中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗.ppt

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1、中国慢性心力衰竭指南诊断中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗和治疗 主要内容主要内容1.主要推荐的主要推荐的药药物物2.基本治基本治疗疗新方案新方案-金三角金三角3.ARB在心衰治在心衰治疗疗中的地位中的地位4.心衰治心衰治疗疗新靶点新靶点-降低心率降低心率5.慢性心衰治慢性心衰治疗疗新流程新流程6.心衰的非心衰的非药药物治物治疗疗-CRT2 主要内容主要内容1.主要推荐的主要推荐的药物物2.基本治基本治疗新方案新方案-金三角金三角3.ARB在心衰治在心衰治疗疗中的地位中的地位4.心衰治心衰治疗新靶点新靶点-降低心率降低心率5.慢性心衰治慢性心衰治疗新流程新流程6.心衰的非心衰的非药药物治物治疗疗-

2、CRT适应证：适应证：从从NYHANYHAIII/IVIII/IV级扩大到级扩大到IIII级级结结果果：主要复合终点显著降低主要复合终点显著降低37%全因死亡率降低全因死亡率降低24%所有各个亚组结果所有各个亚组结果与整个研究完全一致与整个研究完全一致7应用醛固酮拮抗剂的人应用醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大群显著扩大EMPHASIS-HF研究研究:临床意义临床意义1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围的应用范围(从心功能从心功能NYHA-级级扩大至扩大至级级)8EMPHAS

3、IS-HF研究研究:临床意义临床意义1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围的应用范围(从心功能从心功能NYHA-级级扩大至扩大至级级)推荐加用醛固酮拮抗剂的理由推荐加用醛固酮拮抗剂的理由有改善心衰预后的充分证据有改善心衰预后的充分证据适应证已扩大至所有伴症状适应证已扩大至所有伴症状 （NYHA-级）心衰患者级）心衰患者该药与该药与ACEI联合疗效与安全性均较好联合疗效与安全性均较好有降低心脏性猝死率证据有降低心脏性猝死率证据应应“尽早尽早”和和“广泛广泛”应用醛固酮拮抗剂

4、应用醛固酮拮抗剂尽早尽早：“黄金搭档黄金搭档”后，可立即加用后，可立即加用不要等待：不要等待：ACEI和和阻滞剂达目标剂量前就可加用阻滞剂达目标剂量前就可加用广泛广泛：没有禁忌症，没有禁忌症，级、级、EF35%患者均可加用患者均可加用在治疗早期在治疗早期就形成就形成“金三角金三角”。ACEI和和阻滞阻滞剂剂应用的时间应用的时间ACEI和和阻滞阻滞剂剂可以与利尿可以与利尿剂剂同同时时应用应用 主要适用：主要适用：轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可轻至中度水肿、病情稳定患者、住院而可以给予密切观察以给予密切观察ACEIACEI与与受体阻断剂受体阻断剂谁先谁后的问题谁先谁后的问题两药孰先孰后并不重

5、要，关键是尽早合两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用用尽早形成尽早形成“黄金搭档黄金搭档”利尿剂和黄金搭档利尿剂和黄金搭档同时应用的理由同时应用的理由n袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水袢利尿剂作用强大，可以在数天内显著减轻水肿，这一时间较短，此时肿，这一时间较短，此时ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂剂量又较低，一般剂量又较低，一般不至于引起严重不良反应不至于引起严重不良反应n随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患随液体滞留减轻，风险进一步降低，这就为患者赢得宝贵的时间，者赢得宝贵的时间，使黄金搭档更早发挥作用使黄金搭档更早发挥作用n这一推荐是这一推荐是积极的，有临床意义积极的，有临床

6、意义的。实际上，的。实际上，我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发现风险增加。现风险增加。主要内容主要内容1.主要推荐的主要推荐的药物物2.基本治基本治疗新方案新方案-金三角金三角3.ARB在心衰治在心衰治疗疗中的地位中的地位4.心衰治心衰治疗新靶点新靶点-降低心率降低心率5.慢性心衰治慢性心衰治疗新流程新流程6.心衰的非心衰的非药药物治物治疗疗-CRT争论的问题争论的问题 l ARB疗疗效是否与效是否与ACEI相同？相同？l ARB可否直接或可否直接或优优先使用？先使用？ACEIACEI对心衰益处已证实对心衰益处已证实u迄今迄今为止，已有止，已有39

7、个个应用用ACEI治治疗心力心力衰竭的衰竭的临床床试验（包括（包括8308例心力衰竭例心力衰竭患者）患者）u所有所有39项试验均均证实，ACEI均能均能显著改著改善善临床症状，床症状，对轻、中、重度心力衰竭、中、重度心力衰竭均有效，使均有效，使总死亡率平均下降死亡率平均下降24JAMA,May 10,1995;273(18):1450-62014中国心衰指南中国心衰指南 ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，公类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，公认是治疗心衰的基石和首选药物。认是治疗心衰的基石和首选药物。适应证

8、：适应证：所有所有LVEF值下降的收缩性心衰患者值下降的收缩性心衰患者(阶阶段段C、D)，都必须且终身使用，除非有禁忌证，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受或不能耐受(类，类，A级级)。阶段阶段A和和B患者也患者也应该应该考虑应用，以预防心衰症状出现（考虑应用，以预防心衰症状出现（a类，类，A级）。级）。18新指南给予新指南给予ARB的的定位定位1.慢性收慢性收缩缩性心衰首先要使用性心衰首先要使用ACEI，ARB不不是首先推荐的药物是首先推荐的药物2.ARB用于不能耐受用于不能耐受ACEI的患者，的患者，以替以替代代AECI3.ACEI和和阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮阻滞剂后，仍有症

9、状且不耐受醛固酮拮抗剂时可以改用拮抗剂时可以改用ARB，即替代，即替代醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂。19 主要内容主要内容1.主要推荐的主要推荐的药物物2.基本治基本治疗新方案新方案-金三角金三角3.ARB在心衰治在心衰治疗疗中的地位中的地位4.心衰治心衰治疗新靶点新靶点-降低心率降低心率5.慢性心衰治慢性心衰治疗新流程新流程6.心衰的非心衰的非药药物治物治疗疗-CRT伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后患者预后随访时间（月）403020100061218243018%累积发生率（%）安慰剂伊伐布雷定HR=0.82,95%CI:0.750.9

10、0p0.0001心率（bpm）Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.0 第2周 14812 16 20 24 28 32908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定安慰剂心率（bpm）Lancet.2010 Sep 11;376(9744):88694.n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月心源性死亡/心衰入院7.07.00.90.9伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVILVESVImL/m2-7.9-1.9

11、p=0.002LVEDVILVEDVI安慰剂European Heart Journal.2011;8月29日在线版超声亚组超声亚组Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后22SHIFTSHIFT试验的临床意义试验的临床意义证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实降低心率对心衰患者有益证实降低心率对心衰患者有益降低心率降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标成为慢性心衰治疗的新

12、靶标降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标靶标23高血压伴心衰高血压伴心衰心率与全因死亡率的关系5 6 7 9 0 12 34 8 2.50.5 0.7 0.9 1.11.3 1.51.71.92.12.3Ajusted ORAll-carse mortality(%)Ajusted odds ratio130European Heart Journal(2010)31,552560.高血压伴心衰高血压伴心衰心率与卒中的关系 0 0.22.1 0.5 0.7 0.9 1.11.51.31.71.9Ajusted ORstroke(%)0.40.60.811

13、.21.4Ajusted odds ratio130Heart rate categoryEuropean Heart Journal(2010)31,552560.结论结论:在标准治疗基础上在标准治疗基础上伊伐布雷定使心衰患者进一步获益伊伐布雷定使心衰患者进一步获益012345SOLVD 1991CIBIS II1999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰剂组随访人群心衰死亡率随访人群心衰死亡率(%/人年人年)+醛固酮拮剂伊伐布雷定www.shift-伊伐布雷定获得推荐伊伐布雷定获得推荐适应证适应证 1.应应用用金金三三角角后后仍仍有有症症状状，窦窦性性节节律律，

14、心心率率仍仍70 次次/分的患者。可降低因心衰住院的风险分的患者。可降低因心衰住院的风险(IIa，B)2.心心率率70 次次/分分、不不耐耐受受受受体体阻阻滞滞剂剂的的患患者者。可可降低因心衰住院的风险降低因心衰住院的风险(b，C）减减慢慢心心率率成成为为慢慢性性心心衰衰治治疗疗新新靶靶标标 主要内容1.1.主要推荐的药物主要推荐的药物2.2.基本治疗新方案基本治疗新方案-金三角金三角3.ARB3.ARB在心衰治疗中的地位在心衰治疗中的地位4.4.心衰治疗新靶点心衰治疗新靶点-降低心率降低心率5.5.慢性心衰治疗新流程慢性心衰治疗新流程6.6.心衰的非药物治疗心衰的非药物治疗-CRT-CRT

15、慢性收缩性心衰慢性收缩性心衰药物治疗药物治疗处理流程处理流程有充血症状有充血症状/体征体征无充血症状无充血症状/体征体征利尿剂利尿剂+ACEI(或或ARB)+受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI(或或ARB)+受体受体阻滞剂阻滞剂仍仍NYHA-级，级，LVEF35%醛固酮括抗剂醛固酮括抗剂仍仍NYHA-级级LVEF35%窦律且窦律且HR70次次/分分加伊伐布雷定加伊伐布雷定仍仍NYHA-级级LVEF45%地高辛地高辛慢性心衰药物治疗的步骤和路径慢性心衰药物治疗的步骤和路径标标准和基本方案准和基本方案第一步第一步 利尿剂（只要有液体滞留）利尿剂（只要有液体滞留）第二步第二步 ACEI或或阻滞剂阻滞剂笫三

16、步笫三步 ACEI+阻滞剂阻滞剂,形成形成黄金搭档黄金搭档第四步：醛固酮拮抗剂，第四步：醛固酮拮抗剂，形成形成 金三角金三角第五步：伊伐布雷定第五步：伊伐布雷定 30慢性心衰慢性心衰优化的治疗方案优化的治疗方案 利尿利尿剂剂：使液体滞留消失，处使液体滞留消失，处“干重干重”状状态态 ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量达目标剂量或最大耐受剂量 醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：最大剂量最大剂量20mg/天天 伊伐布雷定：伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid 主要内容主要内容1.主要推荐的主要推荐的药物物2.基本治基本治疗新方案新方案-金

17、三角金三角3.ARB在心衰治在心衰治疗疗中的地位中的地位4.心衰治心衰治疗新靶点新靶点-降低心率降低心率5.慢性心衰治慢性心衰治疗新流程新流程6.心衰的非心衰的非药药物治物治疗疗-CRT收缩性心衰收缩性心衰的非药物治疗的非药物治疗慢性心衰治慢性心衰治疗最重要最重要进展一展一心心脏再同步化治再同步化治疗（CRT）中到重度心衰，应用中到重度心衰，应用CRTCRT降低全因死亡率和再住院风险，改降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能善症状、提高生活质量和心室功能全因死亡率或心血管住院率全因死亡率或心血管住院率联合终点联合终点HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗治疗进展一心脏再同

18、步化治疗REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分组分组CRT-ON vs CRT-OFFCRT-D vs ICDCRT-D vs ICD平均平均EF26.77%245%22.65.4%QRS宽度宽度平均平均15322ms2/3患者患者150ms15723.6NYHA82%的患者为的患者为II级级80%患者为患者为II级级80%患者为患者为II级级,20%为为III级级结果结果-CRT组在次要终点左室收组在次要终点左室收缩末容积指数缩末容积指数(LVESVi)方方面有显著改善面有显著改善（p0.0001）-CRT能减少死亡或心衰住能减少死亡或心衰住院达院达53%-降低死亡和非致降低死亡和

19、非致命性心衰进展联合命性心衰进展联合终点终点34%。-延长观察期后更延长观察期后更下降下降57%。-降低全因死亡或降低全因死亡或心衰住院复合终点心衰住院复合终点达达25%-降低全因死亡率降低全因死亡率达达25%轻到中度心衰，应用轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展延缓心室重构和病情的进展34慢性慢性HF-REF患者患者应应用用CRT治疗流程治疗流程仍仍NYHA-a级且级且LVEF35%仍仍NYHA级级LVEF35%窦律，窦律，LBBB且且QRS130ms窦律、非窦律、非LBBB且且QRS150ms窦律，窦律，LBBB且且QRS150ms考虑考虑CRT/CRT-D 终末期考虑终末期考

20、虑LVAD和和/或心脏移植或心脏移植经经优化药物治疗优化药物治疗3-6个月个月35HF-REF治疗新进展治疗新进展CRT的适应证的适应证LVEF35%+(NYHA a)LBBB,QRS150ms（I，A）LBBB,QRS130ms（a，B）非非LBBB但但QRS150ms（a，A）NYHA -a级级+限定限定HF-REF治疗新进展治疗新进展CRT的适应证的适应证LVEF35%+NYHA II级LBBB,QRS150ms（I，A）LBBB且且150msQRS130ms（a，B）其他情况不作其他情况不作积积极推荐：极推荐：l右束支阻滞右束支阻滞l已作心脏起搏，现出现心衰已作心脏起搏，现出现心衰l房

21、房颤颤：LVEF35%+房颤房颤,需尽可能保证双室起搏（需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到），如达不到90%以上以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到II级+严格的限定37总结总结1.主要推荐的主要推荐的药物物2.基本方案：从黄金搭档基本方案：从黄金搭档金三角金三角3.ACEI的基石地位的基石地位4.降低心率成降低心率成为为心衰治心衰治疗新靶点，新靶点，伊伐布雷定成伊伐布雷定成为心衰心衰治治疗疗的新的新药药物物5.慢性心衰治慢性心衰治疗新流程新流程6.CRT适适应应症症扩扩大，掌握从大，掌握从严严38u 紧紧围绕明确降低紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心

22、血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险风险u 临床ASCVD定义为:急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。u 所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析证据或荟萃分析Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epub ahead of print 1.临床确诊ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性外周血管疾病2.原发性LDL-C 190mg/dl(4.92mmol/l)

23、3.40-75岁糖尿病患者且LDL-C 为70-189mg/dl4.无冠心病和糖尿病，但10年心血管事件风险 7.5%且LDL-C为70-189mg/dl的40-75岁患者Circulation.published online November 12,2013产品研究样本大小主要终点相对风险下降(P 值)预测LDLC下降%文献辛伐他汀A to Z(ACS患者)4497(Sim 80/40 v.s.安安慰剂慰剂/Sim20)心血管死亡心血管死亡,非致命非致命性心肌死性心肌死,ACS再入再入院院,卒中卒中-11%(0.14)12%JAMA.2004;292:1307-1316阿托伐他汀PROVE

24、IT(ACS患者)4162Ato 80 v.s.Pra40总死亡总死亡,心肌梗死心肌梗死,不稳定性，心绞痛不稳定性，心绞痛再入院再入院,血管重建血管重建,卒中卒中-16%0.005 15%N Engl J Med 2004;350:1495-504.TNT(稳定性CHD）10001Ato 80 v.s.Ato10CHD死亡死亡,非致命心非致命心肌梗死肌梗死,心肺复苏心肺复苏,致命或非致命性卒致命或非致命性卒中中-22%0.00118%N Engl J Med 2005;352:1425-35.IDEAL(稳定性CHD)8888Ato 80 v.s.Sim 20冠状动脉死亡冠状动脉死亡,非致非致

25、性命心肌梗死，性命心肌梗死，心心肺复苏肺复苏-11%0.0712%JAMA.2005;294:2437-2445他汀强化治疗研究结果不一他汀强化治疗研究结果不一(大剂量比常规剂量大剂量比常规剂量)附件说明：附件说明：THRIVE研究研究:他汀他汀+烟酸组比他汀组烟酸组比他汀组LDL-C降低仅降低仅6%，故得到阴性结果，故得到阴性结果 43ACC2015 Presentation Slides OSLERACC2015 Presentation Slides IMPROVE ITN Engl J Med 2008;359:2195207.Hsia J,et al.J Am Coll Cardio

26、l 2011;57:166675无论何种调脂机制，获益仍归于降LDLC研究研究调制制药物物LDL-C平均平均值（mg/dL）终点事件相点事件相对风险降幅降幅样本量本量随随访时间Osler标准治准治疗+PCSK9抑制抑制剂 vs 标准治准治疗约50 vs 12053%4465平均平均11.1月月IMPROVE-IT辛伐他汀辛伐他汀+依折麦布依折麦布 vs辛伐辛伐他汀他汀53.2 vs 709%18144至少至少2.5年年Jupiter瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 vs 安慰安慰剂55 vs 10944%17802平均平均1.9年年Jupiter亚组瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 vs 安慰安慰剂50 vs 109

27、59%12304平均平均1.9年年美国FDA网站公布数据明确了可定具有强效的降LDLC效果LDL-C降幅降幅%瑞舒伐瑞舒伐他汀他汀 阿托伐阿托伐他汀他汀 辛伐辛伐他汀他汀 氟伐氟伐他汀他汀匹伐匹伐他汀他汀 洛伐洛伐他汀他汀 普伐普伐他汀他汀 30%-10 mg 40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 38%-10 mg 20 mg 80 mg 2 mg 40/80 mg 40 mg 41%5 mg 20 mg 40 mg-4 mg 80 mg 80 mg 47%10 mg 40 mg 80 mg-55%20 mg 80 mg-FDA公告显示：瑞舒伐他汀20mg降LDLC达50%以上，而达

28、同等降幅阿托伐他汀需要80mg，瑞舒伐他汀10mg降LDLC的效果与阿托伐他汀40mg、辛伐他汀80mg相似。1.http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm2.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):6337EAS2015荟萃分析：他汀治疗可适度降荟萃分析：他汀治疗可适度降低心衰住院风险低心衰住院风险 4年以上降脂治疗可显著减少心衰住院患者人数，但不降低心衰死亡风险。l在17项一级和二级预防研究（共计132538例患者）中，他汀治疗使试验组患者心衰住院风险较对照组降低10%。虽然复合终点发生率（心衰死亡和住院）明显降低8%，但主要是由心衰住院减少引起的。l 苏格兰西部冠心病预防研究（WOSCOPS）的长期数据分析就是一项里程碑性的研究，探讨了男性高胆固醇人群的一级预防。前5年，研究者未观察到普伐他汀（相对于安慰剂）为患者带来心衰获益，但在15年时，他汀治疗使患者心衰住院率降低43%。l2015年欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）年会上公布，并于2015年3月23日在线发表于European Heart Journal。谢谢！结束结束