ARDS患者呼吸支持技术.ppt

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1、ARDS患者呼吸支持技术CASE刘某，男，刘某，男，33岁，2014年年8月月4日入院日入院主主诉：发热，咳嗽，咳嗽10天，加重伴喘憋天，加重伴喘憋6天天 既往：既往：高血压病史3年，血压最高190/120mmHg5月前因“眼睑、双下肢浮肿”外院诊断为“肾病综合征、局灶增生性IgA肾病、乙肝”，血肌酐最高达190umol/l，恩替卡韦抗病毒，1月后出院，给予强的松60mg qd 50mg qdARDS患者呼吸支持方式的选择？Intensive Care Med(2012)38:15731582临床常用的呼吸支持技术经鼻高流量氧鼻高流量氧疗Nasal high flow oxygenation，

2、nHF主主动加加热湿化器湿化器高流量鼻塞高流量鼻塞 空氧混合器空氧混合器高流量气体：8-60 L/min氧浓度：21%-100%Intensive Care Med.2016;42:1336-49一种一种新型的无新型的无创呼吸呼吸支持方式支持方式nHF的生理学机制和临床益处生理学机制生理学机制临床的可能益处临床的可能益处柔软鼻塞导管增加舒适性吸入气体加温加湿增加舒适性改善纤毛黏液系统功能促进分泌物引流；避免气道脱水和上皮损伤高流量气体减少空气的稀释作用；吸氧浓度更恒定冲刷上气道，降低生理死腔改善通气效率；促进氧输送呼气末正压复张肺泡；降低呼吸功耗；对抗内源性PEEPCHEST 2015;148

3、(1):253-261近年来，关于经鼻高流量氧疗文章JAMA 2016;315(13):1354-1361.nHF能降低再插管低能降低再插管低风险危重症患者的再插管率危重症患者的再插管率Am J Respir Crit Care Med 2016;193:273280nHF未能改善低氧血症患者的气管插管安全未能改善低氧血症患者的气管插管安全N Engl J Med 2015;372:2185-96.nHF能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率天病死率JAMA 2015;313(23):2331-2339.nHF能能预防胸腹防胸腹术后患者呼吸衰竭的后患者呼吸衰竭

4、的发生，效果不生，效果不亚于于BiPAP治治疗Crit Care Med 2015;43:574-583nHF能降低气管插管操作能降低气管插管操作时低氧血症的低氧血症的发生生Intensive Care Med 2015;41:15381548 nHF不能降低不能降低严重低氧血症患者的气管插管安全重低氧血症患者的气管插管安全Am J Respir Crit Care Med 2014;190:282288nHF能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患著改善氧合和增加患者舒适性者舒适性310例急性呼吸衰竭患者纳入标准：RR25PaO2/

5、FiO2300无慢性呼吸疾病；PaCO245106例HFNC94例标准氧疗 110例 NPPV气管插管率：38%气管插管率：47%气管插管率：50%PFR200患者插管率：35%PFR200患者插管率：50%PFR200患者插管率：58%P 0.17P 34-the inability to improve PaO2/FIO2 after 1 hr of NPPV Crit Care Med 2007;35:1825)Crit Care Med,2012,40:455-460.生理学指标的变化生理学指标的变化-Venturi-NPPV呼吸频率呼吸频率氧合指数氧合指数临床转归临床转归气管插管率气

6、管插管率存活率存活率2009年中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组推荐 对于符合以下条件的ALI/ARDS患者可先试行NPPV治疗 患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除能力好；无多器官功能衰竭；SAPS34；NPPV治疗12小时后 PaO2/FiO2175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(2).JAMA.2016;315(22):2435-2441.试验提前终止肺保护性通气策略A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气（

7、肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.22小潮气量通气降低ARDS患者病死率！N Engl J Med 2000,342:1301-1308.高高高高 vs vs 低低低低 PEEP PEEP：13.2 vs 8.3 13.2 vs 8.3高高高高 vs vs 低低低低 PEEP PEEP：14.6 vs 9.814.6 vs 9.8JAMA.2008;299(6):637-645高高高高 vs vs 低低低低 PEEP PEEP：15.8 vs 8.415.8 vs 8.4JAMA.2008;2

8、99(6):646-655JAMA,2010,303(9):865-8732828天无辅助呼吸的比例（高天无辅助呼吸的比例（高天无辅助呼吸的比例（高天无辅助呼吸的比例（高 vs vs 低低低低PEEP PEEP）64.2%vs 58%64.2%vs 58%ICUICU病死率（高病死率（高病死率（高病死率（高 vs vs 低低低低PEEP PEEP）28.5%vs 32.8%28.5%vs 32.8%常见的PEEP设置方法最佳氧合法最佳氧合法P-V曲曲线线最大肺最大肺顺应顺应性性应应力指数力指数跨肺跨肺压压Crit Care Med 2004;32:10181027AMA 2008;299:64

9、6655JAMA 2008;299:637645N Engl J Med 2008;359:20952104.俯卧位通气生理学效应改善肺重力依赖区通气改善通气血流比减轻呼吸机相关性肺损伤促进病变均一性降低呼吸支持水平仰卧位俯卧位关于俯卧位的随机对照研究Gattinoni et al 2001Guerin et al2004Mancebo et al2006Taccone et al2009病人数(SP/PP)152/152378/41360/76174/168PaO2/FiO2(SP/PP)127150147113潮气量(ml/kg)10.388.48PEEP(cmH2O)1081210俯卧位

10、持续时间(h)781718病死率(SP/PP)62.5/58.6(6 month)(p=0.5)43.3/42.2(90 d)(p=0.74)50/60(discharge)(p=0.22)47/52.3(6 month)(p=0.33)注：SP=仰卧位;PP=俯卧位466例重度ARDS患者机械通气机械通气12-24小时后小时后PaO2/FiO2 150 with PEEP 5,FiO2 0.6俯卧位通气时间至少16 h/day肺保护性机械通气 潮气量潮气量 6 ml/kg研究参加单位具有超过5年的俯卧位通气经验N Engl J Med 2013;368:2159-68.仰卧位仰卧位俯卧位俯卧

11、位P 值28天病死率天病死率(%)32.816 0.00190天病死率天病死率(%)4123.6 0.00190天住天住ICU时间（存活者）（存活者）26240.0528天无通气天无通气辅助助时间（天）（天）10140.00190天无通气天无通气辅助助时间（天）（天）43570.001主要和次要研究结果高频振荡通气(HFOV)是一种高通气频率和低潮气量的通气方式通气频率：315 Hz 潮气量 解剖死腔 0.83.3 ml/kg高平均气道压：复张肺泡主动呼气单独控制通气和氧合-Chan KPW,et al.CHEST,2007,131:1907-1916.-Hager DN,et al.Crit

12、 Care Med,2007,35:15221529HFOV：肺保护性通气策略HFOV 常频通气 Conclusion：High frequency oscillation might improve survival and is unlikely to cause harm！BMJ 2010;340:c23275N Engl J Med 2010;363:1107-16.340例早期重症例早期重症ARDS患者患者-机械通气时间 48小时-PaO2/FiO27 daysPpeak 30 cm H2O,FiO20.8intracranial bleedingany other contrain

13、dication to limited heparinisationany contraindication to continuation of active treatmentStudy DesignConventional GroupLung protective ventilation strategyVT 48 mL/kgPplat 200，PCT 12.75机械通气：PCV模式，PC 12，PEEP 14，FiO2 100%，监测：RR 30，VT 450-550，SpO2 90-95%复查血气：pH 7.369，PCO2 59.2，PO2 73.5，BE 8.0，Lac1.5凝血：APTT 36.8s，PLT 11*109小结目前明确能降低ARDS患者病死率的措施小潮气量、俯卧位通气肺保护性通气策略减轻或避免肺损伤的进一步加重复张肺泡，改善肺泡的均一性不同呼吸支持技术适应证的把握！结束结束