脑卒中的症状识别及院前急救 (2).ppt

《脑卒中的症状识别及院前急救 (2).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑卒中的症状识别及院前急救 (2).ppt（73页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于脑卒中的症状关于脑卒中的症状识别及院前急救识别及院前急救(2)现在学习的是第1页，共73页要要 求求1、什么叫脑卒中？、什么叫脑卒中？2、脑卒中有什么危害？、脑卒中有什么危害？3、怎样识别脑卒中？、怎样识别脑卒中？4、脑卒中的院前急救要点。、脑卒中的院前急救要点。现在学习的是第2页，共73页脑血管病分类脑血管病分类60-70%30-40%脑出血蛛网膜下腔出血出血性脑血栓脑栓塞短暂型缺血性脑卒中脑梗塞缺 血 性VS现在学习的是第3页，共73页高死亡率 高治疗费用 高复发率流行病学流行病学脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 高致残率高发病率不同程度劳动丧失40%重残10%卧床不起城市死因首位15

2、-30%109.7-217/10万全国每年直接间接花费200亿每年发生中风120-150万现在学习的是第4页，共73页常见的脑卒中危险因素常见的脑卒中危险因素高血压病史糖尿病吸烟史高血脂（主要是高胆固醇血症）脑动脉硬化的临床表现现在学习的是第5页，共73页从院前急救到医院救治7个环节（7D）Detection(发现)Dispatch(派遣)Delivery(运送)Door(进门)(到达急诊科与紧急分诊)Data(资料)Decision(决策)Drug(给药)争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责。现在学习的是第6页，共73页脑卒中患者的运送及目标 原则：保持生命体征

3、稳定，尽早送至医院原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院u尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）u始终要注意维持生命体征稳定u医疗机构需做出快速反应 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)现在学习的是第7页，共73页时间就是大脑时间就是大脑神经细胞在血流完全中断、缺神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活氧的情况下最多存活5-8分钟分钟 损失时间就是损伤大脑损失时间就是损伤大脑 一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有就会有

4、200万个神经细胞死亡万个神经细胞死亡 现在学习的是第8页，共73页急救急救急救急救脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治指中国急性缺血性脑卒中诊治指南南2010院前处理的关键是院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院现在学习的是第9页，共73页脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别现在学习的是第10页，共73页患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难双眼向

5、一侧凝视双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102010现在学习的是第11页，共73页症状识别症状识别症状识别症状识别脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 笑一笑，动一动，说一说笑一笑，动一动，说一说 快速识别脑卒中快速识别脑卒中美国心脏学会、卒中学会制订的早美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的期识别脑中风的“辛辛那提院前卒辛辛那提院前卒中量表中量表”中三个简单的

6、测试中三个简单的测试 现在学习的是第12页，共73页症状识别症状识别脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中现在学习的是第13页，共73页脑血栓（脑梗塞）脑血栓（脑梗塞）指在颅内、外脑动脉管壁上发生指在颅内、外脑动脉管壁上发生病理改变的基础上，由于血流缓病理改变的基础上，由于血流缓慢、血液成份异常或血液粘度增慢、血液成份异常或血液粘度增加等情况的作用下所形成的血栓，加等情况的作用下所形成的血栓，导致血管发生闭塞的一种脑血管导致血管发生闭塞的一种脑血管病。病。分期：急性期（分期：急性期（15天），恢复期天），恢复期（半年），后遗症期（半年后）（半年），后遗症期（半年后）现在学习的是第14页，共73页脑血栓（脑梗

7、塞）脑血栓（脑梗塞）脑血栓病因：动脉粥样硬化，脑血栓病因：动脉粥样硬化，（血小板，在血压下降，血流缓（血小板，在血压下降，血流缓慢，血流量减少，血管痉挛等）；慢，血流量减少，血管痉挛等）；非特异性动脉炎，钩端螺旋体病，非特异性动脉炎，钩端螺旋体病，动脉瘤，胶原性病，震后细胞增动脉瘤，胶原性病，震后细胞增多症和头颈部外伤等多症和头颈部外伤等现在学习的是第15页，共73页现在学习的是第16页，共73页现在学习的是第17页，共73页现在学习的是第18页，共73页现在学习的是第19页，共73页现在学习的是第20页，共73页现在学习的是第21页，共73页颈内动脉系统梗塞症状颈内动脉系统梗塞症状视觉障碍，

8、病变对侧半身肌力减退或偏瘫，同时还有感觉障碍（形体觉），对侧偏盲，失语，抽搐，痴呆，精神症状大脑前动脉：对侧中枢性偏瘫，对侧下肢感觉障碍，精神症状（额叶），失用证大脑中动脉：三偏综合症，完全性失语大脑后动脉闭塞：偏盲，丘脑综合征，轻偏瘫，失语，失读症现在学习的是第22页，共73页椎椎-基底动脉梗塞症状基底动脉梗塞症状多累积脑干，小脑，出现交叉性瘫痪，交叉性感觉障碍和共济失调大脑后动脉：偏盲（枕叶），短暂性记忆力缺失（额叶），对侧深浅感觉丧失，自发性疼痛，偏盲，一时性轻偏瘫，小脑共济失调等（丘脑）现在学习的是第23页，共73页脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗急性期：急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右

9、旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），扩血管药（己酮可可碱，尼莫地平）中药以醒脑开窍，补气活血通络为治则恢复期和后遗症期：活血化淤，息风通络等中药药物配合使用理疗体疗针灸等以达肢体和言语功能的恢复。可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。现在学习的是第24页，共73页脑出血脑出血脑溢血脑溢血，是指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有脑中风病人的10%20%。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。

10、分期：急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后现在学习的是第27页，共73页现在学习的是第28页，共73页现在学习的是第29页，共73页脑出血症状脑出血症状（70%）壳核出血：很快进入深昏迷，鼾性呼吸反复呕 吐，面部潮红，大汗淋漓，脉搏洪大缓慢，大小便失禁，两侧瞳孔不等大，三篇症（对侧偏瘫，偏身感觉障碍，病变对侧通向偏盲）丘脑出血：不同程度意识障碍，及感觉障碍现在学习的是第30页，共73页（10%）脑叶出血：症状较轻，死亡较少，较轻的意识障碍，偏瘫，失语现在学习的是第31页，共73页蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出

11、血原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。现在学习的是第32页，共73页现在学习的是第33页，共73页 脑卒中的院前急救脑卒中的院前急救现在学习的是第34页，共73页院前急救人员在现场或救护车上应收集的信息 u神经症状出现的时间 u确定神经症状的性质 肢体或面部的无力 说话不清或异常语言 u有意识障碍-格拉斯哥（Glasgow）评分 语言 眼运动 运动反应 u近期患病、手术或外伤历史 u近期用药史 现在学习的是第35页，共73页院前急救措施及相关处理院前急

12、救措施及相关处理 1、监测和维持生命体征。建立静脉通道、持续生命体征监护，必要时吸氧。2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。现在学习的是第36页，共73页院前急救措施及相关处理院前急救措施及相关处理 4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。现在学习的是第37页，共73页EMS 反应:生命体征 CCSS 中国脑卒中专家共识A A 气道气

13、道 -保持气道通畅 下列情况插管:昏迷 通气不足 吸入危险B B 呼吸呼吸 -氧饱和度(达不到90%者考虑机械通气支持)-使通气保持正常C C 循环循环 -开放静脉通道,Ringer氏液或 NS，不输葡萄糖 -ECG -BP查血糖除外低血糖血压不能偏低，除非极端情况治疗低血压/脱水和发热现在学习的是第38页，共73页急诊诊断及处理急诊诊断及处理处处 理理（一）基本生命支持（一）基本生命支持 1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必

14、要时应辅以机械通气。2、心脏功能 对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。3、血压调控（后述）现在学习的是第39页，共73页急诊诊断及处理急诊诊断及处理（二）需紧急处理的情况严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热 现在学习的是第40页，共73页血压控制脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控

15、制在180/110 mmHg 以下,但不应低于160/100 mmHg。现在学习的是第41页，共73页降低颅压保持良好的体位以避免静脉压迫头抬高20-30避免静脉内输入低渗溶液维持正常体温；维持正常血容量，（以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压现在学习的是第42页，共73页血糖控制有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛

16、素治疗以降低血糖现在学习的是第43页，共73页体温控制体温375应予治疗高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中 现在学习的是第44页，共73页其他支持治疗病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持一般卒中病人需要每小时给75100ml生理盐水以维持正常血容量对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发 现在学习的是第45页，共73页院前急救院前急救脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中尽快简要评估和

17、必要急救处理：尽快简要评估和必要急救处理：处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖现在学习的是第46页，共73页院前急救院前急救脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中应避免应避免非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液现在学习的是第47页，共73页院前急救院前急救脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中应迅速获取简要病史，包括：应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间症状开始时间近期患病史近期患病史既往病史既往病史近期用药史近期用药史现在学习的是第48页，共73页 短暂性脑缺血发作（TIA）

18、特点特点:由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍视网膜功能障碍临床症状一般持续临床症状一般持续101015 15 分钟，多在分钟，多在1 1小时内，不超过小时内，不超过24 24 小时小时不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征结构性影像学（结构性影像学（CTCT、MRIMRI）检查无责任病灶）检查无责任病灶现在学习的是第50页，共73页TIA 的主要发病机制（1 1）微栓子学说）微栓子学说（2 2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的

19、脑区发生一过性缺血来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血（3 3）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与也与TIA TIA 的发病有关的发病有关（4 4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发锁骨下动脉盗血也可引发TIATIA现在学习的是第51页，共73页TIA 的特殊意义uTIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群u一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%，1年内约12%13%，5年内则达24%29%uTIA 患者发生卒中在第1 年内较一般人群高1316倍，5年

20、内也达7倍之多现在学习的是第52页，共73页u不同病因的TIA患者预后不同表现为大脑半球症状的TIA 和伴有颈动脉狭窄的患者有70的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40%椎基底动脉系统TIA 发生脑梗死的比例较少现在学习的是第53页，共73页相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好年轻的TIA 患者发生卒中的危险较低评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗现在学习的是第54页，共73页TIA 的认识及疑问 TIATIA与心绞痛有无相似与心绞痛有无相似?与急性冠脉综合征与急性冠脉综合征(ACS)(ACS)相同的血管变化如果发生在颅内相同的血管变化如果发生在颅内血管会有什么临床表现血管会

21、有什么临床表现?血液黏度增高是血液黏度增高是TIATIA的根本病因吗的根本病因吗?TIATIA是否脑血管造影适应症是否脑血管造影适应症?现在学习的是第55页，共73页急诊科急诊科TIATIA危险分层危险分层-能够做到万无一失吗？能够做到万无一失吗？介入治疗能否改善介入治疗能否改善TIATIA的预后的预后?如何使如何使TIATIA后梗死发生率降低后梗死发生率降低?高危高危TIATIA该怎么该怎么办？办？ACEIACEI、ARBARB、他汀类对、他汀类对TIATIA有无益处？有无益处？“A.B.C.D.E”A.B.C.D.E”疗法是否适合于疗法是否适合于TIATIA？现在学习的是第56页，共73页

22、有关TIA的新观点、新看法2424小时的小时的TIATIA时限应该废弃；持续时限应该废弃；持续30 min30 min至至1 h1 h的的TIATIA应按卒中积极治疗应按卒中积极治疗昔日诊断昔日诊断TIATIA的标准今日应作为卒中的超早的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件期诊断条件频繁发作的频繁发作的TIATIA也应积极溶栓治疗也应积极溶栓治疗1 1周内仅发作周内仅发作1 1次的次的TIATIA（30 min30 min以内）可应以内）可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防用抗凝或抗血小板行卒中一期预防 现在学习的是第57页，共73页TIA的诊断 TIA 的临床特征：（1 1）发病突然）发病突然（

23、2 2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状（3 3）持续时间短暂，一般）持续时间短暂，一般101015 15 分钟，多在分钟，多在1 1 小时内，最长不超过小时内，最长不超过24 24 小时小时（4 4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征（5 5）多有反复发作的病史）多有反复发作的病史（6 6）TIA TIA 的症状多种多样，取决于受累血管的分的症状多种多样，取决于受累血管的分布布现在学习的是第58页，共73页TIA的诊断-TIA 的临床特征：）颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧多表现为单眼（同侧或大脑半球症状或大脑半球症状视觉

24、症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变困难（失语）和认知及行为功能的改变现在学习的是第59页，共73页现在学习的是第60页，共73页椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍

25、、偏盲或双侧视力丧失偏盲或双侧视力丧失注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA TIA 引起引起椎椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状现在学习的是第61页，共73页现在学习的是第62页，共73页TIA的诊断-辅助检查 辅助检查的目的：在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻找可改善的危险因素及判断预后 头颅CT和MR

26、I 头颅CT有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 进行筛查现在学习的是第63页，共73页TIA的诊断-辅助检查 超声检查超声检查（1）颈动脉超声检查：应作为）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。阻塞。（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严

27、重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。况。现在学习的是第64页，共73页（3）经食道超声心动图（）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心

28、源房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。性栓子来源。现在学习的是第65页，共73页TIA的诊断-辅助检查 脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%1.0%。（2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。现在学习的是第66页，共73页TIA的诊断-辅助检查 其他检查 对小于对小于50 岁的人群或未发现明确原因的岁的人

29、群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。一步检查其他的血凝指标。*临床上没有临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查。辅助诊断检查。现在学习的是第67页，共73页TIA的治疗 TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化TIA的治疗包括以下三个方面：控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗现在学习的是第68页，共73页TIA的急诊处理要点TIA属于缺血性脑卒中发展为脑梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA!不典型的病人不能轻易“放走”用现有的知识和证据认真进行危险评估急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁目前推荐的评估手段是ABCD评分和影像学评估现在学习的是第69页，共73页作作 业业1、脑卒中临床表现；2、脑卒中的处理要点现在学习的是第71页，共73页现在学习的是第72页，共73页2022/10/15感谢大家观看现在学习的是第73页，共73页