慢性咳嗽的诊断与治疗讲稿.ppt

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1、关于慢性咳嗽的诊断与治疗第一页，讲稿共三十八页哦咳嗽是临床医师工作中经常遇到的症状,是一种保护性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,轻度的咳嗽对患者影响不大,频率剧烈的咳嗽对患者的工作,生活和社会活动造成严重的影响.有的医师大量使用抗生素和止咳药,并因治疗效果欠佳,诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加患者的痛苦,也加重患者的经济负担,只有提高对慢性咳嗽的认识,才能对慢性咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗.第二页，讲稿共三十八页哦一 慢性咳嗽的定义和原因 咳嗽通常按时间分为三类咳嗽通常按时间分为三类:w急性咳嗽:时间20%.w昼夜变异率昼夜变异率 100%w(3)支气管扩张剂.糖皮质激素治疗有效

2、.w(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽.12（晚间PEF值早晨PEF值）晚间PEF值早晨PEF值第十二页，讲稿共三十八页哦w4 治疗:CVA治疗原则与哮喘相同.需要指处的是治疗时间不少于68周.且很少需要口服激素治疗.第十三页，讲稿共三十八页哦(二)PNDsw 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征.第十四页，讲稿共三十八页哦w2.临床表现:除咳嗽、咳痰外,通常还诉咽喉部滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、咽痒不适，鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等，通常发病前有上呼吸道疾病史.第十五页，讲稿共三十八页哦w3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应

3、性鼻炎.常年性变应或非变应性鼻炎.血管舒缩性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻炎.普通感冒和副鼻窦炎等.第十六页，讲稿共三十八页哦诊断标准w(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽.w(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感.w(3)有鼻炎.鼻窦炎.鼻息肉或慢性咽喉炎等病史.w(4)检查发现咽后壁有黏液附着.鹅卵石样观.w(5)经针对性治疗后咳嗽缓解.第十七页，讲稿共三十八页哦w4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定.第十八页，讲稿共三十八页哦(三)EBw是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因.第十九页，讲稿共三十八页哦临床表现w主要症状为慢性刺激性

4、咳嗽,常是惟一的临床表现,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽.部分患者对油烟.灰尘.异味或冷空气比较敏感.常为咳嗽的诱发因素.患者无气喘.呼吸困难等症状.肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据.第二十页，讲稿共三十八页哦w3.诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查.具体标准w(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰.w(2)胸片正常.w(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常.w(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例=0.03.w(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病.w(6)

5、口服或吸入糖皮质激素有效.第二十一页，讲稿共三十八页哦w4.治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂无效.口服小量强的松1020mg,37d.第二十二页，讲稿共三十八页哦(四)GERCw因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现.GERC是慢性咳嗽的常见原因.第二十三页，讲稿共三十八页哦w2.临床表现:典型表现为胸骨后烧灼感.反酸.嗳气.胸闷等.临床上也有不少患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现.咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白黏痰.第二十四页，讲稿共三十八页哦w3.诊断:咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对诊断有一定意义.24h食管PH值监测是目前诊断

6、GERC最为有效的方法.钡餐检查和胃镜对GERC的诊断有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系.第二十五页，讲稿共三十八页哦w4.诊断标准:w(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主.w(2)24h食管PH值监测Demeester积分=12.70,和(或)SAP=75%.w(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病w(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失.第二十六页，讲稿共三十八页哦w对于没有监测条件的单位或经济条件有限的患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗.w(1)有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽.进食咳嗽等.w(2)伴有GER症状,如反酸.嗳气.胸骨后烧灼感等.w(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病,

7、抗反流治疗有效,可以临床诊断GERC.第二十七页，讲稿共三十八页哦w5.治疗:(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性.油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟.(2)制酸药.(3)促胃动力药.(4)如有胃和十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染者均应治疗.(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般24周显效.第二十八页，讲稿共三十八页哦五.其他慢性咳嗽的病因及治疗.w(一)慢性支气管炎:扶正止咳平喘片.w(二)支气管扩张症w(三)变应性咳嗽(AC)w(四)感冒后咳嗽w(五)支气管内膜结核w(六)ACEI引起的咳嗽w(七)心理性咳嗽w(八)其他少见病因:肺间质纤维化,支气管微石症

8、,左心衰,支气管肺癌 第二十九页，讲稿共三十八页哦变应性咳嗽(AC)w临床上某些慢性咳嗽,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘.变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC.第三十页，讲稿共三十八页哦w2.临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽.油烟.灰尘.冷空气.讲话等容易诱发咳嗽,常伴咽喉发痒.通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高.第三十一页，讲稿共三十八页哦w3.诊断标准:目前无公认的标准,以下供参考.w(1)慢性咳嗽.w(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性.w(3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;SPT阳性;血清总LgE或特异性

9、LgE增高;咳嗽敏感性增高.w(4)排除CVA.EB,PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽.w(5)抗组胺药和糖皮质激素治疗有效.第三十二页，讲稿共三十八页哦w4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(37天)口服糖皮质激素.第三十三页，讲稿共三十八页哦(四)感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,称为感冒后咳嗽.其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感冒后咳嗽.常为自限性,通常能自行缓解.否则,药物治疗.我们采用胸腺肽针静脉点滴加肌肉注射核酪针,效果显著第三十四页，讲稿共三十八页哦六慢性咳嗽病因诊断程序 w询问病史 体格检查是否服用ACEI 是

10、停用ACEI X线胸片 明显病变 无明显病变 通气功能+激发实验+诱导痰检查 PNDS EB 其他 CVA 可疑诊断 针对性治疗 有效无效选择性检查明确诊断鼻窦片 鼻咽镜 食管PH值 纤支镜 CT SPT IgEPNDs GERC A C 其他 无效针对性治疗有效否第三十五页，讲稿共三十八页哦七.常用镇咳药w痰多禁用强力镇咳药.w(一)中枢性镇咳药：该类药物对中枢具有抑制作用,可分为依赖性和非依赖性w1.依赖性镇咳药:(1)可待因可待因:直接抑制延髓中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用.可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴胸痛的干咳.口服或皮下注射,每次1530mg.(

11、2)福尔可定福尔可定(吗啉吗啡):成瘾性较可待因弱.口服每次510mgw2.非依赖性镇咳药:右美沙芬右美沙芬(吗啡衍生物):目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似,无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性.口服每次1530mg,每天34次.(2)喷托维林喷托维林(咳必清):作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用.青光眼及心功能不全者应慎用.口服每次25mg,每天3次.(3)右啡烷右啡烷:右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床.第三十六页，讲稿共三十八页哦(二)外周性镇咳药 w 这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。w苯丙派林（benproperine）(咳快好)：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的24倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次2040mg，每天3次。w莫吉司坦（莫吉司坦（moguisteine）：）：非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。w那可丁（那可丁（narcodine）：）：为阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当。口服每次1530mg，每天34次。第三十七页，讲稿共三十八页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十八页，讲稿共三十八页哦