神经内科护理查房.ppt

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1、神经内科护理查房神经内科护理查房右侧大面积脑梗死和急性胰腺炎患者乔路萍，女，86岁，诊断：右侧大面积脑梗死、急性胰腺炎。住院号：336309。1、躯体移动障碍 2、语言沟通障碍3、低效性呼吸形态4、舒适的改变：疼痛5、体温过高6、有体液不足的危险7、清理呼吸道低效8、有窒息的危险9、有受伤的危险10、有皮肤完整性受损的危险11、焦虑/抑郁12、营养失调13、潜在并发症1、近期目标 2、远期目标 3、具体目标右侧大面积脑梗死和急性胰腺炎避免诱发因素、饮食指导、运动指导、心理护理等1、何谓急性胰腺炎？2、急性胰腺炎的临床特征？1、防止加重脑缺血 2、饮食护理 3、保持呼吸道通畅4、对症护理 5、用

2、药护理 6、病情观察7、安全护理8、生活护理 9、心理护理10、预防并发症的护理一、病史小结 患者因“急起口齿不清，左侧肢体无力3小时余”平车推入病房，来时意识模糊，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射稍迟钝。病程中不伴呕吐、二便失禁，不伴畏寒发热，时有咳嗽咳痰，平素睡眠饮食尚可，小便尿频，大便尚可。患者既往有冠心病病史2年余，高血压病史1年余，平素口服珍菊降压片1片每日，血压尚可，曾行胆囊、阑尾切除手术，否认药物、食物过敏史。PE：T：36，P：78次/分，R：20次/分，BP：179/99mmHg。一、病史小结 入院后第二日复查头颅CT示右侧额颞顶叶大面积脑梗死，心电图反

3、复出现阵发性快速房颤，治疗予以脱水、降颅压、脑保护、维持水电解质平衡、控制心率等，胸部CT示两肺支气管感染，给予抗感染、化痰等处理。8月22日血AMS720.2IU/L，请消化科会诊确诊为急性胰腺炎，给予善宁、奥美拉唑等抑酸、抑酶，并加替硝唑加强抗感染治疗。患者病程中有腹胀、尿潴留，经口服大黄水、保留导尿改善；有一次脑疝，经积极脱水治疗后改善；有哮喘，经吸氧、保持呼吸道通畅、使用解痉平喘药改善；低蛋白血症、浮肿，经加强营养、抬高肢体、静滴白蛋白改善。二、护理诊断与脑血栓形成引起脑细胞或锥体束缺乏、坏死有关。与大脑优势半球血栓形成损害言语功能区有关。与哮喘、呼吸困难有关。与胰腺及其周围组织炎症、

4、水肿、坏死有关。二、护理诊断与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。与恶心、呕吐、禁食有关。与痰液黏稠、排痰无力有关。与意识障碍或延髓麻痹有关。与偏瘫或躁动有关。二、护理诊断泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成、废用综合征、脑出血可能等。与意识障碍、偏瘫、感知改变、大小便失禁有关。与肢体瘫痪、感觉障碍、沟通困难影响生活有关。与摄入少、消耗大有关。远期目标：远期目标：全面康复，减少后遗症。全面康复，减少后遗症。顺利度过危险期，改善脑供血，保证营养，顺利度过危险期，改善脑供血，保证营养，提高自我护理能提高自我护理能力，促进肢体功能恢复，预防并发症。力，促进肢体功能恢复，预防并发症。三、护理目标具体目标：（

5、具体目标：（1）合理用药，改善脑组织灌注。（）合理用药，改善脑组织灌注。（2）患者掌）患者掌握移动躯体的正确方法，在帮助下可进行活动。（握移动躯体的正确方法，在帮助下可进行活动。（3）患者语）患者语言功能恢复或能采取各种沟通方式表达自己的需要。（言功能恢复或能采取各种沟通方式表达自己的需要。（4）采）采取有效的方法预防误吸。（取有效的方法预防误吸。（5）患者未发生压疮。（）患者未发生压疮。（6）患者）患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。（卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。（7）患者能恢）患者能恢复部分自理能力。（复部分自理能力。（8）患者能够进食，提供所需营养。）患者能够进食，提

6、供所需营养。（9）患者未发生受伤。（）患者未发生受伤。（10）患者排便恢复正常或未发生相）患者排便恢复正常或未发生相关并发症。（关并发症。（11）患者痰液能够排出，呼吸道通畅。（）患者痰液能够排出，呼吸道通畅。（12）患者有适当的社会交流，有应对焦虑的有效措施，情绪稳定。患者有适当的社会交流，有应对焦虑的有效措施，情绪稳定。（13）患者或家属了解疾病、药物及护理等相关知识，能配）患者或家属了解疾病、药物及护理等相关知识，能配合采取相关康复措施。合采取相关康复措施。三、护理目标2、饮食护理、饮食护理1、防止加重脑缺血、防止加重脑缺血 急性期绝对卧床休息，避免搬动，一般取平卧位。监测生命体征、意识

7、状态、瞳孔变化。遵医嘱使用脱水剂降颅压。遵医嘱用药，做好用药护理，以改善脑缺血区血液供应。四、护理措施急性期严格禁食、禁饮1-3日，以减少胃酸和食物刺激胰液分泌，禁食病人每日应补液2000-3000ml，维持水、电解质平衡。腹痛和呕吐基本消失后，可恢复进食，从少量流质、半流质渐进为普通饮食，切忌暴饮暴食及嗜酒；无法自行进食时可予鼻饲流质。四、护理措施4、对症护理、对症护理3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅给予吸氧，进食时适当摇高床头，防止误吸引起窒息或肺部感染，床边备吸引器，必要时吸痰。腹痛：腹痛严重时给予镇痛药缓解疼痛。发热：随时观察病人体温的变化、，出现高热时给予头部冰敷、乙醇擦浴等物理降

8、温方法，必要时使用退热剂。5、用药护理、用药护理准确、及时的遵医嘱合理用药，并注意观察药效。四、护理措施6、病情观察、病情观察给予吸氧、心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律、神志、瞳孔、尿量等变化，一旦出现意识障碍加重，瞳孔不等大，呼吸不规则等脑疝前驱症状时，立即通知医生，配合抢救。判断失水程度，观察皮肤弹性；观察大小便的颜色、性质和量。准确记录24h出入量。观察腹痛程度及性质有无改变。四、护理措施训练吞咽功能，避免呛咳；定时协助翻身拍背，预防压疮形成；指导床上排便，便秘时及时给予缓泻剂，保持大便通畅，避免用力排便；保持留置尿管通畅，定时更换尿管、尿袋，做好会阴护理，预防尿路感

9、染；保持病室安静，环境舒适，保持床单位整洁。24h留陪护，床边加护栏，防止坠床；出现躁动时，可予保护性约束，不可强行按压肢体，以免受伤；使用冰枕降温时，防止冻伤,加强巡视。四、护理措施为病人提供安全、舒适、无刺激的环境，必要时陪伴病人，给病人以安全感。进行有效的医患沟通，取得病人及家属的信任，向其介绍疾病的相关知识，了解疾病病程及预后，倾听患者主诉，耐心解答患者的疑问，根据患者心理特点，进行针对性心理护理。8、安全护理、安全护理9、四、护理措施（1 1）泌尿系感染泌尿系感染的预防的预防：严格按无菌技术操作导尿，一般Q4h放尿一次，鼓励多饮水，保持外阴清洁，注意观察小便的性状，定期做小便常规检查

10、，必要时做尿培养；当出现排尿功能恢复时，应及时拔除留置尿管并观察。（2 2）肺部感染的预防肺部感染的预防：定时改变体位，经常侧卧，正确拍背，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，进食时从健侧，摇高床头，小口慢喂，防止误吸，观察痰液的性质及量。1010、预防并发症的护理、预防并发症的护理四、护理措施3 3、压疮、压疮及废用综合征及废用综合征的预防：的预防：定时做肢体被动及主动运动，避免在患肢穿刺，肢体置于功能位，密切观察肢体受压部位有无肿胀、疼痛、皮温改变等体征；定时翻身拍背，用软枕、气垫床；保持床单位整洁及患者皮肤清洁；加强营养。4 4、下肢静脉血栓形成的预防：、下肢静脉血栓形成的预防：积极控制高血压、

11、高血脂、血液高凝状态等危险因素。注意患者早期的被动及主动功能训练；定时翻身拍背、防止瘫痪肢体受压过久，适当抬高患肢；避免在膝下垫硬枕、过度屈髋；避免在患肢穿刺，减少血管刺激性药物的输入；保持大便通畅，以免增加腹内压，影响下肢静脉回流；患肢可穿弹力袜、使用间歇性充气压力装置；观察患肢有无肿胀、疼痛、皮温改变的体征。六、相关知识提问胰腺胰腺 急性胰腺炎指胰腺分泌的消急性胰腺炎指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活而发生胰腺化酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症自身消化的化学性炎症。1、何谓急性胰腺炎？、何谓急性胰腺炎？腹痛和腹部体征。腹痛和腹部体征。恶心、呕吐。恶心、呕吐。发热。发热。水电解质

12、水电解质 及酸碱平衡紊乱。及酸碱平衡紊乱。其他。其他。并发症。并发症。2、急性胰腺炎的临床特征、急性胰腺炎的临床特征？七、健康指导 向病人家属解释脑梗死和急性胰腺炎的发病原因、诱发因素及预防方法。饮食指导：饮食指导：强调饮食卫生，有规律进食，饮食宜低盐低脂、低胆固醇，勿暴饮暴食，戒烟酒，多食含丰富维生素的食物，饮食规律，保持大便通畅。运动指导：运动指导：康复锻炼持之以恒，发病后3-6个月是最佳锻炼时机，1-3年锻炼都能改善后遗症的症状，运动量逐渐增加，动作由简单到复杂。心理护理：心理护理：多用语言鼓励患者，讲解疾病康复的过程，从康复好的病例，对每一次进步给予鼓励，同时，赢得家属支持，让患者树立信心，以坚持的毅力愉快的接受康复治疗及训练。控制基础病：控制基础病：遵医嘱合理用药，控制血压、心率、血脂等在正常水平 如出现口齿不清、流涎、肢体无力、麻木等及时就医，门诊定期复查。本次课程结束，谢谢欣赏神经内科：杨春神经内科：杨春