肋骨骨折查房精选PPT.ppt

《肋骨骨折查房精选PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肋骨骨折查房精选PPT.ppt（36页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于肋骨骨折查房第1页，讲稿共36张，创作于星期二基本资料姓名：楼XX性别：男年龄：73岁民族：汉婚姻：已婚出生地：浙江萧山地址：萧山区楼塔镇楼田村入院日期：2012年6月25日入院诊断：1右胸壁挫裂伤 2右侧6-9肋骨折 补充诊断：右第二肋骨折（2012年6月28）主诉：右胸外伤疼痛5天第2页，讲稿共36张，创作于星期二现病史患者于5天前在家中干活时不慎从木梯上滑下，右胸背部撞到围墙，即感右胸部疼痛，无进行性加重，患者静坐后继续干活，当时无头晕，无恶心呕吐，无胸闷，无腹痛腹胀，当时未予重视，第二天仍感有胸背痛，至当地医院治疗，考虑右肋骨骨折，予膏药、中药治疗2日后疼痛仍存在，为进一步诊疗，来

2、我院门诊，查胸片“右侧6-9肋骨折，”，门诊拟“右6-9肋骨折”收住入院。起病来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠一般，大小便正常，体重未见明显改变。第3页，讲稿共36张，创作于星期二辅助检查实验室检查：血生化正常血常规：血红蛋白113gL尿隐血（+）大便常规正常肿瘤标志物全套：前列腺特异性抗原4.258（0.000-4.000）非实验室检查：心电图：窦性心律，房室传导延缓B超：肝内胆管结石，胆囊餐后，胆囊结石，左肾囊肿 CT：右侧多发肋骨骨折；右侧胸腔积液。第4页，讲稿共36张，创作于星期二治疗原则医嘱予外科护理常规一级护理普食肋骨固定带制动生理盐水250ml+磺苄西林4gqd,氨溴索注射

3、液100mlBid,itgtt,生理盐水20ml+氨溴索30mgBid,雾化吸入接骨汤口服、神农镇痛膏外敷第5页，讲稿共36张，创作于星期二入院护理评估T36.5 P80次分 BP11164mmHg神色清，形态正常，语声中等，气息平和，舌红苔白，脉象弦，体重59Kg,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。第6页，讲稿共36张，创作于星期二护理诊断与相关因素1、疼痛-与肋骨骨折、气滞血瘀有关与肋骨骨折、气滞血瘀有关2、自理缺陷自理缺陷 -与骨折疼痛有关与骨折疼痛有关3 3、潜在并发症、潜在并发症-内脏出血内脏出血-胸部肋间血管损伤，肺裂伤

4、，心内大血管、心脏损伤第7页，讲稿共36张，创作于星期二1疼痛目标：病人疼痛能耐受护理措施1.咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。2.保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。3.转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。4.保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。5.饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。评价：6月27日患者诉疼痛减轻第8页，讲稿共36张，创作于星期二2自理缺陷目标：病人卧床期间生活需要得到满足 措施：1、协助病人生活护理，如床上洗

5、漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。评价：6月27日病人的生活需要基本得到满足。第9页，讲稿共36张，创作于星期二3潜在并发症-出血护理目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。护理措施1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便。2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。5、听双肺呼吸音，了解

6、有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。评价：7月4日患者生命体征平稳，未出现内出血情况。第10页，讲稿共36张，创作于星期二健康教育1、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。3、遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。4、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激

7、呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。第11页，讲稿共36张，创作于星期二出院指导1、1个月后可下床活动，适量的运动如散步、慢跑。半个月后复查。2、适当的休息有利于体质的恢复，要劳逸结合。3、适当的增添衣被，避风寒，防感冒，以防引起肺部感染。4、加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。5、按时服用药物。第12页，讲稿共36张，创作于星期二焦虑焦虑 （与担心疾病和预后有关）（与担心疾病和预后有关）目标：焦虑消除护理措施：1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助

8、病 人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。2.告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。3.加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。4.极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。评价：通过沟通了解患者的顾虑与担心有无消除。第13页，讲稿共36张，创作于星期二活动无耐力(与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关）目标：病人活动耐力提高。护理措施1、给予氧气吸入。2、合理安排活动内容，循序渐进。3、监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（1）测量休息时的脉搏。（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。（3）活动后3分钟测脉搏。（4）告诉患者出现以下情况时，应停止活动，并报告

9、医嘱：如活动中脉搏60次/分，或休息时脉搏增快110次/分。脉搏不规则。活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。呼吸困难。胸痛或活动后疲劳。评价：病人目前活动程度及活动与休息的方式。活动量增加与否。第14页，讲稿共36张，创作于星期二临床表现和临床表现和体征体征【临床表现临床表现】胸痛：胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。为多根多处肋骨骨折。【体征体征】血

10、肿或瘀斑血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。第15页，讲稿共36张，创作于星期二治疗原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，闭合

11、性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术抗感染抗感染治疗措施治疗措施镇痛镇痛 预防感染预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 第16页，讲稿共36张，创作于星期二一般护理措施一般护理措施1.1.严密观察病情变化严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录促、发绀、呼吸困难等情况并做好记

12、录.建立静脉通道建立静脉通道,双侧鼻双侧鼻导管导管3L/3L/分吸氧分吸氧.安置心电监护安置心电监护.2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱由于该患年老体弱,无无力咳嗽力咳嗽,协助叩背协助叩背,震动痰液以利排出震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人根据呼吸情况做好人工通气的准备。工通气的准备。3.3.为湿化气管痰液为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱生理盐水帮助排出遵医嘱生理盐水30ML+30ML+沐舒沐舒坦坦15MG15MG雾化，雾化，Bid.Bid.观察胸部呼吸情况观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演

13、变纵膈气肿的演变.观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥者皮肤清洁干燥,及时更换被服及时更换被服,按摩背部按摩背部,骶尾部避免压疮骶尾部避免压疮.第17页，讲稿共36张，创作于星期二【相关理论相关理论】肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有

14、保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810810肋骨连接到第肋骨连接到第7 7肋软骨肋软骨，第，第1111、1212肋骨前端游离，称为浮肋。第肋骨前端游离，称为浮肋。第4949肋较长且固定，在外力作肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。用下较易发生骨折。第18页，讲稿共36张，创作于星期二【病因和病理病因和病理 】1.1.直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，2.2.骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气骨折端多向内移位，严重者可穿

15、破胸膜及肺脏，造成气3.3.胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。2.2.传达暴力传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前3.3.后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中4.4.部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线5.5.断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.3.混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.4.肌肉收缩肌肉收缩 剧烈咳嗽或打

16、喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致5.5.肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质6.6.疏松患者。疏松患者。第19页，讲稿共36张，创作于星期二第20页，讲稿共36张，创作于星期二病理病理1 1单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。是指肋骨仅一处折断者。2 2多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上折断者。3 3多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，

17、使多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为故称为反常呼吸反常呼吸连枷胸连枷胸第21页，讲稿共36张，创作于星期二常见并发症1、气胸2、血胸第22页，讲稿共36张，创作于星期二气胸气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧

18、肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型：气胸的类型：1 1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性闭合性气胸；气胸；2 2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性开放性气胸气胸；3 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也断增高，对

19、肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为愈来愈大，则称为张张力性气胸力性气胸。第23页，讲稿共36张，创作于星期二血胸血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。血胸。1 1、小量血胸（、小量血胸（150350ml150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状无明显的胸内压迫症和急性失血症状、中量血胸（、中量血胸（3501500ml3501500ml）有明显失血性休克症状有明显失血性休克症状、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml1500ml）有严重失血性休克症状有严重失血性休克症状,呼吸困难呼吸困难,缺氧发绀缺

20、氧发绀第24页，讲稿共36张，创作于星期二第25页，讲稿共36张，创作于星期二检查方法检查方法X X线摄片：线摄片：常规拍摄胸部常规拍摄胸部X X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CTCT扫描：扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源血胸血的来源（1 1）肺肺（2 2）心脏或大血管）心脏或大血管（3 3）胸壁的血管）胸壁的血管第26页，讲稿共36张，创作于星期二1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2 2、进行性血胸：、

21、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗。手术治疗。处理原则处理原则第27页，讲稿共36张，创作于星期二胸腔闭式引流胸腔闭式引流目的：目的：引流胸腔积气、积血和积液引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀促进肺膨胀适应症：适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。置管的位置置

22、管的位置积气积气锁骨中线锁骨中线第肋间第肋间积液积液腋中线和腋中线和腋后线之间腋后线之间肋间肋间脓胸脓胸脓液积聚脓液积聚的最低处的最低处第28页，讲稿共36张，创作于星期二胸腔闭式原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内

23、的液体被吸至引流管下端形膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。第29页，讲稿共36张，创作于星期二胸腔闭式引流的注意事项胸腔闭式引流的注意事项1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引

24、流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。4.引流管周围要用油纱布条严密包盖。5.水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。6.引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7.7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。8、挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。10 记录每小时及24小时胸

25、腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。第30页，讲稿共36张，创作于星期二拔管指征和方法拔管指征和方法指征：指征：1 1、无气体、无气体2 2、液体、液体50ml/2450ml/24小时，脓液小时，脓液10ml/2410ml/24小时小时3 3、无呼吸困难、无呼吸困难方法：方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿第31页，讲稿共36张，创作于星期二如何预防感

26、染如何预防感染引流装置保持无菌。引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。定时更换引流瓶。严格无菌操作。严格无菌操作。第32页，讲稿共36张，创作于星期二如何指导有效咳嗽1、协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。（我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服）第33页，讲稿共36张，创作于星期二如何指导呼吸功能锻炼1、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足。方

27、法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为1:2，每分钟7-8次，每次10-20分钟。2缩唇呼吸：即吹哨式呼吸。经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩如笛状，使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出，可提高支气管内压，防止支气管过早萎缩，减少死腔通气。3吹烛训练，坐椅上，嘴唇与蜡烛火焰高度一致，相距15-20CM，缩唇缓慢呼气，使火苗向对侧摆动而不熄灭。每次练习距离增加10CM，直至90CM.4、吹气球训练，简单方法。第34页，讲稿共36张，创作于星期二肋骨骨折术后的护理1、体位护理:麻醉未清醒前去枕平卧位，清醒后一般半卧位。2、病情观察：根据病情每10-30分钟监测生命体征，观察胸部起伏，口唇及颜面色泽，氧饱和度，及时听诊双肺呼吸音，注意窒息早期表现。3、呼吸道的护理：术后24-48小时指导患者深呼吸及有效咳嗽，雾化吸入。4、疼痛护理5、引流管的护理：术后一般胸腔闭式引流6、补充营养7、康复指导:手臂和肩膀的运动，从术后一周开始。目的是预防肺不张、肺换气不良、预防术侧肩关节的粘连、僵硬，维持正常的关节活动范围。第35页，讲稿共36张，创作于星期二LOGO2022/10/15感感谢谢大大家家观观看看第36页，讲稿共36张，创作于星期二