糖尿病口服药治疗2卜石精选PPT.ppt

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1、关于糖尿病口服药治疗2卜石第1页，讲稿共73张，创作于星期二高血糖的诊断 糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损空腹血糖空腹血糖(mmol/L)mmol/L)OGTT 2OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)mmol/L)7.07.8 11.16.1 5.6正常血糖糖糖耐耐量量低低减减糖糖 尿尿 病病第2页，讲稿共73张，创作于星期二MacrovascularMicrovascularStrokeHeart disease and hypertensionFoot problemsDiabetic eye disease(retinopathy and cataracts)Renal di

2、seaseNeuropathyFoot problemsPeripheral vascular diseaseDiabetes:Complications第3页，讲稿共73张，创作于星期二胰岛素相对不足胰岛素相对不足糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平空腹血糖空腹血糖细胞衰竭细胞衰竭餐后血糖餐后血糖糖尿病风险糖尿病风险2000 International Diabetes Center.All rights reserved血糖血糖(mg/dL)细胞细胞功功 能能（%）(11.1 mmol/L)(7.0 mmol/L)2 2 型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然

3、病程50100150200250300350050100150200250-10-5051015202530第4页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811195 5提纲提纲常用的口服降糖药简介及评价常用的口服降糖药简介及评价口服降糖药的联合应用口服降糖药的联合应用新药展望新药展望第5页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811196 6磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂第6页，讲稿共73张，创作于星期二20081119

4、200811197 7磺脲类药物磺脲类药物 促胰岛素分泌剂：促胰岛素分泌剂：刺激胰岛刺激胰岛 细胞细胞分泌胰岛素，增分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。发挥药效需有一定残存的加体内胰岛素的水平。发挥药效需有一定残存的胰岛功能（胰岛功能（30%以上）。以上）。副作用副作用:低血糖、低血糖、增加体重、增加体重、加重加重B细胞负担、细胞负担、继发失效继发失效第7页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811198 8磺脲类药物磺脲类药物-所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，应餐所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，应餐前半小时服用前半小时服用-所有磺脲类药物均可导致低血糖，以优降所有磺脲类药

5、物均可导致低血糖，以优降糖最突出糖最突出-除非较高血糖，肥胖者不首选除非较高血糖，肥胖者不首选-理论上对磺胺过敏者慎用理论上对磺胺过敏者慎用第8页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811199 9磺酰脲类降糖药物磺酰脲类降糖药物v氯磺丙脲氯磺丙脲v甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860D860）v格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）v格列吡嗪（美吡哒、格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）瑞易宁）v格列齐特格列齐特（达美康）（达美康）v格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）v格列美脲格列美脲 （亚莫利）（亚莫利）第一代第一代第二代第二代第三代第三代第9页，讲稿共73张，创作于星期二20081119

6、200811191010磺脲类药物磺脲类药物降糖作用最快而强、应用广泛降糖作用最快而强、应用广泛 血糖处于高水平时首先考虑选用血糖处于高水平时首先考虑选用 一定剂量范围内一定剂量范围内,降糖作用呈剂量依赖性降糖作用呈剂量依赖性.各种磺脲类药物作用强度不同各种磺脲类药物作用强度不同,但调整剂量后但调整剂量后,每片磺脲每片磺脲类药物降糖效果基本相同类药物降糖效果基本相同.如如:优降糖优降糖2.5mg美吡达美吡达.mg糖适平糖适平30.0mg=达美康达美康80.0mg第10页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811191111长效类长效类优降糖（格列本脲）优降糖（格列本脲）-应用最广

7、泛（农村）的口服降糖药应用最广泛（农村）的口服降糖药-疗效突出，价格便宜疗效突出，价格便宜-半衰期长（半衰期长（12hrs），作用持续），作用持续24hrs，每日，每日1-2次次-最易导致难以纠正的低血糖昏迷最易导致难以纠正的低血糖昏迷,最不安全的降糖最不安全的降糖药药-每日最大剂量每日最大剂量6片（片（2.5mg/片），用至片），用至4片时血片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗第11页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811191212中效类中效类达美康（格列齐特）达美康（格列齐特）-半衰期长（半衰期长（6-12hrs），作用持续），作用

8、持续12-24hrs，每日每日1-2次次-每日最大剂量为每日最大剂量为4片（片（80 mg/片）片）-促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生低血糖低血糖-对对视网膜病变视网膜病变的影响？的影响？第12页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811191313 3片片治疗治疗方案方案维持维持*治疗治疗加强加强治疗治疗达美康达美康缓释片缓释片早餐时一次服用早餐时一次服用 2片片4片片达达 美美 康康或其他格列齐特普通片或其他格列齐特普通片早早晚晚1片片11/2片片1片片11/2片片2片片2片片达美康达美康缓释片缓释片30mg/30mg/片片=达美康

9、达美康80mg/80mg/片片第13页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811191414短效类短效类美吡达（格列吡嗪）美吡达（格列吡嗪）糖适平（格列喹酮）糖适平（格列喹酮）-半衰期短（半衰期短（6hrs），作用持续），作用持续12-24hrs，每日，每日3次服用次服用-较少发生低血糖较少发生低血糖,老年人较为安全老年人较为安全-每日最大剂量为每日最大剂量为6片片（美吡达（美吡达5 mg/片，糖适平片，糖适平30mg/片）片）-有肾脏病变（轻中度肾功能不全）时糖适平最有肾脏病变（轻中度肾功能不全）时糖适平最合适合适第14页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811

10、191515（糖适平，喹磺环己脲，（糖适平，喹磺环己脲，gliquidone，glurenorm）半衰期半衰期1 2小时，持续小时，持续810小时，小时，作用时间短，不易低血糖。作用时间短，不易低血糖。每片每片30毫克，每日剂量毫克，每日剂量15 180毫克。毫克。每日三餐前半小时服药。每日三餐前半小时服药。优点：优点：1.肾排率低（肾排率低（5%），），适于早、中期糖尿病肾病。适于早、中期糖尿病肾病。2.降糖作用温和，不易出现低血糖。降糖作用温和，不易出现低血糖。格列喹酮格列喹酮第15页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811191616每日一次服药（每日一次服药（5-10

11、mg5-10 mg，5mg/5mg/片）片）格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片(瑞易宁瑞易宁)第16页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811191717格列美脲：新一代的磺脲类降糖药格列美脲：新一代的磺脲类降糖药独特的独特的节省胰岛素作用节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平之，在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用。下即能发挥同样的降糖作用。一般不增加胰岛素水平一般不增加胰岛素水平,低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低每天一次每天一次，有效控制，有效控制2424小时血糖。小时血糖。服用方便，不受餐时影响。服用方便，不受餐时影响。增加体重很少增加体重很少对心血管系统影响很小对心血管系

12、统影响很小剂量：剂量：1mg-2mg-3mg-4mg-6mg,QD1mg-2mg-3mg-4mg-6mg,QD第17页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811191818亚莫利亚莫利 同时同时促进促进第一相和第二相的胰岛素分泌第一相和第二相的胰岛素分泌 基基 线线 第一相第一相 第二相第二相 剩余作用剩余作用200 min 19 min 820 min 2140 min 70 M 格列美脲输注格列美脲输注0100200300400500血糖从血糖从5 到到 8.33 mmol/L(90 到到 150 mg/dL)中度上升中度上升稳定的稳定的 5 mmol/L (90 mg/dL

13、)葡萄糖葡萄糖免疫反应胰岛素免疫反应胰岛素(U/mL)2002040Gregorio F,et al.Acta Diabetol.1996;33(1):25-9 所所结合的结合的SU受体部位是受体部位是65KD亚单位亚单位（不是（不是140KD亚单位），亚单位），结合快、解离快结合快、解离快第18页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811191919磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂第19页，讲稿共73张，创作于星期二2008111

14、9200811192020非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（格列奈类）非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（格列奈类）瑞格列奈（瑞格列奈（诺和龙诺和龙)那格列奈那格列奈 (唐力唐力)作用快而短，主要用于控制作用快而短，主要用于控制餐后血糖餐后血糖。模拟胰岛素生理性分泌（模拟胰岛素生理性分泌（促进胰岛素第一时促进胰岛素第一时相分泌相分泌）。）。低血糖少见。低血糖少见。作用机制类似磺脲类降糖药物，但作用的受作用机制类似磺脲类降糖药物，但作用的受体位点不同。体位点不同。第20页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811192121诺和龙：有效降低餐后高血糖诺和龙：有效降低餐后高血糖诺和龙快进快出，模拟生理

15、诺和龙快进快出，模拟生理性胰岛素分泌。性胰岛素分泌。起效时间：起效时间：0 030 30 分钟分钟达峰时间：达峰时间：1 1小时小时半衰期：半衰期：1 1小时小时单次口服诺和龙单次口服诺和龙 2mg后的血药浓度曲线后的血药浓度曲线第21页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811192222诺和龙在诺和龙在2 2型糖尿病特殊人群中应用型糖尿病特殊人群中应用在老年患者中的应用在老年患者中的应用8%从肾脏排泄，低血糖程度轻发生率低从肾脏排泄，低血糖程度轻发生率低强调从小剂量开始，加强血糖监测强调从小剂量开始，加强血糖监测在肾功能受损患者中的应用在肾功能受损患者中的应用8%从肾脏排泄，

16、从肾脏排泄，92从胆道排泄从胆道排泄在肾功能轻中度受损可以不调整剂量在肾功能轻中度受损可以不调整剂量在不规律进餐患者中的应用在不规律进餐患者中的应用每日进餐每日进餐2次、次、3次、次、4次，诺和龙都有较好疗效次，诺和龙都有较好疗效餐前餐前15min 至餐前即刻至餐前即刻服药（提高依从性）服药（提高依从性）第22页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811192323基线基线=1 周周胰岛素胰岛素 AUCAUC从基线的变化从基线的变化(0(012 12 小时小时)p0.05 p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p0.05p120umol/L，1.

17、3mg/dl)4.视网膜病变视网膜病变?5.老年老年(70-75岁以上岁以上)6.使用造影剂使用造影剂前停用二甲双胍前停用二甲双胍第32页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811193333磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类口服降糖药分类第33页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811193434阿卡波糖：作用机制阿卡波糖：作用机制-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶小肠细胞小肠细胞阿卡波糖阿卡波糖寡糖寡糖正常糖吸收的模式正常糖吸收的模式糖吸收延缓的模式：药物分餐糖吸收延

18、缓的模式：药物分餐第34页，讲稿共73张，创作于星期二2008111920081119353539%49%12%中国人糖尿病特点中国人糖尿病特点Isolated fasting DMIsolated post-challenge diabetesCombined DM中国内地中国内地美国美国Isolated post-challenge diabetesCombined DM75%19%6%单纯餐后高血糖比例高于西方人单纯餐后高血糖比例高于西方人J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2000:1108Isolated fastin

19、g DM第35页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811193636中国人饮食结构特点中国人饮食结构特点饮食结构以碳水化合物为主饮食结构以碳水化合物为主第36页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811193737-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂-延缓延缓延缓延缓(并非阻止并非阻止并非阻止并非阻止)肠道对碳水化合物肠道对碳水化合物肠道对碳水化合物肠道对碳水化合物(如淀粉如淀粉如淀粉如淀粉)的吸收，降低的吸收，降低的吸收，降低的吸收，降低餐后血糖，不影响单糖（葡萄糖）的吸收餐后血糖，不影响单糖（葡萄糖）的吸收餐后血糖，不影响单糖（葡萄糖）的吸收餐后血糖，不影响单糖（葡萄糖

20、）的吸收-可与可与SUSU、BG及胰岛素联合使用。及胰岛素联合使用。及胰岛素联合使用。及胰岛素联合使用。单独使用时不导致单独使用时不导致单独使用时不导致单独使用时不导致低血糖，低血糖，低血糖，低血糖，联合用药时仍可发生低血糖，直接应用葡联合用药时仍可发生低血糖，直接应用葡萄糖处理萄糖处理-肠道吸收甚微肠道吸收甚微肠道吸收甚微肠道吸收甚微 2%2%但但但但肝肾功能不全（肝肾功能不全（肝肾功能不全（肝肾功能不全（SCre180umol/LSCre180umol/L，2.0mg/dl2.0mg/dl）时仍应慎用）时仍应慎用）时仍应慎用）时仍应慎用-主要副作用为胃肠反应主要副作用为胃肠反应主要副作用为

21、胃肠反应主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，肠疾病与肠功能紊乱慎用，肠疾病与肠功能紊乱慎用，肠疾病与肠功能紊乱慎用-拜糖平拜糖平拜糖平拜糖平 50mg/50mg/片片片片 每日每日每日每日3-63-6片片片片 第一口饭中服用第一口饭中服用第一口饭中服用第一口饭中服用第37页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811193838各种治疗方案利弊分析各种治疗方案利弊分析拜唐苹拜唐苹拜唐苹拜唐苹 不刺激内源性胰岛素的分泌，单不刺激内源性胰岛素的分泌，单药应用不引起低血糖；药应用不引起低血糖；能有效地降低餐后高血糖和餐前反应性低能有效地降低餐后高血糖和餐前反应性低血糖；血糖；仅

22、仅12吸收入血，无肝肾毒性；吸收入血，无肝肾毒性；有心血管收益。有心血管收益。第38页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811193939拜唐苹拜唐苹 降糖治疗降糖治疗消峰去谷消峰去谷Zick,Acarbose Fibel 2001.时时 间间血糖水平（血糖水平（mg/dL)持续性血糖监测持续性血糖监测:拜唐苹拜唐苹 350mg/日治疗日治疗7周前后比较周前后比较第39页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811194040在在HbA1cHbA1c接近接近7.0%7.0%的降糖方案的选择的降糖方案的选择在进一步使血糖下降，在进一步使血糖下降，HbA1c趋近趋近6.

23、5%6.0，但是又尽量不出现低血糖。但是又尽量不出现低血糖。精细降糖，安全达标。精细降糖，安全达标。第40页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811194141药名药名格列格列苯脲苯脲格列格列齐特齐特格格列列吡吡嗪嗪格列格列吡嗪吡嗪控释控释片片格列格列喹酮喹酮瑞格瑞格列奈列奈TZTZD D二甲二甲双胍双胍 肾脏肾脏排出率排出率（）（）50 50 6060707090 90 90 90 5 58 86464原型原型常用口服降糖药经尿液排出比例常用口服降糖药经尿液排出比例拜唐苹拜唐苹仅仅12吸收入血，吸收入血，在尿中出现的比例仅为在尿中出现的比例仅为1.7%第41页，讲稿共73张，

24、创作于星期二拜唐苹：用药指南及注意事项拜唐苹：用药指南及注意事项服药后立即就餐或与第一口食物一起服用。服药后立即就餐或与第一口食物一起服用。嚼碎口服降糖效果更好。嚼碎口服降糖效果更好。副作用：腹胀、排气增多、甚至腹泻。明副作用：腹胀、排气增多、甚至腹泻。明显者药物减量或停用，一般显者药物减量或停用，一般2 2 4 4周逐渐周逐渐耐受。耐受。极个别患者极个别患者ALTALT，与特异体质有关，与特异体质有关肠道局部作用药物，仅肠道局部作用药物，仅2%2%吸收入血肾排，吸收入血肾排，适用于轻度肾功能不全者。适用于轻度肾功能不全者。单独用药不产生低血糖，不增加体重单独用药不产生低血糖，不增加体重与与S

25、U/insulinSU/insulin联合应用出现低血糖，必须服联合应用出现低血糖，必须服用葡萄糖而不是蔗糖来纠正。用葡萄糖而不是蔗糖来纠正。拜唐苹（阿卡波糖）拜唐苹（阿卡波糖）拜唐苹（阿卡波糖）拜唐苹（阿卡波糖）Glucobay,AcarboseGlucobay,Acarbose 50mg/50mg/片片片片起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量 252550mg,Bid50mg,Bid通常剂量通常剂量通常剂量通常剂量 50mg,Tid50mg,Tid最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 100mg100mg，TidTid第43页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811194444磺酰

26、脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类口服降糖药分类第44页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811194545噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗,降低血糖降低血糖种类种类:罗格列酮罗格列酮 Rosiglitazone（文迪雅（文迪雅 Avandia）吡吡格列酮格列酮注意事项注意事项:v无胰岛素存在时无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）v与双胍类药物或胰

27、岛素合用可进一步改善血糖控制与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 v有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药进一步得到进一步得到重视重视胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂第45页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811194646 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂格列酮类格列酮类-通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用-特别适合于肥胖、胰岛素抵抗突出者特别适合于肥胖、胰岛素抵抗突出者-可单独使用，或联合可单独使用，或联合SU、BG或胰岛素使用或胰岛素使用-起效较慢（一个月），疗效稳定且维持时间较

28、长起效较慢（一个月），疗效稳定且维持时间较长-单独使用不会导致低血糖单独使用不会导致低血糖-水肿，心衰者慎用水肿，心衰者慎用-可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用倍以上者禁用-钠水潴留、血液稀释、贫血钠水潴留、血液稀释、贫血-噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅 4mg/片片 4-8 mg/天天）吡格列酮（艾汀吡格列酮（艾汀 15mg/片片 15-30 mg/天）天）第46页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811194747文迪雅：用药指南及注意事项文迪雅：用药指南及注意事项不用于不用于T1DMT1

29、DMT1DMT1DM及及DKADKADKADKA 轻度增加血容量，导致加重水轻度增加血容量，导致加重水轻度增加血容量，导致加重水轻度增加血容量，导致加重水肿肿肿肿 轻度钠水潴留，加重心衰（不轻度钠水潴留，加重心衰（不轻度钠水潴留，加重心衰（不轻度钠水潴留，加重心衰（不用于心功能用于心功能用于心功能用于心功能3 3 3 3、4 4 4 4级患者）级患者）级患者）级患者）轻度增加血容量，轻度增加血容量，轻度增加血容量，轻度增加血容量，HbHb、HctHctHctHct 用药前、用药中，定期检测肝用药前、用药中，定期检测肝用药前、用药中，定期检测肝用药前、用药中，定期检测肝酶酶酶酶 用药指南用药指南

30、起始剂量起始剂量 4mg，QD如治疗需要，可增至如治疗需要，可增至 8mg，QD服药不受进餐影响，依服药不受进餐影响，依从性好从性好价贵价贵(4mg7片片/120元元)用药注意事项用药注意事项第47页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811194848磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药小结口服降糖药小结促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂第48页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811194949口服降糖药作用部位口服降糖药作用部位非磺脲类非磺脲类磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰

31、岛素分泌受损胰岛素分泌受损 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂肠道肠道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉脂肪肌肉脂肪二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类第49页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811195050提纲提纲常用的口服降糖药简介及评价常用的口服降糖药简介及评价口服降糖药的联合应用口服降糖药的联合应用新药展望新药展望第50页，讲稿共73张，创作于星期二200811192008111951517698HbA1c(%)10OAD*monotherapyDiet andexerciseOAD combinationOA

32、D+basal insulinOAD monotherapyup-titrationDuration of diabetes OAD+multiple dailyinsulin injections保守的降糖治疗：传统的阶梯式治疗保守的降糖治疗：传统的阶梯式治疗HbA1c=6.5%Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.HbA1c=7%*OAD=oral antidiabetic第51页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811195252OAD+basal insulinOAD+multiple daily insulin injectio

33、nsDiet and exerciseOAD*monotherapyOAD combinationsOAD up-titrationDuration of diabetes 糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c(%)10ACTION POINT:(起效点起效点):0HbA1c=7%HbA1c=6.5%早早期联合治疗控制血糖期联合治疗控制血糖*OAD=oral antidiabetic第52页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811195353早期联合治疗的潜在益处早期联合治疗的潜在益处更早的治疗达标更早的治疗达标 最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，最

34、小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用将会减少副作用 可以使不同的口服降糖药作用得以互补可以使不同的口服降糖药作用得以互补 可延缓疾病的进展可延缓疾病的进展多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗第53页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811195454胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂（磺脲、格列奈类）（磺脲、格列奈类）格列酮类格列酮类二甲双胍二甲双胍糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素五类不同机制的抗高血糖药物五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用可单独或联合应用 第54页，讲稿共73张，创作于星期二200

35、81119200811195555固定剂量的复合新剂型固定剂量的复合新剂型格列本脲格列本脲/二甲双胍二甲双胍格列吡嗪格列吡嗪/二甲双胍二甲双胍罗格列酮罗格列酮/二甲双胍二甲双胍 （文达敏）（文达敏）瑞格列奈瑞格列奈/二甲双胍二甲双胍 （美国食品和药物管理局（美国食品和药物管理局（FDA）批准）批准）第55页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811195656提纲提纲常用的口服降糖药简介及评价常用的口服降糖药简介及评价口服降糖药的联合应用口服降糖药的联合应用新药展望新药展望第56页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811195757腸胰島軸(Enteroinsul

36、ar Axis)來自腸道的荷爾蒙會加強葡萄糖依賴性胰島素的分泌，來自腸道的荷爾蒙會加強葡萄糖依賴性胰島素的分泌，稱稱incretin incretin 效果。效果。Incretin Incretin 效果效果解釋了解釋了50%50%左右左右的餐後胰島素的分泌量。的餐後胰島素的分泌量。incretinincretin效果至少有兩種：效果至少有兩種：glucose dependent insulinotropic polypeptide,(or glucose dependent insulinotropic polypeptide,(or gastric inhibitory polypepti

37、de)gastric inhibitory polypeptide)簡稱簡稱 GIP GIP Glucagon-like peptide-1 Glucagon-like peptide-1 簡稱簡稱 GLP-1GLP-1。研究發現第研究發現第2 2型糖尿病人餐後誘發的型糖尿病人餐後誘發的GLP-1GLP-1分泌，呈現分泌，呈現有輕度但有意義的減少。有輕度但有意義的減少。較低的較低的GLP-1GLP-1血清濃度造成了血清濃度造成了第第2 2型糖尿病人較差的型糖尿病人較差的incretinincretin效應。效應。第57页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811195858非糖尿

38、病非糖尿病 糖尿病糖尿病口服口服口服口服靜脈注射靜脈注射靜脈注射靜脈注射0 30 60 90 120 150 180 minPlasma Insulin(uU/ml)糖尿病與非糖尿病人之糖尿病與非糖尿病人之 Incretin Effect906030 0Perley MJ,et al.J Clin Invet 1967;48:1954-62第58页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811195959GLP-1GLP-1之胰臟外效應之胰臟外效應(Extrapancreatic effects)(Extrapancreatic effects)GLP-1會使胃鬆弛，延遲胃排空，並抑

39、制壓力蠕動波，允許一個較大的胃容積，但不會有消化不良的症狀。在糖尿病患者以及非糖尿病患者都會減緩飯後血糖上升。在中樞神經系統存在GLP-1的結合位置。當將GLP-1打入老鼠腦室 後，會減少老鼠對食物攝取。最近在動物與人的研究顯示GLP-1 可以利鈉、降血壓、增加心肌葡萄糖攝取、防範心肌於缺血/再灌流過程中之傷害、與改善內皮細胞功能等作用。GLP-1在心血管系統可能扮演著多重保護的角色。第59页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811196060Incretins Incretins 類藥物類藥物的發展的發展 GLP-1GLP-1受體激動劑受體激動劑天然GLP-1受體激動劑(na

40、tive GLP-1 receptor agonist)Exenatide(Byetta)GLP-1GLP-1類似物類似物 (GLP-1 analogues)(GLP-1 analogues)NN2211(NovoNordisk company(Copenhagen,Denmark)LY307161(Eli Lilly&Company(Indianapolis,Indiana,USA)CJC-1131(ConjuChem company(Montreal,Canada)。DPP IVDPP IV抑制劑抑制劑 (DPP IV inhibitor)(DPP IV inhibitor)Sitagli

41、ptin(Januvia)Vildagliptin(Galvus)第60页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811196161GLP-1 Agonists第61页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811196262Glycemic Control in Type 2 DM Treated with A Sulfonylurea and Exenatide or PlaceboBuse JB,et al.Diabetes Care 2004;27:2628-2635 第62页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811196363DeFronzo R

42、et al.Diabetes Care.2005;28:1092-1100 Effects of Exenatide(exendin-4)on Glycemic Control Effects of Exenatide(exendin-4)on Glycemic Control over 30 Weeks in metformin-treated Type 2 DMover 30 Weeks in metformin-treated Type 2 DM第63页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811196464Effects of Exenatide(exendin-4)on

43、Glycemic Control Effects of Exenatide(exendin-4)on Glycemic Control over 30 Weeks in metformin-treated Type 2 DMDeFronzo R et al.Diabetes Care.2005;28:1092-1100 第64页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811196565Sitagliptin(Januvia )現況現況單獨治療臨床試驗單獨治療臨床試驗:一為時24週(n=473)一為時18週(n=296)雙盲隨機平行對照試驗，總和2個臨床試驗:HbA1c8.0%,n=4

44、41 -0.6%-0.6%HbA1c8-9%,n=239 -0.7%-0.7%HbA1c 9.0%,n=119-1.4%-1.4%第65页，讲稿共73张，创作于星期二6666Summary of glucose-lowering interventionsSummary of glucose-lowering interventions (1)(1)InterventionExpected in A1C(%)AdvantagesDisadvantagesLifestyle to weight and activity1.02.0Broad benefitsInsufficient for mo

45、st withinfirst yearMetformin1.02.0Weight neutralGI side effects,contraindicatedwith renal insufficiencySulfonylurea1.02.0Rapidly effectiveWeight gain,hypoglycemia(especially withglibenclamide orchlorpropamide)-Glucosidase inhibitor0.50.8Weight neutralFrequent GI side effects,threetimes/day dosing,ex

46、pensive第66页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811196767Summary of glucose-lowering interventionsSummary of glucose-lowering interventions (2)(2)InterventionExpected in A1C(%)AdvantagesDisadvantagesTZDs0.51.4Improved lipid profile(pioglitazone),potentialdecrease in MI(pioglitazone)Fluid retention,CHF,weightgai

47、n,bone fractures,expensive,potential increasein MI(rosiglitazone)GLP-1 agonist0.51.0Weight lossTwo injections daily,frequentGI side effects,long-termsafety not established,expensiveGlinide0.51.5Rapidly effectiveWeight gain,three times/daydosing,hypoglycemia,expensive第67页，讲稿共73张，创作于星期二200811192008111

48、96868Summary of glucose-lowering interventionsSummary of glucose-lowering interventions (3)(3)InterventionExpected in A1C(%)AdvantagesDisadvantagesPramlintide0.51.0Weight lossThree injections daily,frequent GI side effects,long-term safety notestablished,expensiveDPP-4 inhibitor0.50.8Weight neutralL

49、ong-term safety notestablished,expensive第68页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811196969选择口服降糖口服降糖药的原的原则个体化个体化机制：针对患者产生糖代谢异常的原因机制：针对患者产生糖代谢异常的原因胰岛素分泌异常胰岛素分泌异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗效果：降糖达标！效果：降糖达标！安全性：安全性：1 1）较少的低血糖。）较少的低血糖。2 2）对心、肝、肾重要器官功能无影响。）对心、肝、肾重要器官功能无影响。耐受性：胃肠道、水肿耐受性：胃肠道、水肿.顺应性：每日一次顺应性：每日一次降糖以外的益处降糖以外的益处价格价格第69页，讲

50、稿共73张，创作于星期二20081119200811197070降糖药的应用原则降糖药的应用原则早用药早用药早口服药联合应用早口服药联合应用早和胰岛素联合应用早和胰岛素联合应用HbA1c6.5%血糖达标血糖达标第70页，讲稿共73张，创作于星期二20081119200811197171第71页，讲稿共73张，创作于星期二200811192008111972722 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序2007ADA指南指南新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者生活方式干预生活方式干预+二甲双胍治疗二甲双胍治疗HbA1c7%HbA1c7%否否是是加用基础加用基础RI RI 最有效最有效加