炎症性肠病诊断治疗规范的建议课件.ppt

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1、关于炎症性肠病诊断治疗规范的建议第1页，此课件共59页哦 炎症性肠病（IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。第2页，此课件共59页哦 中华医学会消化病学分会曾先后于19

2、78年（第一次全国消化病学术会议，杭州)及1993年(全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会，太原)两次结合我国国情制定出 IBD的诊断标准及疗效标准，起到了很好的规范作用。本次会议（2000年全国炎症性肠病学术研讨会，成都）对这些标准多年来的实施情况结合国内外研究进展加以讨论并作进一步修改，增加了“治疗建议”部分第3页，此课件共59页哦诊断标准及疗效评价标准诊断标准及疗效评价标准第4页，此课件共59页哦溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(UC)第5页，此课件共59页哦诊断标准诊断标准l1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外

3、表现。l2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。l 3.钡剂灌肠检查：主要改变为：粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。第6页，此课件共59页哦l4.粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。活动期活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细

4、胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。第7页，此课件共59页哦l缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。l5.手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上UC的上述特点。第8页，此课件共59页哦 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断放射性结肠炎等疾病的基础上，

5、可按下列标准诊断UC。l1根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。l2根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。第9页，此课件共59页哦l3临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。l4临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。l5初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访36个月，观察发作情况。第10页，此课件共59页哦l一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发严重程度、病变范围

6、、病情分期及并发症。症。第11页，此课件共59页哦l1.临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化 第12页，此课件共59页哦 2.临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。l轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；l中度：介于轻度和重度之间；l重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便；体温37.5；脉搏90次/分；血红蛋白(Hb)30mm/h。第13页，此课件共59页哦UC 的症状程度分级的症状程度分级 江绍基胃肠病学江绍

7、基胃肠病学症状轻度重度 腹泻=6次/d便血少或无多结肠炎范围直肠或直乙肠广泛或全结肠发热无=38度血沉30mm/h血清白蛋白正常减低第14页，此课件共59页哦l3.病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。l4.病情分期：可分为活动期和缓解期。l5.肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。第15页，此课件共59页哦lRachmilewitz了UC的临床活动性指数（CAI）评估系统（1998 4为缓解）指标记分指标记分每周粪便次数 一般1 18次0 差2 18351 很差3 36602腹痛绞痛 603 无0粪

8、便中带血 轻1 无0 中2 少2 重3 多4因结肠炎而致体温升高症状综合评估 37380 良好0 383第16页，此课件共59页哦指标记分指标记分肠外表现 血管型分布并发症 正常0 虹膜炎3 模糊1 结节性红斑3 完全消失2 关节炎3 粘膜变脆（易受损）实验性检查 无0 血沉50mm/h1 轻度增加强团结（接触出血）2 100mm/h2 明显增加（自发性出血）4血红蛋白100g/L4 粘膜损害（粘液、纤维素、渗出物、糜烂、溃疡）内镜指数 无0 颗粒感 轻2 无0 明显4 有2第17页，此课件共59页哦诊断步骤诊断步骤l根据临床表现疑诊根据临床表现疑诊UC时应作下列检查。时应作下列检查。1 大便

9、常规和培养不少于3次。根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查。2 结肠镜检查，兼做活检。暴发型患者宜暂缓检查。3钡剂灌肠检查可酌情使用。4常规实验室检查，如血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活动度。第18页，此课件共59页哦诊断举例诊断举例lUC初发型、中度、直乙状结肠受累、活初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。动期。第19页，此课件共59页哦疗效标准疗效标准l1.完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。l2.有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。l3.无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无

10、改善。第20页，此课件共59页哦克罗恩病克罗恩病(CD)第21页，此课件共59页哦诊断标准诊断标准l1.临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。CD家族史有助于诊断。l2.影像学检查：根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。第22页，此课件共59页哦l3.内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁

11、僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。l4.活检：可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。l5.切除标本：可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。第23页，此课件共59页哦l世界卫生组织（WH0）结合CD的临床、X线、内镜和病理表现，推荐了6个诊断要点（见表1）。第24页，此课件共59页哦表表1 WHO推荐的推荐

12、的CD诊断要点诊断要点 项项 目目 临床表现临床表现 X线表现线表现 内镜表现内镜表现 活检活检 切除标本切除标本 非连续性或节段非连续性或节段性病变性病变+铺路石样表现或铺路石样表现或纵行溃疡纵行溃疡+全壁性炎症病变全壁性炎症病变+（腹块）（腹块）+（狭窄）（狭窄）+（狭窄）（狭窄）+非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿+裂沟、瘘管裂沟、瘘管 +肛门部病变肛门部病变+第25页，此课件共59页哦 在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞室炎、缺血性肠炎及白塞(Behcet)病等疾病病等

13、疾病的基础上，可按下列标准诊断的基础上，可按下列标准诊断CD。第26页，此课件共59页哦l1具有WH0诊断要点者为疑诊，再加上3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中之任何两项亦可确诊。l2根据临床表现，若影像学、内镜及病理表现符合，可以诊断为本病。l3根据临床表现，若影像学或内镜表现符合，可以拟诊为本病。l4临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。l5初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观察36个月。与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观后效。第27页，此课件共59页哦疾病的活动度、严重度、病变范围及并发症诊疾病的活动度、严重度、病变范围及并发症诊断

14、成立后，应列出疾病的活动度、严重度、病断成立后，应列出疾病的活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症。变范围、全身表现及并发症。l1.活动度：CD活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效。临床上采用较为简便实用的Harvey和Bradshow标准(简化CDAI)（见表2）。第28页，此课件共59页哦表2简化CDAI计算法9分为重度活动期1一般情况0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：极差2腹痛0：无；1：轻；2：中；3：重3腹泻稀便每日1次记1分4腹块(医师认定)0：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛5并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等

15、)每个1分第29页，此课件共59页哦IOIBDl腹痛l每日腹泻达到或超过6次或有粘液血便l肛周并发症l瘘管l其他并发症l腹块l消瘦或体重减轻l体温高于38度l腹部压痛lHb低于100克/L 每个指标为1分,0或1分为静止期。也有人建议将ESR，A，CRP等指标考虑在内第30页，此课件共59页哦l2.严重度：CD的严重度可参考CDAI作出。可将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界于其间者定为中度。l3病变范围，参考影像学及内镜检查结果确定，如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。l4全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等

16、系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。第31页，此课件共59页哦诊断举例诊断举例lCD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。第32页，此课件共59页哦疗效标准疗效标准l1临床缓解：经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定。l2有效：经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜检查发现炎症减轻。l3无效：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理检查结果无改善。第33页，此课件共59页哦附：附：CD与肠结核的鉴别诊断与肠结核的鉴别诊断l一、临床特点l1如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考

17、虑CD。l2如伴其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。第34页，此课件共59页哦l二、病理活检CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死，粘膜下层闭锁。对鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除切除的病变肠段需作病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。第35页，此课件共59页哦治治 疗疗第36页，此课件共59页哦lUC在西方国家相当常见，患病率高达35100/105，其诊断、治疗已形成规范。国内近年有关UC的报道明显增加，累计病例己超过2万例，需要形成我国自己的治疗规范，并在实践中

18、不断完善。第37页，此课件共59页哦一、一、UC处理的原则性意见处理的原则性意见l1确定UC的诊断：从国情出发，应认真排除各种“有因可查”的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。l2掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。第38页，此课件共59页哦l3参考病程和过去治疗情况确

19、定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。l4注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。l5判断全身情况，以便评估预后及生活质量。l6综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。第39页，此课件共59页哦二、治疗方法二、治疗方法l活动期UC的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；l缓解期应继续维持治疗。第40页，此课件共59页哦1.活动期UC的处理l轻度UC的处理：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日34g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5

20、-ASA)制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.51g，每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液l00200mg，每晚1次保留灌肠。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。l中度UC的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常用强的松3040mg/d，分次口服。第41页，此课件共59页哦l重度UC的处理：重度 UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：第42页，此课件共59页哦l如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的松龙4060mg/d，观察710天，亦可直接静脉给药；己使用类固醇激素

21、者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；未用过类固醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素(ACTH)l20mg/d，静脉滴注。l肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。l应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。l便血量大、Hb 90g/L和持续出血不止者应考虑输血。l营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。第43页，此课件共59页哦l)静脉类固醇激素使用710天后无效者可考虑环孢素每日24mg/kg静脉滴注；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他副作用，应严格监测血药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑

22、，主张该方法在少数医学中心使用；亦可考虑其他免疫抑制剂，剂量及用法参考药典和教科书。l如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。l慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。l密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。第44页，此课件共59页哦2缓解期UC的处理l症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，但至少应维持1年，近年来愈来愈多的作者主张长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服l3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。6-巯基嘌呤(6

23、-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。第45页，此课件共59页哦三、外科手术治疗三、外科手术治疗l1绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。l2相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。第46页，此课件共59页哦四、癌变的监测四、癌变的监测l对病程810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎患者及病程3040年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，应行监测性结肠镜检查，至少两年1次。对组织学检查发现有异型增生者，更

24、应密切随访，如为重度异型增生，第47页，此课件共59页哦UC的药物治疗方案（CecilCecil内科学）内科学）UC的具体治疗方案应根据病变的范围和严重程度而定。第21版Cecil内科学提出了如下的治疗方案，应用时需结合实际情况和经验加以引用。对于那些全新的治疗方法和药物,目前尚无明确的定论和治疗方案,我们对此可进行有选择的尝试。一 直肠炎l5-ASA灌肠或5-ASA栓剂或口服5-ASA或皮质类固醇类药物l2强的松或免疫抑制剂l3结肠切除术二 中重度全结肠炎l1口服5-ASAl2口服强的松l3活动或激素依赖者,加用免疫抑制剂或结肠切除术三 重度爆发性全结肠炎l1皮质类固醇类药物(静脉)l2CS

25、A(静脉)或结肠切除术l维持治疗5-ASA(口服或局部)第48页，此课件共59页哦l内科治疗目的主要是改善症状，诱导并维持粘膜炎症的缓解。l目前对的治疗主要采取抗炎与调节免疫反应两大治疗方案。l的治疗方案主要取决于炎症的部位、范围及其严重度。炎症的组织学严重程度一般不作为选择治疗方案的依据。l治疗方案所用药物的剂量并非越大疗效越高，目前缺乏量效相关性研究的资料。l轻中度远端结肠炎灌肠治疗 g的美沙拉嗪与g疗效相当。认为使用g 5ASA 是最低且有效的剂量，加大剂量至4g并不能增加疗效。第49页，此课件共59页哦克罗恩病克罗恩病(CD)lCD在西方国家相当常见，患病率约为10100/l0，其诊断

26、、治疗已形成规范。近20年来，国内报道的CD病例不断增多，需要形成我国自己的治疗规范。CD的治疗原则上可参照UC，但CD严重度和活动性的确定不如UC明确，病变部位和范围差异较大，在此，仅提出以下处理的原则性意见。第50页，此课件共59页哦一、一、CD处理的原则性意见处理的原则性意见l1CD治疗的目的是控制发作，维持缓解。由于治疗时间长，应注意长期用药的不良反应。l2确定CD的诊断：从国情出发，应尽量排除有因可查的感染性肠炎、肠道淋巴瘤、Behcet病及缺血性结肠炎等；与肠结核混淆不清时，应先按肠结核作诊断性治疗l3个月，观察疗效；拟诊为CD者，可按CD的原则处理。第51页，此课件共59页哦l3

27、掌握分级、分期、分段治疗的原则。分级治疗指确定疾病严重度，按轻、中、重不同程度采用不同药物及治疗方法；分期治疗指活动期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控制发作，预防复发。应使用CDAI确定病期和评价疗效；分段治疗指根据病变范围选择不同药物和治疗方法，肠道CD一般分为小肠型、回结肠型和结肠型等。第52页，此课件共59页哦l4参考病程和过去治疗情况选择药物、确定疗程及治疗方法，以尽快控制发作，防止复发。l5注意疾病的并发症及患者的全身情况，确定适当的治疗终点及内、外科治疗界限，提高患者的生活质量。l6除新的药物治疗外，还包括支持、对症、心理治疗及营养治疗的综合应用；对具体病例则十分强调个体化的

28、处理原则。第53页，此课件共59页哦二、内科治疗方法概要二、内科治疗方法概要l1CD的基本治疗是内科性的，外科手术主要用于致命性并发症，如解除肠梗阻、治疗腹腔内化脓性并发症、难治性瘘或窦道形成以及顽固性CD和生活质量极差者。应尽量推迟手术时间、缩小切除范围。手术后亦需维持治疗，以防止复发和并发症。l2CD的治疗可参考UC的治疗方案，只是通常药物疗效稍差，疗程更长。l3根据病变部位选择不同药物：一般将类固醇激素作为小肠型CD的第一线药物；水杨酸类为结肠型、回结肠型CD的第一线药物。现有多种-ASA类靶向控释药物，亦可在小肠发挥作用。第54页，此课件共59页哦l4有瘘管与化脓性并发症时，应及时使用

29、甲硝唑、环丙沙星和克拉霉素等抗生素。l5对类固醇激素与水杨酸类药物无效者，应尽早使用6-MP或硫唑嘌呤，亦可试用甲氨喋呤(MTX)、环孢素或FK506(大环哌南)等。l6给予营养支持疗法，补充足量营养及热量，可酌情给予要素饮食、部分或全胃肠道外营养，以利早期控制发作，提高生活质量。第55页，此课件共59页哦l7局部治疗对CD作用有限，主要作为一种辅助治疗措施用于左半结肠受累者。l8新的生物制品，如抗肿瘤坏死因子（TNF）-单抗主要用于顽固性CD、瘘管形成及免疫抑制剂治疗无效者。l9由于CD有复发倾向和癌变的危险性，应长期随访，并及时控制发作，维持缓解，防治并发症。药物维持治疗时间多需2年以上甚至终生维持治疗。第56页，此课件共59页哦不同部位CD的分级治疗方案（Curr Opin Gastroenterol;1999）可疑CD 排除其它疾病 排除并发症 结肠型 回肠型 小肠型 SASP 泼尼松有效 无效 SASP维持量 加泼尼松 仍无效 有效2g/d，6-12月 减少药物剂量 M 药物减量随访 无效 有效 硫唑嘌呤 或6-MP 无效 有效 外科手术第57页，此课件共59页哦谢谢！第58页，此课件共59页哦感感谢谢大大家家观观看看第59页，此课件共59页哦