精神科病历书写 (2)精选PPT.ppt

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1、关于精神科病历书写关于精神科病历书写(2)第1页，讲稿共80张，创作于星期二 病史采集（概述病史采集（概述）n n病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。检查相互联系和影响。检查相互联系和影响。检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉病史采集和精神检查有时需交叉病史采集和精神检查有时需交叉病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：和反复进行

2、，才能得到满意的结果。主要过程如下：和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：1.病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。取有诊断意义的材料。取有诊断意义的材料。取有诊断意义的材料。2.分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。），最终

3、形成有条理的病史材料。3.病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。应体现出诊断和鉴别诊断思路。应体现出诊断和鉴别诊断思路。应体现出诊断和鉴别诊断思路。第2页，讲稿共80张，创作于星期二精神科病史采集要遵循的几条原则精神科病史采集要遵循的几条原则

4、 n n1 1、病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。n n2 2、“医师做诊断必须亲自诊查患者医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。本伦理原则。n n3 3、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。让患者自己提供病史。第3页，讲稿共80张，创作于星期二精神科病史采集要遵循的几条原则精神科病史采集要遵循的几条原则

5、n n4 4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。患者同意。n n5 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。史。n n6 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。监护人或近亲属。第4页，讲稿共80张，创作于星期二接待患者家属时应注意事项接待患者

6、家属时应注意事项n n（1 1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他如先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。理由，征得同意。n n（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。第5页，讲稿共80张，创作于星期二接待患者家属时应注意事项接待患者家属时应注意事项n n（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播

7、散。将患者的私人情况随便播散。n n（4 4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。定监护人说明理由，征得同意。第6页，讲稿共80张，创作于星期二 家属提供病史时易出现的情况家属提供病史时易出现的情况1.1.过分强调精神因素的作用过分强调精神因素的作用过分强调精神因素的作用过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对。总是讲述他们认为对 患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观

8、性患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性 评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神 异常的转变过程上来。异常的转变过程上来。2.2.强调精神异常，忽视躯体异常强调精神异常，忽视躯体异常强调精神异常，忽视躯体异常强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的。患者精神异常的 出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详 细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽细描述患者不正常的种种表现，

9、躯体情况常被忽细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽 视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生 应主动问及有无发热等躯体情况。应主动问及有无发热等躯体情况。应主动问及有无发热等躯体情况。应主动问及有无发热等躯体情况。第7页，讲稿共80张，创作于星期二家属提供病史时易出现的情况家属提供病史时易出现的情况3.3.提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显 的阴性症状。的阴性症状。的阴性症状。的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性患者出

10、现幻觉、妄想、兴奋等阳性患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性 症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的 精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接 判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。4.提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内

11、心提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心 的异常体验。的异常体验。的异常体验。的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引在采集病史时，医生需要善于引在采集病史时，医生需要善于引在采集病史时，医生需要善于引 导，才可取得较为客观而全面的真实材料导，才可取得较为客观而全面的真实材料。第8页，讲稿共80张，创作于星期二病史格式及内容病史格式及内容n n1.一般资料一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码电话号码、入、入院日

12、期、院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估病史提供者及对病史资料可靠性的估计计。第9页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容n n2.(代）主诉代）主诉：主要精神症状及病程（就诊理主要精神症状及病程（就诊理由）。由）。书写要求：书写要求：精炼，有鲜明语言特点精炼，有鲜明语言特点。首次患病的主诉书写格式：症状首次患病的主诉书写格式：症状+时间。时间。多次患病（多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）（复发或发作性）+症状症状+时间时间+总病程总病程n年。年。第10页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容（病史格式及内容（2.

13、主诉）主诉）n n举例：精神分裂症举例：精神分裂症 1）首次患病住院：）首次患病住院：（急起）疑人害，称被外力控制（急起）疑人害，称被外力控制2周。周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。年。2）多次患病住院：）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己复发疑人议论，称人害己2月，总病程月，总病程3年。年。第11页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容（病史格式及内容（2.主诉）主诉）n n举例：情感障碍举例：情感障碍举例：情感障碍举例：情感障碍 1 1）首次患病住院：）首次患病住院：兴奋话多兴奋话多兴奋话多兴奋话多,易激惹与情绪低落易激惹与情绪低落易

14、激惹与情绪低落易激惹与情绪低落,哭泣交替发作哭泣交替发作哭泣交替发作哭泣交替发作2 2年。年。2 2）多次患病住院：）多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、睡眠少复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月月月月,总病程总病程总病程总病程2 2年。年。第12页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容n n3.现病史现病史:为病史的重要部分。按发病时间先为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现）起病缓急及早期症状表

15、现 第13页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容n n3.现病史现病史:3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。是迁延性等。第1

16、4页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容n n3.现病史现病史:4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。5）病时的一般情况）病时的一般情况第15页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例1 1：患者于：患者于：患者于：患者于20092009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；要表现敏感多疑

17、：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出独自呆在家里，称外面有人在监视自己的一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟购物，称有人在偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称

18、烟火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如火是故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全世界就全世界就全世界就全世界就属我最有钱属我最有钱属我最有钱属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥世界是我的，都要听我指挥世界是我的，都要听我指挥世界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼等。经常称有鬼等。经常称有鬼等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将缠身，有人害

19、她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男家具从三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，母生

20、病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，第16页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说克力等各式各样的点心，说克力等各式各样的点心，说克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不我要品尝一下，看是不我要品尝一下，看是不我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品是真的，是不是假冒伪劣产

21、品是真的，是不是假冒伪劣产品是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马。每天不上班，到马。每天不上班，到马。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大睡，又哭又笑

22、，不停自言自语，说一些新闻，国际大睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大事及事及事及事及“高科技，还魂术高科技，还魂术高科技，还魂术高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围等难以理解的话，影响周围等难以理解的话，影响周围等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟拟拟拟“精神分裂症？精神分裂症？精神分裂症？精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、收入住院，自起病来患者无高热、收入住院，自起病来患者无高热、收入住院，自起

23、病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。行为。行为。行为。第17页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例2 2：患者于：患者于：患者于：患者于20022002年下半年无明显诱因渐渐出现精

24、神异常，年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，年下半年无明显诱因渐渐出现精神异常，表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触表现敏感多疑，怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反便反便反便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样

25、，远远一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远一举一动在针对自己，别人看待自己的眼神及表情很异样，远远看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其看见有人在交谈，便疑心是在议论自己。称有人谋害家人，尤其是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好照顾儿子。易激惹，稍不是会害自己的儿子，反复叮嘱丈夫好好

26、照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔东西，有时打自己的脸，当时送入宜春精神病院，诊断当时送入宜春精神病院，诊断当时送入宜春精神病院，诊断当时送入宜春精神病院，诊断“精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症”，予，予，予，予“氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平200mg/200mg/日，维思通日，维思通日，维思通日，维思通2mg/2mg/日，安坦日，安坦日，安坦日，安坦4mg/4mg/日及氟西汀日及氟西汀日及氟西

27、汀日及氟西汀20mg/20mg/日日日日”治治治治疗，好转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家疗，好转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家疗，好转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家疗，好转出院，出院后未正规服药，断续服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。第18页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例2（续前）：（续前）：（续前）：（续前）：3天前患者病情反复，表现拒食拒药，天前患者病情

28、反复，表现拒食拒药，天前患者病情反复，表现拒食拒药，天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人问话也不回答，偶尔说不理家人，家人问话也不回答，偶尔说不理家人，家人问话也不回答，偶尔说不理家人，家人问话也不回答，偶尔说“不要不要不

29、要不要不要不要不要不要”，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，不停眨眼睛，家人无法理解其意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟家人见其异常将患者送入我院，门诊拟家人见其异常将患者送入我院，门诊拟家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便

30、正常，个人生小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生小便失禁现象，拒食，睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无伤人、毁物行为。活督促下料理，无伤人、毁物行为。活督促下料理，无伤人、毁物行为。活督促下料理，无伤人、毁物行为。第19页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例3 3：患者于：患者于：患者于：患者于1 1周前被人骗了周前被人骗了周前被人骗了周前被人骗了200200元钱后表现气愤，反复和家人元钱后表现气愤，反复和家人元钱后表现气愤，反复和家人元钱后表现气愤，反复和家人及朋

31、友叙述被骗的经过。及朋友叙述被骗的经过。及朋友叙述被骗的经过。及朋友叙述被骗的经过。5 5天前急起出现精神异常，表现孤僻天前急起出现精神异常，表现孤僻天前急起出现精神异常，表现孤僻天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实都在议论她，在背后说她闲话，别人聚在一

32、起聊天说话其实都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时患者会当众指责他人，说他人，说他人，说他人，说“看什么看，有什么好看的看什么看，有什么好看的看什么看，有什么好看的看什么看，有什么好看的”。认为有人要害她，。认为有人要害她，。认为有人要害她，。认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同有不安全感。经

33、常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，第20页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例3 3（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，（续前）：不停地变换各种语气，有时大

34、声骂人，哭泣，（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，（续前）：不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问“你你你你们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗们到底在搞什么，非要把我搞疯了吗”，易激惹，发脾气，易激惹，发脾气，易激惹，发脾气，易激惹，发脾气，埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家

35、属为求治于今日将埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将埋怨家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟其送入我院，门诊拟其送入我院，门诊拟其送入我院，门诊拟“分裂样精神病分裂样精神病分裂样精神病分裂样精神病”收治住院，患者自起收治住院，患者自起收治住院，患者自起收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注病来饮食无规律，夜间无法入睡，大小便正常，原来非常注重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下重形象，发病后不洗澡，不

36、洗衣，不打扮，个人生活督促下重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下重形象，发病后不洗澡，不洗衣，不打扮，个人生活督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。毁物、自伤行为。毁物、自伤行为。毁物、自伤行为。第21页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例4 4：患者于：患者于：患者于：患者于20082008年年年年4 4月初无明显诱因渐渐

37、出现兴奋话多，言语内月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内月初无明显诱因渐渐出现兴奋话多，言语内容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌好听，别人都排队容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌好听，别人都排队容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌好听，别人都排队容夸大：称自己高挑漂亮，长的象模特；自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌；自己就象明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢等着听她唱歌；自己就象明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢等着听她唱歌；自己就象明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢等着听她唱歌；自己就象明星，深受大家欢迎，班上

38、的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔要求多，要买新鞋新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔

39、东西，打人。行宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断暴饮暴食，曾入我院门诊，诊断“躁狂症躁狂症躁狂症躁狂症”，陆续服用过，陆续服用过，陆续服用过，陆续服用过“丙戊酸钠、丙戊酸钠、丙戊酸钠、丙戊酸

40、钠、氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物（具体剂量不详），患者等药物（具体剂量不详），患者等药物（具体剂量不详），患者等药物（具体剂量不详），患者未正规服用，未正规服用，未正规服用，未正规服用，第22页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例4 4：（续前）疗效欠佳，故于：（续前）疗效欠佳，故于：（续前）疗效欠佳，故于：（续前）疗效欠佳，故于20082008年年年年6 6月月月月4 4日至日至日至日至8 8月月月月4 4日首次住日首次住日首次

41、住日首次住入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂入我院，诊断躁狂发作，予碳酸锂1g/1g/日治疗，痊愈出院。出院日治疗，痊愈出院。出院日治疗，痊愈出院。出院日治疗，痊愈出院。出院后患者能坚持服药，维持碳酸锂后患者能坚持服药，维持碳酸锂后患者能坚持服药，维持碳酸锂后患者能坚持服药，维持碳酸锂0.75g/0.75g/日口服，病情稳定，能正日口服，病情稳定，能正日口服，病情稳定，能正日口服，病情稳定，能正常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，表现兴奋话多，常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，表现兴奋话多，常上学及生活。近一月患者自行停

42、药，病情反复，表现兴奋话多，常上学及生活。近一月患者自行停药，病情反复，表现兴奋话多，滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷滔滔不绝。平日要家人依从自己，情绪不稳定，易激惹，大发雷霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。夜霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。夜霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。夜霆，多次与家人发生冲突，甚至大打出手，乱砸家中的物品。夜间玩电脑，通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法间玩电脑，

43、通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法间玩电脑，通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法间玩电脑，通宵不睡，白天精力充沛，经常要往外跑，家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟管理患者故将其送入我院，门诊拟管理患者故将其送入我院，门诊拟管理患者故将其送入我院，门诊拟“复发性躁狂复发性躁狂复发性躁狂复发性躁狂”收入住院，自收入住院，自收入住院，自收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，

44、大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。眠差，大小便正常，个人生活督促下料理，无自伤行为。第23页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例5 5：患者于：患者于：患者于：患者于20072007年年年年1 1月月月月2525日产下一女婴，产后日产下一女婴，产后日产下一女婴，产后日产下一女婴，产后2 2月出现早醒，月出现早醒，月出现早醒，月出现早醒，每天凌晨每天凌晨每天凌晨每天凌晨4 4点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，点

45、醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。于同年次，被及时发现并抢救脱险。于同年次，被及时发现并抢救脱险。于同年次，被及时发现并抢救脱险。于同年9 9月月月月2323日首次入江西医学日首次入江西医学日首次入江西医学日首次入江西医学院心理门诊就诊，诊断院心理门诊就诊，诊断院

46、心理门诊就诊，诊断院心理门诊就诊，诊断“抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症”，服用，服用，服用，服用“乐友乐友乐友乐友”（帕罗西汀）（帕罗西汀）（帕罗西汀）（帕罗西汀）20mg/20mg/早早早早1 1月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于担心自己会崩溃，于担心自己会崩溃，于担心自己会崩溃，于20082008年年年年3 3月月月月6 6日又入我院门诊求治，诊断同前，日又入我院门诊求治，诊断同前，日又入我院门诊求治，诊断同前，日又入我院

47、门诊求治，诊断同前，予予予予“博乐欣博乐欣博乐欣博乐欣”（文拉法辛）（文拉法辛）（文拉法辛）（文拉法辛）100mg/100mg/日合并日合并日合并日合并“罗拉罗拉罗拉罗拉”（劳拉西泮）（劳拉西泮）（劳拉西泮）（劳拉西泮）1mg/1mg/晚治疗晚治疗晚治疗晚治疗2 2月，疗效欠佳，后换用月，疗效欠佳，后换用月，疗效欠佳，后换用月，疗效欠佳，后换用“艾旭艾旭艾旭艾旭”（氟西汀）（氟西汀）（氟西汀）（氟西汀）20mg/20mg/早及阿普唑仑早及阿普唑仑早及阿普唑仑早及阿普唑仑0.4mg/0.4mg/晚口服晚口服晚口服晚口服2 2月，仍效果不明显，诉兴月，仍效果不明显，诉兴月，仍效果不明显，诉兴月，仍

48、效果不明显，诉兴第24页，讲稿共80张，创作于星期二 病史格式及内容病史格式及内容(3.现病史）现病史）n n范例范例范例范例5 5（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明（续前）：趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工作效率明显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了显下降，与人交往时总认为自己不正常，反复称自己患了“产后抑产后抑产后抑产后抑郁症郁症郁症郁症”，感到胆

49、怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力，感到胆怯紧张，疲乏不堪，自卑，内疚，责备自己没能力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症抑郁症抑郁症抑郁

50、症”收入住院，自收入住院，自收入住院，自收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。第25页，讲稿共80张，创作于星期二n n4.既往史既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏询问有