胃肠道肿瘤和乳腺癌的化疗精选PPT.ppt

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1、关于胃肠道肿瘤和乳腺癌的化疗第1页，讲稿共167张，创作于星期三胃肠道肿瘤和乳腺癌化疗方案选择胃肠道肿瘤和乳腺癌化疗方案选择第2页，讲稿共167张，创作于星期三化疗总论化疗药物分类联合化疗的应用基础、原则肿瘤化疗的适应症和禁忌症化疗注意事项、停药指征化疗药给药次序第3页，讲稿共167张，创作于星期三化疗药物第4页，讲稿共167张，创作于星期三第5页，讲稿共167张，创作于星期三周期非特异性药物作用于细胞周期中的任何时相，对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用。作用强而快，浓度依赖性如：烷化剂，抗生素，铂类第6页，讲稿共167张，创作于星期三周期特异性药物主要作用于特异的细胞周期，杀灭该时相的肿瘤细

2、胞作用弱而慢，时间依赖性如：植物药，抗代谢药第7页，讲稿共167张，创作于星期三化疗药物分类抗肿瘤药按药物对生物大分子的作用可分为5类：（1）影响核酸（DNA、RNA）生物合成的药物。（2）直接破坏DNA并阻止其复制的药物（3）干扰转录过程，阻止RNA合成的药物（4）影响蛋白质合成的药物。（5）调节体内激素平衡的药物第8页，讲稿共167张，创作于星期三联合化疗的应用基础生长快的肿瘤：处于增殖期的细胞较多先用周期特异性药物大量杀灭处于增殖周期的细胞，随后用周期非特异性药物杀灭残存的肿瘤细胞如：绒癌，白血病第9页，讲稿共167张，创作于星期三联合化疗的应用基础生长慢的肿瘤：处于增殖期的细胞较少，G

3、0 期细 胞较多。先用大剂量周期非特异性药物杀灭增殖期及 部分G0期细胞，驱动G0期细胞进入增殖周 期，再用周期特异性药物杀灭如：多种实体瘤第10页，讲稿共167张，创作于星期三联合化疗的应用基础同步化：先用周期特异性药物将肿瘤细胞阻滞于某时相，再用作用于相应时相的药物大量杀灭。第11页，讲稿共167张，创作于星期三联合化疗方案的药物构成原则单药必须有效；作用机制不同，如先采用时相非特异性药物，后采用时相特异性药物；毒性不相加，尽量避免对骨髓、肝、肾功能损害较大的药物同时用在同一方案；注意给药的顺序和疗程间隔。第12页，讲稿共167张，创作于星期三联合用药应遵循的原则其中每种药单用必须有效；要

4、选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加；几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的不同时段；选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。第13页，讲稿共167张，创作于星期三肿瘤化疗的适应症和禁忌症第14页，讲稿共167张，创作于星期三肿瘤化疗的适应症1.对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤和恶性淋巴瘤等病人已成为化疗的首选对象。2.已无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后，放疗后复发的转移病人。3.对化疗疗效较差的肿瘤可采用特殊给药途径或特殊的给药方法，以便获得较好疗效。4.癌性胸、腹腔和心包腔积液，采用腔内给药5.肿瘤引起的上腔静脉压迫，呼吸道压迫，颅内压增高病人，先

5、作化疗，以减轻症状，再进一步采用其他有效的治疗措施。6.有化疗、内分泌药物治疗，生物治疗指征病人7.手术前后或放疗前后需辅助化疗的病人第15页，讲稿共167张，创作于星期三化疗禁忌症严格掌握对于不适宜化疗的病人应选择其它治疗方法，以避免机体受到损伤。化疗的禁忌症如下：(1)白细胞总数低于4.0109/L或血小板计数低于80109/L者。(2)肝肾功能显著异常者。肝功能(TBil2.0mg/dl，AST/ALT100IU/L）肾功能（S-Cr正常值上限以下）。(3)心脏病、心功能障碍者，不选用蒽环类抗癌药。(4)一般状况衰竭者、恶液质、年老体弱、无法耐受化疗者。(5)有严重感染的病人。(6)精神

6、病人不能合作治疗者。(7)食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。(8)妊娠妇女可先做人工流产或引产。(9)过敏体质病人应慎重。对所有抗癌药过敏者忌用。第16页，讲稿共167张，创作于星期三化疗注意事项1.需要综合治疗病人，应系统做好系统安排和合理的综合治疗计划2.内科治疗必须再有经验的医师指导下进行，治疗中应当根据病情变化和药物毒副作用及时调整用药及进行必要处理，不可滥用抗癌药或化疗方案。以免导致不良后果。3.治疗过程中密切观察血象，肝肾功能和心电图变化，定期观察血象，一般每周检查12次，当白细胞和血小板降低时每周检查23次，直至化疗结束后血象恢复正常为止，肝肾功能应当每周期致少检查1次，疗程结束时检

7、查一次，心电图根据情况复查。4.年龄65岁以上或一般状况较差者应酌情减量5.有骨髓转移者应密切观察6.既往化疗放疗后病人应密切观察血象，及时处理7.全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况掌握用药8.严重贫血者应当先纠正贫血第17页，讲稿共167张，创作于星期三化疗停药指征骨髓明显抑制，白细胞低于3.0109/L或血小板低于50109/L。感染发热，体温在38以上。毒副作用严重，如剧烈呕吐、严重的腹泻、甚至血性腹泻。出现严重的脏器功能损害，如药物性肝炎、心肌损害、出血性膀胱炎、化学性肺炎、肾功能损伤等。出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血等。用药已超过显效时间(一般为二周期)仍无效，肿瘤病变

8、恶化，应改换其他方案。第18页，讲稿共167张，创作于星期三化疗药给药次序第19页，讲稿共167张，创作于星期三顺铂与5-Fu（一）顺铂：引起DNA链间或链内交联，或形成DNA与蛋白质的交联，从而抑制DNA复制和转录，导致DNA断裂和误码，抑制细胞有丝分裂，作用较强而持久。本品的抗癌谱较广，为细胞周期非特异性药物。但对肾、神经系统及胰腺有毒性。高浓度时也抑制RNA及蛋白质的合成。本品作用的另一特点是对乏氧细胞也有作用。本品的最常见最严重的毒性是由于直接对肾小管的毒性作用而引起的肾功能损害，静脉注射，1次20mg，溶于生理盐水30ml中，1日1次或隔日1次，一疗程总量100mg。或溶于5%葡萄糖

9、250ml中滴注，连用5天，或每次30mg/m2，每日1次，连用3天，间隔34周可再重复给药。或以高剂量80120mg/m2静脉滴注，每34周重复1次，需配合水化利尿，使尿量保持在20003000m1。本品亦可动脉注射或胸、腹腔内注射。第20页，讲稿共167张，创作于星期三顺铂与5-Fu（二）5-Fu：对消化道癌及其他实体瘤有良好疗效，在肿瘤内科治疗中占有重要地位。本品需经过酶转化为5-氟脱氧尿嘧啶核苷酸而具有抗肿瘤活性。5-FU通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氢叶酸的一碳单位转移给脱氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU对RNA的合成也有一定抑

10、制作用。5-FU可以静脉及腔内注射。5-FU是一种不典型的细胞周期特异性药，它除了主要作用于S期外，对其他期的细胞亦有作用。第21页，讲稿共167张，创作于星期三顺铂与5-Fu（三）联用顺序：先顺铂静滴（周期非特异性）再5-Fu维持（周期特异性）临床应用：PF方案第22页，讲稿共167张，创作于星期三CTX与MTX（一）CTX：1.烷化剂，直接破坏DNA结构和功能 2.血浆半衰期46.5h 3.经肾脏排泄环磷酰胺在体外无活性，在体内经肝细胞色素P-450氧化、裂环生成中间产物醛磷酰胺，它经血循环转运到肿瘤细胞内，分解出有强大作用的磷酰胺氮芥，才与DNA发生烷化，形成交叉联结，影响DNA功能，抑

11、制肿瘤细胞的生长繁殖。为细胞周期非特异性药物。第23页，讲稿共167张，创作于星期三CTX与MTX（二）MTX：1.叶酸类似物，竞争性抑制二氢叶酸 还原酶 2.血浆消失曲线呈三相，半衰期分别 为0.75，3.5及2.7小时 3.以原形随尿排泄第24页，讲稿共167张，创作于星期三CTX与MTX（三）联用顺序：先用CTX（周期非特异性）9天后用MTX（周期特异性）第25页，讲稿共167张，创作于星期三FH2 FH4+dUMPMTX与5-Fu（一）DHFRdTMPTSMTX5-Fu第26页，讲稿共167张，创作于星期三MTX与5-Fu（二）联用顺序：序贯抑制 先用MTX，6h后再用5-Fu临床应用

12、：CMF方案第27页，讲稿共167张，创作于星期三紫杉醇与顺铂（一）紫杉醇：1.特异性结合微管蛋白使之稳定，干扰微管网的正常重组 2.主要在肝脏代谢，随胆汁排泄第28页，讲稿共167张，创作于星期三紫杉醇与顺铂（二）联用顺序：顺铂对细胞色素P450酶有调节作 用，使紫杉醇的清除率降低30%先用紫杉醇 再用顺铂临床应用：TP方案第29页，讲稿共167张，创作于星期三紫杉醇与ADM（一）ADM：1.嵌入到DNA相邻碱基对之间，阻碍 DNA及RNA的合成 2.三相半衰期0.5，3及40小时 3.主要在肝脏代谢第30页，讲稿共167张，创作于星期三紫杉醇与ADM（二）联用顺序：紫杉醇与ADM通过共同途

13、径代谢，相互竞争代谢途径。紫杉醇之 后用ADM会增加其心脏毒性 先ADM 再紫杉醇临床应用：AT方案第31页，讲稿共167张，创作于星期三FH2 FH4+dUMPCF与5-Fu（一）DHFRdTMPTSMTX5-Fu第32页，讲稿共167张，创作于星期三CF与5-Fu（二）联用顺序：先用CF 再用5-FuCF5-FuCF在体内转变为CH2-FH4，与TS及dUMP形成的三联复合物，从而加强了5-FU作用第33页，讲稿共167张，创作于星期三放疗与紫杉醇（一）n紫杉醇：特异性作用于M期细胞，细胞周期停滞于G2/M期n放 疗：G2/M期细胞最敏感第34页，讲稿共167张，创作于星期三放疗与紫杉醇（

14、二）联用顺序：先用紫杉醇 48h后行放疗第35页，讲稿共167张，创作于星期三放疗与5-Fu（一）n放疗：引起DNA断裂，大部分修复，少数 严重损伤导致细胞死亡n5-Fu：周期特异性药物，干扰DNA合成，抑制放射性损伤的修复第36页，讲稿共167张，创作于星期三放疗与5-Fu（二）联用顺序：先放疗 再用5-Fu第37页，讲稿共167张，创作于星期三放疗与顺铂（一）n顺 铂：放疗增敏作用，增加自由基形 成，抑制损伤修复n联用顺序：先用顺铂，再放疗第38页，讲稿共167张，创作于星期三放疗与顺铂（二）放疗+PF同步化疗：先用顺铂，再放疗，再用5-Fu第39页，讲稿共167张，创作于星期三化疗药给药

15、次序小结先用顺铂，再用5-Fu先用CTX，9天后再用MTX先用MTX，6h后再用5-Fu 先用紫杉醇，再用顺铂先用ADM，再用紫杉醇先用CF，再用5-Fu先用紫杉醇，48h后行放疗先放疗，再用5-Fu先用顺铂，再放疗第40页，讲稿共167张，创作于星期三化疗药给药次序小结CF5-FuCF在体内转变为CH2-FH4，与TS及dUMP形成的三联复合物，从而加强了5-FU作用IFODDP减少IFO的毒性第41页，讲稿共167张，创作于星期三化疗药给药次序小结DDP5-FuDDP可导致细胞内合成蛋氨酸增加，相应增加还原型甲酰四氢叶酸和三联复合物，加强5-Fu的作用MTX5-Fu序贯性抑制DNA合成MT

16、XCF对抗MTX的毒性第42页，讲稿共167张，创作于星期三紫杉类联合方案PTXDDP/CBP/奈达铂PTX5-FUADM/EPIPTX/TXT避免影响ADM的代谢从而降低毒性第43页，讲稿共167张，创作于星期三胃癌化疗第44页，讲稿共167张，创作于星期三病例病例:23 trials，4919 pts方法方法:术后辅助化疗组术后辅助化疗组:2441 术后观察组术后观察组(单纯手术单纯手术):2478 分析结果分析结果:3年总生存率年总生存率:化疗组化疗组60.6%,单纯手术组单纯手术组 53.4%(RR:0.85,95%CI:0.800.90)DFS:化疗组更优化疗组更优 (RR:0.88

17、,95%CI:0.770.99)复发率复发率:化疗组复发率更低化疗组复发率更低 (RR:0.78,95%CI:0.71-0.86)34级毒副反应级毒副反应(骨髓抑制、胃肠道反应骨髓抑制、胃肠道反应):化疗组更多化疗组更多 其中有其中有1010个试验出现化疗相关性死亡，共个试验出现化疗相关性死亡，共1515人，发生率人，发生率1.58%1.58%结论结论结论结论:胃癌根治术后进行辅助化疗胃癌根治术后进行辅助化疗 能提高生存率和无病生存期，减少复发率能提高生存率和无病生存期，减少复发率08年最新辅助化疗年最新辅助化疗Meta分析分析EuropeanJournalofSurgicalOncology

18、(EJSO)2008.02.-European Journal Of Surgical Oncology 2008 02 002European Journal Of Surgical Oncology 2008 02 002第45页，讲稿共167张，创作于星期三胃癌TNM分期AJCC分期分期(TNM 2010 第第7版版)原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，尚未侵犯脏层腹膜，或邻近结构T4肿

19、瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构局部淋巴结（局部淋巴结（N）标准胃根治性标本应检查至少15枚淋巴结。Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N112个区域淋巴结有转移N236个区域淋巴结转移N37个或7个以上区域淋巴结转移N3a715个区域淋巴结有转移N3b16个或以上区域淋巴结有转移远处转移（远处转移（M）Mx远处转移情况无法评估M0无远处转移M1有远处转移第46页，讲稿共167张，创作于星期三组织学分级（组织学分级（G）Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化分期分期说明：1.肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带，但

20、没有穿透这些结构的脏层腹膜，分期为T2。穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。2经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。3pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。第47页，讲稿共167张，创作于星期三第48页，讲稿共167张，创作于星期三术后辅助化疗目前术后辅助化疗尚未达成共识目前术后辅助化疗尚未达成共识适用人群：有淋巴结转移者或适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危患者，高危I期患者期患者（分化程度差；（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）淋巴管、血管、神经受侵）国内推荐方案：国内推荐方案：ECF

21、（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1S1联合顺铂或奥沙利铂联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/:FOLFOX/XELOXXELOX/5-FU/CAPE/S1/5-FU/CAPE/S1 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1S1联合紫杉烷类（联合紫杉烷类（?）卡培他滨、卡培他滨、S1S1单药单药第49页，讲稿共167张，创作于星期三术后辅助化疗基本原则术后辅助化疗基本原则术后辅助化疗开始时间：术后辅助化疗开始时间：术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后最好在术后4周左右周左

22、右开始，不宜超过开始，不宜超过8-12周周如超过如超过3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗的力度就应该越强。还需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应征者，推荐采用疗适应征者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。第50页，讲稿共167张，创作于星期三晚期胃癌的姑息化疗晚期胃癌的姑息化疗l治疗的目的：缓解症状，改善治疗的目的：缓解症状

23、，改善QOLQOL，延长，延长OSOSl适应证：可能从全身化疗中受益者适应证：可能从全身化疗中受益者l基本条件：基本条件：KPS评分评分60 预期寿命预期寿命2个月个月 重要脏器功能、血液生化学检查基本正常重要脏器功能、血液生化学检查基本正常l禁忌证：禁忌证：伴有任何不可控制的内科疾病或严重感染需要治疗者；伴有任何不可控制的内科疾病或严重感染需要治疗者；伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；生化、血液学检查存在禁忌症者生化、血液学检查存在禁忌症者第51页，讲稿共167张，创作于星期三晚期胃癌的姑息化疗晚期胃癌的姑息化疗对于转移性胃癌，尽

24、管没有形成公认的标准方案，一些方案得到了III期试验的证实，可被用于胃癌的一线化疗。以下列出的方案包括了一些II期试验推荐的方案，未在III期试验中得到验证的方案可能并不优于DCF或ECF方案。最近的III期研究证实对于一线化疗失败的患者，若未用过CPT-11及多西紫杉醇，这两种药物的单药治疗能延长患者的总生存。第52页，讲稿共167张，创作于星期三CF方案方案醛氢叶酸200mg/m2i.v.gttd1-5氟尿嘧啶425mg/m2i.v.gttd1-5每3周重复CAPE 卡培他滨2000-2500mg/m2/d,口服,分2次服14天,休7天，为一疗程。第53页，讲稿共167张，创作于星期三胃癌

25、化疗方案介绍第54页，讲稿共167张，创作于星期三XELOX奥沙利铂奥沙利铂 130 mg/m2/d，iv gtt 2hr，d1（5%葡萄糖）葡萄糖）卡培他滨卡培他滨 1000 mg/m2/d,bid po.d1-14;q3wECF表阿霉素50mg/m2/d，I.V.d1顺铂60mg/m2/d，ivgtt，d1氟尿嘧啶200mg/m2/d，持续静脉滴注d1-21或：表阿霉素50mg/m2/d，I.V.d1顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3氟尿嘧啶500mg/m2/d，ivgtt.d1-5第55页，讲稿共167张，创作于星期三CDDP/S1 顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3

26、S140mg/m2口服bid二周q3w，为一疗程XP卡培他滨1600-2000mg/m2/d,口服,分2次;d1-14。顺铂25mg/m2/d，ivgtt，d1-3或75-80mg/m2，ivgtt，d1q3w，为一疗程。第56页，讲稿共167张，创作于星期三mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2/d，ivgtt.2hr，d1（5%葡萄糖）醛氢叶酸400mg/m2/d，iv.gtt，d1氟尿嘧啶400mg/m2/d，静推，d1氟尿嘧啶2400mg/m2/d，CIV46hrq2w一个疗程mFOLFIRI伊立替康180mg/m2/d，ivgtt.30-120分钟，d1醛氢叶酸400mg/m2/d，

27、ivgtt，d1氟尿嘧啶400mg/m2/d，静推，d1氟尿嘧啶2400mg/m2/d，CIV46hrq2w一个疗程第57页，讲稿共167张，创作于星期三DCF多西紫杉醇75mg/m2/d，ivgtt.1hr，d1先用（需预处理）顺铂75mg/m2/d，ivgtt.d1氟尿嘧啶750mg/m2/d，civgtt，5天q3wTCF紫杉醇175mg/m2/d，ivgtt.1hr，d1先用（需预处理）顺铂60mg/m2/d，ivgtt.d1氟尿嘧啶750mg/m2/d，ivgtt，d1-5q3w第58页，讲稿共167张，创作于星期三结直肠癌结直肠癌第59页，讲稿共167张，创作于星期三结直肠癌结直肠

28、癌分期Dukes 分类：A（癌肿限于黏膜或黏膜下）癌灶未穿出肌层，但无淋巴结转移。B1（癌肿浸润至肌层）癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、但无淋巴结转移。B2（癌肿浸润至浆膜或穿透浆膜）侵入浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。C（转移至区域淋巴结）C1期癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)；C2期癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。D（远处转移）癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。第60页，讲稿共167张，创作于星期三原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固

29、有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构第61页，讲稿共167张，创作于星期三区域淋巴结（区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移第62页，讲稿共167张，创作于星期三远处转移（远处转移（M）Mx远处转移无

30、法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移第63页，讲稿共167张，创作于星期三结直肠癌化疗原则Tis；T1-2N0M0不需辅助治疗T3N0M0高危复发：3-4级、脉管侵润、肠梗阻、穿孔、所取淋巴结数目2cm。淋巴结阳性。激素受体阴性。HER2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）。组织学分级为3级。辅助化疗方案的制定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化疗可能的获益和由之带来的不良反应等。免疫组化检测应该常规包括ER、PgR、HER2和Ki67

31、。第117页，讲稿共167张，创作于星期三晚期乳腺癌化疗的临床指南晚期乳腺癌化疗的临床指南适应证(具备以下1个因素即可考虑首选化疗)激素受体阴性。有症状的内脏转移。激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者。年龄70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊。治疗前准备首次化疗前应充分评估患者的脏器功能，检测方法包括血常规、肝肾功能、心电图等。以后每次化疗前应常规检测血常规和肝肾功能；使用心脏毒性药物前应常规做心电图和(或)左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)测定；其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。育龄妇女应作妊娠

32、试验阴性并嘱避孕。签署化疗知情同意书。第120页，讲稿共167张，创作于星期三辅助化疗方案与注意事项辅助化疗方案与注意事项选择联合化疗方案，常用的有：以蒽环类为主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案(C：环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶)。虽然吡柔比星(THP)在欧美少有大组的循证医学资料，但在我国日常临床实践中，用吡柔比星代替普通多柔比星也是可行的。THP推荐剂量4050mg/m2。蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC(T：多西他赛)。蒽环类与紫杉类序贯方案，例如ACT/P(P：紫杉醇)或FECT。不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的

33、患者，常用的有TC方案及CMF方案(C：环磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F：氟尿嘧啶)。若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。第121页，讲稿共167张，创作于星期三辅助化疗方案与注意事项辅助化疗方案与注意事项在门诊病历和住院病史中应当记录患者当时的身高、体重及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%25%。每个辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。化疗时应注意化疗药物的给

34、药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，至少每3个月1次。如果患者使用蒽环类药物期间发生有临床症状的心脏毒性、或无症状但LVEF2年。原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果是受体不明或受体为阴性的患者，只要其临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。第124页，讲稿共167张，创作于星期三绝经的定义绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：双侧卵巢切除术后。年龄60岁。年龄60岁，自然停经12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH

35、和雌二醇水平在绝经后范围内。年龄60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。注意：正在接受LHRH拮抗剂/激动剂的患者月经状况无法判断。化疗前未绝经者即使化疗后绝经也不能判断其为绝经后状态，化疗或内分泌或药物去势治疗后绝经的患者需反复测定FSH和雌二醇水平，确认其为绝经后状态时方能应用芳香化酶抑制剂。第125页，讲稿共167张，创作于星期三绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项一般情况下，首选他莫昔芬20mg/d5年。治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。他莫昔芬5年后患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用

36、至10年。目前尚无证据显示完成5年他莫昔芬的绝经前患者后续应用卵巢抑制联合第三代芳香化酶抑制剂会进一步使患者受益。虽然托瑞米芬在欧美少有大组的绝经前乳腺癌循证医学资料,但在我国日常临床实践中，用托瑞米芬代替他莫昔芬也是可行的。卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用。卵巢去势后也可考虑与第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但目前尚无充分证据显示芳香化酶抑制剂联合卵巢功能抑制将优于他莫昔芬联合卵巢功能抑制;不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用；对他莫昔芬有禁忌者。卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射及药物去势(GnRHa)，若采用药物

37、性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是23年。如患者应用他莫昔芬5年后处于绝经后状态，可继续服用芳香化酶抑制剂5年，或停止用药。第126页，讲稿共167张，创作于星期三绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和(或)PgR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高度复发风险患者；对他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；使用他莫昔芬20mg/d5年后的高度风险患者。芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年(来曲唑、阿那曲唑或依西美坦)，也可以在他莫昔芬治疗23年后再转用芳香化酶抑制剂满5年，或直接换芳香化酶抑制剂用5年；也可以在他莫昔芬用

38、满5年之后再继续应用5年芳香化酶抑制剂，还可以在芳香化酶抑制剂应用2-3年后换用他莫昔芬用满5年。不同的芳香化酶抑制剂种类都可选择。可选用他莫昔芬。他莫昔芬20mg/d5年，是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每半至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。也可选用他莫昔芬以外的其他雌激素受体调节剂，如托瑞米芬。绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。芳香化酶抑制剂和LHRH类似物可导致骨密度下降或骨质疏松，因此在使用这些药物前常规推荐骨密度检测，以后在药物使用过程中，每6个月监测1次骨密度。并进行T-评分(T-Score)，T-Score为-1.0，为骨量正常，不推荐使

39、用双膦酸盐。第127页，讲稿共167张，创作于星期三乳腺癌的辅助内分泌治疗阻断雌激素对乳癌细胞的刺激阻断雌激素受体TAM阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制剂，绝经前用促黄体激素类似物（LHRHa）去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗药物第128页，讲稿共167张，创作于星期三乳癌的辅助内分泌治疗原则（一）决定因素是瘤组织受体状况，ER(+)服TAM5年优于2年TAM可降低对侧及保乳的风险ER(+)者与化疗序贯应用优于单用TAM卵巢去势可降低风险第129页，讲稿共167张，创作于星期三乳癌的辅助内分泌治疗原则（二）ER(-)不推荐使用TAMTAM治疗增加子宫内膜癌的风险，不推荐常规经阴道超声和

40、子宫内膜活检白人妇女70岁推荐激素治疗，中国妇女雌激素受体阳性水年龄增加而增加目前尚无Raloxifen和芳香化酶抑制剂的辅助治疗结果第130页，讲稿共167张，创作于星期三乳癌的辅助内分泌治疗方案TAM:10mgb.i.dor20mgqd*5y氨鲁米特+氢化考的松：氨鲁米特250mgbidp.o二周后无副反应改为250mgqid，氢化考的松100mgqd二周后改为20mgbid芳香化酶抑制剂，42%有效，TAM失效病例36%，对骨转移疼痛疗效较好兰他隆250mgIMq2W第二代，瑞宁得1mg或来曲唑2.5mgqdMA160mgqdORMPA500mgbid第131页，讲稿共167张，创作于星

41、期三乳腺癌乳腺癌 Breast C一、可切除乳腺癌的辅助治疗一、可切除乳腺癌的辅助治疗(2期期)CMF四周方案四周方案-28天周期，共6周期环磷酰胺600MG/M2IV第1，8天或环磷酰胺100MG/M2POd1-14甲氨喋呤30-40MG/M2IV第1，8天氟尿嘧啶500MG/M2IV第1，8天CAF方案方案-21天为1周期氟尿嘧啶500MG/M2IV第1,8天阿霉素50MG/M2IV第1天环磷酰胺600MG/M2IV第1天AC方案方案-21天重复，共6疗程阿霉素60MG/M2IV第1天环磷酰胺600MG/M2IV第1天AC-T方案方案AC四个周期后泰素175mg/m2IV3hd1q21天*

42、4cycleNA方案方案-21天重复2周期长春瑞宾（诺维本）25MG/M2IVd1，8阿霉素25MG/M2IV第1，8天CMF三周方案三周方案-术后辅助，共6周环磷酰胺600MG/M2IV第1天甲胺喋呤40MG/M2IV第1天氟尿嘧啶500MG/M2IV第1天第132页，讲稿共167张，创作于星期三二、晚期或转移的乳腺癌二、晚期或转移的乳腺癌乳腺癌乳腺癌 Breast CFACMFL方案方案-21天重复米托蒽醌12MG/M2IV第1天醛氢叶酸300MG/M2IV第1-3天氟尿嘧啶350MG/M2IV第1-3天PA方案方案-每21天重复紫杉醇135-225MG/M2CIVd1阿霉素60MG/M2

43、IV第1天CAP方案方案-每21天重复环磷酰胺500MG/M2IVd1，8阿霉素40MG/M2IV第2天顺铂100MG/M2IV第3天或30MG/M2IVd6,7,8GC方案方案-28天重复健择800-1000MG/M2IV（30-60min）d1，8顺铂30MG/M2IV第1，8天XD方案方案-21天泰索帝75mg/m2IVd1希罗达1275/m2.dpobidd1-14注注:1.如果HER-2过表达:加用赫塞汀4mg/kg(首次)IVweekly(维持量)2mg/kgweekly2.内分泌治疗(ER阳性阳性)三苯氧胺10mg口服2/日连用3-5年第133页，讲稿共167张，创作于星期三CM

44、F方案方案环磷酰胺100mg/m2PO第114天甲氨蝶呤40mg/m2IV第1、8天氟尿嘧啶600mg/m2IV第1、8天28d为1个周期，共6个周期第134页，讲稿共167张，创作于星期三FEC方案方案环磷酰胺400mg/m2IV第1、8天表柔比星50mg/m2IV第1、8天氟尿嘧啶500mg/m2IV第1、8天28d为1个周期第135页，讲稿共167张，创作于星期三TAC 方案方案多西他赛75mg/m2IV第1天多柔比星50mg/m2IV第1天环磷酰胺500mg/m2IV第1天21d为1个周期，共6个周期(所有周期均用G-CSF支持)第136页，讲稿共167张，创作于星期三部分化疗药物介绍

45、第137页，讲稿共167张，创作于星期三顺铂不良反应主要为消化道反应、肾脏毒性、骨髓抑制及听神经毒性。必须用生理盐水稀释使用时需配合水化利尿，使尿量保持在20003000毫升化疗时采取有效止吐药物应注意询问病人有无耳鸣，及时发现后停药观察第138页，讲稿共167张，创作于星期三5-氟尿嘧啶主要不良反应有骨髓抑制、消化道反应，严重者可有腹泻和粘膜炎。静脉缓慢滴注48小时或遵医嘱，以维持血浆中有效浓度。增敏治疗时亚叶酸钙（同奥）要在5-氟尿嘧啶前静脉滴注。密切观察毒性反应。第139页，讲稿共167张，创作于星期三多西他塞常见不良反应为严重的骨髓抑制和变态反应用药前给予预防用药。可见水肿综合征，一种

46、是血管水肿、另一种是液体潴留综合症，特点是进行性外周水肿或积液。应用皮质激素可使其发生率降低。局部毒性大，避免外渗第140页，讲稿共167张，创作于星期三表柔比星（EPI）短时间内静脉输（10分钟）。注药后充分冲洗静脉严重骨髓抑制及充血性心力衰竭者禁用；正在进行胸腔及纵膈放疗患者禁用。使用本品148H,可能会出现红色或粉红色尿严防静脉注射时药液外渗预防性减轻该药心脏毒性的药物（奥诺先）在给药前使用第141页，讲稿共167张，创作于星期三奥沙利铂奥沙利铂 本品属于新的铂类衍生物，是一个立体异构体。象其他铂类衍生物一样，奥沙利铂通过产生烷化结合物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合

47、成及复制。奥沙利铂与DNA结合迅速，最多需15分钟。复制过程中的DNA合成、其后DNA的分离、RNA及细胞蛋白质的合成均被抑制，某些对顺铂耐药的细胞系，奥沙利铂治疗均有效。在单独或联合用药时，推荐剂量为70130mg/m2，加入250-500ml15%葡萄糖溶液葡萄糖溶液中输注2-6个小时。没有主要毒性再现时每3周给药1次。剂量的调整应以安全性，尤其是神经学的安全性为依据。第142页，讲稿共167张，创作于星期三奥沙利铂神经毒性明显，表现为感觉迟钝，遇冷加重，禁忌用冷水漱口，不进冷食，避免接触凉水。神经毒性的预防控制输注时间23小时做到“四禁”：禁止生理盐水、稀释禁止冷水漱口和冷食、禁止与碱性

48、药物或溶液配伍输注、配置药液及输注时避免接触铝制品第143页，讲稿共167张，创作于星期三奥沙利铂奥沙利铂不良反应1、血液学方面的不良反应主要是：贫血、白细胞减少，粒细胞减少及血小板减少。2、非血液学方面的不良反应主要是：恶心、呕吐、腹泻。3、神经系统：以末梢神经炎为主要再现，有时可有口腔周围，上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。对铂类衍生物有过敏者禁用。妊娠及哺乳间慎用。第144页，讲稿共167张，创作于星期三奥沙利铂奥沙利铂注意事项1、奥沙利铂应在具有抗癌化疗经验的医师的监督下使用。特别是与具有潜在性神经毒性的药物联合用药时，应严密监测奥沙利铂的神经学安全性。2、应给予预防性和或治疗性的止

49、吐用药。3、当再现血液毒性时，应推迟下周期用药，直至恢复。4、在每一疗程治疗之前应进行血液计数和分类，在治疗开始之前应进行神经学检查，之后应定期进行。5、患者在两个疗程之间持续存在疼痛性感觉异常或和功能障碍时，本品用量应减少25%调整剂量后若症状仍存在或加重，应停药。6、不要与碱性药物或介质、氯化合物、碱性制剂等一起使用，也不要用含铝的静脉注射器具。第145页，讲稿共167张，创作于星期三希罗达希罗达通用名称：卡培他滨英文名称：Capecitabine药物自身无细胞毒性，但可在肿瘤所在部位经胸苷磷酸酶作用下转化为具有细胞毒性的氟尿嘧啶而发挥作用，从而最大限度地降低氟尿嘧啶对正常人体细胞的损害。

50、餐后30分钟内用水吞服药理作用：一种新型的氟脲嘧啶衍生物，它口服经肠道吸收后，在肝脏及肿瘤中经三重酶的活化而转化成5-FU。其最后一步转化，由脱氧氟脲苷经胸苷磷酸化酶（TP）转化成5-FU。由于肿瘤组织中TP酶活性明显高于正常组织，因此有较高的选择性。适应症：乳腺癌和大肠癌，2150mg/m2/天，分2次口服，连服14天，休息7天为1周期。毒副反应：手足综合症，皮肤色素沉着，腹泻等，血液毒性轻微。第146页，讲稿共167张，创作于星期三替吉奥替吉奥通用名：替吉奥胶囊英文商品名：TS-1主要成份:呋喃脲嘧啶+5-氯-2，4-二羟吡啶，氧晴镁钾（OXO植物生长抑制素），替加氟适应症:胃癌，头颈肿瘤