糖皮质激素培训精选PPT.ppt

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1、关于糖皮质激素培训关于糖皮质激素培训第1页，讲稿共54张，创作于星期二一、糖皮质激素的概况一、糖皮质激素的概况 四、四、糖皮质激素应用的一般应用糖皮质激素应用的一般应用六、六、糖皮质激素不良反应及其并发症的防治糖皮质激素不良反应及其并发症的防治七、七、糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理二二、糖皮质激素的生理和药理作用、糖皮质激素的生理和药理作用三、三、糖皮质激素的的临床应用糖皮质激素的的临床应用五、五、糖皮质激素给药剂量和方法糖皮质激素给药剂量和方法第2页，讲稿共54张，创作于星期二发展历史 1855年 人们就确定了肾上腺以及某些相关功能1927年 Rogoff(罗格夫)和stewa

2、rt(斯图尔特)用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验，证明了肾上腺皮质激素的存在1935年 第一个糖皮质激素药物（可的松）上市1946年美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次人工合成了可的松(Cortisone)1948年 糖皮质激素首次被用于一例类风湿关节炎的病人，并取得极好的临床疗效1956年合成的糖皮质激素达7000种之多第3页，讲稿共54张，创作于星期二u糖皮质激素生理效应广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过敏、抗抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。u临床应用的随意性较大，不合理应用较为普遍、滥用现象严重。u应用糖皮质激素要非常谨慎

3、。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。u为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部委托中华医学会组织专家制订卫生部委托中华医学会组织专家制订了了糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素类药物临床应用指导原则。糖皮质激素应用现状糖皮质激素应用现状第4页，讲稿共54张，创作于星期二皮皮质质调调节节系系统统下下丘丘脑脑-垂垂体体前前叶叶-肾肾上上腺腺：促肾上腺皮质激素释放激素，ACTH：促肾上腺皮质激素 HPA第5页，讲稿共54张，创作于星期二糖皮激素的分类：按作用持续时间分类按作用持续时间分类l短效药物短效药物 作用时间为作用时间

4、为8 8-1212小时小时 氢化可的松、可的松l中效药物中效药物作用时间为作用时间为1212-3636小时小时 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙l长效药物长效药物作用时间为作用时间为3636-5454小时小时 地塞米松、倍他米松l超长效药物超长效药物作用时间为一个月作用时间为一个月 曲安奈德曲安奈德、复方倍他米松等按给药途径分类按给药途径分类l口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用第6页，讲稿共54张，创作于星期二常用GCs药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.

5、001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙1.9005.05.04.002001236长效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化

6、可的松为标准计计；等效剂量以氢化可的松为标准计 第7页，讲稿共54张，创作于星期二特点总结特点总结短、中效激素短、中效激素用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱，长期服用疗效稳定，可以长期使用。长效激素长效激素p生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用p抗炎治疗指数高，用药剂量小p适合短期使用p可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合第8页，讲稿共54张，创作于星期二GCs生理和药理作用生理效应：生理效应：影响物质代谢影响物质代谢药理作用：药理作用：抗炎、抗毒、抗休克抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等和免疫抑制等激素激素第9页，讲稿共54张，创作于星期二GCs生理作用升糖、解蛋、移脂、保

7、钠升糖、解蛋、移脂、保钠l糖代谢升高血糖；l蛋白质代谢抑制合成，分解加快，负氮平衡；l脂肪代谢-促进分解，脂肪重新分布，向心性肥胖；l水和电解质代谢-保钠水排钾钙磷。第10页，讲稿共54张，创作于星期二糖皮质激素是机体主要的糖皮质激素是机体主要的升糖激素升糖激素之一之一p刺激肝脏葡萄糖异生p抑制多种外周组织的葡萄糖利用p增加肝糖原、肌糖原含量p刺激肝糖原合成来促进糖原异生p减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程p减少机体组织对葡萄糖的利用GCs生生理作用理作用-糖代谢糖代谢糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素缺乏时则发生

8、低血糖。第11页，讲稿共54张，创作于星期二p 糖糖皮皮质质激激素素促促进进蛋蛋白白质质的的分分解解代代谢谢，抑抑制制蛋蛋白白质质的合成，导致负氮平衡的合成，导致负氮平衡p 长长期期过过量量的的糖糖皮皮质质激激素素可可引引起起严严重重的的肌肌肉肉萎萎缩缩、骨质疏松、影响儿童生长发育骨质疏松、影响儿童生长发育GCs生生理作用理作用-蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢第12页，讲稿共54张，创作于星期二p 糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂 肪酸并进入血中产

9、生作用；肪酸并进入血中产生作用；p 因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。肪合成，使身体内总的脂肪量增多。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。形成满月脸和向心性肥胖。GCs生生理作用理作用-脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢第13页，讲稿共54张，创作于星期二n皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾钙磷作用；n皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氢酶的代谢能

10、力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失；n糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。GCs生理作用生理作用-水和电解质代谢水和电解质代谢第14页，讲稿共54张，创作于星期二肾上腺肾上腺功能萎缩或功能亢进功能萎缩或功能亢进 代谢代谢糖尿病，糖尿病，CushingCushings s综合征，脂代谢异综合征，脂代谢异常常 心血管系统心血管系统高血压、血栓形成、血管炎高血压、血栓形成、血管炎 消化系统消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎炎 中枢神经系统中枢神经系统精神失常和癫痫精神失

11、常和癫痫 免疫系统免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活广泛抑制，潜在病毒激活 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞生长停滞 肾脏肾脏排钾、保钠排钾、保钠 皮肤皮肤痤疮、青斑，毛痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤细血管扩张，多毛，伤口愈合延迟口愈合延迟 眼眼青光眼，白内障青光眼，白内障第15页，讲稿共54张，创作于星期二l凡炎皆抗：抑制感染性和非感染性（物理、化学、生物、免疫）炎症。l对炎症不同阶段均有抑制作用：炎症早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应。从而改善炎症的红、肿、热、痛红、肿、热、痛等症状；炎症后期：抑制毛细血管和成纤

12、维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。l抗炎实质：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治标不治本。只是提高了机体对炎症的反应性，但同时降低了机体的防御机能。GCs药理作用-抗炎作用第16页，讲稿共54张，创作于星期二 GCs药理作用-抗毒和抗休克抗毒抗毒l能通过能抑制NO合酶，降低NO水平，而达到对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症症状。注意：不是中和、也不是破坏细菌内毒素。l减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性抗休克抗休克l扩张痉挛收缩的血管，改善微循环；l增强心肌收缩力，心输出量增加;l抑制炎性因子产生，降低血管

13、对炎症因子敏感性l稳定溶酶体膜，减少蛋白水解酶的释放第17页，讲稿共54张，创作于星期二 GCsGCs药理作用药理作用-免疫抑制作用抑制细胞免疫和体液免疫抑制细胞免疫和体液免疫l抑制细胞免疫（小剂量）抑制细胞免疫（小剂量）：通过诱导淋巴细胞凋亡（T、B淋巴细胞）;抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原。l抑制体液免疫（抑制体液免疫（大剂量）大剂量）：通过抑制B细胞转化成浆细胞，减少抗体生成，抑制抗原抗体反应后引起的肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒释放组胺、释放组胺、5-5-羟色胺、缓激肽等羟色胺、缓激肽等，以及抑制核转录因子NF-KB活性（减少炎性细胞因子的生成）。第18页，讲稿共54张，创作于星期二中枢神经

14、系统作用中枢神经系统作用“兴奋剂兴奋剂”提高中枢神经系统的兴奋性，能影响情绪、行为，出现欣快、失眠、激动，甚至精神失常等。大剂量有时可致儿童惊厥或癫痫样发作惊厥或癫痫样发作。对血液成分的影响对血液成分的影响五多二少五多二少刺激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、中性粒细胞原、中性粒细胞数目增多（但却抑制中性粒细胞的游走、消化、吞噬等功能）。使淋巴细胞、嗜酸性粒细胞淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。消化系统作用消化系统作用诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌；抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低前列

15、腺素合成降低。GCs药理作用药理作用中枢、血液和消化系统作用中枢、血液和消化系统作用中枢、血液和消化系统作用中枢、血液和消化系统作用第19页，讲稿共54张，创作于星期二 GCs药理作用药理作用其他作用其他作用退热作用退热作用 抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜，使内源性致热原释放减少，使升高的体温下降。对骨骼的影响对骨骼的影响 可出现骨质疏松。允许作用允许作用 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件。如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强胰高血糖素的升血糖作用第20页，讲稿共54张，创作于星期二三、三、GCs临床应用临床应用1.内分泌疾病内分泌疾病 原发性

16、和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗 肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救。重症亚急性甲状腺炎、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏、Graves眼病的治疗等。2.严重感染或炎症严重感染或炎症 严重细菌性疾病：如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。病毒性感染一般不应用糖皮质激素第21页，讲稿共54张，创作于星期二GCs临床应用临床应用

17、（续（续-1）3.3.风湿性疾病和自身免疫病风湿性疾病和自身免疫病 此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，常见的如红红斑斑狼狼疮疮、类类风风湿湿关关节节炎炎、原原发发性性干干燥燥综综合合征征、多多发发性性肌肌病病/皮皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等4.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎5.5.抗休克抗休克 常作为抗休克的辅辅助助药药物物，适适用用于感染性、出血性、心源性、过敏性

18、休克等各型休克，需需早早期期大大剂剂量量短短时时间间内内应应用用，并并充充分分补补充血容量充血容量。若为感染性休克，须与抗菌药物合用。若为感染性休克，须与抗菌药物合用。第22页，讲稿共54张，创作于星期二GCs临床应用临床应用（续（续-2）6.6.血液系统疾病血液系统疾病（五多二少）五多二少）自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。联联合合化化疗疗药药物物用用于于淋淋巴巴系系统统恶恶性性肿肿瘤瘤，如如急急性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。7.7.肾脏系

19、统疾病：肾脏系统疾病：主主要要包包括括原原发发性性肾肾病病综综合合征征、多多种种肾肾小小球球肾肾炎炎和和部部分分间间质质性性肾肾炎等炎等8.8.重症患者：重症患者：如急性肺损伤，急性脑水肿等如急性肺损伤，急性脑水肿等9.9.慢性运动系统损伤：慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等如肌腱末端病、腱鞘炎等第23页，讲稿共54张，创作于星期二10.10.异体器官移植异体器官移植 用用于于异异体体组组织织器器官官移移植植排排斥斥反反应应的的预预防防及及治治疗疗；异异基基因因造造血血干干细细胞胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。11.11.过敏性疾病过敏性疾病 过

20、过敏敏性性疾疾病病种种类类众众多多，涉涉及及多多个个专专科科，许许多多疾疾病病如如严严重重的的荨荨麻麻疹疹等等，需要糖皮质激素类药物治疗。需要糖皮质激素类药物治疗。12.12.神经系统损伤或病变神经系统损伤或病变 如如急急性性视视神神经经病病变变（视视神神经经炎炎、缺缺血血性性视视神神经经病病变变）、急急性性脊脊髓髓损损伤伤，急性脑损伤等急性脑损伤等13.13.预防治疗某些炎性反应后遗症预防治疗某些炎性反应后遗症 应应用用糖糖皮皮质质激激素素可可预预防防某某些些炎炎性性反反应应后后遗遗症症及及手手术术后后反反应应性性炎炎症症的的发发生生，如组织粘连、瘢痕挛缩等如组织粘连、瘢痕挛缩等GCs临床应

21、用临床应用（续（续-3）第24页，讲稿共54张，创作于星期二1.1.慎用慎用动脉粥样硬化、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高动脉粥样硬化、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、库欣综合征、肠血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、库欣综合征、肠道疾病或慢性营养不良、近期手术后、急性心力衰竭、妊娠及哺乳期道疾病或慢性营养不良、近期手术后、急性心力衰竭、妊娠及哺乳期妇女、病毒性感染、儿童妇女、病毒性感染、儿童2.2.避免使用避免使用 对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；对糖皮质激素类药物过敏；严重精神

22、病史；癫痫；活动性消化性溃疡；骨折；严重高血压、糖尿病；活动性肺结核、较严重的骨质疏松；新近骨折；严重高血压、糖尿病；活动性肺结核、较严重的骨质疏松；新近胃肠吻合术后；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、胃肠吻合术后；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；妊娠初期及产褥期；角膜溃疡；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。寻常型银屑病。GCs临床应用临床应用之注意事项（之注意事项（续续-4）第25页，讲稿共54张，创作于星期二1.严格掌握适应症严格掌握适应症 充分权衡其利弊充分权衡其利弊 一般仅限于

23、对常规疗法无效的迅速进展或严重致残的疾病 严禁严禁单纯用于退热和止痛单纯用于退热和止痛 并不实用于所有自身免疫疾病并不实用于所有自身免疫疾病 慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病四、四、GCs应用的一般原则应用的一般原则第26页，讲稿共54张，创作于星期二-7-2.合理制订糖皮质激素治疗方案（包括品种、剂量、疗程和途径）合理制订糖皮质激素治疗方案（包括品种、剂量、疗程和途径）GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-1）短效短效中效中效长效长效外用外用类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）

24、作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙1.9005.05.04.002001236长效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值

25、均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计计；等效剂量以氢化可的松为标准计 第27页，讲稿共54张，创作于星期二2.合理制订糖皮质激素治疗方案（包括合理制订糖皮质激素治疗方案（包括品种品种、剂量、疗程和途径）、剂量、疗程和途径）品种品种短效激素短效激素：肾上腺皮质功能不全的替代治疗中中效效激激素素：适合需要长期用激素治疗的疾病，如自身免疫病（如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮）、肾病综合征、某些血液病（如特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜）等。长效激素：长效激素：常为常为临时性用药，如抗过敏。临时性用药，如抗过敏。有钠水潴留有钠水潴留：强的松龙、甲强龙有肝病有肝病：强的松龙、氢化

26、可的松，甲强龙合并脑水肿合并脑水肿：地塞米松 隔日疗法隔日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙 冲击治疗冲击治疗：甲强龙GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-2）第28页，讲稿共54张，创作于星期二2.合理制订糖皮质激素治疗方案（包括品种、合理制订糖皮质激素治疗方案（包括品种、剂量剂量、疗程和途径）、疗程和途径）剂量剂量长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；小剂量：0.5mgkg-1d-1；中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；冲击剂量：7.530.0 mgkg-1d-1（以甲泼尼龙为例）GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-3）第29

27、页，讲稿共54张，创作于星期二2.合理制订糖皮质激素治疗方案（包括品种、剂量、合理制订糖皮质激素治疗方案（包括品种、剂量、疗程疗程和途径）和途径）疗程疗程冲击治疗：冲击治疗：疗程多小于5天，适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、重症药疹、急进性肾炎、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。短程治疗：短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐

28、渐减量至停药。中程治疗：中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。长程治疗：长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。终身替代治疗：终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-4）第30页，讲稿共54张，创作于星期二2.合理制订糖皮质激素治

29、疗方案（包括品种、剂量、疗程和合理制订糖皮质激素治疗方案（包括品种、剂量、疗程和途径途径）给药途径给药途径包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药局部注射、点滴和涂抹等局部用药3.重视疾病的综合治疗重视疾病的综合治疗抗严重感染：需抗严重感染：需积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗抗休克：需充分补充血容量抗休克：需充分补充血容量4.监测糖皮质激素的不良反应监测糖皮质激素的不良反应 感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血感染、代谢紊乱（水电解

30、质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。发育情况。GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-5）第31页，讲稿共54张，创作于星期二5.注意停药反应和反跳现象注意停药反应和反跳现象停药反应：停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血食欲减退、

31、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。反跳现象反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。稳定后再慢慢减量。GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-6）第32页，讲稿共54张，创作于星期二6.注意注意儿童、妊娠、哺乳期妇女的特殊应用儿童、妊娠、哺乳期妇女的特殊应用儿童儿童 应根据年龄、体重（体表面积更佳

32、）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。妊娠期妇女妊娠期妇女 大剂量使用时不宜怀孕；孕妇慎用糖皮质激素；慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持用药；针对特殊情况如严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素哺乳期妇女哺乳期妇女 应用生理剂量或维持剂量对婴儿一般无明显不良影响；接受中等剂量、中程治疗方案时可经乳汁分泌对婴儿造成不良影响，所以不应哺乳。GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-7）第33页，讲稿共54张，创作于星期二 糖皮质激素分泌的节律性糖皮质激素分泌的节

33、律性五、五、GCs的给药剂量和方法的给药剂量和方法第34页，讲稿共54张，创作于星期二中效激素甲泼尼松龙等对中效激素甲泼尼松龙等对HPAHPA轴的影响轴的影响血浆血浆17-17-羟类固醇羟类固醇ug/100mlug/100ml正常分正常分泌泌外源激素使用外源激素使用后后2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynightnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour DayON period24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period

34、24 Hour DayOFF periodGCs的给药剂量和方法的给药剂量和方法（续（续-1）第35页，讲稿共54张，创作于星期二长效激素地塞米松等对长效激素地塞米松等对HPAHPA轴的影响轴的影响2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynightnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour period24 Hour period24 Hour period24 Hour periodGCs的给药剂量和方法的给药剂量和方法（续（续-2）第36页，讲稿共54张，创作于

35、星期二1.每日投药法每日投药法 Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口周），可以每日三次口服泼尼松。服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松 GCs的给药剂量和方法的给药剂量和方法（续（续-3）第37页，讲稿共54张，创作于星期二 2.Qod（隔日投药法）（隔日投药法）Qod：将将两两日日

36、剂剂量量的的泼泼尼尼松松合合在在一一起起，隔隔日日上上午午8时时一一次次顿顿服服，对下丘脑对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。Qod最大最大耐受剂量为剂量为120mg，在实际常控制在 80100mg。3.Tid-Qd-Qod：在在疾疾病病的的急急性性期期，可可以以每每日日3次次，然然后后尽尽可可能能改改为为每每日日1次次。隔隔日日一一次次口口服服泼泼尼尼松松不不主主张张在在治治疗疗初初期期应应用用，而而是是在在疾疾病病控控制制后后，作作为维持治疗阶段采用。为维持治疗阶段采用。GCs的给药剂量和方法的给药剂量和方法（续（续-4）第38页

37、，讲稿共54张，创作于星期二3.每周五日投药法每周五日投药法 强的松强的松100100200mg/W200mg/W左右左右:202040mg/d40mg/d，周，周 1 1、2 2、3 3、5 5、6 6 服药，周服药，周 4 4、日停药；、日停药；6 6 周为一疗周为一疗程，每程，每 6 6 周调整剂量一次，直至达到控制病的最低维持剂量。周调整剂量一次，直至达到控制病的最低维持剂量。如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案的基础上，每周如病情十分活跃，或疗效不满意，可在上述方案的基础上，每周1 1 再加用地塞米松再加用地塞米松101020mg 20mg 静脉推注一次加强治疗，可使症状迅速静

38、脉推注一次加强治疗，可使症状迅速得到缓解；然后根据病情缓解的情况，逐渐减去并停用地塞米松得到缓解；然后根据病情缓解的情况，逐渐减去并停用地塞米松GCs的给药剂量和方法的给药剂量和方法（续（续-5）第39页，讲稿共54张，创作于星期二GCs的给药剂量和方法的给药剂量和方法（续（续-6）第40页，讲稿共54张，创作于星期二5.冲击疗法冲击疗法 常选常选甲泼尼龙甲泼尼龙0.50.51g/d1g/d，每个疗程，每个疗程3 35 5天，疗程间隔期天，疗程间隔期5 53030天，间隔期和冲击后口服相当于泼尼松天，间隔期和冲击后口服相当于泼尼松0.50.51 mgkg1 mgkg-1-1dd-1-1，疗程，

39、疗程和间隔期长短视具体病情而定。口服糖皮质激素待病情稳定后和间隔期长短视具体病情而定。口服糖皮质激素待病情稳定后2 2周或疗程周或疗程8 8周内开始减量，每周内开始减量，每1 12 2周减总量的周减总量的5%5%10%10%，一般，一般减至减至0.5 mgkg0.5 mgkg-1-1dd-1-1后需根据患者情况减慢减量速度，通常以后需根据患者情况减慢减量速度，通常以10mg/d10mg/d的剂量长时间维持治疗。的剂量长时间维持治疗。6.局部应用局部应用 吸入疗法：多用于呼吸系统疾病；吸入疗法：多用于呼吸系统疾病；皮肤、眼；皮肤、眼；腔隙腔隙GCs的给药剂量和方法的给药剂量和方法（续（续-7）第

40、41页，讲稿共54张，创作于星期二如何确定给药方案？如何确定给药方案？p短期给药短期给药(疗程短于疗程短于2 2周周):):可以可以3 3次次/日日p长期给药长期给药:大剂量大剂量 2 2周内周内3 3次次/日日,以后改顿以后改顿服服p小剂量不应小剂量不应3 3次次/日给药日给药p隔日顿服隔日顿服:将两日激素合一起顿服将两日激素合一起顿服,对对HPAHPA轴轴影响小影响小,但疗效差但疗效差,不适合初期治疗不适合初期治疗第42页，讲稿共54张，创作于星期二围手术期用药围手术期用药p成人每天皮质醇分泌量成人每天皮质醇分泌量5-25mg5-25mgp对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充对

41、一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素皮质激素p分娩、大手术时皮质醇生理分泌量分娩、大手术时皮质醇生理分泌量7575150150毫克毫克/天天,术术后后24244848小时恢复正常小时恢复正常p术前给与术前给与100100毫克氢化可的松，术后每毫克氢化可的松，术后每6 6小时一次，小时一次，持续持续7272小时小时第43页，讲稿共54张，创作于星期二GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治1.医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征 长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、水牛背、向心性肥胖、

42、多毛、痤疮、瘀斑等 定定期期检检测测血血和和尿尿中中糖糖含含量量，当当发发现现尿尿糖糖时时应应尽尽可可能能减减低低皮皮质质激激素素用用量量，进进行行低低碳碳水水化化合合物物饮饮食食控控制制，一一般般只只须须停停药药或或逐逐渐渐停停药药，经经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗2.2.诱发和加重感染诱发和加重感染 目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生 较难发现，提高警惕 一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行治疗，达到迅速控制，并尽可撤减皮质激素的用量第44页，讲

43、稿共54张，创作于星期二GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治（续（续-1）3.消化道症状及溃疡病消化道症状及溃疡病 可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等 偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被发现）尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松20mg/d 并超过3 个月以上时，此并发症的机会明显增多 及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等等4.心血管系统症状心血管系统症状 主要由水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起 定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐 还可引起高脂血症，加

44、速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理第45页，讲稿共54张，创作于星期二GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治（续（续-2）5.骨关节并发症骨关节并发症 骨质疏松多见于绝经妇女和老人骨质疏松多见于绝经妇女和老人 应应给给予予高高蛋蛋白白饮饮食食，补补充充钙钙磷磷，应应用用同同化化激激素素如如苯苯丙丙酸酸诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防诺龙、康力龙或丙酸睾丸素等进行预防 因因使使脂脂质质易易沉沉积积于于骨骨营营养养血血管管的的管管壁壁上上，造造成成管管腔腔狭狭窄窄、供供血血不不足足或或发发生生血血

45、管管内内脂脂肪肪栓栓塞塞，可可导导致致股股骨骨头头无无菌菌性性坏坏死死故故应应警警惕惕其其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并给予及时处理初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并给予及时处理第46页，讲稿共54张，创作于星期二GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治（续（续-3）6.精神神经症状精神神经症状 可可使使精精神神状状态态发发生生变变化化，如如兴兴奋奋、多多语语、激激动动、失失眠眠、甚甚至至精精神失常等神失常等 亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高 偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变 故故除除尽尽量量

46、减减少少激激素素用用量量外外，可可服服镇镇静静剂剂，癫癫痛痛发发作作时时宜宜用用抗抗癫癫痫痫药物，如苯妥英钠等予以治疗药物，如苯妥英钠等予以治疗7.延迟伤口愈合延迟伤口愈合8.抑制生长发育抑制生长发育 骨骺、软骨的增殖受抑制骨骺、软骨的增殖受抑制 成骨细胞和新骨形成受抑制成骨细胞和新骨形成受抑制 第47页，讲稿共54张，创作于星期二9.对胎儿的影响对胎儿的影响 1%的胎儿发生腭裂畸形的胎儿发生腭裂畸形 是弱的致畸药是弱的致畸药10.吸入疗法的副作用吸入疗法的副作用 常见为诱发口咽和食道的霉菌感染常见为诱发口咽和食道的霉菌感染 偶可发生声嘶偶可发生声嘶 使用使用储雾器（储雾器（spacer）嘱患

47、者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染GCs不良反应及其并发症的防治不良反应及其并发症的防治（续（续-4）第48页，讲稿共54张，创作于星期二 GCs的撤药症候群及防治的撤药症候群及防治 撤药症候群撤药症候群包括与撤减包括与撤减 GCs 有关的主观和客观的所有表现有关的主观和客观的所有表现 停药反应：停药反应：长期应用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功能减退，在撤长期应用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功能减退，在撤停药过程中（特别是突然停药）或停药停药过程中（特别是突然停药）或停药 1 2 年内遇紧急情况出现发热、年内遇紧急情况出现发

48、热、肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮质机能不全，临肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾上腺危象的表现，一床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾上腺危象的表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以旦发生应即按肾上腺危象抢救，以GCs治疗为主，辅以补液、抗休克治疗为主，辅以补液、抗休克及对症治疗。及对症治疗。反跳现象反跳现象：指突然停药而引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗：指突然停药而引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗 第49页，讲稿共54张，创作于星期二 戒断综合征：戒断综合征：精神上或症状上的激素依赖性，临床上

49、既无原发精神上或症状上的激素依赖性，临床上既无原发病的复发表现，也无病的复发表现，也无 HPA 轴的抑制依据轴的抑制依据 有些有些 HPA 轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现，系由于机体轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现，系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正常水平的皮质激素，患者仍组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能不全的状态处于相对的肾上腺皮质功能不全的状态 GCs撤药症候群及防治撤药症候群及防治（续（续-1）第50页，讲稿共54张，创作于星期二 防防 治治 正确判断原发病的活动抑或正确判断原发病的活动抑或 HPA 轴的功

50、能抑制非常重要轴的功能抑制非常重要 停药需缓慢地减量，不可骤然停药停药需缓慢地减量，不可骤然停药 予适当的鼓励和消除顾虑予适当的鼓励和消除顾虑 必要必要情况下需补充生理剂量的激素或情况下需补充生理剂量的激素或停药后停药后 1 年内年内应激应激 情况下投予足量的情况下投予足量的GCs 停用停用GCs后连续应用后连续应用 ACTH 7 天天 GCs撤药症候群及防治撤药症候群及防治（续（续-2）第51页，讲稿共54张，创作于星期二六、糖皮质激素临床应用管理六、糖皮质激素临床应用管理一、管理要求一、管理要求1.1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以严格限制没有明确适应证的糖皮质激素