抗菌药物管理及应用培训讲稿.ppt

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1、关于抗菌药物管理及应用培训第一页，讲稿共三十九页哦抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展1929Alexander Fleming发现青霉素1940Florey&.Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素应用于临床1940-50从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham 发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定1958FDA批准使用万古霉素第二页，讲稿共三十九页哦60年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽70年代头孢菌素

2、迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素80年代头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起1985年泰能在日本上市80年代后期至90年代中后期对细菌耐药机制研究不断深入，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发展到第四代，90年代上市与正在研究的新的-内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等。氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应第三页，讲稿共三十九页哦抗菌药物分类抗菌药物分类抗菌药物分类抗菌药物分类内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类

3、碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类氟喹诺酮类氟喹诺酮类磺胺类磺胺类林可霉素林可霉素 大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类肽类肽类噁唑烷酮类噁唑烷酮类利福霉素类利福霉素类 内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类喹诺酮类喹诺酮类磺胺类磺胺类抗抗菌菌药药物物林可霉素林可霉素 大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类糖肽类糖肽类噁唑烷酮类噁唑烷酮类利福霉素类利福霉素类 青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类

4、碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂单环类单环类头霉素类头霉素类第四页，讲稿共三十九页哦细菌耐药性和抗菌药物的使用密切相关细菌耐药性和抗菌药物的使用密切相关细菌耐药性和抗菌药物的使用密切相关细菌耐药性和抗菌药物的使用密切相关v呈平行关系呈平行关系v如：大肠埃希菌的耐药性与呋喃妥因、头孢菌素、如：大肠埃希菌的耐药性与呋喃妥因、头孢菌素、阿莫西林、氟喹诺酮类和氨苄西林的使用量

5、密切相阿莫西林、氟喹诺酮类和氨苄西林的使用量密切相关；关；v如：结核分枝杆菌的耐药性和抗结核药物的使用量如：结核分枝杆菌的耐药性和抗结核药物的使用量密切相关；密切相关；v抗菌药物的使用杀死了敏感菌，使不敏感细菌得到抗菌药物的使用杀死了敏感菌，使不敏感细菌得到生长空间，筛选出了耐药菌生长空间，筛选出了耐药菌第五页，讲稿共三十九页哦细菌耐药的机制细菌耐药的机制细菌耐药的机制细菌耐药的机制细菌耐药机制细菌耐药机制产生灭活抗菌药物的酶产生灭活抗菌药物的酶抗菌药物渗透障碍抗菌药物渗透障碍抗菌药物作用靶位改变抗菌药物作用靶位改变抗菌药物泵出系统抗菌药物泵出系统抗菌药物泵出系统抗菌药物泵出系统细菌生物被膜形

6、成细菌生物被膜形成第六页，讲稿共三十九页哦-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 v-内酰胺酶抑制剂和-内酰胺酶发生不可逆的反应后使酶失活。抑制剂在作用于酶的过程中本身遭到破坏，因此此类酶抑制剂被称为“自杀性酶抑制剂”。v-内酰胺酶抑制剂于1969年开始研制。目前已用于临床的有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦3种。v 第七页，讲稿共三十九页哦抗菌药物管理文件及法规抗菌药物管理文件及法规v关于施行关于施行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的通知的通知(2004.8.19)v卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知【卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用

7、管理的通知【48号文件】（号文件】（2008.3.24印发）印发）v卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知【卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知【38号文件】（号文件】（2009.5.1执执行）行）v2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011.4.19发布）发布）v2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2012.5.1执行）执行）v2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案v抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法【

8、卫生部卫生部84号令号令】2012.8.1执行执行v抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）年版）第八页，讲稿共三十九页哦9抗菌药物指标控制抗菌药物指标控制n二级医院抗菌药物品种不超过二级医院抗菌药物品种不超过3535个个n门诊抗菌药物使用率不超过门诊抗菌药物使用率不超过20%20%n急诊抗菌药物使用率不超过急诊抗菌药物使用率不超过40%40%n住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%n住院抗菌药物使用强度要求住院抗菌药物使用强度要求40DDDs40DDDs以下以下nI I类切口预防使用抗菌药物比例不超过类切口预防使用抗菌药物比例不超过30%

9、30%第九页，讲稿共三十九页哦三年的专项整治我们做了什么？三年的专项整治我们做了什么？三年的专项整治我们做了什么？三年的专项整治我们做了什么？v成立抗菌药物临床使用管理小组（院、科）成立抗菌药物临床使用管理小组（院、科）v分解抗菌药物监控指标（分解抗菌药物监控指标（DDD，使用率），使用率）v签订抗菌药物院对科责任目标签订抗菌药物院对科责任目标v筛选抗菌药物品种（筛选抗菌药物品种（35）v抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理v培训，授予处方权，处方权分级管理培训，授予处方权，处方权分级管理第十页，讲稿共三十九页哦抗菌药物分级管理：分级原则抗菌药物分级管理：分级原则v抗菌药物分级管理目录由卫生部制定

10、。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。经临床长期应用证明安经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。较低的抗菌药物。非限制使用非限制使用与非限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限在局限性，不宜作为非限制级药物使用。制级药物使用。限制使用限制使用1.1.具有明显或严重不良反应具有明显或严重不良反应2.2.需要加以保护以免细菌过快产生耐需要加以保

11、护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物药而导致严重后果的抗菌药物3.3.新上市不足五年的抗菌药物，新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药物的；4.4.药品价格昂贵的抗菌药物药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用特殊使用第十一页，讲稿共三十九页哦抗菌药物分级管理：处方权获得抗菌药物分级管理：处方权获得设置：一级权限（医师）、二级权限（主治）、三级权限（高级）设置：一级权限（医师）、二级权限（主治）、三级权限（高级）第十二页，讲稿共三十九页哦抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果抗菌药

12、物专项整治成果抗菌药物专项整治成果第十三页，讲稿共三十九页哦抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果第十四页，讲稿共三十九页哦抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果第十五页，讲稿共三十九页哦抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果抗菌药物专项整治成果第十六页，讲稿共三十九页哦抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）年版）v第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 v第二部分 抗菌药物临床应用管理 v第三部分 各类抗菌药物简介 v第四部分 各类主要感染性疾病的经验性

13、抗菌治疗原则第十七页，讲稿共三十九页哦第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理1 1v一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 v设立抗菌药物管理工作组设立抗菌药物管理工作组v建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队 v制定抗菌药物供应目录和处方集制定抗菌药物供应目录和处方集 v制订感染性疾病诊治指南制订感染性疾病诊治指南 v抗菌药物临床应用监测抗菌药物临床应用监测 v信息化管理信息化管理 第十八页，讲稿共三十九页哦第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分

14、抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理第二部分抗菌药物临床应用管理2 2v二、抗菌药物临床应用实行分级管理二、抗菌药物临床应用实行分级管理 抗菌药物分级抗菌药物分级、处方权限、处方权限 分级分级v三、病原微生物检测三、病原微生物检测 病原微生物检测病原微生物检测、细菌耐药监测、细菌耐药监测 v四、四、注重综合措施，预防医院获得性感染注重综合措施，预防医院获得性感染 纠正过度依赖抗菌药物预防感染的观念和医疗行为纠正过度依赖抗菌药物预防感染的观念和医疗行为 v五、五、培训、评估和督查培训、评估和督查 点评、反馈、干预点评、反馈、干预第十九页，讲稿共三十九页哦抗菌药物点评依据：抗菌药物点评

15、依据：抗菌药物点评依据：抗菌药物点评依据：v抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则v抗微生物治疗指南抗微生物治疗指南v抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：面：v(1)有无抗菌药物应用指征；有无抗菌药物应用指征；v(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。第二十页，讲稿共三十九页哦指征：诊断为细菌性感染者指征：诊断为细菌性感染者指征：诊断为细菌性感染者指征：诊断为细菌性感染者v根据患者的症状、体征、实验室检查或根据患者的症状、体征、实验室检查或X线、超声线、超声等影像学结果，诊断为细菌性感染

16、者方有指征应用等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；抗菌药物；v由真菌、结核和非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、由真菌、结核和非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。感染亦有指征应用抗菌药物。v缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。征。第二十一页，讲稿共三十九页哦抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用

17、的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 v1用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。v2预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。v3应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。药或多药联合预防多种细菌多部位感染。v4应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。

18、v5应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。预防用药。v6以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深

19、静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。者。第二十二页，讲稿共三十九页哦围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用v（一）预防用药目的（一）预防用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。位感染。v（二）预防用

20、药原则（二）预防用药原则v应根据手术切口类别、手术创伤程度、手术部位细应根据手术切口类别、手术创伤程度、手术部位细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手术持菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物抗菌药物预防效果的循证医学证据预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。药物。第二十三页，讲稿共三十九页哦围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗

21、菌药物的预防性应用v抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择围手术期预防使用抗菌药物规定围手术期预防使用抗菌药物规定 v给药方案给药方案 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间超过过程。手术时间超过3小时或超

22、过所用药物半衰期的小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成倍以上，或成人出血量超过人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过药时间不超过24小时，清洁小时，清洁-污染手术和污染手术的预防用药污染手术和污染手术的预防用药时间亦为时间亦为24小时，污染手术必要时延长至小时，污染手术必要时延长至48小时。小时。第二十四页，讲稿共三十九页哦经验性治疗的表述经验性治疗的表述经验性治疗的表述经验性治疗的表述v实用抗菌药物学 抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微

23、生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。抗菌药物的治疗性应用必须有明确的适应证，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性治疗。第二十五页，讲稿共三十九页哦经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗的参考依据参考依据n n不是个人经验或用药习惯不是个人经验或用药习惯n n基本参考依据基本参考依据病原菌的分布频率病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料当地药敏资料n n指南推荐指南推荐第二十六页，讲稿共三十九页哦常用抗微生物治疗指南常用抗微生物治疗指南常用抗微生物治疗指南常用抗微生物治疗指南

24、工欲善其事必先利其器第二十七页，讲稿共三十九页哦如何实施经验性治疗如何实施经验性治疗如何实施经验性治疗如何实施经验性治疗v两个评估两个评估v 1、评估病原体及耐药性（流行病学与相关危险因、评估病原体及耐药性（流行病学与相关危险因素）素）v 2、病情的严重程度、病情的严重程度v两个参考两个参考v 1、指南推荐、指南推荐v 2、所在医院、地方的资料、所在医院、地方的资料第二十八页，讲稿共三十九页哦第二十九页，讲稿共三十九页哦CAP:特定细菌感染的危险因素评估*耐药肺炎链球菌年龄65岁；近3月内接受 内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（含使用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童

25、肠道G-杆菌居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过抗生素治疗；酒精中毒铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用搪皮质激素(泼尼松10 mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用7 d;营养不良;外周血中性粒细胞计数1 x 109/L;其他免疫抑制*中华结核和呼吸杂志，2006年10月第29卷第10期 chin J Tuberc Respir Dis,October 2006,Vol 29,No.10第三十页，讲稿共三十九页哦给药途径给药途径给药途径给药途径v抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免,抗菌药物的局部抗菌药物的局部应

26、用只限于少数情况：应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼科及耳部感染的局部用药等；眼科及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品

27、种作局部用药。作局部用药。第三十一页，讲稿共三十九页哦给药次数给药次数给药次数给药次数 v为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一药。氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次次(重症感染者例外重症感染者例外)。第三十二页，讲稿共三十九页哦药物多晶型

28、普遍存在药物多晶型普遍存在药物多晶型普遍存在药物多晶型普遍存在第三十三页，讲稿共三十九页哦奥氮平的中间体有6种不同的晶型第三十四页，讲稿共三十九页哦第三十五页，讲稿共三十九页哦临床治疗反应的评价指标问题临床治疗反应的评价指标问题v发热是重要指标，但不要看成唯一指标v肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标第三十六页，讲稿共三十九页哦抗菌药物疗程因感染不同而不同抗菌药物疗程因感染不同而不同抗菌药物疗程因感染不同而不同抗菌药物疗程因感染不同而不同v一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时小时v有局

29、部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散v血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。愈，并减少或防止复发。第三十七页，讲稿共三十九页哦合理的抗生素策略合理的抗生素策略 v限制无指征使用限制无指征使用v有指征者使用更理想有指征者使用更理想-优化优化(optimization)改善疗效改善疗效节约费用节约费用防止和减少耐药防止和减少耐药第三十八页，讲稿共三十九页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十九页，讲稿共三十九页哦