急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略讲稿.ppt

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1、关于急性心肌梗死伴关于急性心肌梗死伴关于急性心肌梗死伴关于急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策心源性休克的治疗策心源性休克的治疗策心源性休克的治疗策略略略略第一页，讲稿共五十一页哦心源性休克定义心源性休克定义v患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血四肢厥冷），以及肺淤血v心指数心指数18mmHgv必须应用血管活性药物及必须应用血管活性药物及IABP维持维持SBP90mmHg第二页，讲稿共五十一页哦心源性休克的主要病因心源性休克的主要病因心源性休克的主要病因心源性休克的主要病因(1)绝大多数由急性心肌

2、梗死绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起引起 大面积大面积MI(占左室面积占左室面积40%以上以上)，由左，由左室衰竭引起占室衰竭引起占74.5%乳头肌断裂，急性二闭占乳头肌断裂，急性二闭占8.3%室间隔穿孔占室间隔穿孔占4.6%单独右室梗死占单独右室梗死占3.4%心脏破裂填塞占心脏破裂填塞占1.7%第三页，讲稿共五十一页哦心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因心源性休克的其他病因(2)非非MI引起引起 主主A狭窄狭窄 急性心肌炎急性心肌炎 肺栓塞肺栓塞 重度主狭、二狭重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常快速心律失常(AF、VT)急性

3、发作急性发作 药物性药物性(非非DHP-CCB、阻滞剂阻滞剂)第四页，讲稿共五十一页哦心源性休克的流行病学心源性休克的流行病学vNRMI registry 1995-2004年年775家美国医疗中心的家美国医疗中心的293，633例例STEMI或新发或新发LBBB患患者，有者，有25,311例例CS，其中的，其中的29%出出现在就诊时。现在就诊时。vWorcester Heart Attack Study 1975-1988年，约年，约7.5%。vGusto-1 1995年，约年，约7.2%。Babaev et al,JAMA 2005,294-448Goldberg RJ,NEJM 1991

4、;325:1117Holmes DR JACC 1995;26:668第五页，讲稿共五十一页哦心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析Curr opin Crit Cear 2006,12:431-436第六页，讲稿共五十一页哦急性心肌梗死伴心源性休克的急性心肌梗死伴心源性休克的急性心肌梗死伴心源性休克的急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况发病情况发病情况发病情况u6%8%的的STEMI 发发生心源性休克，生心源性休克，是是STEMI第一死亡原因第一死亡原因u急性心肌梗死伴心源性休克急性心肌梗死伴心源性休克发发病非手病非手术术治治疗疗的病死率仍高达的病死率仍高达70%

5、80%u有效的溶栓治有效的溶栓治疗疗使病死率下降到使病死率下降到约约 60%u介入治介入治疗联疗联合血流合血流动动力学支持使病死率下降到力学支持使病死率下降到 50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.第七页，讲稿共五十一页哦v高龄高龄v女性女性v糖尿病或脑卒中史糖尿病或脑卒中史v三支血管病变三支血管病变v左主干左

6、主干v心肌梗死心肌梗死v前壁心肌梗死前壁心肌梗死v再发心肌梗死再发心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素第八页，讲稿共五十一页哦AMI伴心源性休克的病理生理变化伴心源性休克的病理生理变化肺水肿血氧不足低血压冠脉灌注压缺血进行性心功能不全代偿性的血管收缩第九页，讲稿共五十一页哦10AMI伴心源性休克的临床表现伴心源性休克的临床表现vSBP 30 mm HgvHR 100 bpmv脉搏细速脉搏细速v心音减弱心音减弱v皮肤湿冷皮肤湿冷v尿量尿量75 岁患者急诊再灌注治疗（岁患者急诊再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（）与择期再灌注治疗（IMS）p=0.01p=

7、0.01第十六页，讲稿共五十一页哦遵循指南：同期处理梗死非遵循指南：同期处理梗死非 IRA IRAv男性，男性，46岁，岁，“突发胸痛伴大汗突发胸痛伴大汗1小时小时”，ECG：V1V5导联导联ST段抬高段抬高约约0.3mv,有高血压史有高血压史v急诊行急诊行CAG:多支血管病变，多支血管病变，LAD、LCX闭塞，闭塞，RCA长段病变长段病变第十七页，讲稿共五十一页哦遵循指南：同期处理梗死非遵循指南：同期处理梗死非 IRA IRAv患者患者BP 90/60 mmHg，考虑合并心源性休克，植入，考虑合并心源性休克，植入IABPvLAD抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行抽吸血栓，植入

8、支架，患者血压未见明显好转，故继续行LCX 介入治疗，植入支架介入治疗，植入支架v患者术后血压逐渐升高，病情稳定，患者术后血压逐渐升高，病情稳定，10d后好转出院后好转出院第十八页，讲稿共五十一页哦STEMISTEMI并心原性休克并心原性休克PCI-PCI-非非 IRA IRA如何处理如何处理PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable candidates.(Level of Evidence:B)In patients with multivessel

9、 disease,revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusionIIIa IIbIIIB第十九页，讲稿共五十一页哦STEMISTEMI合并合并MVDMVD非非 IRA IRA 血运重建的阶段性血运重建的阶段性PCIPCI策略策略v v指南对急性期非指南对急性期非 IRA处理原则已有界定处理原则已有界定（类适应证），类适应证），依据只是大多数专家的共识依据只是大多数专家的共识,证据级别为证据级别为C或或B，缺乏足，缺乏足够的循证医学证据够的循证医学证据v目前目

10、前STEMI合并合并MVD非非 IRA 血运重建策略仍存血运重建策略仍存在争议在争议v回顾回顾2010以前关于以前关于“STEMI合并合并MVD非非 IRA PCI血血运重建运重建”的的17篇主要文献：篇主要文献：三种重建策略三种重建策略保守策略：急性期仅处理保守策略：急性期仅处理 IRA -指南支持指南支持激进策略：急性期同时处理激进策略：急性期同时处理 IRA和非和非IRA -存在争议，仅适合特殊病情存在争议，仅适合特殊病情折中策略：急性期仅处理折中策略：急性期仅处理 IRA，围术期阶，围术期阶 段性处理段性处理 非非IRA -结果良好，有望达成共识结果良好，有望达成共识 第二十页，讲稿共

11、五十一页哦v完全血管化完全血管化v 多处大于多处大于90%的狭窄的狭窄v 不稳定斑块不稳定斑块v未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和MACE事件发生率事件发生率v J Am Coll Cardiol 2009;54:2205 41v J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231.v Am J Cardiol 2009;104:50713.v Eur Heart J 2011;32:396403.v J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733左主干急性闭塞并心源性休克左主干急性闭塞并心源性休克

12、PCI策略策略第二十一页，讲稿共五十一页哦vLM病变病变PCI前应做好心脏辅助装置的植入或预备好前应做好心脏辅助装置的植入或预备好vIABP是解决是解决AMI LM病变急性期泵衰竭的强力支持病变急性期泵衰竭的强力支持左主干急性闭塞并心源性休克左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略策略第二十二页，讲稿共五十一页哦左主干急性左主干急性闭闭塞并心源性休克塞并心源性休克PCIv男性，男性，56岁岁，“突突发发胸痛伴大汗胸痛伴大汗4小小时时”，ECG：V1V5导联导联ST段段压压低低约约0.2mvv急急诊诊行行CAG:多支血管病多支血管病变变，LM闭闭塞塞v植入植入IABP，抽吸血栓，植入支架，抽吸血栓，

13、植入支架，LAD、LCX血流恢复血流恢复v患者病情患者病情稳稳定，定，10d后出院后出院第二十三页，讲稿共五十一页哦心肺血流动力学支持发展史心肺血流动力学支持发展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(体外膜肺体外膜肺)CPS（经皮心肺循环支持（经皮心肺循环支持）90s80s70s00s第二十四页，讲稿共五十一页哦IABP和左室辅助装置比较和左室辅助装置比较导管鞘管穿刺点抗凝穿间隔肢体缺血预充容量LV无负荷工作需要稳定节律血流动力学改善功效第二十五页，讲稿共五十一页哦IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析：和左室辅助装置比较的荟萃分析：血液动力学指标改善血液动力学

14、指标改善第二十六页，讲稿共五十一页哦IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析和左室辅助装置比较的荟萃分析30天死亡率无差异天死亡率无差异第二十七页，讲稿共五十一页哦IABP的客观评价的客观评价vIABP是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。vIABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心最大局限是于

15、对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。小的循环支持。第二十八页，讲稿共五十一页哦充气时机：在心脏舒张期充气时机：在心脏舒张期充气益处充气益处升高舒张压力升高舒张压力,增加冠脉血流增加冠脉血流增加冠状动脉侧枝循环增加冠状动脉侧枝循环增加体循环灌注增加体循环灌注第二十九页，讲稿共五十一页哦放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间放气益处放气益

16、处减少后负荷减少后负荷缩短等容收缩期（缩短等容收缩期（IVCIVC）增加每搏量增加每搏量增加前向血流增加前向血流并改善脑的灌注并改善脑的灌注 第三十页，讲稿共五十一页哦TT&IABPTT AloneGUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICSI&III30-Day 1 Year In-hospital In-hospital 6 Months0 020 2040 4060 6080 8045%45%59%59%33%33%68%68%47%47%63%63%49%49%69%69%34%34%43%43%ObservationalObservationalRandomized

17、Randomizedp=0.59p0.001p0.007p=0.02p=0.001IABP应用疗效应用疗效第三十一页，讲稿共五十一页哦86%患者置入患者置入IABP！早期血管重建：早期血管重建：Shock研究：研究：12个月生存率个月生存率第三十二页，讲稿共五十一页哦IABP-SHOCK I研究研究v45例例 AMI合并心源性休克（合并心源性休克（CS）患者，随机分为）患者，随机分为IABP组和无组和无IABP组。组。v初级终点：两组多脏器功能衰竭（初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHE II积分）积分）情况无显著差异。情况无显著差异。v两组心指数和全身炎症反应无差异。两组心指数和全身炎症

18、反应无差异。vIABP组组BNP水平较低。水平较低。CtitCareMed.2010Jan;38(1):152-60.第三十三页，讲稿共五十一页哦2012年之前的证据等级：年之前的证据等级：B、C缺乏大规模多中心随机临床实验结果缺乏大规模多中心随机临床实验结果第三十四页，讲稿共五十一页哦v2009年年6月月-2012年年3月，月，600例心源性休克患者，接受早期再例心源性休克患者，接受早期再血管化（血管化（PCI或或CABG）。随机分为：）。随机分为：IABP 组组(n=301)；对照；对照组组(n=299)。v主要终点结果显示主要终点结果显示IABP并未降低并未降低CS患者患者30天死亡率。

19、天死亡率。v次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。ESC 2012IABP-SHOCK IIIABP-SHOCK II研究研究研究研究第三十五页，讲稿共五十一页哦IABP并未降低并未降低CS患者患者30天死亡率天死亡率第三十六页，讲稿共五十一页哦安全性指标安全性指标安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症血症 发生率均无显著差异发生率均无显著差异第三十七页，讲稿共

20、五十一页哦支持支持IABP不支持不支持IABP一一项STEMI应用用IABP的的Meta分析：我分析：我们是否是否应当修当修订指南？指南？第三十八页，讲稿共五十一页哦Class I/C IIb/B2012年之后年之后2012年之前年之前Class I/B IIa/B第三十九页，讲稿共五十一页哦人工心脏辅助循环装置人工心脏辅助循环装置v1962年，年，Dennis 等发明左心房等发明左心房-股动脉旁路技术股动脉旁路技术v自自1990年年Glassman 等报告等报告TandemHeart的研制和应用结果以的研制和应用结果以来，左心辅助装置（来，左心辅助装置（pLVAD）的研究及应用不断深入，主要

21、有：）的研究及应用不断深入，主要有：Tandem Heart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。同时作为右心室辅助。Impella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。A-Med Systems pLVAD，体外心脏辅助循环泵。，体外心脏辅助循环泵。体体外外膜膜氧氧合合器器（ECMO），是是一一种种持持续续体体外外生生命命支支持持疗疗法法的的手手段段，是是将将血血液液从从体体内内引引到到体体外外，经经膜膜式式氧氧合合器器（膜膜肺肺）氧氧合合再再用用泵泵将将血血灌灌入入体体内内，

22、替替代代或或部部分分替替代代人人的的心心、肺肺功功能能，支支持持生生命命以以争争取取心心、肺病变治愈及功能恢复的机会。肺病变治愈及功能恢复的机会。第四十页，讲稿共五十一页哦人工心脏辅助循环装置应用的客观评价人工心脏辅助循环装置应用的客观评价v优点：优点：心脏代谢降低，增加心排出量（心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。力。v缺点：缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最小操

23、作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最小12F，费用高。，费用高。第四十一页，讲稿共五十一页哦心脏辅助泵（心脏辅助泵（Tandem Heart pLVAD）v左房左房股动脉股动脉 LVAD：通过股：通过股静脉插管穿过房间隔插管到左静脉插管穿过房间隔插管到左房，抽取左房的血液到外周动房，抽取左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆灌至脉（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉。腹大动脉和胸大动脉。v最大流量最大流量 4L/minute。vIABP相比，相比，Tandem系统有系统有助于改善患者的血流动力学参助于改善患者的血流动力学参数数。第四十二页，讲稿共五十一页哦Impella 辅助泵辅助泵P

24、ressure LumenMotor Blood outletBlood Inletv操作更操作更为简单为简单v增加心排量，减增加心排量，减轻轻LV负负荷荷vLP2.5型：经动经动脉脉侧侧直径直径12F；最大流量；最大流量 2.5L/minutevLP5.0型：经动经动脉脉侧侧直径直径21F；最大流量；最大流量 5L/minutev由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室“无负荷无

25、负荷”工作。工作。第四十三页，讲稿共五十一页哦A-Med Systems pLVADv泵在体外。泵在体外。v可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置换导管系统。换导管系统。v除外科领域外应用较少。除外科领域外应用较少。第四十四页，讲稿共五十一页哦体外膜氧合器（体外膜氧合器（ECMO）v特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心脏特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心脏无负荷无负荷工作。工作。v且因在外周血管建立了静脉且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增加了心动脉通路而增加了心脏后负荷。脏后负荷。v适用于伴有严重低氧

26、血症的心源性休克。适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。第四十五页，讲稿共五十一页哦血流动力学支持评价血流动力学支持评价装置装置方式方式血流动力学改善血流动力学改善IABP主动脉内气囊通过与主动脉内气囊通过与心动周期同步的充放心动周期同步的充放气，达到辅助循环的气，达到辅助循环的作用作用增加心输出量增加心输出量10%-20%Tandem Heart左房左房-主动脉主动脉左心室无负荷工作左心室无负荷工作最大流量最大流量 4L/minuteImpella左室左室-主动脉主动脉直接减少左室负荷直接减少左室负荷LP 2.5型最大流量型最大流量2.5L/minuteLP 5.0型最大流量型最大流量 5L/

27、minute第四十六页，讲稿共五十一页哦心脏辅助泵与心脏辅助泵与IABP随机对照治疗伴有心源性随机对照治疗伴有心源性休克休克AMI的研究的研究vMelchiorS.JAmCollCardiol2008;52:15841588结果：对于心源性休克的AMI，应用心脏辅助泵是可行和安全的，与IABP相比，提供了更好的血液动力学支持第四十七页，讲稿共五十一页哦心脏辅助泵与心脏辅助泵与IABP比较结果比较结果可以改善血液动力学指标；但病死率接近，会增加出血、肢体缺血，需要大样本随机对照研究进一步评估p=NS(J Am Coll Cardiol 2009;54:24302434)第四十八页，讲稿共五十一页

28、哦心脏辅助泵应用指南心脏辅助泵应用指南v2011年年ACC/AHA PCI治疗的指南推荐：治疗的指南推荐：v对对于于ST段段抬抬高高心心肌肌梗梗死死伴伴心心源源性性休休克克，药药物物治治疗疗不不能能迅迅速速稳稳定定者者，pLVAD为为I类推荐、类推荐、B级证据。级证据。v在在仔仔细细选选择择的的高高危危PCI患患者者中中使使用用pLVAD可可能能是是合合适适的的，为为b类类推推荐荐、C级证据。级证据。v某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用pLVAD。v心脏外科手术前稳定血液动力学。心脏外科手术前稳定血液动力学。v恢复期的过渡治疗：急性心肌梗死后、心脏手术

29、后的心肌恢复期的过渡治疗：急性心肌梗死后、心脏手术后的心肌震荡震荡。v永永久久治治疗疗的的过过渡渡：为为手手术术植植入入永永久久LVAD前前做做准准备备、心心脏脏移移植植患患者者的的术术前治疗。前治疗。第四十九页，讲稿共五十一页哦 小小 结结急性心肌梗死合并心源性休克的处理：急性心肌梗死合并心源性休克的处理：v迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键v首选首选PCI“罪犯罪犯”血管血管v如果休克持续存在，考虑处理其他血管如果休克持续存在，考虑处理其他血管vIABP目前临床上被认为是一种有效的支持措施目前临床上被认为是一种有效的支持措施v对于严重的难治

30、性心源性休克患者，使用对于严重的难治性心源性休克患者，使用pLVAD后可以显著改善血液动力学状态：显著后可以显著改善血液动力学状态：显著升高升高SBP、DBP和和MAP，增加，增加CI、左心室射血分数（、左心室射血分数（LVEF），显著降低），显著降低PCWP、平均肺、平均肺动脉压（动脉压（PAP），改善组织器官灌注和氧合，从而使其得以保护和恢复。），改善组织器官灌注和氧合，从而使其得以保护和恢复。pLVAD作为心作为心脏移植前和（或）康复的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。脏移植前和（或）康复的过渡期治疗，能够获得最佳的转归，提高远期生存率。第五十页，讲稿共五十一页哦感感谢谢大大家家观观看看第五十一页，讲稿共五十一页哦