上海道培医院张艳解析急性白血病的诊断分型及预后.ppt
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1、上海道培医院张艳解析急上海道培医院张艳解析急性白血病的诊断分型及预性白血病的诊断分型及预后后白血病的概念白血病的概念白血病是造血干白血病是造血干白血病是造血干白血病是造血干/祖细胞发生恶变祖细胞发生恶变祖细胞发生恶变祖细胞发生恶变MICM整合诊断 M:形态学、细胞化学、病理形态学、细胞化学、病理 I:免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析 C:染色体、荧光标记探针的原位杂交染色体、荧光标记探针的原位杂交(FISH)M:分子生物学：白血病融合基因、基因突变、分子生物学：白血病融合基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表达水平过高克隆性基因重排、正常基因表达水平过高
2、MICMMICM整合诊断对恶性血液病进行诊断和分整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观型重复性更好、更客观并且能更好地帮助判断预后并且能更好地帮助判断预后指导制定治疗方案及策略，监测疗效指导制定治疗方案及策略，监测疗效细胞形态及细胞化学分析的优缺点细胞形态及细胞化学分析的优缺点优点：优点：优点：优点：直观：镜下直接观察细胞形态，对直观：镜下直接观察细胞形态，对直观：镜下直接观察细胞形态，对直观：镜下直接观察细胞形态，对MDSMDS的诊断、一些少见的的诊断、一些少见的的诊断、一些少见的的诊断、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析、大的恶
3、性细胞的确定优于流式细胞分析、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析恶性细胞的比例更准确：恶性细胞的比例更准确：恶性细胞的比例更准确：恶性细胞的比例更准确：简单快速，有显微镜即可完成报告简单快速，有显微镜即可完成报告简单快速，有显微镜即可完成报告简单快速，有显微镜即可完成报告缺点：缺点：缺点：缺点：人为因素影响大人为因素影响大人为因素影响大人为因素影响大 难以鉴别细胞的成熟阶段，难以鉴别细胞的成熟阶段，难以鉴别细胞的成熟阶段，难以鉴别细胞的成熟阶段，BB、T T等系列的恶性细胞等系列的恶性细胞等系列的恶性细胞等系列的恶性细胞 细胞较成熟时，难以鉴别良恶性细胞较成熟时，难以鉴别良恶性细胞较成熟时，难
4、以鉴别良恶性细胞较成熟时，难以鉴别良恶性 不能提供太多的预后信息不能提供太多的预后信息不能提供太多的预后信息不能提供太多的预后信息形态形态M病理及免疫组织化学的优缺点病理及免疫组织化学的优缺点 标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、淋巴瘤、转移癌、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等等 可
5、以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位 诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大 对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良恶性及成熟度恶性及成熟度恶性及成熟度恶性及成熟度 有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性
6、细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构形态形态MFCM的工作原理摘自摘自 Flow Cytometry:First Principle流式流式IFCM检测的参数 FSC:FSC:细胞大小细胞大小 SSC:SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性 FLFL：3-103-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体）多种（荧光素耦联的单克隆抗体）流式流式I正常正常BM细胞的图形（细胞的图形（CD45/SSC）流式流式IR8R8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群
7、细胞数量幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺极低或空缺流式流式I流式细胞术判断急性白血病：流式细胞术判断急性白血病：20%20%或者或者25%25%以上细胞表达早期标志以上细胞表达早期标志（CD34CD34、HLA-DRHLA-DR、TdTTdT）或者不表达成）或者不表达成熟标志熟标志系别标志：系别标志：髓系髓系 B B系系 T T系系髓系髓系髓系髓系 MPO+MPO+（用（用（用（用FCMFCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实），免疫组织化学染色，细胞化学染色证实），免疫组织化学染色，细胞化学染色证实），免疫组织化学染色，细胞化学染色证实）或单核细胞（至少有以下标志中的或单核细胞
8、（至少有以下标志中的或单核细胞（至少有以下标志中的或单核细胞（至少有以下标志中的2 2项阳性：项阳性：项阳性：项阳性：NSENSE、CD11cCD11c、CD14CD14、CD64CD64、CD36*CD36*、溶酶体、溶酶体、溶酶体、溶酶体T T细胞系细胞系细胞系细胞系 cCD3+(cCD3+(用抗用抗用抗用抗CD3CD3链的单抗及链的单抗及链的单抗及链的单抗及FCMFCM分析，不能用免疫组化的抗分析，不能用免疫组化的抗分析，不能用免疫组化的抗分析，不能用免疫组化的抗CD3CD3链链链链多克隆来检测，因为后者不是多克隆来检测，因为后者不是多克隆来检测，因为后者不是多克隆来检测，因为后者不是T
9、 T细胞特异性抗原细胞特异性抗原细胞特异性抗原细胞特异性抗原)或或或或sCD3+sCD3+BB细胞系细胞系细胞系细胞系 CD19 CD19强阳性并同时有以下标志中的至少强阳性并同时有以下标志中的至少强阳性并同时有以下标志中的至少强阳性并同时有以下标志中的至少1 1项阳性：项阳性：项阳性：项阳性：CD79aCD79a、cCD22cCD22、CD10CD10 或或或或CD19CD19弱阳性并同时有以下标志中的至少弱阳性并同时有以下标志中的至少弱阳性并同时有以下标志中的至少弱阳性并同时有以下标志中的至少2 2项阳性：项阳性：项阳性：项阳性：CD79aCD79a、cCD22cCD22、CD10CD10
10、白血病细胞的系列特异性标志白血病细胞的系列特异性标志如有如有如有如有2 2 系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病流式流式I AML(病例1）流式流式IALL(病例2）流式流式IFCM 的优缺点的优缺点优点：优点：优点：优点：一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测
11、每个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面 更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度 可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20CD20CD20CD20、CD19CD19CD19CD19是监测是监测是监测是监测MRDMRDMRDMRD覆盖面最广的方
12、法。覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。覆盖面最广的方法。快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好快速、简便、重复性好 缺点：缺点：缺点：缺点：不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出。因此对性高，难以抽出。因此对性高，难以抽出。因此对性高，难以抽出。因此对HLHLHLHL等难以确诊。等难以确诊。等难以确诊。等难以确诊。判断恶性细胞的比例不如形态准确，对判断恶性细胞的比例
13、不如形态准确，对判断恶性细胞的比例不如形态准确，对判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6M6M6M6、MDSMDSMDSMDS的诊断不如形态的诊断不如形态的诊断不如形态的诊断不如形态 预后价值不如染色体和基因预后价值不如染色体和基因预后价值不如染色体和基因预后价值不如染色体和基因流式流式I诊断误区举例诊断误区举例原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其ALALALAL的重要指的重要指的重要指的重要指标，但标，但标，但标，但原始细胞应根据免疫学标志原始细胞应根据免疫学标志原始细胞应根据免疫学标
14、志原始细胞应根据免疫学标志/基因基因基因基因/染色体证染色体证染色体证染色体证实为恶性造血前体细胞实为恶性造血前体细胞实为恶性造血前体细胞实为恶性造血前体细胞一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，见于儿童感染后，见于儿童感染后，见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSFG-CSF,GM-CSFG-CSF,GM-CSFG-CSF,GM-CSF等刺激或化疗等刺激或化疗等刺激或化疗等刺激或化疗后或移植后）后或移植后）后或移植后）后或移植后）病例病例病
15、例病例3 3 3 3 儿童儿童儿童儿童B-ALL,B-ALL,B-ALL,B-ALL,化疗化疗化疗化疗3 3 3 3年后停药，来我院复查，骨年后停药，来我院复查，骨年后停药，来我院复查，骨年后停药，来我院复查，骨髓涂片髓涂片髓涂片髓涂片8%8%8%8%的幼稚细胞的幼稚细胞的幼稚细胞的幼稚细胞流式幼稚流式幼稚B B淋巴细胞增生，未见异常表型淋巴细胞增生，未见异常表型病例病例4 NK4 NK细胞白血病移植后细胞白血病移植后4040天，骨髓涂片天，骨髓涂片8%8%的幼稚细胞的幼稚细胞流式流式:未见表型异常细胞，未见表型异常细胞，CD34CD34阳性细胞阳性细胞为幼稚为幼稚B B淋巴细胞淋巴细胞中期分
16、裂相的染色体分析中期分裂相的染色体分析细胞遗传学细胞遗传学CAML：50%90%的患者细胞遗传学可检出异的患者细胞遗传学可检出异常克隆常克隆ALL：大：大约约60%85%的患者可检出克隆性的患者可检出克隆性染色体畸变染色体畸变 细胞遗传学细胞遗传学C 一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值一些染色体有诊断价值:如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如重现性染色体异常，如如如如t(8;21)t(8;21)，inv(16)inv(16)、t t（1616；1616）、）、）、）、t(15;17)t(15;17)（q22;q12q22;q12），），），）
17、，t(5;14)(q31;q32)t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病；可直接诊断急性白血病；一些染色体和一些染色体和一些染色体和一些染色体和/或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如或基因有辅助诊断价值，如5q315q31、CEP7CEP7、7q317q31、CEP8CEP8、20q20q、CEPYCEPY、P53 P53 高度疑似高度疑似高度疑似高度疑似MDSMDS等；等；等；等；有有有有-7-7、5q-5q-、t(3;3)t(3;3)、t(
18、4;11)t(4;11)、t(9;22)t(9;22)、复杂染色体复杂染色体复杂染色体复杂染色体等的等的急性白血病预后不好急性白血病预后不好染色体的诊断价值染色体的诊断价值细胞遗传学细胞遗传学C有丝分裂相少或缺如有丝分裂相少或缺如染色体质量低劣，显带不佳染色体质量低劣，显带不佳染色体异常复杂染色体异常复杂 如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性 由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，由于分析的
19、细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，监测残留白血病不敏感监测残留白血病不敏感监测残留白血病不敏感监测残留白血病不敏感白血病染色体分析存在的问题：白血病染色体分析存在的问题：细胞遗传学细胞遗传学C荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISH）利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直接标记后与靶接标记后与靶DNADNA进行杂交，最后在荧光进行杂交，最后在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析测核酸进行定性、定位和定量分析细胞遗传学细胞遗传学CBCR/ABL双色双融合双色双融合探针探针BCR/ABL额外信号
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