心律失常处理专家共识ppt讲稿.ppt

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1、关于心律失常关于心律失常处理理专家共家共识PPT第一页，讲稿共七十五页哦一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则第二页，讲稿共七十五页哦原则：原则：心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以式选择应以血流动力学状态血流动力学状态为核心。通过处理，达到稳为核心。通过处理，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。定血流动力学状态、改善症状的目的。第三页，讲稿共七十五页哦首先识别纠正血流动力学障碍：首先识别纠正血流动力学障

2、碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。不应等。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，情况紧急苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用血流动力学状

3、态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律电复律终终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。第四页，讲稿共七十五页哦基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和诱因的治疗：伴有伴有严重心衰、急性心肌梗死严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常心律

4、失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。和相关病因的纠正。第五页，讲稿共七十五页哦某些诱因也可直接导致心律失常，如某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正等，纠正诱因后，心律失常得到控制。诱因后，心律失常得到控制。第六页，讲稿共七十五页哦基础疾病和心律失常可基础疾病和心律失常可互为因果互为因果，如，如STST段抬高急性心肌梗死合段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重

5、心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。不应为处发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。不应为处理室早延误血运重建。理室早延误血运重建。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗普罗帕酮帕酮。第七页，讲稿共七十五页哦衡量效益与风险比：衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进行对危及生

6、命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。治疗反而可导致新的风险。第八页，讲稿共七十五页哦对心律失常本身的处理：对心律失常本身的处理：终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受

7、的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。症状明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不

8、能过度应用抗心律失常药物。缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。第九页，讲稿共七十五页哦正确处理治疗矛盾：正确处理治疗矛盾：在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先顾及矛低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。当病情不进行处理，而对另一方面则需做好预案。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要

9、采取一些其允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。它措施控制心律失常，减轻症状。第十页，讲稿共七十五页哦二、各种心律失常的二、各种心律失常的紧急紧急处理处理第十一页，讲稿共七十五页哦1.1.窦性心性心动过速（速（窦速）速）窦速指成人的速指成人的窦性心率性心率100100次次/分，可由多分，可由多种种因素因素引起如生理引起如生理(如如运运动，兴奋)或病理（如或病理（如甲甲状状腺机能亢腺机能亢进）原因引起。但）原因引起。但临床所床所见窦速更常速更常见于合于合并并基基础疾病疾病或其他危急情或其他危急情况况，如，如心肌缺血、心肌缺血、贫血、心衰、休克、血、心衰、休克、

10、低低氧氧血症、血症、发热、血容量不足、血容量不足等。等。还有一些少有一些少见原因原因导致的致的窦速，如迷走功能速，如迷走功能减减弱弱会会导致不适致不适当当的的窦速、体位速、体位改改变时也可引起也可引起窦速、速、窦房房结折返性心折返性心动过速。速。第十二页，讲稿共七十五页哦诊治要点治要点 窦速频率过快（如超过窦速频率过快（如超过150150次次/分）时，心电图分）时，心电图P P波可与前一波可与前一心跳的心跳的T T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦速波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦速常表现为心率常表现为心率逐渐增快和减慢逐渐增快和减慢。寻找并去除引起窦速的原因，针

11、对病因治疗是根本措施。要寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。容量不足等情况。控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用心肌缺血时使用-阻滞剂等。阻滞剂等。第十三页，讲稿共七十五页哦2.2.室上性心动过速（室上速）室上性心动过速（室上速）室上速可分为广义和狭义的室上速：室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所广义的室上速包括起源于窦房结、心房

12、、交接区及旁路所致的各种心动过速致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图心动过速时心电图QRSQRS波群上呈现预激波，这种情况又波群上呈现预激波，这种情况又称为称为“预激综合征预激综合征”。第十四页，讲稿共七十五页哦诊治要

13、点诊治要点 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄QRSQRS心心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRSQRS心动过速，在诊断室上速前应注意和其它心律失常心动过速，在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。鉴别。第十五页，讲稿共七十五页哦一般发作的处理：一般发作的处理：刺激刺激迷走神经方法迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（通过深吸气后屏

14、气，再用力做呼气动作（ValsalvaValsalva法）、法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速等方法终止心动过速。第十六页，讲稿共七十五页哦药物治疗：药物治疗：腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速静注，无效可在数葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予分钟后给予12mg12mg快速静注。腺苷对窦房结和房室结传快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因

15、持续时间短，仅数十秒，不需特殊慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。不宜选用。第十七页，讲稿共七十五页哦维拉帕米维拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg（一般可用（一般可用5mg5mg）稀释到）稀释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者1530min1530min后可再注后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。射一次。室上速终止后即停止注射。地尔硫卓地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓1520mg1520m

16、g用用5ml5ml以上以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min3min缓慢静注。无缓慢静注。无效者效者15min15min后可重复一次。后可重复一次。普罗帕酮普罗帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），稀释），稀释到到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者101015min15min后可后可重复一次，总量不宜超过重复一次，总量不宜超过210mg210mg。室上速终止后即停止。室上速终止后即停止注射。注射。第十八页，讲稿共七十五页哦胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应

17、用上述上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg150mg加加入入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内静脉注射，若无效以后内静脉注射，若无效以后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第一次静脉推注后即。完成第一次静脉推注后即刻使用刻使用1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持1818小时。第一个小时。第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg。最。最高

18、不超过高不超过2000 mg2000 mg。终止后即停止用药。终止后即停止用药。第十九页，讲稿共七十五页哦其它：静脉其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以的情况下可以用。静脉美托洛尔可以1 12mg/min2mg/min的速的速度静脉给药，用量可达度静脉给药，用量可达5mg5mg。间隔。间隔5min5min，可再给，可再给5mg5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过，直到取得满意的效果，总剂量不超过101015mg15mg。西地兰首次剂量。西地兰首次剂量0.40.40.6 mg0.6 mg，用葡萄糖注射液稀释，用葡萄糖

19、注射液稀释后缓慢注射；后缓慢注射；2 24 4小时后可再给予小时后可再给予0.20.20.4 mg0.4 mg。总。总量可达量可达1.01.01.2 mg1.2 mg。第二十页，讲稿共七十五页哦食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。第二十一页，讲稿共七十五页哦孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快迷走神经法或食管心房快速速刺激终止室上速。血流动力学不稳

20、定时可行刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复电转复。第二十二页，讲稿共七十五页哦3.3.房性心房性心动过速（房速）速（房速）是由于心房是由于心房异异位位兴奋灶灶自律性增高或折返激自律性增高或折返激动所引所引起。房速可起。房速可见于器于器质性心性心脏病，尤其是心房明病，尤其是心房明显扩大者，大者，也可也可发生于无器生于无器质性心性心脏病者。特病者。特发性房速少性房速少见，多，多发生生于于儿儿童和童和青青少年，少年，药物物疗效差效差 第二十三页，讲稿共七十五页哦对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和 受体阻受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有

21、效不应期，滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。体用法与房颤治疗相同。第二十四页，讲稿共七十五页哦4.4.心房心房颤动和心房扑和心房扑动心房心房颤动（房（房颤）房房颤是指是指规则有序的心房有序的心房电活活动丧失，代之以失，代之以快速无序的快速无序的颤动波。波。临床听床听诊有心律有心律绝对不不齐。心心电图窦性性P P 波消失，代之以波消失，代之以频率率350350600600次次/分分

22、f f 波，波，RRRR间期期绝对不等。根据合不等。根据合并并疾病和疾病和房房颤本身的情本身的情况况，可以出，可以出现轻重不一的重不一的临床表床表现。房。房颤是最常是最常见的急性心律失常之一，可的急性心律失常之一，可发生于器生于器质性心性心脏病或无器病或无器质性心性心脏病的患者。病的患者。第二十五页，讲稿共七十五页哦房颤可因隐匿性传导出现较长的房颤可因隐匿性传导出现较长的RRRR间期，以夜间睡间期，以夜间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其RRRR间期不间期不超过超过5 5秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，此种长此

23、种长RRRR间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理不做特殊处理。第二十六页，讲稿共七十五页哦房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。况而不同。第二十七页，讲稿共七十五页哦基础病因或诱因治疗：应

24、初步查明并处理可能存在的基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病等），对器质性心症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病等），对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本身的治脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。处理房颤。第二十八页，讲稿共七十五页哦根

25、据症状的严重程度确定对房颤本身治疗根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。状严重的患者，可以考虑复律治疗。第二十九页，讲稿共七十五页哦急性期的抗凝治疗：评价急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞血栓栓塞的风险并给的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。和重要措施。第三十页，讲稿共七十五页哦对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤对于急性期试图转律或有转律可能的患

26、者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。凝治疗。若患者已经口服华法林且若患者已经口服华法林且INRINR在在2-32-3之间，可以继续延之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用期应用普通肝素或低分子肝素抗凝普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素应用方法：普通肝素应用方法：70U/kg70U/kg静注，之后以静注，之后以15U/kg/h15U/kg/h输注，将输注，将aPTTaPTT延长至用药前的延长至用药前的1.52.01.52.0倍，根据倍，根据a

27、PTTaPTT调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素5000U5000U静注，继之静注，继之1000U/h1000U/h静点。静点。第三十一页，讲稿共七十五页哦新近发生的房颤新近发生的房颤4848小时小时，若有急性转复指征，在，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素K K拮抗拮抗剂华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。剂华法林抗凝。无危险因素者，不需

28、要长期抗凝。第三十二页，讲稿共七十五页哦对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患者，若或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患者，若或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进有急性转复指征，在应用肝素或低分子

29、肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少行转复，然后衔接华法林治疗至少4 4周（周（INR2-3INR2-3），），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。以后根据危险分层确定是否长期抗凝。第三十三页，讲稿共七十五页哦若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。上述原则确定是否要长期抗凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础指征，应在尽早取血查基础INR

30、INR，转复后保持使用肝素，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般或低分子量肝素并开始服用华法林（一般3mg/3mg/日）。日）。复查复查INRINR并调整华法林剂量。当达到并调整华法林剂量。当达到2-32-3的目标范围后的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。第三十四页，讲稿共七十五页哦对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦瓣膜病房颤患者，无论是

31、否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2CHADS2评分）决定抗评分）决定抗凝治疗。评分凝治疗。评分2 2分应给予华法林抗凝治疗，评分为分应给予华法林抗凝治疗，评分为1 1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为评分为0 0分，可暂时不用抗凝。分，可暂时不用抗凝。第三十五页，讲稿共七十五页哦表表1 非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）评分）危险因素

32、危险因素 评分评分 充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁岁（Age）1分分糖尿病糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分第三十六页，讲稿共七十五页哦房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗。开始行房颤的抗凝治疗。2 2周后视情况并请神经科会周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。诊后确定抗凝治疗的策略。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的

33、风险。一旦发评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。第三十七页，讲稿共七十五页哦控制房颤室率治疗控制房颤室率治疗:快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。的房颤患者通常需要积极控制心室率。第三十八页，讲稿共七十五页哦急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为8080100100次次/分。分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选

34、择不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉静脉 受受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控来控制心室率。制心室率。第三十九页，讲稿共七十五页哦 阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg5mg静注，每静注，每5min5min重复，总量重复，总量15mg15mg（注意每次测心率，血压）。（注意每次测心率，血压）。第四十页，讲稿共七十五页哦对于合并左心功能不全、低血压者应给予对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类胺碘酮或洋地黄类药物。药物。第四十一页，讲稿共七十五页哦胺碘酮胺碘酮5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1 1小时，继之小时，继之

35、50mg/h50mg/h静脉静脉泵入。泵入。洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黄者洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黄者0.4mg0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效可在稀释后缓慢静脉推注，无效可在2030min2030min后后再给再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若已经口服地高辛，第。若已经口服地高辛，第一剂一般给一剂一般给0.2mg0.2mg，以后酌情是否再追加。在处理的同，以后酌情是否再追加。在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激综合征者禁用。综合征者禁用。第四十二页，

36、讲稿共七十五页哦合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。静脉胺碘酮，用药方法同上。在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。停用静脉用药。第四十三页，讲稿共七十五页哦房颤的复律治疗：房颤的复律治疗：血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法在转律的禁忌证，可考虑进行复律治

37、疗。复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，复律前有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评价复律后都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要长期抗心律的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。即给予长期抗心律失常药。第四十四页，讲稿共七十五页哦电复律电复律以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急性同步以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急性同步电复律治疗：快速心室率房颤患者伴发严重心肌电复律治疗：快速心室率房颤

38、患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率衰竭；预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。或血流动力学不稳定。第四十五页，讲稿共七十五页哦若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。律不需等待结果。复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给予静严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦胧状态后进脉注射地西泮或咪

39、达唑仑，直至意识朦胧状态后进行电复律。行电复律。第四十六页，讲稿共七十五页哦为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若时间允为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若时间允许，推荐复律前给予胺碘酮但若血流动力学状态不允许，许，推荐复律前给予胺碘酮但若血流动力学状态不允许，不应等待用药，应即刻转复，复律后开始应用。药物在不应等待用药，应即刻转复，复律后开始应用。药物在转复后应根据病情持持续应用一段时间，在稳定的前提转复后应根据病情持持续应用一段时间，在稳定的前提下停用。下停用。第四十七页，讲稿共七十五页哦电复律应采用同步方式。起始电量电复律应采用同步方式。起始电量100J100J（双相波），（双相波

40、），150J150J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多复律（最多3 3次）。再次复律应增加电量，最大可用次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波到双相波200J200J，单相波，单相波300J300J。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。测。第四十八页，讲稿共七十五页哦药物复律建议药物复律建议：对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状。药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状。药物复律前必须评价患者

41、有无器质性心脏病，据此药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安全性置来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。于首位。对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮2mg/kg2mg/kg稀释后静脉推注稀释后静脉推注10min10min，无效可在，无效可在15min15min后后重复，最大量重复，最大量280mg280mg。第四十九页，讲稿共七十五页哦有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（胺碘酮（5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1

42、1小时，继之小时，继之50mg/h50mg/h静脉静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药24-4824-48小时。小时。若短时间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口若短时间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（服胺碘酮（200mg/200mg/次，每日次，每日3 3次），直至累积剂量次），直至累积剂量已达已达10g10g。第五十页，讲稿共七十五页哦 药物转复应在医院内进行，应注意观察并处理所使药物转复应在医院内进行，应注意观察并处理所使用的药物可能出现的不良反应。需对转复后的患者进行一用的药物可能出现的不良反应。需对转复后的患者进行一段时间的观

43、察并确定稳定后才可离院。段时间的观察并确定稳定后才可离院。第五十一页，讲稿共七十五页哦心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）是一相对常见的快速房性心律失常。与房扑有关是一相对常见的快速房性心律失常。与房扑有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。心室率过快时可出现心悸、头晕、气短、乏力甚至晕心室率过快时可出现心悸、头晕、气短、乏力甚至晕厥等症状。房扑心电图上表现为厥等症状。房扑心电图上表现为P P波消失、代之以快速波消失、代之以快速而规则的扑动波（而规则的扑动波（F F波波)，扑动波的频率在，扑动波的频率在250-350250-350次次/m

44、in/min，其间常无等电位线。，其间常无等电位线。第五十二页，讲稿共七十五页哦房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波量可小于房颤。电复律可从双相波50J50J开始。开始。第五十三页，讲稿共七十五页哦房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造成传导某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造成传导加速而使室率突然加快，患者出现严重症状。应考虑立加速而使室率突然加快，患

45、者出现严重症状。应考虑立即行电复律。即行电复律。第五十四页，讲稿共七十五页哦预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般不理预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般不理想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。但想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。物或联合用药，而应使用电复律。复律后应建议射频消融治疗。复律后应建议射频消融治疗。禁用洋地黄、禁用洋地黄、阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。第五十五页，讲稿共七十五页哦6.6.室性期前收缩（室早）

46、室性期前收缩（室早）室早是常见的心律失常。典型的心电图特征：室早是常见的心律失常。典型的心电图特征：提前发生的宽大畸形的提前发生的宽大畸形的QRSQRS波群，其前无波群，其前无P P波，其后波，其后有完全性代偿间期，有完全性代偿间期，T T波的方向与波的方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。第五十六页，讲稿共七十五页哦诊治建议：诊治建议：主要目的是预防室性心动过速、心室颤动和猝死的发生，主要目的是预防室性心动过速、心室颤动和猝死的发生，对于室早的处理要根据不同患者的情况分别对待，避免动对于室早的处理要根据不同患者的情况分别对待，避免动辄应用静脉抗心律失常药物的做法辄应用静脉抗心律失常药

47、物的做法 第五十七页，讲稿共七十五页哦对室早的患者，应详细询问病史并进行体检，了解有对室早的患者，应详细询问病史并进行体检，了解有无器质性心脏病，有无诱发因素，并询问既往心律失常无器质性心脏病，有无诱发因素，并询问既往心律失常的发生和治疗情况。应进行相应检查（如心电图，超声的发生和治疗情况。应进行相应检查（如心电图，超声心动图，心肌标记物，电解质，血气等），判断室早是心动图，心肌标记物，电解质，血气等），判断室早是否合并器质性心脏病，是否合并心肌缺血，心功能不全、否合并器质性心脏病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸碱失衡或电解质紊乱等情况呼吸衰竭，低血氧，酸碱失衡或电解质紊乱

48、等情况判断室早是否可诱发其他严重心律失常。判断室早是否可诱发其他严重心律失常。第五十八页，讲稿共七十五页哦合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病。者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病。应纠正其他内环境紊乱，尤其是低血钾。应纠正其他内环境紊乱，尤其是低血钾。合并器质性心脏病的室早，若非多形室早，无血流动合并器质性心脏病的室早，若非多形室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病力学影响，不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可以监护观察，不做特殊处理。和诱因的前提

49、下可以监护观察，不做特殊处理。第五十九页，讲稿共七十五页哦 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打消其顾虑，减轻心理压力。对有精神紧张和消其顾虑，减轻心理压力。对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量焦虑者可使用镇静剂或小剂量 受体阻滞剂口受体阻滞剂口服（美托洛尔服（美托洛尔25mg25mg50mg 50mg 口服，每日口服，每日2 2次；次；如症状明显，治疗仅以消除症状为目的，可考如症状明显，治疗仅以消除症状

50、为目的，可考虑短时间使用美西律虑短时间使用美西律150mg150mg200mg/200mg/次口服次口服 每日每日3 3次，或普罗帕酮次，或普罗帕酮150mg150mg200mg/200mg/次口次口服服 每日每日3 3次。次。第六十页，讲稿共七十五页哦BrugadaBrugada综合征合征的多形室速的多形室速 BrugadaBrugada综合征患者心合征患者心电图表表现为右束支右束支传导阻阻滞滞图形形和和V1V3V1V3导联STST段段马鞍形抬高，鞍形抬高，QTQT间期正常，有多形期正常，有多形性室速或室性室速或室颤发作，心作，心脏超超声声等其他等其他检查无无异异常。常。主要症主要症状状为晕