心力衰竭指南解读讲稿.ppt

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1、心力衰竭指南解读10/15/2022第一页，讲稿共九十四页哦证据水平的分级A级数据来自多项随机临床研究或荟萃分析B级级数据来自单项随机临床研究或大型非随机研究C级专家共同点和（或）小规模研究、回顾性研究和注册研究10/15/2022第二页，讲稿共九十四页哦推荐类别级证据和（或）一般观点支持某种诊断过程/治疗是有益的、实用的和有效的。级对于该治疗的实用性/有效性证据的观点有矛盾或不一致a级 证据/观点倾向于实用/有效b级 证据/观点不倾向于实用/有效级证据或一般观点支持该治疗是无用的/无效的，在某些情况下有害的。10/15/2022第三页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念HF是因是因心室充盈

2、或射血心室充盈或射血的任何的任何结构或功能结构或功能受损所受损所致的一种复杂的致的一种复杂的临床综合征临床综合征。HF的主要表现是可限的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，和可引起肺部及制运动耐量的呼吸困难和疲乏，和可引起肺部及/或或内脏充血及内脏充血及/或外周水肿的液体潴留。一些患者有或外周水肿的液体潴留。一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据，而另一些运动不耐受但很少有液体潴留的证据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。因为一些患者患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。因为一些患者没有表现容量超负荷的体征或症状，故术语没有表现容量超负荷的体征或症状，故术语“心心力衰竭力衰竭”优于优于“

3、充血性心力衰竭充血性心力衰竭”。因为因为HF主要主要是基于仔细地询问病史和体格检查的一种临床诊断是基于仔细地询问病史和体格检查的一种临床诊断，故对故对HF没有单一的诊断试验。没有单一的诊断试验。第四页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念由于心脏受类部位不同以及个体间病理生理状态存在差由于心脏受类部位不同以及个体间病理生理状态存在差异，因此上述两种临床表现不一定同时出现。有些患者异，因此上述两种临床表现不一定同时出现。有些患者仅有呼吸困难、乏力而无明显液体潴留，另一些患者则仅有呼吸困难、乏力而无明显液体潴留，另一些患者则主要表现为水肿但无明现呼吸困难。主要表现为水肿但无明现呼吸困难。心力衰竭不

4、等同于心肌病或左心室功能不全，它代心力衰竭不等同于心肌病或左心室功能不全，它代表的是一种临床综合征，以呼吸困难、乏力和液体表的是一种临床综合征，以呼吸困难、乏力和液体潴留为特征，采用潴留为特征，采用NYHANYHA标准进行分级（即心衰的诊标准进行分级（即心衰的诊断靠症状和体征）。断靠症状和体征）。第五页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念组成两个心室的肌肉束是相连的，两个心室还有共同的室间组成两个心室的肌肉束是相连的，两个心室还有共同的室间隔，而且体、肺循环血流动力学异常发展到一定阶段也会相隔，而且体、肺循环血流动力学异常发展到一定阶段也会相互影响。因此，左心衰和右心衰是分别用于描述肺循环淤

5、血互影响。因此，左心衰和右心衰是分别用于描述肺循环淤血或体循环淤血的术语，并非指哪个心室的损害更严重。或体循环淤血的术语，并非指哪个心室的损害更严重。一般情况下，扩张性心肌病患者左右心室功能多同时受损。一般情况下，扩张性心肌病患者左右心室功能多同时受损。而高血压、冠心病患者往往先有左心功能异常，长期肺静脉而高血压、冠心病患者往往先有左心功能异常，长期肺静脉高压、肺淤血致肺动脉高压后，右室功能也开始受损。高压、肺淤血致肺动脉高压后，右室功能也开始受损。第六页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念正常的心功能决定于下列因素：正常的心功能决定于下列因素：正常的前后负荷正常的前后负荷正常的心肌舒缩功能

6、正常的心肌舒缩功能正常的心率、节律正常的心率、节律正常的瓣膜启闭功能正常的瓣膜启闭功能正常的心包结构正常的心包结构心房心室顺序收缩心房心室顺序收缩左右心室同步收缩左右心室同步收缩第七页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念心力衰竭一定由基础心血管疾病所致心力衰竭一定由基础心血管疾病所致临床上可引起心衰的心血管疾病依此为：临床上可引起心衰的心血管疾病依此为：冠心病冠心病高血压病高血压病心肌疾病心肌疾病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心包疾病心包疾病代谢及内分泌疾病代谢及内分泌疾病心律失常往往是心衰的伴心律失常往往是心衰的伴随、诱发或加重因素随、诱发或加重因素第八页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念在所有

7、导致心力衰竭的基础心血管疾病中，以原发性心肌疾病的临床在所有导致心力衰竭的基础心血管疾病中，以原发性心肌疾病的临床表现最重、预后最差。主要的临床类型就是表现最重、预后最差。主要的临床类型就是“重症病毒性心肌重症病毒性心肌炎炎”和和“扩张性心肌病扩张性心肌病”，目前认为二者之间存在着密切关系。，目前认为二者之间存在着密切关系。“重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎”往往有下列一项或多项表现：往往有下列一项或多项表现：1.过缓或过速心律失常致阿过缓或过速心律失常致阿-斯发作；斯发作；2.充血性心衰伴或不伴心梗样图形；充血性心衰伴或不伴心梗样图形；3.心源性休克；心源性休克；4.急性肾衰竭；急性肾衰竭；

8、5.持续性室速伴低血压；持续性室速伴低血压；6.心肌心包炎心肌心包炎第九页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念青年人猝死的尸检资料表明，病毒性心肌炎的发生率为青年人猝死的尸检资料表明，病毒性心肌炎的发生率为8.6%12.0%，在，在全部心肌炎患者中，有全部心肌炎患者中，有915%可发展成扩张型心肌病；而所有扩张型心肌病患可发展成扩张型心肌病；而所有扩张型心肌病患者中，有者中，有1/3是由病毒性心肌炎发展而来。是由病毒性心肌炎发展而来。柯萨奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下列危险因素者易患病：柯萨奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下列危险因素者易患病：细菌感染；细菌感染；环境过冷或过热；环境过冷

9、或过热；剧烈运动或过度劳累；剧烈运动或过度劳累；精神创伤；精神创伤；接受放疗或受到辐射；接受放疗或受到辐射；营养不良营养不良妊娠、分娩或外科手术妊娠、分娩或外科手术第十页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念所有的心血管疾病最终都不可避免地要进展到心衰阶段，所有的心血管疾病最终都不可避免地要进展到心衰阶段，但进展的速度因人因病而异，所导致的后果一般有下列几但进展的速度因人因病而异，所导致的后果一般有下列几种：种：在出现心衰症状前因其他原因死亡在出现心衰症状前因其他原因死亡因心肌梗死或恶性心律失常猝死因心肌梗死或恶性心律失常猝死心衰症状得到控制，有较好的生活质量和寿命心衰症状得到控制，有较好的生

10、活质量和寿命心衰进展到不可逆阶段死亡心衰进展到不可逆阶段死亡第十一页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念初始心肌损伤一旦出现，即使没有新的心肌损害，临床表现也初始心肌损伤一旦出现，即使没有新的心肌损害，临床表现也趋于稳定，但心力衰竭仍在不断发展，其基本机制就是心室重趋于稳定，但心力衰竭仍在不断发展，其基本机制就是心室重构。构。心室重构是由一系列复杂的分子细胞机制导致心肌细胞肥大、心室重构是由一系列复杂的分子细胞机制导致心肌细胞肥大、凋亡，间质纤维化，心室容量增加、形状改变（横径增加呈球凋亡，间质纤维化，心室容量增加、形状改变（横径增加呈球型）。型）。心肌损害导致心室重构是心力衰竭演变的基础心

11、肌损害导致心室重构是心力衰竭演变的基础第十二页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念心肌损害和心心肌损害和心室重构室重构第十三页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的定义和概念研究表明，内源性神经体液激活在心室重构与心力衰竭发生研究表明，内源性神经体液激活在心室重构与心力衰竭发生发展进程中起重要作用。这些神经体液因子包括去甲肾上腺发展进程中起重要作用。这些神经体液因子包括去甲肾上腺素、血管紧张素素、血管紧张素IIII、醛固酮、内皮素、精氨酸加压素、肿瘤坏死醛固酮、内皮素、精氨酸加压素、肿瘤坏死因子等。因子等。迄今为止，大规模临床试验结果表明，只有迄今为止，大规模临床试验结果表明，只有受体阻滞剂、受体阻滞

12、剂、ACEI/ARBACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂三类药物具有延缓心室重构、改善醛固酮受体拮抗剂三类药物具有延缓心室重构、改善心衰病人预后的作用，而内皮素受体拮抗剂、精氨酸加压素拮抗心衰病人预后的作用，而内皮素受体拮抗剂、精氨酸加压素拮抗剂、肿瘤坏死因子拮抗剂等，均未显现出有益作用剂、肿瘤坏死因子拮抗剂等，均未显现出有益作用。第十四页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的分类和分期ACCF/AHAHF分阶段和分阶段和NYHA心功能分级，都提供了关于心功能分级，都提供了关于HF存在和严重程度的有用而互补的信息。存在和严重程度的有用而互补的信息。ACCF/AHAHF分阶段强调了疾病的发生和进展，能被用于

13、描述分阶段强调了疾病的发生和进展，能被用于描述个体和群体，而个体和群体，而NYHA分级重点是运动能力和疾病的症状状态。分级重点是运动能力和疾病的症状状态。第十五页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的分类分类分类EF（）（）描描述述1.射血分数射血分数降低的心衰降低的心衰（HFrEF）40也也指指收收缩缩性性HF。随随机机的的临临床床试试验验主主要要纳纳入入HFrEF的的患患者者，至至今今仅仅仅仅是是在在这这些些患患者者有有效效的的治治疗疗已已得得到到证证实。实。2.射血分数射血分数保留的心衰保留的心衰（HFpEF）50也也指指舒舒张张性性HF。已已经经使使用用几几种种不不同同的的标标准准来来进进一一步

14、步定定义义HFpEF。HFpEF的的诊诊断断是是挑挑战战性性的的，因因为为它它主主要要是是一一种种排排除除提提示示HF症症状状的的其其他他潜潜在在非非心心脏脏原原因因的的诊断。至今诊断。至今 ，有效的治疗尚未明确。，有效的治疗尚未明确。a.HFpEF，临界临界41-49这这些些患患者者分分入入临临界界或或中中间间组组。他他们们的的特特征征、治治疗疗方方式和预后似乎与式和预后似乎与HFpEF相似。相似。b.HFpEF，已改善已改善40已已经经认认识识到到HFpEF患患者者亚亚组组过过去去曾曾有有HFrEF。这这些些EF改改善善或或恢恢复复的的患患者者临临床床上上与与持持续续保保留留或或EF降降低

15、低的的患患者者是是不不同同的的。为为更更好好地地认认识识这这些些患患者者的的特特征征，需要进一步的研究。需要进一步的研究。第十六页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的分期ACCF/AHAACCF/AHA心衰指南：分为ABCD 4ABCD 4期心衰高危患者ABAB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期A 期B 期C 期D 期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状有结构性心脏病变无心衰症状或体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量

16、药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状第十七页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的分期阶段阶段A A：（：（有危险因素，无结构异常、无心衰有危险因素，无结构异常、无心衰）发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）状。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）阶段阶段B B：（有结构异常、无心衰有结构异常、

17、无心衰）发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。（如实验室发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症状。（如实验室检查发现心肌缺血检查发现心肌缺血/损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、EFEF值减低值减低或舒张功能不全。）或舒张功能不全。）阶段阶段C C：（有结构异常、有心衰有结构异常、有心衰）临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病+心脏结构功能异常心脏结构功能异常+既往或目前有心

18、力既往或目前有心力衰竭症状。衰竭症状。阶段阶段D D：（终末期心衰终末期心衰）心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现（消瘦、贫血、低钠），需多次和延长住院接状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现（消瘦、贫血、低钠），需多次和延长住院接受强化治疗。受强化治疗。第十八页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的分期ACCF/AHAHF分阶段分阶段NYHA心功能分级心功能分级A存存在在HF高高危危但但没没有有结结构构性心脏病或性

19、心脏病或HF的症状。的症状。无无B有有结结构构性性心心脏脏病病但但没没有有HF的体征或症状。的体征或症状。I体体力力活活动动不不受受限限制制。日日常常体体力力活活动动不引起不引起HF的症状。的症状。C有有结结构构性性心心脏脏病病，既既往往或或当前有当前有HF的症状。的症状。I体体力力活活动动不不受受限限制制。日日常常体体力力活活动动不引起不引起HF的症状。的症状。II体体力力活活动动轻轻度度受受限限。静静息息时时舒舒适适，但日常体力活动引起但日常体力活动引起HF的症状。的症状。III体体力力活活动动显显著著受受限限。静静息息时时舒舒适适，但低于日常活动可引起但低于日常活动可引起HF的症状。的症

20、状。D需需要要特特殊殊干干预预的的难难治治性性HFIV进进行行任任何何体体力力活活动动都都出出现现HF症症状状，或静息时有或静息时有HF症状。症状。ACCF/AHAHF分阶段与分阶段与NYHA心功能分级的比较心功能分级的比较第十九页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient 1.对于表现为对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问和体的患者，应当获得或进行仔细的病史询问和体格检查，以检出可能引起或加重格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏发生或进展的心脏和非心脏病变或行为病变或行为2

21、.对于特发性扩张型心肌病的患者，应当获得对于特发性扩张型心肌病的患者，应当获得3代家族史代家族史以有助于确定家族性扩张心肌病的诊断。以有助于确定家族性扩张心肌病的诊断。3.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸水肿或端坐呼吸I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III病史和体格检查病史和体格检查I类推荐类推荐第二十页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的评估 Initial and Serial Evalua

22、tion of the HF Patient1.表现为表现为HF患者的初始评估应当包括全血细胞计数、尿液分析、血患者的初始评估应当包括全血细胞计数、尿液分析、血电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血肌酐、葡萄糖、空腹血脂电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血肌酐、葡萄糖、空腹血脂谱、肝功能试验和甲状腺刺激激素。谱、肝功能试验和甲状腺刺激激素。2.如有指征系列监测应当包括血电解质和肾功能。如有指征系列监测应当包括血电解质和肾功能。3.对所有表现为对所有表现为HF的患者起初做一次的患者起初做一次12-导联导联ECG。I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III第二十一页，

23、讲稿共九十四页哦心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient对对HF生物标志物测定的推荐生物标志物测定的推荐A.不卧床不卧床/门诊患者门诊患者I类推荐类推荐1.对不卧床的呼吸困难患者，为了对不卧床的呼吸困难患者，为了支持关于诊断的决策支持关于诊断的决策，特别是在临床不确定的情况，特别是在临床不确定的情况下，测定下，测定B型利钠肽（型利钠肽（BNP）或）或N末端利钠肽前体（末端利钠肽前体（NT-proBNP)是有用的（是有用的（64-70）。）。（证据水平：（证据水平：A）2.为了为了确立慢性确立慢性HF的预后或疾病严重程度的预后

24、或疾病严重程度，测定，测定BNP或或NT-proBNP是有用的（是有用的（69，71-76）。（证据水平：）。（证据水平：A）IIa类推荐类推荐1.对于对于选择的遵守一个结构良好的选择的遵守一个结构良好的HF管理方案管理方案的患者，其临床上血容量正常，为了的患者，其临床上血容量正常，为了达达到优化的到优化的GDMT(指南导向药物治疗指南导向药物治疗)剂量剂量，BNP或或NT-proBNP指导的治疗可能是合理的指导的治疗可能是合理的（77-84）。（证据水平：）。（证据水平：B）IIb类推荐类推荐1.为了降低为了降低HF患者的住院率和死亡率，系列测定患者的住院率和死亡率，系列测定BNP或或NT-

25、proBNP的用途尚未完的用途尚未完全明确（全明确（77-84）。（证据水平：）。（证据水平：B）2.对于慢性对于慢性HF患者的附加危险分层，可以考虑测定临床上可用的其他试验如心肌损伤或纤患者的附加危险分层，可以考虑测定临床上可用的其他试验如心肌损伤或纤维化的生物标志物（维化的生物标志物（85-89）。（证据水平：）。（证据水平：B）第二十二页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient对对HF生物标志物测定的推荐生物标志物测定的推荐B.住院的住院的/急性患者急性患者I类推荐类推荐1.为了为了支持急性失代偿性支

26、持急性失代偿性HF诊断的临床判断诊断的临床判断，特别是在诊断不明确的情况下，测，特别是在诊断不明确的情况下，测定定BNP或或NT-proBNP是有用的（是有用的（92-98）。（证据水平：）。（证据水平：A）2.为了为了明确急性失代偿性明确急性失代偿性HF的预后或严重程度的预后或严重程度，测定，测定BNP或或NT-proBNP及及/或心脏或心脏肌钙蛋白是有用的（肌钙蛋白是有用的（96，99-106）。（证据水平：）。（证据水平：A）IIb类推荐类推荐1.BNP或或NT-proBNP指导急性失代偿性指导急性失代偿性HF治疗的用途尚未完全明确（治疗的用途尚未完全明确（107，108）。）。（证据水

27、平：（证据水平：C）2.为了对急性失代偿性为了对急性失代偿性HF附加危险分层，可以考虑测定临床上可用的其他试验如心附加危险分层，可以考虑测定临床上可用的其他试验如心肌损伤或纤维化的生物标志物（肌损伤或纤维化的生物标志物（96，101，104，105，109-115）。（证据水平面：）。（证据水平面：A）第二十三页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient非侵入性心脏显像非侵入性心脏显像推推荐荐推推 荐荐类别类别证证 据据水平水平疑似、急性、或新发疑似、急性、或新发HF的患者应当进行胸部的患者应当进行胸部X线检

28、查线检查IC对对HF的初始评估应当做一次带多普勒的的初始评估应当做一次带多普勒的2维超声心动图维超声心动图IC对对于于临临床床状状态态已已有有明明显显变变化化或或接接受受了了可可能能影影响响心心功功能能或或考考虑虑装装置置治治疗疗的的HF患者，重复测定患者，重复测定EF是有用的是有用的IC对有对有CAD的的HF患者，为检出心肌缺血和心肌活性非侵入性成像是合理的患者，为检出心肌缺血和心肌活性非侵入性成像是合理的IIaC对有对有CAD的的HF患者的血运重建前心肌活性评估是合理的患者的血运重建前心肌活性评估是合理的IIaB为了评估为了评估LVEF和容量，放射核素心室造影或和容量，放射核素心室造影或M

29、RI可能是有用的可能是有用的IIaC当评估心肌浸润或疤痕时当评估心肌浸润或疤痕时MRI是合理的是合理的IIaB不应行常规重复测定不应行常规重复测定LV功能评估功能评估IIIB第二十四页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient非侵入性心脏显像非侵入性心脏显像I类推荐类推荐1.疑似或新发疑似或新发HF、或表现为急性失代偿性、或表现为急性失代偿性HF的患者，应当进行一次胸部的患者，应当进行一次胸部X线检查，线检查，以评估心脏大小和肺充血，并检出可能引起患者症状的别的心脏、肺部和其他疾病。（证据水平：以评估心脏大小

30、和肺充血，并检出可能引起患者症状的别的心脏、肺部和其他疾病。（证据水平：C）2.在初始评估表现为在初始评估表现为HF的患者时，应当做一次带多普勒的的患者时，应当做一次带多普勒的2维超声，以评估心室功能、维超声，以评估心室功能、心脏大小、室壁厚度、室壁运动和瓣膜功能。（证据水平：心脏大小、室壁厚度、室壁运动和瓣膜功能。（证据水平：C）3.对于临床状态已有明显变化；已经历过临床事件或已从临床事件中恢复；或对于临床状态已有明显变化；已经历过临床事件或已从临床事件中恢复；或已接受了包括已接受了包括GDMT的治疗，可能对心功能已有明显的影响；或可能是装置治疗人选的的治疗，可能对心功能已有明显的影响；或可

31、能是装置治疗人选的HF患患者，为了提供信息，重复测定者，为了提供信息，重复测定EF并测定结构重塑的严重程度是有用的。（证据水并测定结构重塑的严重程度是有用的。（证据水平：平：C）第二十五页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient非侵入性心脏显像非侵入性心脏显像IIa类推荐类推荐1.对于有确诊的对于有确诊的CAD但无心绞痛、表现为新发但无心绞痛、表现为新发HF的患者，除非患者不适合任何类型的血的患者，除非患者不适合任何类型的血运重建，非侵入性显像以检出心肌缺血和心肌活性是合理的。（证据水平：运重建，非侵入性显

32、像以检出心肌缺血和心肌活性是合理的。（证据水平：C）2.在选择的情况下，当对有在选择的情况下，当对有CAD的的HF患者计划血运重建时，心肌活性评估是合理患者计划血运重建时，心肌活性评估是合理的（的（117-121）。（证据水平：）。（证据水平：B）3.当当UCG检查不足时，为了评估检查不足时，为了评估LVEF和容量，放射核素心室造影或磁共振成像和容量，放射核素心室造影或磁共振成像可能是有用的。（证据水平：可能是有用的。（证据水平：C）4.当要评估心肌浸润过程或疤痕负荷时，磁共振成像是合理的（当要评估心肌浸润过程或疤痕负荷时，磁共振成像是合理的（122-124）。（证据水）。（证据水平：平：B）

33、III类推荐：无益类推荐：无益1.在临床状态或治疗干预没有变化时，不应常规重复测定左室功能（在临床状态或治疗干预没有变化时，不应常规重复测定左室功能（125，126）。）。（证据水平：（证据水平：B）第二十六页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient侵入性评估侵入性评估推推荐荐推推荐荐类类别别证证据据水水平平对对于于有有呼呼吸吸窘窘迫迫或或系系统统灌灌注注受受损损临临床床不不足足以以评评估估时时，应应进进行肺动脉导管监测行肺动脉导管监测IC对对于于仔仔细细选选择择的的急急性性HF患患者者，有有持持续续性性症

34、症状状及及/或或血血流流动动力力学不明确时，侵入性血流动力学监测学不明确时，侵入性血流动力学监测可能是有用的可能是有用的IIaC当心肌缺血可能引起当心肌缺血可能引起HF时，冠脉造影是合理的时，冠脉造影是合理的IIaC对对HF患患者者当当可可能能影影响响治治疗疗的的一一种种特特殊殊诊诊断断被被怀怀疑疑时时，心心内内膜心肌活检可能是有用的膜心肌活检可能是有用的IIaC对对于于急急性性HF血血压压正正常常的的患患者者不不推推荐荐常常规规使使用用侵侵入入性性血血流流动动力学监测力学监测III:无益无益B（127）对对HF患者的常规评估不应做心内膜心肌活检患者的常规评估不应做心内膜心肌活检III:有害有

35、害C第二十七页，讲稿共九十四页哦心力衰竭的评估 Initial and Serial Evaluation of the HF Patient侵入性评估侵入性评估I类推荐类推荐1.对于有呼吸窘迫或灌注受损临床证据，其心内充盈压是否充足或过度不能根据临床评估来确定的患者，应进行肺动脉导对于有呼吸窘迫或灌注受损临床证据，其心内充盈压是否充足或过度不能根据临床评估来确定的患者，应进行肺动脉导管侵入性血流动力学监测以指导治疗。（证据水平：管侵入性血流动力学监测以指导治疗。（证据水平：C）IIa类推荐类推荐1.对于仔细选择的急性对于仔细选择的急性HF患者，有持续症状，尽管按经验调整了标准治疗和有如下情况

36、，侵入性血流动患者，有持续症状，尽管按经验调整了标准治疗和有如下情况，侵入性血流动力学监测可能是有用的：力学监测可能是有用的：A.其液体状态、灌注、或全身或肺血管阻力不明；其液体状态、灌注、或全身或肺血管阻力不明；B.尽管经初始治疗，其收缩压仍较低，或与症状相关；尽管经初始治疗，其收缩压仍较低，或与症状相关；C.其肾功能随治疗而恶化；其肾功能随治疗而恶化；D.需要经静脉用血管扩张剂；需要经静脉用血管扩张剂；E.可能需要考虑可能需要考虑MCS（机械循环支持）（机械循环支持）或心脏移植。（证据水平：或心脏移植。（证据水平：C）2.当心肌缺血引起当心肌缺血引起HF时，对于适合血运重建设的患者，冠脉造

37、影是合理的。（证据水平：时，对于适合血运重建设的患者，冠脉造影是合理的。（证据水平：C）3.对于表现为对于表现为HF的患者，当可能影响治疗的一种特殊诊断被怀疑时，心内膜心肌活检可能是有用的。（的患者，当可能影响治疗的一种特殊诊断被怀疑时，心内膜心肌活检可能是有用的。（C）III类推荐：无益类推荐：无益1.对于急性失代偿性对于急性失代偿性HF血压正常的患者而其充血症状对利尿剂和血管扩张剂有反应时，不推荐常规使用侵入性血流动力学监测。血压正常的患者而其充血症状对利尿剂和血管扩张剂有反应时，不推荐常规使用侵入性血流动力学监测。（B）III类推荐：有害类推荐：有害1.对对HF患者的常规评估不应做心内膜

38、心肌活检。（患者的常规评估不应做心内膜心肌活检。（C）第二十八页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗A阶段阶段I类推荐类推荐1.应当根据当代指南控制高血压和血脂异常以降低应当根据当代指南控制高血压和血脂异常以降低HF风险（风险（28，128-132）。）。（A）2.应当控制或避免可能引起应当控制或避免可能引起HF的其他情况肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心的其他情况肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物。（脏毒性药物。（C）第二十九页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗B阶段阶段推推荐荐推荐类推荐类别别证据水证据水平平参考文献参考文献对对于于有有MI史史和和EF降降低低的的患患者

39、者，应应当当使使用用ACEI以预防以预防HFIA132-136对对于于有有MI史史和和EF降降低低的的患患者者，应应当当使使用用循循证证的的B阻滞剂以预防阻滞剂以预防HFIB137-139对于对于MI患者，应当使用他汀以预防患者，应当使用他汀以预防HFIA140-146应当控制血压以预防症状性应当控制血压以预防症状性HFIA28，128-131对所有对所有EF降低的患者应当使用降低的患者应当使用ACEI以预防以预防HFIA135，137对对所所有有EF降降低低的的患患者者应应当当使使用用B阻阻滞滞剂剂以以预预防防HFICN/A第三十页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗B阶段阶段I类

40、推荐类推荐1.对所有有近期或远期对所有有近期或远期MI史或史或ACS并并HF降低的患者，应当使用降低的患者，应当使用ACEI以预防症以预防症状性状性HF和降低死亡率（和降低死亡率（133-135）。对于不能耐受）。对于不能耐受ACEI的患者，的患者，ARB是适是适宜的，除非有禁忌症（宜的，除非有禁忌症（132，136）。（）。（A）2.对所有有近期或远期对所有有近期或远期MI史或史或ACS并并HF降低的患者，应当使用循证的降低的患者，应当使用循证的B阻滞阻滞剂剂以降低死亡率（以降低死亡率（137-139）。（）。（B）3.对所有有近期或远期对所有有近期或远期MI史或史或ACS的患者，应当使用的

41、患者，应当使用他汀他汀以预防症状性以预防症状性HF和和心血管事件（心血管事件（140-146）。（）。（A）4.对有结构性心脏异常包括对有结构性心脏异常包括LV肥厚的患者，在没有肥厚的患者，在没有MI或或ACS史的情况下史的情况下，应根据应根据高血压临床实践指南高血压临床实践指南来控制血压以预防症状性来控制血压以预防症状性HF（28，128-131）。）。（A）5.对所有对所有EF降低的患者，即使他们没有降低的患者，即使他们没有MI史，都应使用史，都应使用ACEI以预防症状性以预防症状性HF（135，147）。（）。（A）6.对所有对所有EF降低的患者，即使他们没有降低的患者，即使他们没有MI

42、史，都应使用史，都应使用B阻滞剂以预防症状性阻滞剂以预防症状性HF。（。（C）第三十一页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗B阶段阶段IIa类推荐类推荐1.对于有无症状性缺血性心肌病的患者、对于有无症状性缺血性心肌病的患者、MI后至少后至少40天、天、LVEF1年的合理生存预期伴良好的功能状态，为预防猝死植年的合理生存预期伴良好的功能状态，为预防猝死植入一个入一个ICD是合理的（是合理的（148）。（）。（B）III类推荐类推荐1.对于对于LVEF降低无症状和降低无症状和MI后无后无HF症状的患者，有负性肌力作用的症状的患者，有负性肌力作用的非二氢吡非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂可能是有

43、害的。啶类的钙通道阻滞剂可能是有害的。（C）第三十二页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗C阶段阶段非药物干预非药物干预I类推荐类推荐1.HF患者应接受特殊教育以促进患者应接受特殊教育以促进HF的自我护理（的自我护理（149-154）。（）。（B）2.推荐对推荐对HF患者参与安全而有效的运动训练（或规律地体力活动）以改患者参与安全而有效的运动训练（或规律地体力活动）以改善其功能状态（善其功能状态（155-158）。（）。（A）IIa类推荐类推荐1.对无症状的对无症状的HF患者限钠是合理的以减轻充血症状。（患者限钠是合理的以减轻充血症状。（C）2.对对HF并睡眠呼吸暂停患者，为增加并睡

44、眠呼吸暂停患者，为增加LVEF和改善功能状态，连续气道正压通气和改善功能状态，连续气道正压通气可能是有益的（可能是有益的（159-162）。（）。（B）3.对临床稳定的对临床稳定的HF患者，为改善功能能力、运动持续时间、健康相关的生活质量患者，为改善功能能力、运动持续时间、健康相关的生活质量和死亡率，心脏康复治疗可能是有用的（和死亡率，心脏康复治疗可能是有用的（155，157，158，163-166）。（）。（B）第三十三页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗C阶段阶段C阶段阶段HFrEF的药物治疗的药物治疗-循证的、指南导向的药物治疗（循证的、指南导向的药物治疗（DGMT）第三十四

45、页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗C阶段阶段C阶段阶段HFrEF的药物治疗的药物治疗-循证的、指南导向的药物治疗循证的、指南导向的药物治疗I类推荐类推荐1.如对如对C阶段患者适宜的话，推荐采取对阶段患者适宜的话，推荐采取对A阶段和阶段和B阶段患者列为阶段患者列为I类类推荐的所有措施。（证据水平：如适宜推荐的所有措施。（证据水平：如适宜A|、B、C）2.对对HFrEF患者，图患者，图1（上图）中所描述的（上图）中所描述的GDMT应当是药物治疗的支应当是药物治疗的支柱（柱（134，136，137，167-182）。（）。（A）第三十五页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗C

46、阶段阶段C阶段阶段HFrEF的药物治疗的药物治疗-利尿剂、利尿剂、ACEI、ARBI类推荐类推荐1.对于有液体潴留证据的对于有液体潴留证据的HFrEF患者，如果无禁忌患者，如果无禁忌症，推荐用症，推荐用利尿剂利尿剂以缓解症状。以缓解症状。2.对于当前或既往有症状的对于当前或既往有症状的HFrEF患者，如患者，如无禁忌症，推荐用无禁忌症，推荐用ACEI，以降低发病率和，以降低发病率和死亡率（死亡率（134，167-169）。）。1.3.对于当前或既往有对于当前或既往有HF症状、对症状、对ACEI不耐不耐2.受的受的HFrEF患者，如果无禁忌症，推荐用患者，如果无禁忌症，推荐用3.ARB以降低发病

47、率和死亡率以降低发病率和死亡率。I IIa IIb IIII IIa IIb IIII IIa IIb III第三十六页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗C阶段阶段C阶段阶段HFrEF的药物治疗的药物治疗-利尿剂、利尿剂、ACEI、ARBIIa类推荐类推荐1.对于对于HFrEF患者，特别是因其他适应症已经在服用患者，特别是因其他适应症已经在服用ARB的患者，如果无禁的患者，如果无禁忌症，作为一线治疗的忌症，作为一线治疗的ACEI的替代选择。推荐用的替代选择。推荐用ARB以降低发病率和死亡以降低发病率和死亡率（率（190-1951）。（）。（A）llb类推荐类推荐1.对于已经在用一种

48、对于已经在用一种ACEI和一种和一种B阻滞剂治疗，仍持续有症状，而醛固酮拮阻滞剂治疗，仍持续有症状，而醛固酮拮抗剂不是适应症或不耐受的患者，可以考虑加用一种抗剂不是适应症或不耐受的患者，可以考虑加用一种ARB(176,196)。（。（A）III类推荐：有害类推荐：有害1.常规联用一种常规联用一种ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂对和醛固酮拮抗剂对HFrEF患者可有害。（患者可有害。（C）第三十七页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗C阶段阶段C阶段阶段HFrEF的药物治疗的药物治疗-受体阻滞剂受体阻滞剂I类推荐类推荐1.对于当前或既往有对于当前或既往有HFrEF症状的所有患者，如无禁忌症

49、，推荐使用已被证明症状的所有患者，如无禁忌症，推荐使用已被证明可降低死亡率的可降低死亡率的3种种B阻滞剂中的阻滞剂中的1种（即比索洛尔、卡维地洛和持续释放的琥种（即比索洛尔、卡维地洛和持续释放的琥珀酸美托洛尔）以降低发病率和死亡率珀酸美托洛尔）以降低发病率和死亡率(137,172-175,187)。（。（A）第三十八页，讲稿共九十四页哦心力衰竭-从A到D阶段的治疗C阶段阶段C阶段阶段HFrEF的药物治疗的药物治疗-醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂I类推荐类推荐1.对于对于NYHAII-IV级和级和LVEF35的患者，如无禁忌症，推荐用醛固酮受体拮的患者，如无禁忌症，推荐用醛固酮受体拮抗剂（盐皮

50、质激素受体拮抗剂），以降低发病率和死亡率。抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂），以降低发病率和死亡率。NYHAII级患者，如级患者，如考虑用醛固酮受体拮抗剂，应当获得既往因心血管病住院或考虑用醛固酮受体拮抗剂，应当获得既往因心血管病住院或BNP水平升高史。水平升高史。肌酐水平男性应肌酐水平男性应2.5mg/dL，女性应，女性应30mL/min/1.73m2），），血钾应血钾应5.0mEq/L。严密监测血钾、肾功能，利尿剂启动后应调整剂量，此。严密监测血钾、肾功能，利尿剂启动后应调整剂量，此后要密切随访，以减少高钾血症和肾功能不全的风险（后要密切随访，以减少高钾血症和肾功能不全的风险（181，182，1