老年糖尿病 (2).ppt

《老年糖尿病 (2).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年糖尿病 (2).ppt（99页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于老年糖尿病关于老年糖尿病(2)现在学习的是第1页，共99页2第一节 老年人糖尿病现在学习的是第2页，共99页3一、概述一、概述l糖尿病糖尿病：糖尿病是因糖尿病是因胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷和（或）和（或）和（或）和（或）胰岛胰岛胰岛胰岛素作用缺陷素作用缺陷素作用缺陷素作用缺陷而引起的一组以而引起的一组以慢性血糖水平增高为特慢性血糖水平增高为特慢性血糖水平增高为特慢性血糖水平增高为特征征征征的代谢疾病群。的代谢疾病群。vv糖、蛋白质、脂肪等一系列代谢紊乱。糖、蛋白质、脂肪等一系列代谢紊乱。vv久病可引起多系统损害。久病可引起多系统损害。vv病情严重或应激时可发生

2、急性代谢紊乱。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。现在学习的是第3页，共99页4一、概述一、概述l老老年年人人糖糖尿尿病病：指指60岁岁以以后后发发病病或或60岁岁以以前前发病而延续到发病而延续到60岁以后的糖尿病。岁以后的糖尿病。l随着年龄增加，糖尿病患病率逐渐增加。随着年龄增加，糖尿病患病率逐渐增加。l96年全国调查：60岁以上人群糖尿病患病率11.3%。且有同等数量的糖耐量减低者糖耐量减低者存在。现在学习的是第4页，共99页血糖的来源和去路血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质血糖 3.95.6 mmol/L来源来源去路去路糖原糖原氧化供能氧化供能其他糖及非糖物 尿糖消化吸收分解糖异生糖

3、异生 合成分解转化8.9-10.0mmol/L现在学习的是第5页，共99页现在学习的是第6页，共99页7二、老年人为什么易患糖尿病？二、老年人为什么易患糖尿病？l遗传因素遗传因素：遗传易感性；l肥胖（肥胖（中心型肥胖者中心型肥胖者）明显增多）明显增多 胰岛素抵抗；l胰胰岛岛素素分分泌泌减减少少：随增龄，胰岛细细胞胞增多，细细胞胞减少且功能降低。（与胰淀素胰淀素合成和分泌增多有关）l胰胰岛岛素素抵抵抗抗：表现为外周组织（肌肉、脂肪、肝脏）对胰岛素不敏感和发应性降低，糖的利用减少。受受体体前前水水平平（胰胰岛岛素素原原比比例例增增加加，胰胰高高血血糖糖素素升升高高）受体水平（受体减少）受体水平（受

4、体减少）受体后水平受体后水平现在学习的是第7页，共99页8三、老年糖尿病的特点三、老年糖尿病的特点l患病率高，多属患病率高，多属2型糖尿病。型糖尿病。l起病隐匿而症状不典型：起病隐匿而症状不典型：多数病人无明显多数病人无明显“三多一少三多一少”症状症状半半数数以以上上发发病病初初期期只只有有餐餐后后血血糖糖高高，空空腹腹血血糖糖多多为正常，因而被延误病情为正常，因而被延误病情l并发症多，常以各种并发症状首诊。并发症多，常以各种并发症状首诊。l多同时合并肥胖、高血压及心脑血管疾病。多同时合并肥胖、高血压及心脑血管疾病。l用药不当极易产生低血糖用药不当极易产生低血糖老年无症状性低血糖，不易被发现老

5、年无症状性低血糖，不易被发现昏迷；昏迷；低低血血糖糖可可致致老老年年性性痴痴呆呆，可可诱诱发发心心肌肌梗梗塞塞、脑脑血血管意外，甚至猝死管意外，甚至猝死现在学习的是第8页，共99页9糖尿病的并发症糖尿病的并发症神经系统足足眼睛肾脏血管系统心脏脑血管9现在学习的是第9页，共99页10四、老年糖尿病常见并发症四、老年糖尿病常见并发症l感染l糖尿病性心脏病l高血压l高渗性非酮症糖尿病昏迷l糖尿病性乳酸酸中毒l糖尿病性神经病变l糖尿病脑血管病l糖尿病下肢动脉硬化闭塞症l糖尿病性肾病l糖尿病视网膜病变l糖尿病足现在学习的是第10页，共99页11（一）感染（一）感染l呼吸系统感染呼吸系统感染：肺炎肺炎常见

6、，且易发展成中毒性休克；肺结核肺结核发病率较高，l患者易发生大片干酪样坏死并迅速形成空洞，并可诱发酮症酸中毒；l常因糖尿病控制不良而发生活动性肺结核。现在学习的是第11页，共99页12（一）感染（一）感染l泌尿系统感染泌尿系统感染：老年女性多见。：老年女性多见。膀胱炎和肾盂肾炎最常见膀胱炎和肾盂肾炎最常见。革兰阴性菌最常见。革兰阴性菌最常见。严严重重者者可可发发生生急急性性肾肾乳乳头头坏坏死死（以以发发热热、血血尿尿、尿尿中中有有坏坏死死的的肾肾乳乳头头碎碎片片、肾肾绞绞痛痛及及迅迅速速发发展展的氮质血征为特点）。的氮质血征为特点）。当当并并发发神神经经性性膀膀胱胱麻麻痹痹、出出现现尿尿潴潴留

7、留时时，更更易易发发生生尿路感染。尿路感染。现在学习的是第12页，共99页13（一）感染（一）感染l皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染：以以疖疖、痈痈、毛毛囊囊炎炎、汗汗腺腺炎炎、头头部部乳乳头头状状皮皮炎炎等细菌感染为多见。（等细菌感染为多见。（金葡菌金葡菌为主）。为主）。疏松结缔组织炎疏松结缔组织炎和和下肢溃疡下肢溃疡常见。常见。皮肤皮肤真菌真菌感染。感染。现在学习的是第13页，共99页14（一）感染（一）感染l败血症败血症：病病原原体体由由局局部部感感染染灶灶侵侵入入血血循循环环导导致致严严重重的的全全身身化脓性感染。化脓性感染。革兰阴性菌革兰阴性菌多见。多见。以以突突然然高高热热、寒寒战

8、战、全全身身情情况况不不良良开开始始，机机体体迅迅速出现严重功能紊乱。速出现严重功能紊乱。常常伴伴休休克克，易易诱诱发发酮酮症症酸酸中中毒毒、高高渗渗性性昏昏迷迷等等严严重并发症，死亡率较高。重并发症，死亡率较高。疑疑诊诊时时应应于于抗抗生生素素治治疗疗前前送送血血培培养养34次次，每每次次间隔间隔1小时。必要时加厌氧菌和真菌培养。小时。必要时加厌氧菌和真菌培养。现在学习的是第14页，共99页15（一）感染（一）感染l其他感染其他感染：急性牙周病急性牙周病恶性外耳道炎恶性外耳道炎坏死性蜂窝织炎，等。坏死性蜂窝织炎，等。现在学习的是第15页，共99页16（一）感染（一）感染l糖尿病合并感染者的糖

9、尿病合并感染者的治疗：治疗：应用强有力的抗生素，足量、足疗程、联合应用强有力的抗生素，足量、足疗程、联合及静脉用药；及静脉用药；并发结核者，积极抗结核治疗；并发结核者，积极抗结核治疗；局部感染灶可清创引流或局部扩创；局部感染灶可清创引流或局部扩创；合并二重感染时，同时进行抗真菌治疗。合并二重感染时，同时进行抗真菌治疗。现在学习的是第16页，共99页17（二）糖尿病性心脏病（二）糖尿病性心脏病l由糖尿病本身引起的由糖尿病本身引起的心脏病。心脏病。l表现形式：表现形式：冠心病（心绞痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死）冠心病（心绞痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死）糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病糖尿病心脏微血

10、管病变糖尿病心脏微血管病变糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变现在学习的是第17页，共99页现在学习的是第18页，共99页191、糖尿病并发冠心病、糖尿病并发冠心病l发病率高：发病率高：为非糖尿病者的24倍。l原因：原因：主要与高血糖症、胰岛素抵抗有关。主要与高血糖症、胰岛素抵抗有关。糖耐量减低、老年、肥胖、高血压、高脂血症、糖耐量减低、老年、肥胖、高血压、高脂血症、吸烟为独立危险因素。吸烟为独立危险因素。l表现：表现：心绞痛、心肌梗死、心衰、猝死。心绞痛、心肌梗死、心衰、猝死。现在学习的是第19页，共99页心绞痛、心肌梗死现在学习的是第20页，共99页211、糖尿病并发冠心病、糖尿病并发

11、冠心病l冠脉病变特点：冠脉病变特点：常常为为多多支支病病变变；病病变变较较弥弥漫漫，同一血管常多处受累。左主干较常受累。左主干较常受累。约约3/4病病例例为为高高度度狭狭窄窄（非糖尿病只约半数），完全闭塞较常见。且与糖尿病病程呈正相关。侧支循环的建立较差。侧支循环的建立较差。现在学习的是第21页，共99页221、糖尿病并发冠心病、糖尿病并发冠心病l临床特点：临床特点：无症状性心肌缺血较常见。（无症状性心肌缺血较常见。（提示：糖尿病患者提示：糖尿病患者应常规检查心电图，必要时行心电图负荷试验）应常规检查心电图，必要时行心电图负荷试验）无痛性急性心肌梗死较为多见。（无痛性急性心肌梗死较为多见。（故

12、糖尿病患者故糖尿病患者出现低血压、休克、心衰或严重心律失常者应警出现低血压、休克、心衰或严重心律失常者应警惕无痛性心梗的发生。惕无痛性心梗的发生。患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症，尤其是心力衰竭。其是心力衰竭。现在学习的是第22页，共99页231、糖尿病并发冠心病、糖尿病并发冠心病l治治疗疗：须从多种危险因素进行积极干预，药药物治疗物治疗的同时应强调改善生活方式改善生活方式。严格控制血糖严格控制血糖强化控制血压强化控制血压：降压目标应降压目标应130/80mmHg。调脂治疗应达标调脂治疗应达标抗抗血血小小板板治治疗疗：阿阿司司匹匹林林对对糖糖尿尿

13、病病冠冠心心病病的的一一级级、二级预防均有效。二级预防均有效。冠状动脉冠状动脉血运重建血运重建术：术：PCI或或CABG现在学习的是第23页，共99页糖尿病及心脑血管病变的糖尿病及心脑血管病变的综合综合防治防治A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血压治疗：抗高血压治疗C-CholesterinC-Cholesterin：调脂治疗：调脂治疗 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖：控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Edu

14、cation：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 现在学习的是第24页，共99页252、糖尿病心肌病、糖尿病心肌病l与心肌壁内微血管病变、血液流变学异常、凝血功能障碍、糖酵解障碍等有关。l分三个临床阶段分三个临床阶段：第一阶段：潜潜在在性性心心肌肌病病，只心脏应激时出现心功能不全。第二阶段：早期心肌病，早期心肌病，主要是舒张功能减退。第三阶段：晚期心肌病晚期心肌病，典型扩张型心肌病表现。l治治疗疗：ACEI、利尿剂、洋地黄和硝酸酯联合治疗。辅以辅酶Q10和多种维生素；严重者可心脏移植。现在学习的是第25页，共99页263、糖尿病心脏自主神经病变、糖尿病心

15、脏自主神经病变l老年人糖尿病常见并发症之一。l表现：表现：早期早期：静息状态下的持续性窦性心动过速持续性窦性心动过速，不易被受体阻滞剂纠正。（迷走神经受损）后期：后期：心率波动很小，出现固定心率固定心率；丧失正常丧失正常的心率昼夜节律变化。的心率昼夜节律变化。当累及交感神经时可发生直立性低血压。直立性低血压。l治疗：治疗：可给予醛糖还原酶抑制剂，补充维生素B、C、E和烟酸等，食物中补充肌醇。现在学习的是第26页，共99页27（三）高血压（三）高血压l糖尿病患者中高血压的患病率为10%80%，约为非糖尿病者的2倍。l l糖尿病易合并高血压的原因糖尿病易合并高血压的原因糖尿病易合并高血压的原因糖尿

16、病易合并高血压的原因：非常复杂，除具有与非常复杂，除具有与高血压高血压相同的发病因素相同的发病因素相同的发病因素相同的发病因素（如年龄、肥胖、缺少活（如年龄、肥胖、缺少活动）有关外，与动）有关外，与高血糖症和胰岛素抵抗高血糖症和胰岛素抵抗高血糖症和胰岛素抵抗高血糖症和胰岛素抵抗密切相关。密切相关。现在学习的是第27页，共99页28（三）高血压（三）高血压l l特点：特点：特点：特点：常表现为孤立的收缩期高血压常表现为孤立的收缩期高血压常表现为孤立的收缩期高血压常表现为孤立的收缩期高血压 常无夜间血压下降的规律常无夜间血压下降的规律常无夜间血压下降的规律常无夜间血压下降的规律(动态血压曲线呈非勺

17、型）动态血压曲线呈非勺型）动态血压曲线呈非勺型）动态血压曲线呈非勺型）易发生体位性低血压易发生体位性低血压易发生体位性低血压易发生体位性低血压 可表现为顽固性高血压可表现为顽固性高血压可表现为顽固性高血压可表现为顽固性高血压现在学习的是第28页，共99页29（三）高血压（三）高血压l临床表现：临床表现：早期多无症状无症状；有时可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠等；逐渐出现心、脑、肾等靶器官受损靶器官受损表现。l l与非糖尿病者相比，发生与非糖尿病者相比，发生脑卒中、冠心病脑卒中、冠心病的危险性增加的危险性增加2 2倍，发生倍，发生终末期肾病终末期肾病的危险性增加的危险性增加5656倍，倍，说明严

18、格控制血说明严格控制血说明严格控制血说明严格控制血压的重要性。压的重要性。压的重要性。压的重要性。现在学习的是第29页，共99页30（三）高血压（三）高血压l治疗：治疗：降压目标：降压目标：130/80mmHg130/80mmHg，DNDN应降至应降至125/75mmHg125/75mmHg 首选首选首选首选ACEI/ARBACEI/ARB 联合用药联合用药联合用药联合用药l l 约约2/32/3患者需联合应用患者需联合应用2 2种或种或2 2种以上药物。种以上药物。l l 可在可在ACEI/ARBACEI/ARB基础上加用基础上加用小剂量利尿剂、长效小剂量利尿剂、长效小剂量利尿剂、长效小剂量

19、利尿剂、长效CCBCCB。l l 受体受体受体受体阻滞阻滞阻滞阻滞适用于合并冠心病心肌缺血和心肌梗死适用于合并冠心病心肌缺血和心肌梗死患者，其获益大于其潜在风险。患者，其获益大于其潜在风险。现在学习的是第30页，共99页31（四）高渗性非酮症糖尿病昏迷（四）高渗性非酮症糖尿病昏迷l特征：特征：l l多见于老年人；多见于老年人；2/32/3发病前无糖尿病史或仅有轻度症状；发病前无糖尿病史或仅有轻度症状；l l严重的高血糖：严重的高血糖：33.366.6mmol/L33.366.6mmol/L；l l高钠血症：高钠血症：145mmol/L145mmol/L以上以上 ；l l血渗透压升高：血渗透压升

20、高：350 mmol/L350 mmol/L以上；以上；l l严重失水：可超过体重的严重失水：可超过体重的12%12%；l l无酮症酸中毒；无酮症酸中毒；l l伴有伴有进行性意识障碍；死亡率高进行性意识障碍；死亡率高进行性意识障碍；死亡率高进行性意识障碍；死亡率高，可达可达404070%70%。现在学习的是第31页，共99页32（四）高渗性非酮症糖尿病昏迷（四）高渗性非酮症糖尿病昏迷l诱因诱因-血糖增高：血糖增高：l应激应激：如急性感染、手术、急性心梗、脑卒中等；l使用引引起起血血糖糖升升高高的的药药物物：如糖皮质激素、甲状腺激素、利尿剂、甘露醇等；l 糖糖摄摄入入过过多多：如大量输入葡萄糖液

21、、静脉高营养和高糖饮食；l诱因诱因-脱水：脱水：l水水摄摄入入量量不不足足或或失失水水：如饥饿、限制饮食、呕吐或腹泻；烧伤病人。l使用利尿剂或脱水剂；肾脏透析治疗；使用利尿剂或脱水剂；肾脏透析治疗；l老年人渴感中枢不敏感，主动饮水少。老年人渴感中枢不敏感，主动饮水少。现在学习的是第32页，共99页33（四）高渗性非酮症糖尿病昏迷（四）高渗性非酮症糖尿病昏迷l临床表现：临床表现：l起病比较缓慢，通常需数天甚至数周；l常先有多尿、烦渴、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退、厌食；恶心、呕吐，腹痛等。l失水程度逐渐加重，血压下降以致休克；失水程度逐渐加重，血压下降以致休克；l出出现现神神经经精精神神症

22、症状状：嗜睡、烦躁、神志模糊、定向障碍、抽搐等；最后陷入昏迷。l易并发脑血管意外、心肌梗死、心律失常或肾功能不全等。易并发脑血管意外、心肌梗死、心律失常或肾功能不全等。现在学习的是第33页，共99页34（四）高渗性非酮症糖尿病昏迷（四）高渗性非酮症糖尿病昏迷l治疗：治疗：l关键是迅速补液键是迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态；l小剂量胰岛素静脉点滴（小剂量胰岛素静脉点滴（0.1u/kg.h）；）；l补钾：补钾：根据尿量、血钾和心电图，每日补钾38g不等。l酸中毒严重时可补碱。u去除诱因：去除诱因：如感染感染、慎用利尿剂、脱水剂和糖皮质激素等。u防防治治并并发发症症（如如脑脑水水肿肿），维维

23、持持心心、脑脑、肝肝、肾肾等等重重要要脏脏器器的功能。的功能。现在学习的是第34页，共99页35（五）糖尿病性乳酸酸中毒（五）糖尿病性乳酸酸中毒l老年糖尿病 易并发乳酸酸中毒。l诱发因素：诱发因素：并发严重的心、肝、肺、肾病变及动脉硬化；并发严重的心、肝、肺、肾病变及动脉硬化；胰岛素分泌不足；胰岛素分泌不足；服用双胍类药物；服用双胍类药物；并发并发DKA、高渗性非酮症昏迷等。、高渗性非酮症昏迷等。现在学习的是第35页，共99页36（五）糖尿病性乳酸酸中毒（五）糖尿病性乳酸酸中毒l临床表现：临床表现：疲 乏 无 力、恶 心、呕 吐、脱 水、呼 吸 深 快（Kussmal呼呼吸吸），呼呼气气无无酮

24、酮味味，伴嗜嗜睡睡、木木僵僵、意识模糊甚至昏迷。意识模糊甚至昏迷。病情发展，出现血压下降，休克及多器官功能衰竭。血压下降，休克及多器官功能衰竭。DKA并发并发占1015或高渗性昏迷并发高渗性昏迷并发占50。血血 乳乳 酸酸 5mmol/L,PH18mmol/L.现在学习的是第36页，共99页37（五）糖尿病性乳酸酸中毒（五）糖尿病性乳酸酸中毒l治疗治疗:尽快消除诱因，加强抗感染治疗，积极补液，扩尽快消除诱因，加强抗感染治疗，积极补液，扩充血容量，抗休克，患者均需充血容量，抗休克，患者均需吸氧吸氧。给予小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素治疗。如动脉血PH10年者，年者，90可有神经病变，老年患者往往

25、比可有神经病变，老年患者往往比较严重。较严重。l周周围围神神经经为为最最常常见见，多多为为对对称称性性，下下肢肢较较重重。先先肢肢端端感感觉觉异异常常，随后有肢痛，后期可有随后有肢痛，后期可有运动运动神经受累。神经受累。l单单一一外外周周神神经经损损害害不不常常发发生生，主主要要累累及及脑脑神神经经，以以动动眼眼神神经经麻痹较常见，其次为展神经麻痹，有自发缓解倾向。麻痹较常见，其次为展神经麻痹，有自发缓解倾向。v自自主主神神经经病病变变较较常常见见，并并可可较较早早出出现现，影影响响胃胃肠肠，心心血血管管，泌泌尿系统尿系统和性器官功能。还可出现体温调节和泌汗异常。和性器官功能。还可出现体温调节

26、和泌汗异常。现在学习的是第38页，共99页39（六）糖尿病性神经病变（六）糖尿病性神经病变l治疗：治疗：l首首要要的的是是病病因因治治疗疗：及及时时而而有有效效的的控控制制血血糖糖、血压血压以及纠正以及纠正脂代谢脂代谢异常异常。l其其次次是是对对症症治治疗疗：如如营营养养神神经经药药物物、补补充充肌肌醇醇、血血管管活活性性药药物物、治治疗疗疼疼痛痛、植植物物神神经经病病变的治疗。变的治疗。现在学习的是第39页，共99页40（七）糖尿病脑血管病（七）糖尿病脑血管病l老年糖尿病并发脑血管病者占老年糖尿病并发脑血管病者占20.424.6.l临床表现：临床表现：脑动脉硬化脑动脉硬化：表现为广泛的脑损坏

27、症状。表现为广泛的脑损坏症状。急性脑血管病急性脑血管病：以：以缺血性脑卒中缺血性脑卒中发生率最高。脑梗发生率最高。脑梗死多，死多，脑出血少脑出血少，中小梗死多，多发病灶多，中小梗死多，多发病灶多（多发腔隙（多发腔隙性脑梗死）性脑梗死），椎基底动脉梗死多。，椎基底动脉梗死多。现在学习的是第40页，共99页脑脑 出出 血血脑脑 梗梗 塞塞脑血管意外脑血管意外现在学习的是第41页，共99页42（八）糖尿病下肢动脉硬化闭塞症（八）糖尿病下肢动脉硬化闭塞症l老年糖尿病常见的大血管并发症。老年糖尿病常见的大血管并发症。l病理改变病理改变：动脉粥样硬化，动脉粥样硬化，管壁增厚、管腔狭窄和血栓形成，管壁增厚、

28、管腔狭窄和血栓形成，最终导致最终导致动脉闭塞动脉闭塞，局部组织缺血。局部组织缺血。现在学习的是第42页，共99页动动脉脉粥粥样样硬硬化化现在学习的是第43页，共99页44（八）糖尿病下肢动脉硬化闭塞症（八）糖尿病下肢动脉硬化闭塞症l临床表现临床表现：早期感小腿、足部发凉，乏力、麻木等，行早期感小腿、足部发凉，乏力、麻木等，行路不能持久，小腿乏力加重，休息路不能持久，小腿乏力加重，休息23分钟可分钟可消失；消失；间歇性跛行间歇性跛行静息痛，伴感静息痛，伴感觉异常觉异常下肢溃疡和坏疽。下肢溃疡和坏疽。l诊断：诊断：下肢血管多普勒超声检查，动脉造影。下肢血管多普勒超声检查，动脉造影。现在学习的是第4

29、4页，共99页 IntermittentClaudication:患者于步行100200 m后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行现在学习的是第45页，共99页46（九）糖尿病肾病（九）糖尿病肾病（DN)lDN:DN:一般指糖尿病性肾小球硬化症（微血管并一般指糖尿病性肾小球硬化症（微血管并发症）发症）.l约约4040的的 糖尿病患者糖尿病患者最终进展为最终进展为DNDN.估计估计 老老年年2 2型糖尿病伴慢性肾功能不全者为型糖尿病伴慢性肾功能不全者为1 1型糖尿病型糖尿病的的8 8倍倍.l微量白蛋白尿微量白蛋白尿是是DND

30、N的早期诊断指标。的早期诊断指标。现在学习的是第46页，共99页47（九）糖尿病肾病（九）糖尿病肾病（DN)lDN临床表现临床表现:蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能进行性减退蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能进行性减退和肾小球滤过率和肾小球滤过率(GFR)改变等改变等.l临床分五期：临床分五期：lI期期：DN前前期期，肾肾脏脏体体积积增增大大，GFR升升高高，肾肾小小球球内内压压增增加。加。lII期期：DN隐隐性性期期，肾肾小小球球毛毛细细血血管管基基底底膜膜增增厚厚，尿尿白白蛋蛋白排泄率（白排泄率（UAER）正常或呈间歇性增高。）正常或呈间歇性增高。现在学习的是第47页，共99页48（九）糖尿病肾病（

31、九）糖尿病肾病（DN)vIII期期：DN初初期期，出出现现持持续续性性微微量量白白蛋蛋白白尿尿，即即UAER持持续续在在20-200ug/min（正正常常200ug/min；GFR进进行行性性降降低低；可可伴伴有有浮浮肿肿和和高高血血压压，肾肾功功能能逐逐渐渐减减退。退。vV期期：DN终终末末期期，开开始始为为氮氮质质血血症症，并并发发展展为为尿尿毒毒症症，血血BUN、Cr进行性升高，进行性升高，GFR进一步降低，症状逐渐加重。进一步降低，症状逐渐加重。现在学习的是第48页，共99页49（九）糖尿病肾病（九）糖尿病肾病（DN)l防治：防治：l严格控制高血糖严格控制高血糖；l控控制制高高血血压压

32、：理理想想水水平平为为120/80mmHg。一一线线药药物物为为ACEI、ARB和钙离子拮抗剂。和钙离子拮抗剂。l低低蛋蛋白白饮饮食食：标标 准准 为为 0.8g/kg.d；血血 BUN升升 高高 者者，限限 制制 在在0.6g/kg.d。l血血液液透透析析或或腹腹膜膜透透析析：宜宜稍稍早早于于非非DM患患者者，当当血血肌肌酐酐530umol/L即可透析。即可透析。v肾或胰肾或胰-肾联合移植。肾联合移植。现在学习的是第49页，共99页50（十）糖尿病视网膜病变（十）糖尿病视网膜病变l病程越长，病情控制越差，病程越长，病情控制越差，DR发生率越高，越重。发生率越高，越重。l背景性背景性DR：I期

33、：微血管瘤，出血；期：微血管瘤，出血；II期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；III期：出现棉絮状软性渗出；期：出现棉絮状软性渗出；l增殖性增殖性DR：IV期：新生血管形成，玻璃体出血；期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；期：机化物增生；VI期：继发性视网膜脱离，期：继发性视网膜脱离，失明失明。现在学习的是第50页，共99页一、一、DR占所有糖尿病占所有糖尿病患者患者50。二、二、DR的病理基础：的病理基础：1、毛细血管周细胞减少。、毛细血管周细胞减少。2、内皮细胞脱落。、内皮细胞脱落。3、血管基膜增厚。、血管基膜增厚。4、血管瘤形成。、血管瘤形成。视网

34、膜病变视网膜病变现在学习的是第51页，共99页52（十）糖尿病视网膜病变（十）糖尿病视网膜病变lDR的防治：的防治：l严严格格控控制制DM是是防防治治DR的的基基本本措措施施，应应努努力力使使FPG及及PPG均接近正常水平。均接近正常水平。v若若DR进展迅速或已进展迅速或已进入增殖期进入增殖期，应用胰岛素治疗。，应用胰岛素治疗。v可试用活血化淤中药；可试用活血化淤中药；v视视网网膜膜血血管管渗渗漏漏及及视视乳乳头头新新生生血血管管者者，应应尽尽早早应应用用激激光光治治疗疗，争争取保存视力。取保存视力。现在学习的是第52页，共99页53（十一）糖尿病足（十一）糖尿病足v定定义义：与与下下肢肢远远

35、端端神神经经异异常常和和不不同同程程度度的的周周围围血血管管病病变变相相关关的的足足部部（踝踝关关节节或或踝踝关关节节以以下下的的部分）部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。感染、溃疡和（或）深层组织破坏。vCharcot关关节节：与与神神经经病病变变相相关关的的骨骨关关节节的的非非感感染染性性破破坏坏，好好发发于于足足部部和和下下肢肢各各关关节节，受受累累关节有广泛骨质破坏和畸形。关节有广泛骨质破坏和畸形。现在学习的是第53页，共99页54（十一）糖尿病足（十一）糖尿病足l临床表现：临床表现：皮肤瘙痒、干燥、无汗、颜色变黑伴有色素沉着；皮肤瘙痒、干燥、无汗、颜色变黑伴有色素沉着；肢端凉肢端凉

36、，或浮肿或干燥；，或浮肿或干燥；肢肢端端感感觉觉异异常常，包包括括刺刺痛痛、灼灼痛痛、麻麻木木、感感觉觉迟迟钝钝或丧失，或丧失，脚踩棉花感；脚踩棉花感；肢端肌肉营养不良，关节畸形等；肢端肌肉营养不良，关节畸形等；肢端动脉搏动减弱或消失肢端动脉搏动减弱或消失；肢肢端端皮皮肤肤干干裂裂，或或形形成成水水泡泡、血血泡泡、糜糜烂烂、溃溃疡疡，出现足出现足坏疽和坏死坏疽和坏死。现在学习的是第54页，共99页三三、截截肢肢率率是是非非糖糖尿尿病病人人的的1 15 5倍倍二二、占占老老年年糖糖尿尿病病的的2 2.8 8 4 4.5 5一一、大大血血管管病病变变和和神神经经病病变变的的共共同同结结果果糖尿病的

37、病足糖尿病的病足现在学习的是第55页，共99页糖尿病足糖尿病足莫因小失大莫因小失大!现在学习的是第56页，共99页糖尿病神糖尿病神经经病病变变Claw foot Dermopathy&Neuropathy现在学习的是第57页，共99页58（十一）糖尿病足（十一）糖尿病足vDM足应足应预防为主预防为主：防止外伤，感染，积极治疗末梢神经病变等。：防止外伤，感染，积极治疗末梢神经病变等。v治疗：治疗：v抗感染治疗：有效抗生素；抗感染治疗：有效抗生素；v患肢休息，避免负重和受压；患肢休息，避免负重和受压；v溃疡每日用液体消毒液淋洗，禁用油膏；溃疡每日用液体消毒液淋洗，禁用油膏；v局部抗真菌治疗；局部抗

38、真菌治疗；v清除坏死组织，化脓组织切开引流；清除坏死组织，化脓组织切开引流；v病情严重者病情严重者截肢截肢。现在学习的是第58页，共99页59足部护理足部护理洗脚时水温不要洗脚时水温不要过高以免烫伤过高以免烫伤每日用温水和中性肥皂每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝洗脚，注意洗净趾缝把趾甲剪短，但不要把趾甲剪短，但不要过短，轻轻磨平边缘过短，轻轻磨平边缘冬季注意脚的冬季注意脚的保温和防裂保温和防裂穿合脚清洁柔软的鞋和穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好袜子，线袜透气性好59现在学习的是第59页，共99页60五、实验室检查及特殊检查五、实验室检查及特殊检查v尿糖测定：受“肾糖阈肾糖阈”影响。

39、v 血糖测定：血糖测定：空腹血糖空腹血糖和和餐后血糖餐后血糖v口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）v糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定v血浆胰岛素胰岛素和C肽肽测定v胰岛自身抗体：IAA，ICA，GAD65v其他：如血脂、血尿酮体、肾功能等。现在学习的是第60页，共99页61六、诊断六、诊断一、判断有无糖尿病；一、判断有无糖尿病；二、对糖尿病进行分型；二、对糖尿病进行分型；三、判断是否存在糖尿病并发症三、判断是否存在糖尿病并发症现在学习的是第61页，共99页621999年年WHO糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准v糖糖 尿尿 病病 症症 状状+任任 意意 时时 间间 血血 糖糖11.1m

40、mol/L或或或或FPG7.0mmol/L，或或或或OGTT中中2hPG11.1mmol/L。v症状不典型者，需另一天复测核实。v糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。现在学习的是第62页，共99页WHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)7.0 6.175g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.811.1现在学习的是第63页，共99页64七、鉴别诊断七、鉴别诊断l其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性：如肾性糖尿、应激性糖尿等。l药物对糖耐量的影响：药物对糖耐量的影响：如如噻嗪类利尿剂、呋噻米、糖皮质激素

41、等。l继发性糖尿病：继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤，等；长期服用大量糖皮质激素 现在学习的是第64页，共99页65八、治疗八、治疗l老年糖尿病治疗目的：老年糖尿病治疗目的：提提高高患患者者的的生生活活质质量量，使使其其像像健健康康人人一一样样生生活。活。阻阻止止或或延延缓缓并并发发症症的的发发生生与与发发展展，减减少少或或减减轻轻并发症。并发症。现在学习的是第65页，共99页糖尿病治疗目标和干预阈值糖尿病治疗目标和干预阈值亚亚-太地区太地区2005年（第四版）年（第四版）4.48.0 mmol/L餐后2小时血糖4.46.1 mmol/L空腹/餐前血糖150分钟/周运动1.5m

42、mol/L甘油三脂1.0 mmol/LHDL-胆固醇2.5mmol/LLDL-胆固醇胆固醇130/80mmHg血压血压6.5%HbA1c目标参数现在学习的是第66页，共99页67*老年人血糖控制目标老年人血糖控制目标l空腹血糖：7.0 mmol/Ll餐后2h血糖：10.0 mmol/LlHbA1c 7.0%现在学习的是第67页，共99页68八、治疗八、治疗l综合治疗综合治疗的的5个要点：个要点：糖尿病教育糖尿病教育饮食治疗饮食治疗运动疗法运动疗法药物治疗（口服降糖药、胰岛素）药物治疗（口服降糖药、胰岛素）血糖监测血糖监测现在学习的是第68页，共99页69（一）糖尿病教育（一）糖尿病教育l摆脱不

43、良情绪摆脱不良情绪，树立与疾病斗争的，树立与疾病斗争的信心信心；l帮助病人正确对待患帮助病人正确对待患“终生病终生病”的现实：的现实：l提高对提高对糖尿病有关知识和技能的掌握糖尿病有关知识和技能的掌握，学会自行监测，学会自行监测血糖、尿糖，胰岛素注射技术及低血糖的防治等；血糖、尿糖，胰岛素注射技术及低血糖的防治等；l促进促进患者主动参与糖尿病的控制患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效，预防并发，提高疗效，预防并发症，延长患者寿命，减少医疗费用。症，延长患者寿命，减少医疗费用。现在学习的是第69页，共99页70做好心理准备做好心理准备愤怒愤怒恐惧恐惧失落失落自信自信70现在学习的是第70页，共99

44、页71争取社会和家庭的关心支持争取社会和家庭的关心支持71现在学习的是第71页，共99页72（二）饮食疗法（二）饮食疗法v计算每日所需总热量（理想体重）计算每日所需总热量（理想体重）v碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配比例碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配比例v将热量换算成食物重量将热量换算成食物重量v合理分配合理分配现在学习的是第72页，共99页73（二）饮食疗法（二）饮食疗法v糖糖占总热量的占总热量的50%-65%；约约200350g/d.v蛋蛋白白质质占占总总热热量量的的15%20，1.01.5g/kg.d，营营养养不不良良者酌增至者酌增至1.5-2.0g/kg.d。但尿毒症、肝昏迷者限制。但尿

45、毒症、肝昏迷者限制。v脂脂肪肪约约占占总总热热量量的的2030%：一一般般按按0.6-1.0g/kg.d计计算算。胆固醇胆固醇300mg/d以下。以下。v纤维素纤维素35g/d以上；食盐以上；食盐10g/d以下，限制饮酒。以下，限制饮酒。现在学习的是第73页，共99页74（三）运动疗法（三）运动疗法l老年糖尿病患老年糖尿病患者的运动疗法的运动疗法一定要适度一定要适度。l为了为了有效且安全有效且安全，应该在活动时及活动后做到：，应该在活动时及活动后做到：不出现心脏症状；不出现心脏症状；不出现心律失常；不出现心律失常；不超过每分钟最快心率不超过每分钟最快心率【（170年龄）年龄）次次/分】分】的限

46、度。的限度。l活动方式活动方式：散步、太极拳等。l注意调整进食及药物，以防低血糖注意调整进食及药物，以防低血糖.l注意防护，避免损伤注意防护，避免损伤,特别是脚特别是脚.现在学习的是第74页，共99页75胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式正常人正常人(n=14)(n=14)2 2型糖尿病型糖尿病(n=16)(n=16)800800700700600600500500400400300300200200100100胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)(pmol/min)6a.m.6a.m.10a.m.10a.m.2p.m.2p.m.6p.m.6p.m.10p.m.10p.m.2a.m.2a.m.6

47、a.m.6a.m.Polonsky KS,et al:N Engl J Med,1988Polonsky KS,et al:N Engl J Med,1988时间时间75现在学习的是第75页，共99页76（四）口服降糖药物治疗（四）口服降糖药物治疗v促进胰岛素分泌剂：促进胰岛素分泌剂：v磺脲类（磺脲类（SUs）：格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲。）：格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲。v非磺脲类：瑞格列奈（非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）诺和龙）v双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍va-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖v胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、

48、吡格列酮（老年人注意肝、肾、罗格列酮、吡格列酮（老年人注意肝、肾、心心功能）功能）现在学习的是第76页，共99页现在学习的是第77页，共99页78（五）胰岛素治疗（五）胰岛素治疗l老年糖尿病者用胰岛素的适应症老年糖尿病者用胰岛素的适应症：病程长久，胰岛病程长久，胰岛细胞功能减退时；细胞功能减退时；口服降糖药足量但不能良好控制血糖时；口服降糖药足量但不能良好控制血糖时；低营养、低体重者，可小剂量用胰岛素；低营养、低体重者，可小剂量用胰岛素；当已有多种并发症如当已有多种并发症如DNDN、DRDR、糖尿病足时；、糖尿病足时；在进行大手术时用胰岛素；拆线后可停；在进行大手术时用胰岛素；拆线后可停；在感

49、染时应该用胰岛素，过后可停。在感染时应该用胰岛素，过后可停。现在学习的是第78页，共99页79（五）胰岛素治疗（五）胰岛素治疗l使用原则：使用原则：饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始从小剂量开始剂量个体化剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应l胰岛素治疗：胰岛素治疗：补充治疗补充治疗和和替代治疗。替代治疗。现在学习的是第79页，共99页80白天白天白天白天OHAOHA睡前胰岛素睡前胰岛素睡前胰岛素睡前胰岛素(NPH)(NPH)治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案l维持原维持原OHAOHA治疗方案治疗方案l睡前睡前(22:00)(22:00)，NPHNP

50、H，(ih)(ih)l初始剂量为初始剂量为0.2u/kg/0.2u/kg/日，也可直接日，也可直接6-10u/6-10u/日起日起步步l监测血糖监测血糖l每每2-32-3日调整一次胰岛素用量，每次调整量在日调整一次胰岛素用量，每次调整量在2-4u(2-4u(个体化个体化)现在学习的是第80页，共99页81每天每天2 2次胰岛素治疗方案（替代治疗）次胰岛素治疗方案（替代治疗）l针对应用白天OHA睡前胰岛素治疗方案血糖控制仍无法达标的患者。l停用先前磺脲类或促泌剂停用先前磺脲类或促泌剂l每日每日2 2次次(早、晚餐前早、晚餐前)，预混胰岛素，预混胰岛素(诺和灵诺和灵30R30R或或50R50R，日