脑卒中患者的血压管理.ppt

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1、关于脑卒中患者的血压关于脑卒中患者的血压管理管理现在学习的是第1页，共42页卒中：日趋严重的流行病卒中：日趋严重的流行病 n n从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。n n五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，开普敦现在学习的是第2页，共42页Br J Cardiol.2002;FEB 9(2):103105.卒中急性期的预后极差卒中急性期的预后极差死亡率（%）0102012%19%7天天1月月卒中时间卒中时

2、间卒中复发倍数010209倍倍与普通与普通人群相比人群相比与同龄同性与同龄同性别人群相比别人群相比15倍倍死亡率高达死亡率高达19卒中复发率明显增高卒中复发率明显增高现在学习的是第3页，共42页卒中显著缩短期望寿命1！*数据来自弗莱明翰心脏研究数据来自弗莱明翰心脏研究 1.Peeters et al.Eur Heart J,2002;23:45866.60岁时的平均剩余生存期(男性)*健康健康有心血管疾病的病人有心血管疾病的病人有过急性心有过急性心梗死的病人梗死的病人有过脑卒中的有过脑卒中的病人病人02468101214161820 年年-7.4 年年-6.2年年-12年年弗莱明翰心脏研究调查

3、表明：卒中平均降低人寿命弗莱明翰心脏研究调查表明：卒中平均降低人寿命 12年！年！现在学习的是第4页，共42页中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一我国是全球卒中的第一大国大国Stroke.2006;37:63-68年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万万人人，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人每年因卒中死亡的人数（万）World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/at

4、las/en/3个国家每年卒中死亡人数现在学习的是第5页，共42页在中国，卒中是极其严重的问题在中国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中缺血性卒中n n发病率发病率:120120180/10180/10万人口万人口每年新发病例每年新发病例每年新发病例每年新发病例:200200万万万万n n死亡率死亡率:8080130/10130/10万人口万人口每年死亡病例每年死亡病例每年死亡病例每年死亡病例:150150万万万万n n患病率患病率:400400700/10700/10万人口万人口n n全国脑卒中存活者全国脑卒中存活者:600600700700万万万万n n无症状脑卒中是有症状的无症状脑卒中是有症

5、状的无症状脑卒中是有症状的无症状脑卒中是有症状的5 5倍倍倍倍现在学习的是第6页，共42页脑血管病是我国居民心脑血管病主要 死因摘自摘自中国慢性病报告中国慢性病报告，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，20062006年年5 5月月现在学习的是第7页，共42页在各个年龄段，均存在卒中发生的风险按年龄和性别的卒中发病率NHANES：1999-2002来源来源:Stroke 1991;22:312-318.男女现在学习的是第8页，共42页脑血管病造成的死亡日益攀升现在学习的是第9页，共42页以时间计算以时间计算n n每

6、每12秒有一个中国人发生秒有一个中国人发生卒中卒中n n每每21秒有一个中国人死于秒有一个中国人死于卒中卒中现在学习的是第10页，共42页概 念n n脑血管疾病脑血管疾病(cerebrovascular disease,CVD)(cerebrovascular disease,CVD)：由于脑：由于脑部或供应脑部的血管异常导致的脑部病变部或供应脑部的血管异常导致的脑部病变n n脑卒中（脑卒中（stroke)stroke)：急性脑血管疾病：急性脑血管疾病现在学习的是第11页，共42页脑血管病的类型脑血管病脑血管病现在学习的是第12页，共42页脑血管病病因主要病因主要病因n n血管壁病变n n心脏

7、疾病 n n侧枝循环协同病因协同病因血液动力学血液动力学血液流变学血液流变学其它其它现在学习的是第13页，共42页病因危险因素现在学习的是第14页，共42页不可改变的危险因素n n年龄n n种族n n性别n n家族史现在学习的是第15页，共42页可能的危险因素n n肥胖n n体力活动少n n过度饮酒n n高同型半胱氨酸血症n n高凝状态n n激素替代治疗n n口服替代治疗现在学习的是第16页，共42页可以改变的危险因素n n高血压高血压高血压高血压 （BPBP正常人群的正常人群的5 5倍以上）倍以上）n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄无症

8、状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄n n镰状细胞病镰状细胞病镰状细胞病镰状细胞病n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常n n心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤现在学习的是第17页，共42页高血压与脑卒中高血压与脑卒中现在学习的是第18页，共42页脑卒中病程中出现的高血压脑卒中病程中出现的高血压n n脑卒中患者病发高血压很普遍。n n 脑卒中的危险因素（既往）脑卒中的危险因素（既往）n n 脑卒中的后果脑卒中的后果n n 急性期高血压（应激性）可自愈急性期高血压（应激性）可自愈n n继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑n n继发于颅高压继发于颅高压现在学习的是第19页，共42页卒中急

9、性期高血压（卒中急性期高血压（1）：原因）：原因n n卒中的应急。n n膀胱充盈。n n疼痛。n n既往高血压。n n低氧的生理反应。n n高颅压。现在学习的是第20页，共42页高血压（高血压（2）：积极降压情况）：积极降压情况n n高血压脑病。n n主动脉夹层。n n急性肾衰。n n急性肺水肿。n n急性心梗。现在学习的是第21页，共42页脑卒中急性期高血压的治疗原则脑卒中急性期高血压的治疗原则n n首选口服药n n延续或重新给抗高血压n n开始的24小时降压幅度控制在15n n如果静脉给药，最好选用短效药现在学习的是第22页，共42页不同年龄组血压管理目标不同不同年龄组血压管理目标不同n

10、n55180/110,180/110,应予降压治疗应予降压治疗.n n55-64:55-64:若早期血压若早期血压200/110,200/110,可缓慢降压可缓慢降压,1,1周后病情平周后病情平稳后维持在稳后维持在160/89160/89以下以下n n65-81:65-81:特别慎重低灌注特别慎重低灌注.分水岭梗死分水岭梗死,血管狭窄高发血管狭窄高发.血血压压210/110,210/110,可非常慎重地缓慢降压可非常慎重地缓慢降压.n n老年人血压老年人血压160/90160/90的急性卒中的急性卒中,尽量不降压治疗尽量不降压治疗现在学习的是第23页，共42页高血压：矛盾高血压：矛盾降压的好处

11、n n减轻脑水肿。n n减少出血转换。n n预防进一步血管损害。n n预防卒中复发。降压的坏处n n减少缺血灌注，扩大梗死面积。现在学习的是第24页，共42页急性脑梗死溶栓血压要求急性脑梗死溶栓血压要求n n既往有高血压的患者维持血压在既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105160-180/100-105n n既往无高血压患者既往无高血压患者,BP,BP维持在维持在160-180/90-100160-180/90-100n n血压高于血压高于185/105,185/105,考虑慎重降压考虑慎重降压现在学习的是第25页，共42页n n对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因

12、此血对于高血压的非卒中患者，高血压是主要矛盾，因此血压应尽量控制在压应尽量控制在140/90140/90以下；以下；n n而对于急性脑卒中患者，保证全脑有足够的血液灌而对于急性脑卒中患者，保证全脑有足够的血液灌注成为主要矛盾注成为主要矛盾,因此应根据患者的具体病情控制血因此应根据患者的具体病情控制血压而不应盲目降压压而不应盲目降压n n对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度等来全面考虑，缓慢是否颅内外血管的狭窄及其程度等来

13、全面考虑，缓慢地使血压维持在安全的范围内地使血压维持在安全的范围内n n急性卒中合并心衰急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外夹层动脉瘤例外缺血性脑血管病血压管理原则缺血性脑血管病血压管理原则现在学习的是第26页，共42页卒中的预防高危人群发病发病复发复发一级预防一级预防一级预防一级预防二级预防二级预防二级预防二级预防现在学习的是第27页，共42页卒中预防：谁的责任现在学习的是第28页，共42页卒中的预防n n一期预防：寻找和去除危险因素一期预防：寻找和去除危险因素一期预防：寻找和去除危险因素一期预防：寻找和去除危险因素n n血压血压血压血压n n房颤房颤房颤房颤n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n饮酒饮酒

14、饮酒饮酒n n胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇n n二期预防：控制危险因素，抗拴二期预防：控制危险因素，抗拴二期预防：控制危险因素，抗拴二期预防：控制危险因素，抗拴n n抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板n n抗凝抗凝抗凝抗凝糖尿病糖尿病体育活动体育活动低盐低脂饮食低盐低脂饮食循环障碍循环障碍现在学习的是第29页，共42页LIFE:氯沙坦显著降低脑卒中发生危险87654321046054528446944084332427342244166411739741928 92545884490442443724317424541804119405538941901 897脑卒中 (致死和非致死性)校正后的危险

15、减少:24.9%,p=0.0010未校正的危险减少:25.8%,p=0.0006出现第一次事件的患者人数百分比(%)高危人数 氯沙坦阿替洛尔25%(P=0.001)Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.现在学习的是第30页，共42页 科素亚科素亚（氯沙坦钾）（氯沙坦钾）血管紧张素血管紧张素II受体受体(AT1型型)拮抗剂拮抗剂 作用强效作用强效控制平稳控制平稳持久有效持久有效现在学习的是第31页，共42页Devereux.Curr Med Res Opin;2007一项随访一项随访4年以上、纳入年以上、纳入9193例患者的多中心、随机、双盲试验表明例患者

16、的多中心、随机、双盲试验表明科素亚显著降低中至重度高血压合并科素亚显著降低中至重度高血压合并LVHLVH患者血压患者血压LIFE研究一项多中心、随机、双盲试验，试验第一阶段纳入9193例高血压合并左室肥厚的患者，患者在洗脱期的血压为160-200/95-115 mmHg（中-重度高血压）,洗脱期后随机分配至科素亚组(n=1508)和阿替洛尔组(n=1488)，旨在以死亡、心肌梗死、卒中为主要终点比较两组疗效，随访至少4年以上1。科素亚50mg(n=1508)阿替洛尔50mg(n=1488)试验第2、4、6月自基线的平均血压下降值（mmHg）*P=0.015*P0.001科素亚vs.阿替洛尔血压

17、下降均值（mmHg）*P0.001*P0.001P=NS*P=0.001科素亚50mg+HCTZ 12.5 mg(n=2424)阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5 mg(n=2408)科素亚100mg+HCTZ 12.5 mg(n=3255)阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5 mg(n=3123)SBP DBP*P值：科素亚血压下降值vs阿替洛尔血压下降值第2个月第4个月第6个月现在学习的是第32页，共42页Oparil.Clin Ther;1996 一项为期一项为期16周、纳入周、纳入190例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明例患者的多中心、随机、非盲、平行研究表明科素亚降压疗效与氨

18、氯地平相当科素亚降压疗效与氨氯地平相当Oparil研究一项多中心、随机、非盲、平行试验，纳入190例轻到中度高血压患者（基线坐位舒张压在95-114mmHg），随机分配至氯沙坦组(n=97)和氨氯地平组(n=93)，旨在比较两组降压疗效及患者耐受性。试验包括4周的安慰剂洗脱期及12周的药物治疗期2。氯沙坦 50mg(n=97)氨氯地平 5mg(n=94)试验第4周坐位舒张压下降均值（mmHg）P=0.99科素亚vs.氨氯地平SiDBP下降均值（mmHg）两组间比较，P=NA现在学习的是第33页，共42页一项对国内一项对国内11项单项单/双盲、随机、对照临床试验进行的双盲、随机、对照临床试验进行

19、的Meta分析表明分析表明析科素亚平稳控制中国人昼夜血压科素亚平稳控制中国人昼夜血压施海明中国人群分析一项对国内11项单/双盲、随机、对照临床试验进行的Meta分析，共纳入891例高血压患者，其中氯沙坦组450例，其他降压药组441例，旨在比较氯沙坦与其他降压药短、长期降压疗效，治疗范围及安全性 8。24小时小时氯沙坦治疗期间动态降压效果（mmHg）日间日间夜间夜间 收缩压 舒张压施海明.中华高血压杂志;2007科素亚vs.其他降压药血压下降均值（mmHg）李素云等（n=62），程芳洲等（n=52）现在学习的是第35页，共42页一项随访一项随访5年、纳入年、纳入31,048例患者的例患者的日本

20、全国范围、多中心、前瞻性试验表明日本全国范围、多中心、前瞻性试验表明科素亚长期有效控制血压达科素亚长期有效控制血压达5年年 J-HEALTH研究一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者（基线血压165.8/94.8mmHg），按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期5年3。科素亚治疗5年间患者平均血压值保持平稳（mmHg）Hiroaki.Hypertens Res;2008 SBPDBP月平均血压（平均血压（mmHg）N 26,512 21,269 19,517 17,916 15,420 13,879 7,231 6

21、83现在学习的是第36页，共42页0246810121416发生首次事件的患者比例发生首次事件的患者比例(%)心血管病死亡、脑卒中和心肌梗死氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔LIFE:主要复合终点主要复合终点研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)4605 4524 44604392 431242474189 411240473897 1889901阿替洛尔(n)4588 4494 44144349 428942054135 406639923821 1854876校正后危险性下降校正后危险性下降 13.0%,p=0.021未校正危险性下降未校正危险性下降 14.6%,p=0

22、.009Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.危险病人数现在学习的是第37页，共42页Slide 38阿替洛尔阿替洛尔(n=3979)氯沙坦氯沙坦 (n=4019)06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10风险降低风险降低 25%p0.001Adapted from Lindholm LH et al J Hypertens 2002;20:18791886;Dahlf B et al Lancet 2002;359:9951003.终点发生率终点发生率研究时间（月）研究时间（月）氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔新发糖尿病新发糖尿病现在学习的是第38页，共42页J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9科素亚减少新发房颤科素亚减少新发房颤P 0.001 33 现在学习的是第39页，共42页冠心病冠心病卒中卒中现在学习的是第40页，共42页现在学习的是第41页，共42页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第42页，共42页