股骨粗隆间骨折内固定的选择及治疗策略2012骨科峰会精选PPT.ppt

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1、关于股骨粗隆间骨折关于股骨粗隆间骨折内固定的选择及治疗内固定的选择及治疗策略策略2012骨科峰会骨科峰会第1页，讲稿共33张，创作于星期三临床特点临床特点 股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨股骨粗隆间骨折又名股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。随着社会的折，是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。的概率呈上升趋势。第2页，讲稿共33张，创作于星期三分型分型第3页，讲稿共33张，创作于星期三第4页，讲稿共33张，创作于星期三第5页，讲稿共33张，创作于星期三

2、治疗策略治疗策略n n医生不能控制的：医生不能控制的：医生不能控制的：医生不能控制的：病人骨骼质量病人骨骼质量 病人的依从性病人的依从性病人的依从性病人的依从性 病人的合并症病人的合并症 病人骨折类型病人骨折类型 n n应尽力做到：应尽力做到：应尽力做到：应尽力做到：辨认骨折类型辨认骨折类型 选择合适固定选择合适固定选择合适固定选择合适固定 准确骨折复位准确骨折复位准确骨折复位准确骨折复位 尽量减少花费尽量减少花费尽量减少花费尽量减少花费 第6页，讲稿共33张，创作于星期三n n选择股骨头颈骨质量最选择股骨头颈骨质量最选择股骨头颈骨质量最选择股骨头颈骨质量最好的部位固定好的部位固定好的部位固定

3、好的部位固定n n内固定物应位于股骨头颈内固定物应位于股骨头颈内固定物应位于股骨头颈内固定物应位于股骨头颈的中央或者偏下的中央或者偏下的中央或者偏下的中央或者偏下n n股骨头颈的前上方为骨质股骨头颈的前上方为骨质股骨头颈的前上方为骨质股骨头颈的前上方为骨质最差的部位最差的部位最差的部位最差的部位第7页，讲稿共33张，创作于星期三内固定物的选择内固定物的选择n n理想器械的选择应具有以下特点：理想器械的选择应具有以下特点：n n1 1、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼、坚强稳定的固定，利于早期的负重功能锻炼n

4、n2、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发症、更低的切割力、内固定松动及相关器械并发症n n3、更简易的植入技术、更简易的植入技术、更简易的植入技术、更简易的植入技术n n4 4、加压技术，促进骨折愈合、加压技术，促进骨折愈合、加压技术，促进骨折愈合、加压技术，促进骨折愈合n n5 5、可微创操作，减少并发症、可微创操作，减少并发症n n6 6、费用低廉、费用低廉、费用低廉、费用低廉第8页，讲稿共33张，创作于星期三内固定物的选择内固定物的选择克氏针内固定克氏针内固定克氏针内固定克氏针内固定某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？某文献上的图片，这样的手术方式能选择吗？第9页，讲稿共33张，

5、创作于星期三内固定物的选择内固定物的选择空心钉内固定。空心钉内固定。这样的手术方式可靠吗？这样的手术方式可靠吗？第10页，讲稿共33张，创作于星期三内固定物的选择内固定物的选择固定角钢板内固定固定角钢板内固定固定角钢板内固定固定角钢板内固定70s70s出现，曾风靡一时的手术方式。出现，曾风靡一时的手术方式。出现，曾风靡一时的手术方式。出现，曾风靡一时的手术方式。第11页，讲稿共33张，创作于星期三内固定物的选择内固定物的选择外固定架内固定。外固定架内固定。外固定架内固定。外固定架内固定。创伤小，手术时间短，适用创伤小，手术时间短，适用创伤小，手术时间短，适用创伤小，手术时间短，适用 于年老体弱

6、患者。于年老体弱患者。于年老体弱患者。于年老体弱患者。第12页，讲稿共33张，创作于星期三内固定物的选择内固定物的选择DHSDHS内固定内固定内固定内固定标准的手术方式。但随着更新型内固定方式标准的手术方式。但随着更新型内固定方式标准的手术方式。但随着更新型内固定方式标准的手术方式。但随着更新型内固定方式出现，地位出现动摇，但仍是选择的主要方式。出现，地位出现动摇，但仍是选择的主要方式。出现，地位出现动摇，但仍是选择的主要方式。出现，地位出现动摇，但仍是选择的主要方式。第13页，讲稿共33张，创作于星期三DHSDHS内固定内固定手术要点：手术要点：1 1、理解、理解DHSDHS的器械特点的器械

7、特点-能滑动加压能滑动加压2 2、选择骨折类型、选择骨折类型3 3、主钉可以滑动，需外侧壁完整、主钉可以滑动，需外侧壁完整4 4、张力侧髓外固定，需内侧壁有支撑、张力侧髓外固定，需内侧壁有支撑5 5、微创置入，尽可能不影响骨的血运、微创置入，尽可能不影响骨的血运内固定物的选择内固定物的选择第14页，讲稿共33张，创作于星期三DHSDHS内固定内固定手术失败原因：手术失败原因：1 1、不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨、不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折折2 2、复位较差、复位较差3 3、过早负重、过早负重4 4、骨质疏松严重、骨质疏松严重内固定物的选择内固定物的选择第15页，讲稿共3

8、3张，创作于星期三n髓内固定方式，更具力学优势髓内固定方式，更具力学优势 Gamma Nail PFN PFNA 髓内固定在年轻医师中更流行髓内固定在年轻医师中更流行内固定物的选择内固定物的选择第16页，讲稿共33张，创作于星期三n n相对于稳定骨折，髓内固定相对于相对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。没有优势。n n对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械并发症，如更好，力臂更短，术后器械并发症，如骨头切割，髋内翻、缩短和内固定物松骨头切割，髋内翻、缩短和内固定物松动断裂概率更低动断裂概率更低第17页，讲稿共33张，创作于星期三n

9、nGamma Nail 第18页，讲稿共33张，创作于星期三n n PFN第19页，讲稿共33张，创作于星期三n nPFNAn n螺旋刀头，优势螺旋刀头，优势明显明显 第20页，讲稿共33张，创作于星期三nPFNAn n相对于不稳定型股骨粗隆间骨折，是一种理想相对于不稳定型股骨粗隆间骨折，是一种理想的内固定物的内固定物n n可牢固固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转可牢固固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转n n防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形、切出股骨头等并发症形、切出股骨头等并发症第21页，讲稿共33张，创作于星期三n n髋关节置换髋关节置

10、换THRn n早期负重，早期下地活动，减少卧床并发症早期负重，早期下地活动，减少卧床并发症内固定物的选择内固定物的选择第22页，讲稿共33张，创作于星期三n n术后功能锻炼时间术后功能锻炼时间部分负重部分负重部分负重部分负重完全负重完全负重完全负重完全负重有限固定术后有限固定术后有限固定术后有限固定术后1w1w6w6w14w14w良好固定术后良好固定术后良好固定术后良好固定术后3d3d4w4w12w12w关节置换术后关节置换术后关节置换术后关节置换术后3d3d5d5d2w2w牵引治疗牵引治疗牵引治疗牵引治疗6w6w10w10w18w18w第23页，讲稿共33张，创作于星期三n n技巧技巧1 钉

11、尖距的应用钉尖距的应用n n传统观点认为，股骨颈拉力螺钉应位于下部，并适传统观点认为，股骨颈拉力螺钉应位于下部，并适当偏后，这样可尽可能保留更多的上方及前方骨质当偏后，这样可尽可能保留更多的上方及前方骨质n n然而，拉力螺丝钉的理想位置在正侧位应位于股然而，拉力螺丝钉的理想位置在正侧位应位于股骨头、股骨颈中央，尖端应位于软骨下骨骨头、股骨颈中央，尖端应位于软骨下骨10mm以内。以内。手术技巧手术技巧第24页，讲稿共33张，创作于星期三第25页，讲稿共33张，创作于星期三n n1995年，耶鲁大学学者年，耶鲁大学学者Banmgaertner提出钉尖提出钉尖距（距（TAD）的概念：通过标准正侧位）

12、的概念：通过标准正侧位X光片，测光片，测量螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来评量螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来评价螺顶的位置。价螺顶的位置。n n研究表明，研究表明，TAD大于大于25mm（20mm)，内固定失败，内固定失败发生率明显升高，我们推荐，发生率明显升高，我们推荐，TAD应小于应小于25mm（20mm).手术技巧手术技巧第26页，讲稿共33张，创作于星期三n n技巧技巧2 外侧壁不完整不选用髋螺钉外侧壁不完整不选用髋螺钉n n外侧壁不完整的病例（反转子骨折、横形的转子间外侧壁不完整的病例（反转子骨折、横形的转子间骨折）不应选用髋螺钉，应选用髓内钉骨折）不应选用髋螺钉，应选用髓

13、内钉手术技巧手术技巧第27页，讲稿共33张，创作于星期三n n技巧技巧3 重视股骨干的前弓重视股骨干的前弓n n正常人股骨干前弓弧形，上下股骨干正常人股骨干前弓弧形，上下股骨干 轴之间成轴之间成170度角度角n n股骨干中段的髓腔在横截面上并不位于股骨中央，股骨干中段的髓腔在横截面上并不位于股骨中央，而位于偏前侧，随着年龄增大，骨质疏松加重，骨而位于偏前侧，随着年龄增大，骨质疏松加重，骨皮质变薄，而中段骨皮质的变薄也通常以前侧为主，皮质变薄，而中段骨皮质的变薄也通常以前侧为主，因此，因此，老年患都髓腔的前弓往往更加明显。老年患都髓腔的前弓往往更加明显。n n如果不注意这一点，使用了曲率半径较大

14、的髓如果不注意这一点，使用了曲率半径较大的髓内钉，很容易导致股骨前皮质穿孔。内钉，很容易导致股骨前皮质穿孔。手术技巧手术技巧第28页，讲稿共33张，创作于星期三n n髓内钉理想的曲率半径应小于髓内钉理想的曲率半径应小于2mn n插入髓内钉遇到明显阻力时，应拍插入髓内钉遇到明显阻力时，应拍X光证实，不光证实，不要用锤子敲击，以免造成医源性骨折、穿孔要用锤子敲击，以免造成医源性骨折、穿孔。手术技巧手术技巧第29页，讲稿共33张，创作于星期三n n技巧技巧4 注意髓内钉插入的方向注意髓内钉插入的方向n n髓内钉方向应与股骨上段纵轴一致，如过度成角插髓内钉方向应与股骨上段纵轴一致，如过度成角插入，会使

15、近端开口呈椭圆形，而近折端的髓内钉位入，会使近端开口呈椭圆形，而近折端的髓内钉位置则会偏外。置则会偏外。n n徒手插入，适当徒手插入，适当 来回旋转，来回旋转，不使用榔头敲击不使用榔头敲击n n扩髓直径大于髓内钉直径扩髓直径大于髓内钉直径1mm，并确保达到预，并确保达到预定深度。定深度。手术技巧手术技巧第30页，讲稿共33张，创作于星期三n n技巧技巧5 置入髓内钉应避免骨折端分离置入髓内钉应避免骨折端分离n n反转子及横形的转子间骨折容易发生分离或旋转移反转子及横形的转子间骨折容易发生分离或旋转移位，如果骨折被固定在分离位置，则该部位的应力位，如果骨折被固定在分离位置，则该部位的应力全部由内

16、固定承担，全部由内固定承担，骨折不愈合和内固定失败风险骨折不愈合和内固定失败风险 加大。加大。n n内固定容易在最薄弱的拉力螺内固定容易在最薄弱的拉力螺 钉孔处断裂。钉孔处断裂。手术技巧手术技巧第31页，讲稿共33张，创作于星期三n n术后功能锻炼时间术后功能锻炼时间部分负重部分负重部分负重部分负重完全负重完全负重完全负重完全负重有限固定术后有限固定术后有限固定术后有限固定术后1w1w6w6w14w14w良好固定术后良好固定术后良好固定术后良好固定术后3d3d4w4w12w12w关节置换术后关节置换术后关节置换术后关节置换术后3d3d5d5d2w2w牵引治疗牵引治疗牵引治疗牵引治疗6w6w10w10w18w18w第32页，讲稿共33张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第33页，讲稿共33张，创作于星期三