心房颤动的药物治疗 (2)讲稿.ppt
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1、关于心房颤动的药物关于心房颤动的药物治疗治疗(2)第一页,讲稿共七十页哦房房 颤颤 概概 述述70发生于器质性心脏病患者发生于器质性心脏病患者30无可察觉的心脏病和其他病因无可察觉的心脏病和其他病因 孤立性房颤孤立性房颤(lone 房颤)房颤)特特发性房颤发性房颤(idiopathic 房颤)房颤)发病率随年龄递增:发病率随年龄递增:Framinghan研究研究20岁以前岁以前 罕见罕见5059岁岁 0.5%8089岁岁 8.8%22年累积发生率男性:年累积发生率男性:2.2%女性:女性:1.7%第二页,讲稿共七十页哦房房 颤颤 的的 后后 果果1 1)心功能不全)心功能不全 较正常顺序房室收
2、缩时较正常顺序房室收缩时CO减减 少少25-30%2 2)栓塞)栓塞 脑栓塞,死亡或致残脑栓塞,死亡或致残 在非风湿性房颤年缺血卒中为在非风湿性房颤年缺血卒中为5%5%,是非房颤病人,是非房颤病人的的2-72-7倍倍 1/6 1/6的脑卒中为房颤引起的脑卒中为房颤引起非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者 5-7倍倍 第三页,讲稿共七十页哦房房 颤颤 的的 病病 因因心脏本身:心脏本身:MVMV疾患:疾患:MIMI及及MSMS 高心病高心病 冠心病:冠造证实的冠心病中,约冠心病:冠造证实的冠心病中,约 0.5-1%0.5-1%心肌病:心肌病:10-15%10-15%肺
3、心病:肺心病:4-5%4-5%先心病:先心病:5050岁的岁的ASDASD约约54%54%预激:预激:20-25%20-25%心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎心外疾病:甲亢第四页,讲稿共七十页哦房房 颤颤 分分 类类一)根据持续时间分类:一)根据持续时间分类:“三三P”P”分类分类 1 1.阵发性(阵发性(paroxysm):):2-72-7天天 多多 24 24h h 可自行复律可自行复律 2 2.持续性(持续性(persistent):):48h 48h 多需药多需药 物及电复律治疗物及电复律治疗 半年半年 3 3.永久性(永久性(permanent):):多半年,长多半年,长 期存在,无复律
4、适应症,不能转复期存在,无复律适应症,不能转复二)根据病因分类:瓣膜性及非瓣膜性二)根据病因分类:瓣膜性及非瓣膜性第五页,讲稿共七十页哦房房 颤颤 病病 人人 的的 临临 床床 评评 价价房颤的全面评价房颤的全面评价决定了它的治疗策略决定了它的治疗策略第六页,讲稿共七十页哦最最 基基 本本 评评 价价病史和查体病史和查体 用于确定:用于确定:房颤的症状房颤的症状 临床类型(阵发性,持续性,永久性)临床类型(阵发性,持续性,永久性)初发症状,房颤的发病过程初发症状,房颤的发病过程 房颤的发作频率,持续时间,促发因素,终止方式房颤的发作频率,持续时间,促发因素,终止方式 已经治疗的药物反应已经治疗
5、的药物反应 合并的心脏病史,可逆的病因(甲亢,饮酒等)合并的心脏病史,可逆的病因(甲亢,饮酒等)第七页,讲稿共七十页哦心电图心电图 用于确定:用于确定:节律(确定房颤)节律(确定房颤)左室肥厚左室肥厚 P P波时限,形态,或波时限,形态,或f f波波 心室预激心室预激 束支传导阻滞束支传导阻滞 心肌梗塞心肌梗塞 其它房性心律失常其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的测量和随访药物治疗的RRRR,QRSQRS,QTQT间期间期第八页,讲稿共七十页哦胸部胸部X X线检查线检查 用于确定:用于确定:肺实质的异常肺实质的异常 肺血管异常肺血管异常甲状腺功能甲状腺功能 初发性房颤心率难以控制初发性房颤心
6、率难以控制 或房颤转复后复发或房颤转复后复发第九页,讲稿共七十页哦超声心动图超声心动图 用于确定:用于确定:瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 左右心房的大小左右心房的大小 左心室大小和功能左心室大小和功能 右室峰值压力(肺动脉高压)右室峰值压力(肺动脉高压)左室肥厚左室肥厚 左房血栓(经胸超声敏感性低)左房血栓(经胸超声敏感性低)心包疾病心包疾病第十页,讲稿共七十页哦其其 它它 附附 加加 检检 查查运动试验运动试验 心率控制的评价(持续性房颤)心率控制的评价(持续性房颤)重复运动诱发的房颤重复运动诱发的房颤 使用使用ICIC类药物时排除心肌缺血类药物时排除心肌缺血HolterHolter监测和事件记
7、录监测和事件记录 确定心律失常的类型确定心律失常的类型 评价心率控制效果评价心率控制效果第十一页,讲稿共七十页哦经食道超声心动图经食道超声心动图 评价左房血栓评价左房血栓 指导心律转复指导心律转复心电生理检查心电生理检查 评价宽评价宽QRSQRS心动过速心动过速 鉴别易合并心律失常(房扑,鉴别易合并心律失常(房扑,PSVTPSVT)房颤消融或房室结的阻断房颤消融或房室结的阻断/改良改良第十二页,讲稿共七十页哦治治 疗疗 策策 略略转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律控制心室率控制心室率预防栓塞性事件预防栓塞性事件第十三页,讲稿共七十页哦转复和维持窦性心律转复和维持窦性心律益处:益处:1 1.消
8、除症状消除症状 2 2.改善血流动力学改善血流动力学 3 3.减少血栓栓塞性事件减少血栓栓塞性事件 4 4.消除或减轻心房电重构消除或减轻心房电重构第十四页,讲稿共七十页哦复复 律律 条条 件件(1)明显的基础心脏病病因已消除,如)明显的基础心脏病病因已消除,如 甲亢治愈甲亢治愈(2)无心房明显扩大及房颤持续时间不)无心房明显扩大及房颤持续时间不 太长太长(3)无栓塞史:无房室内附壁血栓)无栓塞史:无房室内附壁血栓 第十五页,讲稿共七十页哦不不 宜宜 复复 律律(1)左房)左房50mm(2)病窦或房颤室率病窦或房颤室率60次次/分分(3)心功能)心功能II级级(4)房颤的)房颤的f波各导联都小
9、波各导联都小(5)血栓及甲亢征象)血栓及甲亢征象(6)房颤半年以上)房颤半年以上第十六页,讲稿共七十页哦药物复律与电复律药物复律与电复律 (1)(1)二者都有效,电复律比药物复律有效二者都有效,电复律比药物复律有效 (2)(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关 (3)(3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉 (4)(4)通常先选用药物复律,它的缺点有促心律通常先选用药物复律,它的缺点有促心律 失常作用失常作用第十七页,讲稿共七十页哦药药 物物 转转 复复 心心 律律 4848h h内内 药物复律起重要作用药物复律
10、起重要作用 4848h h 药物复律成功率药物复律成功率,电复律成功率较高,电复律成功率较高 药物选择:药物选择:Ia Ia、IcIc及及IIIIII类药物用于复律及维持窦律类药物用于复律及维持窦律 类药,胺腆硐使除颤阈值类药,胺腆硐使除颤阈值 (defibrillation threshold,DFT)defibrillation threshold,DFT)索他洛尔、洋地黄、索他洛尔、洋地黄、类药类药DFTDFT 影响维持窦律因素:左房体积、病程、原发心脏影响维持窦律因素:左房体积、病程、原发心脏 病、年龄、心功能状态及用药剂量病、年龄、心功能状态及用药剂量第十八页,讲稿共七十页哦推荐用于
11、超过推荐用于超过7 7天房颤病人药物转复天房颤病人药物转复 药物药物 给药途径给药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平有效药物有效药物多非利特多非利特 口服口服 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 a A依布利特依布利特 静脉静脉 a A氟尼卡氟尼卡 口服口服 b B心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 b B奎尼丁奎尼丁 口服口服 b B效果较差或尚未充分研究效果较差或尚未充分研究普酰胺普酰胺 静脉静脉 b C索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 A地搞辛地搞辛 口服或静脉口服或静脉 C 第十九页,讲稿共七十页哦 7 7天的房颤复律推荐用药天的房颤复律推荐用药 药物药物 给药途径给
12、药途径 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平证明为有效药物证明为有效药物 多非利特多非利特 口服口服 I A氟尼卡氟尼卡 口服或静脉口服或静脉 I A依布利特依布利特 静脉静脉 I A心律平心律平 口服或静脉口服或静脉 I A胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A奎尼丁奎尼丁 口服口服 IIb B 效果较差或尚未研究效果较差或尚未研究 普酰胺普酰胺 静脉静脉 IIb C地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III A 第二十页,讲稿共七十页哦推荐用于房颤复律有效药物和剂量推荐用于房颤复律有效药物和剂量 药物药物 给药途径给药途径 剂量剂量
13、不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮 口服口服 住院病人,住院病人,1.2-1.8g/d分次分次 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d QT延长,延长,TdP(少少)维持或维持或30mg/kg,单剂,单剂 消化道症状消化道症状 门诊病人门诊病人 0.6-0.8/d,分次,分次 直到总量直到总量10g后后0.2-0.4/d 静脉静脉 5-7mg/kg,30-60min,1.2-1.8/d 连续静滴,或分次口服,到连续静滴,或分次口服,到 总量总量10g,0.2-0.4/d维持维持第二十一页,讲稿共七十页哦胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用 低血压、心动过缓。低血压、心
14、动过缓。甲状腺功能:功能低下或亢进占甲状腺功能:功能低下或亢进占20%。角膜色素沉着:停药角膜色素沉着:停药37个月基本可消失视神个月基本可消失视神 经炎经炎停药视力恢复。停药视力恢复。肺毒性:肺毒性:1015%肺间质纤维化或间质性肺炎肺间质纤维化或间质性肺炎 多见于维持量多见于维持量400mg/d 以上者,每以上者,每6个个 月照胸片一次,早期发现可避免,停月照胸片一次,早期发现可避免,停 药激素治疗。药激素治疗。皮肤过敏反应:光过敏、皮疹。皮肤过敏反应:光过敏、皮疹。因毒副作用停药者830%第二十二页,讲稿共七十页哦药物药物 给药途径给药途径 剂量剂量 不良反应不良反应 肌酐清除率肌酐清除
15、率多非利特多非利特 口服口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长,延长,TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能,体表面积、根据肾功能,体表面积、20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量年龄调整剂量 20ml/min 禁用禁用氟尼卡氟尼卡 口服口服 200-300mg 低血压,低血压,房颤房颤L时加快时加快AV 静脉静脉 1.5-3.0mg/kg 10-20min 传导传导依布利特依布利特 静脉静脉 1mg/10min,必要时可重,必要时可重 QT延长,延长,TdP 复复1mg心律平心律平 口服口服 450-600mg/kg 10-20m
16、in 低血压,低血压,房颤房颤L时加快时加快AV 静脉静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导传导奎尼丁奎尼丁 口服口服 0.75-1.5分次分次 大于大于6-12h QT延长,延长,TdP、消化道症状、低血压消化道症状、低血压 第二十三页,讲稿共七十页哦直直 流流 电电 转转 复复(体外体外)持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤 一线治疗一线治疗 *采用采用R波同步触发,避免引起室颤。首次宜用波同步触发,避免引起室颤。首次宜用 150-200J递增递增(75%成功
17、成功),若失败可用至,若失败可用至360J,一般连续一般连续4次无效次无效,不宜再用。,不宜再用。(体内体内)导管电极导管电极 右右 心心 房房 (负极)(负极)冠状静脉窦或左肺动脉冠状静脉窦或左肺动脉(正极)(正极)20J成功率成功率7089(采用(采用R波同步触发)波同步触发)第二十四页,讲稿共七十页哦成功率:以成功率:以3 3天观察为天观察为86%86%,在使用奎尼,在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为丁或丙吡胺后再除颤为94%94%;一年和二年;一年和二年的窦律维持率为的窦律维持率为23%23%和和16%16%,使用药物为,使用药物为40%40%和和33%33%。对植入心脏起搏器和对植入心脏
18、起搏器和ICDICD的病人,除颤很的病人,除颤很安全;在除颤后应立即检查其功能,电安全;在除颤后应立即检查其功能,电极位置尽可能远离起搏器,应采取后极位置尽可能远离起搏器,应采取后-前前位。位。第二十五页,讲稿共七十页哦电复律并发症电复律并发症1%栓栓塞塞、肺肺水水肿肿、一一过过性性低低血血压压、吸吸入入性性肺肺炎炎,复复律律24h内内,各各种种心心律律失失常常可可能能发发生生:早早 搏、室速、室颤。搏、室速、室颤。电电复复律律禁禁忌忌:洋洋地地黄黄中中毒毒、低低钾钾、急急性性 心力衰竭心力衰竭房颤持续房颤持续 华法令华法令3W(INR2.03.0)药物转复为窦律后药物转复为窦律后 华法令华法
19、令4W 时间不明时间不明 或或48h TEE 心房无血栓心房无血栓 静注肝素静注肝素 转复为窦律转复为窦律 肝素或华法令肝素或华法令(INR2.03.0)第二十六页,讲稿共七十页哦抗抗 心心 律律 失失 常常 药药 物物 用用 途途 1 1.转复心律转复心律(新近发生新近发生2470%)70%)。2.2.降低降低DFTDFT使房颤较易被电转复成功使房颤较易被电转复成功(IIIIII类类)。3 3.防止体外电转复成功后房颤早期复发。防止体外电转复成功后房颤早期复发。4 4.长期药物治疗以保持窦性心律。长期药物治疗以保持窦性心律。5 5.和和/或使房颤容易转复为房扑,较易以抗心或使房颤容易转复为房
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