精神病患者的麻醉精选PPT.ppt

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1、关于精神病患者的麻醉第1页，讲稿共20张，创作于星期二 病例患者，男性，患者，男性，3535岁岁有有精精神神病病史史（迟迟缓缓性性精精神神发发育育障障碍碍），由由救救助助站站送往佛山市第三人民医院治疗约送往佛山市第三人民医院治疗约7 7年；年；用药治疗史不详，无家属；用药治疗史不详，无家属；头头颅颅CTCT提提示示：下下丘丘脑脑及及基基底底节节梗梗死死灶灶，左左眼眼眶眶及及右右侧侧鼻鼻骨骨骨骨折折，右右侧侧鼻鼻腔腔出出血血，左左侧侧鼻鼻窦窦积积血血；下下颌颌骨骨折骨骨折因进食困难导致营养不良，三院营养液治疗因进食困难导致营养不良，三院营养液治疗拟行下颌骨骨折内固定术拟行下颌骨骨折内固定术第2页

2、，讲稿共20张，创作于星期二 现状患患有有外外科科疾疾病病需需要要手手术术治治疗疗的的精精神神疾疾病病患患者者越越来来越越多多，精精神神疾疾病病患患者者的的麻麻醉醉安安全全问问题题逐逐渐渐受受到到重重视视，合合并并有有精精神神疾疾病病的手术病人对麻醉医生是一种挑战。的手术病人对麻醉医生是一种挑战。关注点关注点 精神病患者术前准备精神病患者术前准备 常用的抗精神病药物及对麻醉的影响常用的抗精神病药物及对麻醉的影响 苏醒期精神患者的管理苏醒期精神患者的管理张国荣、三毛、崔永元张国荣、三毛、崔永元第3页，讲稿共20张，创作于星期二精神病患者术前准备有有效效沟沟通通：详详细细了了解解病病史史，了了解解

3、精精神神病病的的类类型型、性性质质与与诱诱发发因因素素，抗抗精精神神病病的的治治疗疗措措施施及及药药物物使使用用情情况况；对对病病情情处处于于稳定期容易沟通配合的患者，除给予必要的心理疏导外。稳定期容易沟通配合的患者，除给予必要的心理疏导外。术术前前用用药药：入入室室前前充充分分镇镇静静，避避免免突突发发过过分分兴兴奋奋躁躁动动。行行择择期期较较大大手手术术时时，术术前前 3d3d尽尽量量停停用用氯氯丙丙嗪嗪，请请精精神神科科医医生生会会诊诊，改改用用其其他他类类抗抗精精神神病病药药控控制制病病情情，减减少少术术中中出出现现麻麻醉醉意意外外、心心肺肺复复苏苏时时需需用用肾肾上上腺腺素素的的风风

4、险险。对对已已用用MAOI治治疗疗者者，择择期期手手术术前前应应停停用用MAOI 至至少少14-21天天；对对于于正正处处于于精精神神病病发发作作期期的的患患者者应应在在病病房房内内征征得得家家属属的的协协作作对对患患者者进进行行稳稳妥妥保保护护措措施施，防防止止意意外外情情况况的的发发生生，同同时时加加大大给给予予镇镇静静类类药药物物的的用药剂量。用药剂量。癫癫痫痫病病人人常常伴伴有有精精神神和和性性格格上上的的异异常常，麻麻醉醉前前必必须须稳稳定定病病人人情情绪绪，若若手手术术当当日日麻麻醉醉前前有有癫癫痫痫发发作作者者应应延期手术，除非为抢救性急诊手术，延期手术，除非为抢救性急诊手术，可

5、肌注鲁米那可肌注鲁米那0.1g0.1g，阿托品，阿托品0.5mg0.5mg躁狂患者入室前肌注氟哌啶醇躁狂患者入室前肌注氟哌啶醇 5 mg 5 mg 或静注丙泊酚或静注丙泊酚 1 1 2mg/kg 2mg/kg，护送入室。，护送入室。对对于于基基本本安安静静合合作作的的手手术术患患者者，可可在在一一般般术术前前准准备备的的同同时时，由由精精神神科科医医师师陪陪同同，加加强强心心理理治治疗疗，规劝其安静合作。规劝其安静合作。第4页，讲稿共20张，创作于星期二Dopamine ReceptorsDopamine ReceptorsDopamine ReceptorsDopamine Receptor

6、s经重组经重组DNADNA技术技术,将其分为：将其分为：D D1 1、D D2 2、D D3 3、D D4 4、D D5 5亚型药理学特征药理学特征：D D1 1、D D5 5 D D1 1 样受体样受体 D D2 2、D D3 3、D D4 4 D D2 2样受体样受体脑内四条多巴胺能神经通路脑内四条多巴胺能神经通路：1.黑质黑质-纹状体纹状体2.中脑中脑-边缘系统边缘系统 情绪反应3.中脑中脑-皮层系统皮层系统 认知、思想、感觉、理解、推理等活动认知、思想、感觉、理解、推理等活动 4.结节结节-漏斗漏斗 调控下丘脑激素分泌调控下丘脑激素分泌 此外此外,在延脑催吐化学感受区在延脑催吐化学感受

7、区(CTZ)(CTZ)也有也有D D2 2受体受体,兴奋该受体有兴奋该受体有催吐作用。催吐作用。锥体外系的运动功能锥体外系的运动功能多动症多动症帕金森帕金森I I 型精神分裂症型精神分裂症 第5页，讲稿共20张，创作于星期二抗精神病药物抗精神病药物分类分类抗精神病药物抗抑郁药物抗躁狂药物抗焦虑药物M1M1M2M2M4M4M3M3第6页，讲稿共20张，创作于星期二主主要要通通过过阻阻断断D D2 2受受体体发发挥挥抗抗精精神病作用，也可阻断神病作用，也可阻断 H H1 1受体受体 受体受体 5-HT5-HT2 2受体受体 M M受体受体.dopaminereceptorantagonistD2氯

8、丙嗪氯丙嗪 chloropromazine (冬眠灵冬眠灵 wintermin)抗精神病药物-代表 吩噻嗪类吩噻嗪类吩噻嗪类吩噻嗪类第7页，讲稿共20张，创作于星期二第8页，讲稿共20张，创作于星期二抗抑郁药物 分类分类:&5-HT/NA5-HT/NA再摄取抑制剂（丙米嗪）再摄取抑制剂（丙米嗪）&选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂（氟伏沙明）再摄取抑制剂（氟伏沙明）&选择性选择性NANA再摄取抑制剂（马普替林）再摄取抑制剂（马普替林）&单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺）单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺）第9页，讲稿共20张，创作于星期二药理作用药理作用:p p抑制神经末梢对抑制神经末梢对抑制神经末梢

9、对抑制神经末梢对 NA NA NA NA 和和和和5 5 5 5HT HT HT HT 的再摄取，提高抑郁病人的情绪，使的再摄取，提高抑郁病人的情绪，使的再摄取，提高抑郁病人的情绪，使的再摄取，提高抑郁病人的情绪，使精神振奋精神振奋精神振奋精神振奋（对正常人则有抑制作用）（对正常人则有抑制作用）（对正常人则有抑制作用）（对正常人则有抑制作用）。p p抗胆碱作用抗胆碱作用抗胆碱作用抗胆碱作用 阿托品样作用阿托品样作用阿托品样作用阿托品样作用p p降低血压、加快心率降低血压、加快心率降低血压、加快心率降低血压、加快心率丙咪嗪（丙咪嗪（丙咪嗪（丙咪嗪（ImipramineImipramineImip

10、ramineImipramine，米帕明），米帕明），米帕明），米帕明）第10页，讲稿共20张，创作于星期二吗氯贝胺吗氯贝胺吗氯贝胺吗氯贝胺 Moclobemide Moclobemide MAO-A MAO-A抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 抑制抑制抑制抑制 5-HT5-HT和和和和 NA NA 的代谢的代谢的代谢的代谢 主要用于治疗抑郁症主要用于治疗抑郁症主要用于治疗抑郁症主要用于治疗抑郁症不良反应不良反应不良反应不良反应:恶心恶心恶心恶心,头疼头疼头疼头疼,失眠失眠失眠失眠,便秘便秘便秘便秘 酪胺反应酪胺反应酪胺反应酪胺反应 急速性高血压、面色潮红、脑血管意外等危险症状，急速性高血压、面色潮红

11、、脑血管意外等危险症状，急速性高血压、面色潮红、脑血管意外等危险症状，急速性高血压、面色潮红、脑血管意外等危险症状，当酪胺在体内的浓度当酪胺在体内的浓度当酪胺在体内的浓度当酪胺在体内的浓度150mg150mg时可以出现，应禁食奶酪、鸡肝、啤酒等食物时可以出现，应禁食奶酪、鸡肝、啤酒等食物时可以出现，应禁食奶酪、鸡肝、啤酒等食物时可以出现，应禁食奶酪、鸡肝、啤酒等食物。Monoamine oxidase inhibitors,MAOI 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 第11页，讲稿共20张，创作于星期二 酪氨酸酪氨酸 羟化酶 MAOI 药理作用药理作用 高香草酸高香草酸 不良反应不良反应（抗抑

12、郁）（抗抑郁）（高血压危相）（高血压危相）外周NA中枢NA第12页，讲稿共20张，创作于星期二抗躁狂药抗躁狂药 Antimanic drugsAntimanic drugs碳酸锂碳酸锂 Lithium Carbonate药理作用药理作用:对正常人精神活动无影响，明显抑制躁狂症患者的兴奋症状（对正常人精神活动无影响，明显抑制躁狂症患者的兴奋症状（80%80%有效）。对抑郁也有一定治疗作用。有效）。对抑郁也有一定治疗作用。作用与机理作用与机理:抑制抑制 Ca Ca 2+2+介导的介导的NANA和和和和 DADA的释放；的释放；促进促进 NANA的再摄取。的再摄取。通过抑制PLC介导的IP3/DAG

13、第二信使的生成，减少NA的作用。不良反应不良反应 （安全安全范围窄，无特效解救药）（安全安全范围窄，无特效解救药）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，常见震颤胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，常见震颤,共济失调等。共济失调等。过量中毒：意识障碍、中毒性精神病、昏迷等，过量中毒：意识障碍、中毒性精神病、昏迷等，过量中毒：意识障碍、中毒性精神病、昏迷等，过量中毒：意识障碍、中毒性精神病、昏迷等，可输可输可输可输氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠液，促进锂的排泄（在近曲小与液，促进锂的排泄（在近曲小与液，促进锂的排泄（在近曲小与液，促进锂的排泄（在近曲小与 NaNa+竞争重吸收）。竞争重吸收）。竞争重吸收）。竞争重

14、吸收）。第13页，讲稿共20张，创作于星期二精神病患者麻醉管理特点精神分裂症患者的麻醉特点精神分裂症患者的麻醉特点u精神分裂症等多发于青壮年精神分裂症等多发于青壮年,对于躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵样反应的发病期患者对于躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵样反应的发病期患者,宜选用全身麻醉宜选用全身麻醉u麻麻醉醉药药物物的的相相互互作作用用：绝绝大大多多数数精精神神病病患患者者由由于于治治疗疗的的需需要要长长期期服服用用抗抗精精神神安安眠眠药药物物如如氯氯丙丙嗪嗪等等，因此因此对麻醉药可产生一定的耐受性，对麻醉药可产生一定的耐受性，综合评估综合评估必要时可适当加大必要时可适当加大麻醉药麻醉药用药剂量用

15、药剂量。u氯氯丙丙嗪嗪为为代代表表的的酚酚噻噻嗪嗪类类药药物物有有明明显显阻阻断断肾肾上上腺腺能能 受受体体的的作作用用,可可以以翻翻转转肾肾上上腺腺素素的的升升压压作作用用,抑抑制制血血管管运运动动中中枢枢,因因此此麻麻醉醉中中可可出出现现严严重重低低血血压压。此此时时升升压压应应选选用用直直接接兴兴奋奋 受受体体，氟氟哌哌啶啶醇醇等等可可引引起起锥体外系症状，患者可出现强直不能自主运动。锥体外系症状，患者可出现强直不能自主运动。第14页，讲稿共20张，创作于星期二u氯胺酮氯胺酮易使患者精神疾患加重，易使患者精神疾患加重，禁用禁用；u术中做好肝肾功能的保护；术中做好肝肾功能的保护；u抗抗精精

16、神神病病药药物物与与静静脉脉麻麻醉醉药药和和吸吸入入麻麻醉醉药药均均有有不不同同程程度度的的协协同同作作用用，可可至至苏醒延迟苏醒延迟；u术术前前应应用用异异丙丙嗪嗪、苯苯乙乙肼肼者者,术术中中禁禁用用哌哌替替啶啶，术术后后镇镇痛痛要要充充分分，避避免免诱诱发发精精神神症状；症状；u严密监护严密监护 以防自杀以防自杀 (伤伤 )或他伤等意；或他伤等意；u自自我我保保护护 在在进进行行麻麻醉醉操操作作时时，要要有有两两名名麻麻醉醉医医师师相相互互配配合合，要要求求巡巡回回护护士士应应在在患患者者身旁密切观察，必要时固定四肢。身旁密切观察，必要时固定四肢。第15页，讲稿共20张，创作于星期二麻麻醉

17、醉方方法法的的选选择择：轻轻型型抑抑郁郁型型的的精精神神病病患患者者只只要要耐耐心心说说服服，做做好好心心理理护护理理，可可选选择择神经阻滞和椎管内麻醉；神经阻滞和椎管内麻醉；服服用用TCATCA治治疗疗的的病病人人当当需需用用血血管管加加压压药药时时，可可选选用用直直接接作作用用于于血血管管的的药药物物，而而不不宜宜用用麻麻黄黄碱碱，肾上腺素肾上腺素等等；麻醉诱导及术中防止血流动力学的急剧变化引起的儿茶酚胺的释放；麻醉诱导及术中防止血流动力学的急剧变化引起的儿茶酚胺的释放；麻醉期可能出现呼吸抑制延长，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢复正常。麻醉期可能出现呼吸抑制延长，需面罩吸氧并做好控制

18、呼吸，直至呼吸恢复正常。抑郁症患者的麻醉特点抑郁症患者的麻醉特点第16页，讲稿共20张，创作于星期二MAOIMAOI治治疗疗的的病病人人：在在麻麻醉醉手手术术期期间间，原原则则上上要要做做到到无无交交感感神神经经系系统统刺刺激激，以以防防引引起起高高血血压压危危象象和和心心律律失失常常。尽尽量量避避免免刺刺激激交交感感神神经经的的各各种种因因素素，如如低低氧氧血血症症，高高碳碳酸酸血血症症，低低血血压压，高高血血压压，低低血血容容量量等等，采采取取相相应应的的措措施施：尽尽量量不不用用或或小小剂剂量量使使用用多多巴巴胺胺、肾肾上上腺腺素素；与与氯氯胺胺酮酮合合用用时时可可引引起起显显著著的的高

19、高血血压压及及心心律律失失常常 此此类类病病人人容容易易出出现现药药物物相相互互不不良良反反应应和和副副作作用用，故故对对每每一一种种药药物物的的使使用用，必必须须谨谨慎慎从事从事术术后后止止痛痛尽尽量量避避免免使使用用吗吗啡啡和和哌哌替替啶啶，故故宜宜采采用用替替代代措措施施，如如局局部部神神经经阻阻滞滞止止痛痛或或经皮电刺激镇痛等。经皮电刺激镇痛等。第17页，讲稿共20张，创作于星期二术术前前数数天天开开始始按按需需加加用用镇镇静静药药及及抗抗癫癫痫痫药药直直至至术术前前1 1日日晚晚停停用用，改改为为巴巴比比妥妥类类及及抗抗胆碱药物胆碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。，紧张者可加用

20、安定或小剂量氯丙嗪。对对于于发发作作频频繁繁术术中中有有可可能能诱诱发发癫癫痫痫者者应应在在全全麻麻下下手手术术，全全麻麻术术后后应应禁禁用用新新斯斯的的明明拮拮抗抗肌肌松松，新新斯斯的的明明抑抑制制胆胆碱碱酯酯酶酶，乙乙酰酰胆胆碱碱蓄蓄积积而而呈呈现现M样样及及N样样作作用用，可可以以引引起起肌肌肉肉震震颤颤，诱诱发发癫癫痫痫发发作作。神神经经阻阻滞滞麻麻醉醉对对合合作作者者或或发发作作已已基基本本控控制制者者可可依依手手术术部部位位急急方方式选用神经阻滞麻醉，式选用神经阻滞麻醉，禁止腰麻禁止腰麻，因其可影响颅内压；，因其可影响颅内压；全全 麻麻避避免免使使用用氯氯胺胺酮酮、安安氟氟醚醚等等

21、可可引引起起脑脑电电棘棘波波的的药药物物，避避免免过过度度通通气气;术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低血钙等；术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低血钙等；癫痫患者的麻醉特点癫痫患者的麻醉特点第18页，讲稿共20张，创作于星期二为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大镇静药剂量宜适当加大，但要，但要避免过量中毒。地西泮或丙嗪类有预防癫痫发作的功效，可以选用。对于心率较避免过量中毒。地西泮或丙嗪类有预防癫痫发作的功效，可以选用。对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可以慢或呼吸道分泌物较多者，可以用阿托品或东莨菪碱，以利手术中、术后保用阿托品或

22、东莨菪碱，以利手术中、术后保持气道通畅持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等不良反应。不良反应。术中要加强呼吸循环管理术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作，患者耗氧增加，管理不利会。术中癫痫突然发作，患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现出现二氧化炭大量蓄积导致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准备充分大的波动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准备充分.其他：抗躁狂碳酸锂可引起肌无力、房室传

23、导阻滞、低血压等，并使肌松剂其他：抗躁狂碳酸锂可引起肌无力、房室传导阻滞、低血压等，并使肌松剂作用时间延长。作用时间延长。麻醉期间除应用常规严密监测麻醉期间除应用常规严密监测Bp,ECG,SpO2Bp,ECG,SpO2外，尚需预防潜在外，尚需预防潜在的房室传导阻滞，一旦出现可用阿托品治疗。的房室传导阻滞，一旦出现可用阿托品治疗。第19页，讲稿共20张，创作于星期二苏醒期管理全全身身麻麻醉醉后后苏苏醒醒期期可可能能出出现现躁躁动动，特特别别是是精精神神分分裂裂症症患患者者。术术后后不不宜宜过过早早停停用用丙丙泊泊酚酚，丙丙泊泊酚酚本本身身就就具具有有镇镇静作用可以预防和治疗躁动；静作用可以预防和

24、治疗躁动；术术后后要要注注意意拔拔管管时时机机,只只要要患患者者呼呼吸吸恢恢复复良良好好,脱脱氧氧 10 10 min min SpO2 SpO2 维维持持在在正正常常范范围围,不不管管患患者者清清醒醒与与否否均均应应尽早拔管尽早拔管,以免导管刺激诱发精以免导管刺激诱发精 神症状；神症状；良好的术后镇痛良好的术后镇痛被认为是必要的，重症患者尽可能送往被认为是必要的，重症患者尽可能送往ICUICU苏醒；苏醒；应应强强调调麻麻醉醉恢恢复复室室的的重重要要作作用用,除除观观察察并并处处理理可可能能出出现现的的生生命命体体征征异异常常外外,还还应应及及时时处处理理可可能能出出现现的精神症状。的精神症状

25、。不一定强求患者完全清醒不一定强求患者完全清醒,如生命体征平稳即可送回病房；如生命体征平稳即可送回病房；抗抗胆胆碱碱药药、苯苯二二氮氮卓卓类类药药、阿阿片片类类麻麻醉醉 药药、抗抗精精神神病病药药、抗抗菌菌药药等等都都可可分分别别引引起起精精神神障障碍碍 ,同同时时使使用用在在一一个个患患者者身身上上其其 作作用用机机制制更更加加错错综综复复杂杂 ,结结果果也也表表现现为为更更加加多多样样 ,故故术术中中、术术后后都都应应避避免免长长期期或大量使用一些可能引起精神症状的药物或大量使用一些可能引起精神症状的药物；抗精神病治疗及时跟进抗精神病治疗及时跟进,外科情况允许转入精神科继续治疗外科情况允许转入精神科继续治疗。第20页，讲稿共20张，创作于星期二