处？该病史有无补充和不妥处？写出诊断、诊断依据，进一步该做哪些检写出诊断、诊断依据，进一步该做哪些检 查，如何预防和治疗？查，如何预防和治疗？第59页，讲稿共60张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第60页，讲稿共60张，创作于星期三