脱机医生护士的共同努力精选PPT.ppt

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1、禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中关于脱机医生护士关于脱机医生护士关于脱机医生护士关于脱机医生护士的共同努力的共同努力的共同努力的共同努力第1页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中概概 念念u脱机脱机 是是逐逐渐渐降降低低机机械械通通气气水水平平，恢恢复复病病人人自自主主呼呼吸吸，最最终终脱脱离离呼呼吸吸机机的过程。的过程。第2页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中意意 义义u研研究究表表明明，脱脱机机多多数数被被延延迟迟，从从而而导导致致病病人人不不必必要要的痛苦，并增加了并发症的风险。的痛苦，并增加了并发症的风险。大约大约40-50

2、%的机械通气时间被用于脱机过程。的机械通气时间被用于脱机过程。大约大约6%的病人机械通气时间明显延长。的病人机械通气时间明显延长。机机械械通通气气期期间间，自自己己拔拔管管的的病病人人中中，至至少少有一半是不需要再插管的。有一半是不需要再插管的。Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-1056第3页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中方方 法法u经经验验性性脱脱机机：主主管管医医师师或或上上级级医医师师根根据据自自己己的

3、的经经验验判判断断患患者者病病情情稳稳定定，具具备备脱脱机机条条件件，并并以以撤撤离离机机械械通通气气为为目目的的，按按照照自自己己偏偏好好的的方方式式或或模模式式逐逐渐渐降降低低机机械械通通气气条条件件或或直直接撤离机械通气。接撤离机械通气。l 计划性脱机：计划性脱机：临床医师根据统一制定的脱机策略临床医师根据统一制定的脱机策略 中的筛查标准进行每日筛查试验（中的筛查标准进行每日筛查试验（daily screening test），当患者成功通过筛查试验并进行第一次自主呼吸试），当患者成功通过筛查试验并进行第一次自主呼吸试验（验（SBT）时，即认为脱机开始。）时，即认为脱机开始。第4页，讲稿

4、共41张，创作于星期三过过 程程Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-1056入ICU出ICU1)治疗ARF 开始MV2)脱机判断3)脱机前评估4)SBT5)拔管6)再插管第5页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中成功成功/失败失败u脱机成功脱机成功 拔管并脱离通气支持拔管并脱离通气支持48小时内，不需要再插管。小时内，不需要再插管。u脱机失败脱机失败 SBT失败；失败；拔管后拔管后48小时内，重新插管，或者再次通气支

5、持，或者病人死亡。小时内，重新插管，或者再次通气支持，或者病人死亡。u脱机进程中脱机进程中 拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-1056第6页，讲稿共41张，创作于星期三脱机过程脱机过程Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-105

6、6入ICU出ICU1)治疗ARF 开始MV2)脱机判断脱机判断3)脱机前评估脱机前评估4)SBT5)拔管6)再插管当临床医师开始考虑有脱机的可能。为了证实判断，临床医师实际的开始进行每日筛查试验，评估脱机条件。每日筛查试验的结果证实了判断，并有足够的条件进行SBT。进行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）第7页，讲稿共41张，创作于星期三脱机步骤脱机步骤Heunks LM,van der Hoeven JG.Clinical review:The ABC of weaning failure a structured approach.Crit Care 2010;14:245脱机准备脱机准

7、备（参数筛查）（参数筛查）Step OneSBT（开始脱机试验开始脱机试验）Step Two第8页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中脱机准备脱机准备-参数筛查参数筛查u1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制u2.氧氧合合状状况况稳稳定定（PaO2/FiO2150 mmHg、SaO2 90%，FiO20.4，PEEP8 cmH2O）u3.血血流流动动力力学学稳稳定定（HR140次次/分分，动动脉脉血血压压稳稳定定，未未用用血血管管活活性性药药物物或或小小剂剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min

8、）u4.较强的咳嗽能力较强的咳嗽能力u5.无高热（无高热（T 38）u6.无明显呼吸性酸中毒无明显呼吸性酸中毒u7.血色素水平血色素水平7-9g/dlu8.精神状况良好（觉醒，精神状况良好（觉醒，GCS 13，无持续镇静药物使用），无持续镇静药物使用）u9.代谢状态稳定代谢状态稳定第9页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中3min试验试验u筛查试验评价通过者进行筛查试验评价通过者进行u同同SBT试验方式试验方式u主要监测指标：主要监测指标：RR35次次/分、分、VT5ml/Kgu3min试验通过者即可进行试验通过者即可进行SBT第10页，讲稿共41张，创作于星期三禅

9、茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中SBT自主呼吸试验自主呼吸试验uT-管试验管试验 间断间断SBT，逐渐延长。，逐渐延长。u低水平低水平PSV 克服人工气道阻力。克服人工气道阻力。u低水平低水平CPAP 小气道开放，维持功能残气量。小气道开放，维持功能残气量。Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-1056第11页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中T-管试验管试验uT管与气管导管或气管切开套管直接相连管与气管导管或气管

10、切开套管直接相连u加温湿化装置加温加湿吸入气体加温湿化装置加温加湿吸入气体u保持保持FiO2不变不变u人工气道增加气道阻力，增加呼吸功人工气道增加气道阻力，增加呼吸功u成功者大多自主呼吸能力较强成功者大多自主呼吸能力较强u试验成功者重插率较低试验成功者重插率较低第12页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中低水平低水平PSVu通气模式：通气模式：PSVu压力支持水平：压力支持水平：5-8cmH2O 决定于人工气道管径、及长度决定于人工气道管径、及长度uFiO2、PEEP维持不变维持不变第13页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中低水平低水平

11、CPAPu通气模式：通气模式：CPAPu气道内正压：气道内正压：5cmH2OuFiO2维持不变维持不变第14页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中T-管管 VS.PSV 总人数总人数 通过人数通过人数 重插人数重插人数T-管管 246 192 36PSV 238 205 38P值值 -SBT 48小时拔管失败率 成功率 22%63%14%70%0.001 0.14 远期效果对比 PSV（n=125）T-管（n=132）P值住ICU时间（天）11（7,18）12（7,20）0.66住院时间（天）21（16,34）22（16,34）0.67ICU死亡率(n%)16（13

12、）15（11）0.87住院死亡率（n%）21（17）20（15）0.85Esteban A et al.Am J Respir Crit Care Med.1997 Aug;156:459-65.Farias et al.Intensive care med.2001,27,1649-1654.第15页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中SBT的时间的时间u30minu2hour？更长时间？更长时间？Esteban,et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts

13、to discontinue mechanical ventilation:the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med,1999,159:512-518l 无明显差异无明显差异第16页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中SBT失败的判断标准失败的判断标准 主诉呼吸困难主诉呼吸困难l临床主诉症状临床主诉症状 兴奋、焦虑、精神障碍兴奋、焦虑、精神障碍 辅助呼吸机参与，胸腹矛盾运动辅助呼吸机参与，胸腹矛盾运动 PaO250-60mmHg，FiO20.5或者或者SaO250mm

14、Hg 或较试验前增加或较试验前增加8mmHg pH105bpm/L f 35 次或较试验前增加次或较试验前增加50%HR140次或较试验前增加次或较试验前增加20%SBP180mmHg 或较试验前增加或较试验前增加20%SBP25次次/分，持续分，持续2个小时个小时uHR140次次/分，持续的升高或降低分，持续的升高或降低20%u有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现uSaO290%；FiO20.50时，时，PaO245mmHg或或较较拔拔管管前前增增加加20%），pH 90%，FiO20.4，PEEP8 cmH2O）u3.血血流流动动力力学学稳稳定定（HR1

15、40次次/分分，动动脉脉血血压压稳稳定定，未未用用血血管管活活性性药药物物或或小小剂剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）u4.较强的咳嗽能力较强的咳嗽能力u5.无高热（无高热（T 38）u6.无明显呼吸性酸中毒无明显呼吸性酸中毒u7.血色素水平血色素水平7-9g/dlu8.精神状况良好（觉醒，精神状况良好（觉醒，GCS 13，无持续镇静药物使用），无持续镇静药物使用）u9.代谢状态稳定代谢状态稳定脱机护理对策脱机护理对策第28页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中二、呼吸肌的锻炼二、呼吸肌的锻炼l长长时时间间依依靠

16、靠呼呼吸吸机机呼呼吸吸，可可致致患患者者呼呼吸吸肌肌功功能能下下降降。应应加加强强呼呼吸吸肌肌功功能能的的锻锻炼炼，让让患患者者模模仿仿护护理理人人员员的的呼呼吸吸如如缩缩唇唇呼呼吸吸方方法法（无无创创）和和膈膈式或腹式呼吸。式或腹式呼吸。第29页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中1.1.缩唇呼吸：缩唇呼吸：l方方法法：患患者者闭闭嘴嘴经经鼻鼻吸吸气气，然然后后通通过过缩缩唇唇（吹吹口口哨哨样样口口形形）缓缓慢慢呼呼气气-秒秒钟钟，呼呼气气时时缩缩唇唇大大小小程程度度由由患患者者自自行行选选择择调调整整，不不要要过过大大或或过过小小，以以呼呼出出气气流流能能使使距

17、距口口唇唇-cmcm处处的的蜡蜡烛烛火火焰焰倾倾斜斜而而不不熄熄灭灭为适度。为适度。l患患者者在在运运动动时时或或运运动动后后，导导致致呼呼吸吸困困难难和和呼呼吸吸急急促促时时均均应应该该缩缩唇唇呼吸。呼吸。第30页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中第31页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中2.2.膈式呼吸膈式呼吸又称腹式呼吸是由膈肌又称腹式呼吸是由膈肌收缩而引起的呼吸。由于表现腹壁的起收缩而引起的呼吸。由于表现腹壁的起伏，故称。伏，故称。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸

18、部膨胀。下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。因此，吐气时横膈膜将会比平常上升，因此，吐气时横膈膜将会比平常上升，因而可以进行深度呼吸，吐出较多易停因而可以进行深度呼吸，吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳。滞在肺底部的二氧化碳。第32页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中l每每天天训训练练3-4次次，每每次次重重复复8-10次次，但但是是需需每每次患者病情平次患者病情平稳稳愿意配合愿意配合时进时进行。行。l清清醒醒患患者者可可做做上上肢肢和和下下肢肢的的运运动动，患患者者无无力力时时，护护士士应协应协助，助，3-4次次/min，每次，每次3min。l昏迷患者昏迷患者应应

19、注意翻身、拍背、及注意翻身、拍背、及时时湿化，吸痰。湿化，吸痰。第33页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中三、气道湿化与排痰三、气道湿化与排痰l脱脱机机时时，适适当当增增加加温温、湿湿化化吸吸痰痰，也也可可应应用用雾雾化化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。l翻翻身身拍拍背背每每小小时时或或2小小时时一一次次，以以保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；减少探陪人数和加强消毒措施。减少探陪人数和加强消毒措施。第34页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中四、掌握正确的撤机方式四、掌握正确的撤机方式l一一般般脱脱机

20、机在在白白天天进进行行，以以上上午午9-11时时，下下午午3-5时时为为宜宜。对对于于呼呼吸吸机机依依赖赖患患者者，逐逐渐渐延延长长脱脱机机时时间间，最最后后改改白白天天脱脱机机，晚晚间间上上机机，直直至至完完全全停机。停机。l脱脱机机时时停停用用镇镇静静剂剂，减减少少呼呼吸吸中中枢枢抑抑制制。停停机机过过程程中中密密切切观观察察自自主主呼呼吸吸频频率率，胸胸廓廓起起伏伏等等。如脱机失败，及时重新使用呼吸机。如脱机失败，及时重新使用呼吸机。第35页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中五、心理支持五、心理支持l对对于于使使用用机机械械通通气气的的清清醒醒患患者者，随随

21、着着使使用用呼呼吸吸机机的的时时间间的的延延长长，患患者者对对自自主主呼呼吸吸能能力力产产生生怀怀疑疑，担担心心自自己己不能自主呼吸，拒不能自主呼吸，拒绝绝撤机。撤机。l 护护士士/医医生生应应了了解解患患者者的的心心理理，尊尊重重他他们们，通通过过各各种种方方式式，如如手手势势、微微笑笑、书书写写、肢肢体体语语言言等等做做好好心心理理护护理理。让让患患者者了了解解撤撤机机的的必必要要性性和和重重要要性性，说说明明撤撤机机的的步步骤骤，做做好好解解释释工工作作，解解除除思思想想压压力力并并取取的的家家属属的的支支持持，及及时时反反馈馈生生命命体体征征平平稳稳的的信信息息，增增加加战战胜胜疾疾病

22、病的的信信心心，稳稳定定情情绪绪，顺顺利利成成功脱机。功脱机。第36页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中六、加强基础护理六、加强基础护理 1.应应用用呼呼吸吸机机的的患患者者，需需长长期期卧卧床床，身身体体局局部部受受压压，应应根根据据病病情情，每每12h翻翻身身拍拍背背、按按摩摩1次次，及及时时更更换换舒舒适适体体位位加加强强皮皮肤肤护护理理，预预防防压压疮疮发发生生，帮帮助助患患者者床床上上活活动动，预预防防废废用用性性萎萎缩缩。让让家属陪伴多患者，增家属陪伴多患者，增强强患者患者对对康复的信心。康复的信心。2.可可以以使使用用振振动动排排痰痰仪仪，每每天天两

23、两次次，每每次次20分分钟钟，可可以以增增加加排排痰的效果。痰的效果。3.加加强强气道气道护护理理还还可可雾雾化吸入。化吸入。4.营营养。养。第37页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中第38页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中第39页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中总结总结u在脱机过程中，脱机延迟较常见。在脱机过程中，脱机延迟较常见。u推荐计划性脱机，脱机前评估很重要。推荐计划性脱机，脱机前评估很重要。u首首次次的的SBT是是区区分分简简单单脱脱机机、困困难难脱脱机机、延延迟迟脱机的重要指标。脱机的重要指标。u困难脱机中困难脱机中ABCDE的应用。的应用。u医护人员相互配合至关重要。医护人员相互配合至关重要。第40页，讲稿共41张，创作于星期三禅茶一味 道在其中禅茶一味 道在其中感感谢谢大大家家观观看看第41页，讲稿共41张，创作于星期三