抗血小板治疗进展讲稿.ppt

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1、关于抗血小板治疗进展第一页，讲稿共五十一页哦目录第二页，讲稿共五十一页哦2014年5月1日，AHA/ASA新版卒中/TIA二级预防指南颁布2006年AHA/ASA卒中二级预防指南12008年AHA/ASA卒中二级预防指南更新22011年AHA/ASA卒中二级预防指南32014年AHA/ASA卒中二级预防指南42003年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南51.Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.000

2、00000000000245.Stroke.2003;34:10561083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-9472005年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南更新62013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南82007年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南7一直以来，抗血小板治疗都是AHA/ASA卒中/TIA二级预防和早期治疗指南中不可或缺的一部分第三页，讲稿共五十一页哦2014年AHA/ASA二级预防指南：首次对卒中/TIA急性期抗血小板治疗进行推荐

3、，体现对全程二级预防的重视急性期急性期长期长期早期治疗早期治疗指南指南5,6,7,85,6,7,8二级预防二级预防指南指南1,2,31,2,3缺血性卒中/TIA患者急性期急性期长期长期20142014年二级预防指年二级预防指南南4 4缺血性卒中/TIA患者首次在一部指南中同时给出对卒中/TIA患者急性期和长期二级预防的抗血小板治疗建议1.Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024

4、5.Stroke.2003;34:10561083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947第四页，讲稿共五十一页哦2014年AHA/ASA指南抗血小板治疗意见主要针对两类人群进行推荐更新急性期轻型卒中/TIA 患者合并重度颅内动脉狭窄（ICAS）的卒中患者2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南 Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第五页，讲稿共五十一页哦目录l卒中/TIA患者全程抗血小板

5、治疗推荐意见更新（急性期/长期）l症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者抗血小板治疗推荐意见更新第六页，讲稿共五十一页哦卒中/TIA患者全程抗血小板治疗推荐意见更新第七页，讲稿共五十一页哦AHA/ASA指南推荐 不推荐不确定2003/2005 早期治疗指南1,2阿司匹林（A级）l作为24h内溶栓的辅助治疗（A级）l代替卒中其他急性干预措施，包括静脉rtPA（A级）其他抗血小板药物（C级）2007 早期治疗指南3阿司匹林，起始剂量325mg（类，A级）l同2003/2005指南l糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（类，B级）l氯吡格雷阿司匹林（类，C级）2013 早期治疗指南4阿司匹林，起始剂量32

6、5mg（类，A级）l同2003/2005指南（推荐级别有变化）l糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（类，B级）氯吡格雷（b 类，C级）轻型缺血性卒中/TIA患者在发病24h内即可启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，并持续90天（b类，B级）AHA/ASA 指南对于急性期抗血小板治疗的推荐变迁2014 二级预防指南51.Stroke.2003;34:10561083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.116

7、1/STR.0000000000000024第八页，讲稿共五十一页哦在2014年 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南中，为什么轻型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治疗用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？第九页，讲稿共五十一页哦指南的推荐意见是基于循证研究证据的推荐MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究51.Lancet2004;364:331337；2.JAmCollCardiol2007;49:19828；3.LancetNeurol2007;6:961-969；4.NEnglJMed2012;367:817-25；5.NEnglJMed.2013Jul4;

8、369(1):11-9.2007200420122013CHARISMA研究2l长期二级预防研究l急性期研究2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究 第十页，讲稿共五十一页哦MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：主要终点无差异，双抗治疗组出血风险显著更高纳入人群对比药物主要终点出血风险MATCH研究13个月内发生缺血性卒中/TIA的高危患者阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷NS双抗组大出血风险显著更高CHARISMA研究25年内发生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有症状的外周动脉疾病患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林NS双抗组中等程度出血风险显著更高SP

9、S3研究3180天内症状性腔梗患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林NS双抗组大出血风险显著更高1.Lancet2004;364:331337；2.JAmCollCardiol2007;49:19828；3.NEnglJMed2012;367:817-25主要终点事件：lMATCH缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院lCHARISMA研究心梗，卒中或心血管死亡事件lSPS3研究再发卒中第十一页，讲稿共五十一页哦然而，MATCH研究发现起病7天内双联抗血小板治疗趋向获益0.60.81.01.2有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰剂+氯吡格雷HR(95%CI)合格事件随机分组前的合格事件年龄（岁）性别I

10、STIA7天7天至1个月1个月（31天）6565女性男性59941605144137542404306245372821477816.014.715.615.316.313.017.414.816.217.015.618.716.715.715.317.715.017.7事件发生率（%）n阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷Lancet2004;364:331337一项随机、双盲、安慰剂对照试验，总计纳入7599例接受过阿司匹林75mg/天治疗且近期发生缺血性卒中/TIA的高危患者，平均随访18个月。研究结果：阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷单药治疗缺血性卒中/TIA患者主要终点事件（缺血性卒中

11、，心梗，心血管死亡或住院）无显著性差异，但大出血风险显著增加。第十二页，讲稿共五十一页哦CHARISMA研究也提示：在缺血性事件发生30天内双联抗血小板治疗有获益趋势0.60.81.01.20.4有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰剂+阿司匹林随机分组前的缺血性事件发生时间30天30-300天阿司匹林+氯吡格雷8.2%6.7%阿司匹林+安慰剂10.5%8.0%一项随机、双盲、安慰剂对照注册试验，总计纳入15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中/TIA（5年内）或有症状的外周动脉疾病患者，平均随访28个月。研究结果：阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林主要终点事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）发生率相当

12、；卒中亚组分析提示，与阿司匹林单药治疗组相比，双抗组主要终点事件发生率无显著降低，但出血风险显著增加。JAmCollCardiol2007;49:19828第十三页，讲稿共五十一页哦LancetNeurol2007;6:961969FASTER研究：提示轻型卒中/TIA患者在症状发生24h内接受氯吡格雷+阿司匹林治疗可能获益3.8%90天卒中再发风险一项共纳入392例TIA/轻型卒中患者的随机对照、多因素分析研究，在患者卒中发生24h内分别给予氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林或单用阿司匹林；给予辛伐他汀或安慰剂，随访90天。P=0.19FASTER研究因入组过于缓慢而

13、提前终止，但提示对于轻型卒中/TIA患者双抗治疗较单药治疗可能获益，且出血风险不高。第十四页，讲稿共五十一页哦CHANCE研究：为氯吡格雷联合阿司匹林急性期干预轻型卒中/TIA提供了新的循证证据迄今全球最大规模针对轻型卒中/TIA的随机对照临床研究NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.第十五页，讲稿共五十一页哦CHANCE研究设计NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.Day 1Day 2-21Day 22-90阿司匹林+氯吡格雷组阿司匹林75-300mg+氯吡格雷 300mg阿司匹林75mg+氯吡格雷 75mg氯吡格雷75mg+安慰剂阿司匹林组阿

14、司匹林75-300mg+安慰剂阿司匹林75mg+安慰剂阿司匹林75mg+安慰剂CHANCE研究的给药方案l该研究为多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验l5170例轻型卒中或TIA患者在发病后的24小时内随机分配到氯吡格雷-阿司匹林联用组和安慰剂-阿司匹林对照组l主要研究重点为90天卒中事件（缺血或出血性）第十六页，讲稿共五十一页哦主要终点：轻型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.单用阿司匹林显著降低3个月卒中复发风险达32%32%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.主要终点:3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险氯吡格雷+阿司匹林 vs

15、.阿司匹林无卒中复发生存率95%85%0%90%100%0306090单位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林发生率氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值3个月新发卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）0.001第十七页，讲稿共五十一页哦次要终点：轻型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.单用阿司匹林显著降低3个月新发血管事件31%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.新发临床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡次要终点:3个月新发血管事件发生风险氯吡格雷+阿司匹林 vs.阿司匹林3个月发生率P0.001第十八页，讲稿共五十一

16、页哦CHANCE研究提示：轻型卒中/TIA症状发生后尽早开始双抗治疗可能获益更大NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.l 缺血性事件发生率在症状出现后的最初数小时内最高；l 无卒中复发生存曲线在最初数天内特别陡峭，在这个期间，不同治疗组的曲线存在显著偏离无卒中复发生存率单位：天1.00.80.60.40.200306090HR，0.68（95%Cl，0.57-0.81）P0.0011.000.950.900.8500306090氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林第十九页，讲稿共五十一页哦CHANCE研究：轻型卒中/TIA患者早期服用短期氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血风险NEng

17、lJMed.2013Jul4;369(1):11-9.安全性终点ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)风险比(95%CI)P值出血*重度4(0.2%)4(0.2%)0.94(0.24-3.79)0.94中度4(0.2%)3(0.1%)0.73(0.16-3.26)0.68轻度19(0.7%)30(1.2%)1.57(0.88-2.79)0.12任何出血41(1.6%)60(2.3%)1.41(0.95-2.10)0.09*GUSTO定义的出血第二十一页，讲稿共五十一页哦 CHANCE研究的双抗治疗组事件发生率更低，且未增加出血风险；MARCH、CHARISMA和SPS 3研究中

18、双抗治疗组主要终点事件无差异，出血风险却显著增加？Why?第二十二页，讲稿共五十一页哦MATCH、CHARISMA和SPS 3研究中双抗治疗未能获得阳性结果可能原因的分析研究名称入组患者双抗用药时间MATCH13个月内发生缺血性卒中/TIA的高危患者18个月CHARISMA25年内发生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有症状的外周动脉疾病患者28个月SPS33180天内症状性腔梗患者3.4年FASTER424h内轻型卒中/TIA患者3个月CHANCE524h内轻型卒中/TIA患者21天lMATCH、CHARISMA和SPS3研究中入组患者均非卒中急性期入组，且双抗用药时间都超过1年l这与FASTE

19、R研究和CHANCE研究差异较大（均急性期入组，且双抗治疗时间不长）l这可能是MARCH、CHARISMA和SPS3研究与FASTER和CHANCE研究结果不同的原因1.Lancet2004;364:331337；2.JAmCollCardiol2007;49:19828；3.NEnglJMed2012;367:817-254.LancetNeurol2007;6:961-969；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.第二十三页，讲稿共五十一页哦CHANCE研究是2014 AHA/ASA 指南中引用唯一双抗治疗取得阳性结果的研究MATCH研究1SPS3研究4FAST

20、ER研究3CHACNCE研究51.Lancet2004;364:331337；2.JAmCollCardiol2007;49:19828；3.LancetNeurol2007;6:961-969；2.4.NEnglJMed2012;367:817-25；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.2007200420122013CHARISMA研究2l长期二级预防研究l急性期研究阴性结果阴性结果阴性结果阳性结果2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究 提前终止*：趋向阳性的结果第二十四页，讲稿共五十一页哦所以，CHANCE研究是2014 AH

21、A/ASA对轻型卒中/TIA患者急性期治疗推荐更新的重要依据http:/ 指南对于长期抗血小板治疗的推荐变迁指南非心源性卒中/TIA患者的初始抗血小板治疗推荐意见2006 二级预防指南1阿司匹林 50-325mg/d、阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫 200mg Bid、氯吡格雷75mg均可*2008 二级预防指南22011 二级预防指南3l阿司匹林 50-325mg/d（I 类；A级）、阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫 200mg Bid（I 类；B级）l氯吡格雷75mg/d 是卒中二级预防替代阿司匹林或阿司匹林+缓释双嘧达莫的合理选择（a类；B级）2014 二级预防指南4 首次对氯吡格雷用于卒

22、中/TIA初始抗血小板治疗进行了单独的推荐*：2006、2008年的二级预防指南对阿司匹林+缓释双嘧达莫及氯吡格雷无剂量推荐；2006、2008、2010对各药物的推荐级别略有不同。1.Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第二十七页，讲稿共五十一页哦同样，指南对于氯吡格雷的推荐也是基于循证研究证据的CAPRIE研究12004199620082010CARPIE高危亚组研究2

23、PRoFESS研究3PRoFESS亚组研究42014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南引用的氯吡格雷单药治疗临床研究 1.Lancet.1996;348:1329-392.Stroke2004;35:528-5323.NEnglJMed2008;359-3734.Stroke2010;41(4):732-8虽然与2011年指南相比，并未增加氯吡格雷新的证据，但在2014AHA/ASA二级预防指南中，对氯吡格雷的单独推荐提示了专家组对氯吡格雷在卒中/TIA二级预防中重要作用的重视第二十八页，讲稿共五十一页哦CAPRIE研究：平均随访1.9年，使用氯吡格雷75mg/d vs.阿司匹林显著

24、降低缺血性卒中患者的心血管事件发生风险0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相对危险降低P=0.043氯吡格雷75mg/d（n=9,599）阿司匹林325mg/d（n=9,586）随访月数终点事件累积发生率来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。主要终点：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡Lancet.1996;348:1329-39第二十九页，讲稿共五十一页哦CAPRIE高危亚组分析：对高

25、危（动脉粥样硬化病）患者，氯吡格雷 vs.阿司匹林更显著降低心血管事件发生风险14.9%12.0%P=0.045P=0.039缺血性卒中，心梗或心血管死亡缺血性卒中，心梗或缺血性卒中导致的再次住院3年事件发生率高危（动脉粥样硬化疾病患者）服用氯吡格雷 vs.阿司匹林的3年事件发生风险CAPRIE高危亚组，共纳入4,496例动脉粥样硬化患者（既往缺血性卒中，心梗或外周动脉疾病），旨在比较服用氯吡格雷和阿司匹林对该类患者预防事件再发的疗效。Stroke2004;35:528-532第三十页，讲稿共五十一页哦Lancet.1996;348:1329-39CAPRIE研究：平均随访1.9年，氯吡格雷7

26、5mg/d vs.阿司匹林胃肠道出血风险降低25%，胃肠道不适发生率降低15%12%25%P=NSP0.05事件率来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。主要终点是缺血性卒中、心梗或血管性死亡。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。15%P0.05氯吡格雷 vs.阿司匹林不良反应发生率事件率第三十一页，讲稿共五十一页哦PRoFESS研究提示：氯吡格雷vs.缓释双嘧达莫+阿司匹林，虽然疗效相当，但出血风险显著降低P=0.006事件率*这里报告的250次ICH事件包

27、括一级终点的128次ICH事件一项随机、双盲、22析因试验，总计纳入20332例90天内发生缺血性卒中的患者，随机接受阿司匹林25mg+双嘧达莫200mgbid或氯吡格雷75mg/天，平均随访2.5年。旨在评估双嘧达莫+阿司匹林vs.氯吡格雷治疗缺血性卒中患者疗效及安全性。P=NSNEnglJMed2008;359-373第三十二页，讲稿共五十一页哦而PRoFESS亚组研究中：与阿司匹林+缓释双嘧达莫组相比，氯吡格雷组90天内停止服药率显著更低发生率P=0.006大部分是因为头痛而停药Stroke2010;41(4):732-8第三十三页，讲稿共五十一页哦所以，2014年 AHA/ASA卒中/

28、TIA二级预防指南指出 推荐意见：氯吡格雷75mg/d 是卒中二级预防 替代 阿司匹林或阿司匹林+缓释双嘧达莫的合理选择（a类；B级），同样适用于对阿司匹林过敏的患者2014年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南对氯吡格雷的单独推荐意见Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第三十四页，讲稿共五十一页哦目录l卒中/TIA患者全程抗血小板治疗推荐意见更新（急性期/长期）l症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者抗血小板治疗推荐意见更新第三十五页，讲稿共五十一页哦AHA/ASA指南对高危患者sICAS治疗推荐意见的变迁颅内主要动脉狭窄

29、度推荐不推荐不确定2006二级预防指南1血管成形术或支架术（b类，C级）2011二级预防指南250-99%阿司匹林 50-325mg（类，B级）颅内外搭桥术（类，B级）血管成形术或支架术（b类，C级）2014二级预防指南350-99%阿司匹林 325mg（类，B级）颅内外搭桥术（类，B级）单药氯吡格雷，阿司匹林+缓释双嘧达莫，西洛他唑（b类，C级）狭窄度50-69%者，血管成形术或搭桥术（类，B级）70-99%30天新发缺血性卒中/TIA，氯吡格雷75mg+阿司匹林服用90天（b类，B级）Wingspan支架初始治疗（类，B级）l血管成形术或非Wingspan支架术（b类，C级）l强化内科治疗

30、后卒中复发患者，血管成形术或支架术的应用（b类，C级）l双抗治疗后疾病进展患者血管成形术或支架术的应用（b类，C级）1.Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2011;42:227-276;3.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第三十六页，讲稿共五十一页哦指南对于 sICAS的推荐更新也是基于循证研究证据的TOSS研究2200520132014TOSS-2 研究3WASID研究1SAMMPRIS长期研究62014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南引用的sICAS治疗临床研究 2011SA

31、MMPRIS研究5CLAIR-ICAS亚组 研究4l抗血小板药物比较研究1.NEnglJMed2005;352:1305-16.2.Stroke2005;36:782-786.3.Stroke2011;42:2883-2890.4.IntJStroke.2013;8:663-6685.NEnglJMed.2011;365(11):9931003.6.Lancet2014;383:33341.TOSS和TOSS-2研究均是以MRA（磁共振血流成像术）结果评价西洛他唑联合阿司匹林治疗疗效的，虽然也统计了临床事件发生率，但均未取得有意义的阳性结果。第三十七页，讲稿共五十一页哦WASID研究：sICA

32、S患者使用抗血小板治疗优于华法林华法林组阿司匹林组HRP值严重出血8.3%3.2%0.390.01死亡9.7%4.3%0.460.02抗血小板治疗组不良事件发生率更低一项随机、双盲、多中心研究，共计纳入569例缺血性卒中或TIA发生90天内（颅内动脉狭窄达50%99%）的患者，随机分组至法华林（INR23）组和阿司匹林（650mgbid）组，旨在比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的的有效性和安全性，主要终点事件为缺血性卒中、脑出血和血管性死亡。NEnglJMed2005;352:1305-16.主要终点事件发生率无显著差异第三十八页，讲稿共五十一页哦一项前瞻性、国际多中心、随机、平

33、行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者，有该亚组共纳入70例颅内大动脉狭窄，并且TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续7天的氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg Qd）联合阿司匹林（75160mg）或者阿司匹林75160mg单药治疗。微栓子阳性率：氯吡格雷+阿司匹林 vs.阿司匹林CLAIR研究-ICAS亚组分析：早期短期氯吡格雷+阿司匹林vs.单用阿司匹林显著减少微栓子信号阳性率IntJStroke.2013;8:663-66856.9%P=0.029微栓子阳性率第三十九页，讲稿共五十一页哦SAMMPRIS研究：为氯吡格雷+阿司匹林治疗sICAS（重

34、度狭窄）提供依据l目前为止，首个前瞻性 mRCT（多中心随机对照研究）比较Wingspan支架植入术+积极药物治疗与积极药物治疗sICAS（重度狭窄）患者的疗效和安全性研究lNIH/NINDS组织资助，于2008年11月启动l全美50个医学中心，共纳入了451例sICAS（狭窄度70-99%）患者NEnglJMed.2011;365(11):9931003.第四十页，讲稿共五十一页哦SAMMPRIS 研究设计入组患者：发病30天内的sICAS（重度狭窄）患者：因主要颅内动脉严重狭窄7099%导致非致残性缺血性卒中/TIA的患者积极药物治疗（N=227）积极药物治疗+支架置入术（N=224）R两

35、组的积极药物治疗方案相同，包括：l阿司匹林 325 mg/d+氯吡格雷 75mg/d 治疗90天，之后阿司匹林单药治疗l血压 SBP 140 mmHg(糖尿病 130 mm Hg)，LDL-C 1.81mmol/L，non-HDLs100mg/dL,HbA1c7.0%l生活方式干预目标：包括戒烟、控制体重和大部分的时间可以做到每天至少30min的运动预期随访1-3年（平均32.4个月）NEnglJMed.2011;365(11):9931003.第四十一页，讲稿共五十一页哦SAMMPRIS初期研究结果：积极药物治疗组 vs.支架植入组，主要终点事件发生率显著降低主要终点事件的 Kaplan-M

36、eier曲线支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）主要终点事件：卒中/死亡累积发生率发生率支架植入组积极药物治疗组P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009NEnglJMed.2011;365(11):9931003.第四十二页，讲稿共五十一页哦SAMMPRIS长期研究结果：积极药物治疗组 vs.支架植入组，3年主要终点事件发生率也显著降低主要终点事件的发生率主要终点事件：卒中/死亡累积发生率支架植入组积极药物治疗组随访时间（月）发生率支架植入组积极药物治疗组P值2年卒中/死亡20.6%10.1%0.073年卒中/死亡23.9%14.9%0.0

37、193Lancet2014;383:33341第四十三页，讲稿共五十一页哦SAMMPRIS研究：积极药物治疗组 vs.支架植入组，出血风险显著更低P=0.0092P=0.041P0.0011事件发生率1.NEnglJMed.2011;365(11):99310032.Lancet2014;383:33341第四十四页，讲稿共五十一页哦lSAMMPRIS研究结果将对神经内科医生、神经外科医生以及 神经介入科医生的临床实践产生巨大影响将有更多的医生 对症状性颅内动脉狭窄的患者选用内科药物治疗干预。l然而，颅内动脉血管成形术及支架术在高危患者的治疗中也有重要的作用。对部分高危患者，特别是接受最大程度

38、药物治疗失败的患者，伴随着颅内血管支架术的发展，血管内治疗可能会成为一个解决方法。SAMMPRIS研究评价WorldNeurosurgery(2014),doi:10.1016/j.wneu.2014.04.061第四十五页，讲稿共五十一页哦目录第四十六页，讲稿共五十一页哦2014 AHA/ASA 二级预防指南：关于阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗的展望lCHANCE研究者提到，因为中国的卒中流行病学和二级预防方法与欧美不同，需在其他人群验证CHANCE的治疗方案。l目前在研的双抗研究还有POINT研究（新发TIA和小卒中血小板抑制研究）将继续为这一领域的治疗提供研究证据 研究介绍：旨在比较阿司匹林

39、联合氯吡格雷与单用阿司匹林的疗效差异。研究入组患者为发病12小时内的TIA或轻型卒中患者，评价两组患者90天的主要缺血性血管事件风险2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024POINT与CHANCE研究不同的是，l入组人群时间更早（12h vs.24h）l双抗治疗时间更长（90d vs.21d）第四十七页，讲稿共五十一页哦2014 AHA/ASA 二级预防指南：关于合并ICAS的卒中/TIA患者治疗的展望50-99%70-99%70-99%70-99%其他抗血小板药物的疗效？包括

40、单药氯吡格雷，单药西洛他唑，阿司匹林+缓释双嘧达莫双抗治疗后疾病进展患者，单独血管成形术或置入支架术？单独使用血管成形术或非Wingspan支架？强化内科治疗后，单独血管成形术或置入支架术？2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南颅内大动脉狭窄度Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第四十八页，讲稿共五十一页哦2014 AHA/ASA 二级预防指南：缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病患者抗血小板治疗的展望2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.116

41、1/STR.0000000000000024患者治疗推荐不稳定心绞痛以及冠脉支架术的患者 双重抗血小板治疗/维生素K拮抗剂缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病患者 维生素K拮抗剂联合抗血小板治疗第四十九页，讲稿共五十一页哦小 结l2014年5月，AHA/ASA 颁布新版卒中/TIA 二级预防指南，首次将急性卒中抗血小板治疗推荐意见写入二级预防指南，体现了指南对于卒中/TIA 患者的全程抗血小板治疗的重视l鉴于CHANCE研究的结果，2014新版AHA/ASA二级预防指南更新治疗建议：对于轻型卒中/TIA患者，建议发病24内即可启动阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗l鉴于SAMMPRIS研究结果，2014新版AHA/ASA二级预防指南更新治疗建议：对于sICAS（血管狭窄度70-99%）的患者在卒中/TIA发生30天内给予阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗90天是合理的l卒中/TIA患者抗血小板治疗还有许多未解决的问题，有待进一步研究第五十页，讲稿共五十一页哦感感谢谢大大家家观观看看第五十一页，讲稿共五十一页哦