腰椎爆裂性骨折伴截瘫护理查房精选PPT.ppt

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1、关于腰椎爆裂性骨折伴截瘫护理查房第1页，讲稿共22张，创作于星期三2345术前护理诊断术前护理诊断及措施及措施术后护理诊断措施术后护理诊断措施胸腔式引流护理胸腔式引流护理功能锻炼功能锻炼健康教育健康教育6工作中存在的不足工作中存在的不足17主要病史主要病史第2页，讲稿共22张，创作于星期三主要病史主要病史 病病病病员员员员，李李李李杨杨杨杨琼琼琼琼，女女女女性性性性，5050岁岁岁岁，因因因因“高高高高坠坠坠坠落落落落后后后后腰腰腰腰背背背背部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛伴伴伴伴腰腰腰腰部部部部受受受受限限限限5+5+小小小小时时时时”于于于于20152015年年年年1010月月月月1616日日日日

2、收收收收入入入入住住住住院院院院，腰腰腰腰椎椎椎椎MRMR显显显显示示示示：“1“1、胸胸胸胸1212椎椎椎椎体体体体爆爆爆爆裂裂裂裂骨骨骨骨折折折折伴伴伴伴截截截截瘫瘫瘫瘫 2 2、腰腰腰腰4 4椎椎椎椎体体体体压压压压缩缩缩缩性性性性骨骨骨骨折折折折，”双双双双下下下下肢肢肢肢麻麻麻麻木木木木不不不不可可可可自自自自主主主主活活活活动动动动，无无无无法法法法自自自自主主主主解解解解小小小小便便便便，遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱给给给给予予予予一一一一级级级级护护护护理理理理，持持持持续续续续心心心心电电电电监监监监护护护护及及及及吸吸吸吸氧氧氧氧，留留留留置置置置导导导导尿尿尿尿，测测测测空空

3、空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖及及及及三三三三餐餐餐餐后后后后血血血血糖糖糖糖,查查查查肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功、电电电电解解解解质质质质、凝凝凝凝血血血血、输输输输血血血血前前前前，血血血血常常常常规规规规、交交交交叉叉叉叉配配配配血血血血，给给给给予予予予0.9%0.9%氯氯氯氯化化化化钠钠钠钠注注注注射射射射液液液液+甲甲甲甲强强强强龙龙龙龙920mg920mg静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注，每每每每3 3小小小小时时时时/次次次次，于于于于1010月月月月2020日日日日11:3011:30在在在在全全全全麻麻麻麻下下下下行行行行“经经经经前前前前路路路路胸胸胸胸1212椎椎椎椎管管管

4、管减减减减压压压压+骨骨骨骨折折折折钢钢钢钢板板板板螺螺螺螺钉钉钉钉复复复复位位位位内内内内固固固固定定定定术术术术+切切切切肋肋肋肋骨骨骨骨植植植植骨骨骨骨术术术术+胸胸胸胸腔腔腔腔闭闭闭闭式式式式引引引引流流流流术术术术+椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘摘摘摘摘除除除除术术术术”术术术术后后后后转转转转入入入入ICUICU治治治治疗疗疗疗，于于于于1010月月月月2121日日日日由由由由ICUICU转转转转入入入入我我我我科科科科治治治治疗疗疗疗，咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，无无无无法法法法咳咳咳咳痰痰痰痰，胸胸胸胸腔腔腔腔闭闭闭闭式式式式引引引引流流流流管管管管固固固固定定定定通通通通畅畅畅畅，引引引引流

5、流流流液液液液呈呈呈呈鲜鲜鲜鲜红红红红色色色色，水水水水柱柱柱柱波波波波动动动动在在在在6-10cm,6-10cm,，腰腰腰腰部部部部血血血血浆浆浆浆引引引引流流流流管管管管固固固固定定定定通通通通畅畅畅畅，引引引引流流流流出出出出少少少少许许许许暗暗暗暗红红红红色色色色液液液液体体体体，诉诉诉诉腰腰腰腰痛痛痛痛能能能能忍忍忍忍，双双双双下下下下肢肢肢肢麻麻麻麻木木木木不不不不能能能能自自自自主主主主活活活活动动动动，有有有有触触触触觉觉觉觉，能能能能扪扪扪扪及及及及足足足足背背背背动动动动脉脉脉脉搏搏搏搏动动动动，予予予予双双双双下下下下肢肢肢肢垫垫垫垫软软软软枕枕枕枕防防防防止止止止足足足

6、足下下下下垂垂垂垂，保保保保留留留留尿尿尿尿管管管管通通通通畅畅畅畅，尿尿尿尿色色色色淡淡淡淡黄黄黄黄，遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱予予予予一一一一级级级级护护护护理理理理，心心心心电电电电监监监监护护护护及及及及持持持持续续续续低低低低流流流流量量量量吸吸吸吸氧氧氧氧，静静静静脉脉脉脉抗抗抗抗炎炎炎炎止止止止血血血血消消消消肿肿肿肿对对对对症症症症治治治治疗疗疗疗，卧卧卧卧气气气气垫垫垫垫床床床床，轴轴轴轴线线线线翻翻翻翻身身身身，给给给给予予予予双双双双下下下下肢肢肢肢气气气气压压压压治治治治疗疗疗疗促促促促进进进进血血血血液循环，液循环，液循环，液循环，第3页，讲稿共22张，创作于星期三主要

7、病史主要病史给给给给予予予予维维维维生生生生素素素素B1B1 1010mgmgBidBid、甲甲甲甲钴钴钴钴胺胺胺胺0.5mgTid0.5mgTid、盐盐盐盐酸酸酸酸氨氨氨氨溴溴溴溴索索索索30mgTid30mgTid、给给给给予予予予多多多多酶酶酶酶片片片片3 3片片片片BidBid、莫莫莫莫沙沙沙沙必必必必利利利利胶胶胶胶囊囊囊囊5mgTid5mgTid、麻麻麻麻仁仁仁仁丸丸丸丸6gBid6gBid口口口口服服服服营营营营养养养养神神神神、止止止止咳咳咳咳、促促促促进进进进消消消消化化化化及及及及防防防防止止止止便便便便秘秘秘秘，给给给给予予予予布布布布地地地地奈奈奈奈德德德德3mg+3m

8、g+喘喘喘喘可可可可治治治治6ml6ml雾雾雾雾化化化化吸吸吸吸入入入入，止止止止咳咳咳咳化化化化痰痰痰痰，测测测测得得得得白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白25.2g/L25.2g/L，遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱给给给给予予予予白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白10g10g静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注，于于于于2525日日日日查查查查的的的的复复复复查查查查白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白45.1g/L45.1g/L，于于于于2222日日日日拔拔拔拔除除除除血血血血浆浆浆浆引引引引流流流流管管管管，于于于于2727日日日日拔拔拔拔除除除除胸胸胸胸腔腔腔腔闭闭闭闭式式式式引引引引流流流流，于于于于3030日日日日停停停

9、停一一一一级级级级护护护护理理理理改改改改为为为为二二二二级级级级护护护护理理理理，停停停停持持持持续续续续心心心心电电电电监监监监护护护护及及及及吸吸吸吸氧氧氧氧，停停停停留留留留置置置置导导导导尿尿尿尿，自自自自解解解解小小小小便便便便一一一一次次次次，于于于于1111月月月月1 1日日日日自自自自诉诉诉诉腹腹腹腹胀胀胀胀难难难难忍忍忍忍，无无无无法法法法自自自自解解解解大大大大、小小小小便便便便，遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱给给给给予予予予清清清清洁洁洁洁灌灌灌灌肠肠肠肠后后后后解解解解大大大大便便便便，给给给给予予予予留留留留置置置置导导导导尿尿尿尿，引引引引流流流流出出出出较较较较多多多

10、多淡淡淡淡黄黄黄黄色色色色尿尿尿尿液液液液，1111月月月月1 1于于于于2222：0000诉诉诉诉胸胸胸胸闷闷闷闷、心心心心慌慌慌慌，遵遵遵遵医医医医嘱嘱嘱嘱持持持持续续续续低低低低流流流流量量量量氧氧氧氧气气气气吸吸吸吸入入入入。于于于于1111月月月月2 2日日日日0202：0000诉诉诉诉胸胸胸胸闷闷闷闷、心心心心慌慌慌慌，于于于于1111月月月月4 4日日日日行行行行CTCT检检检检查查查查显显显显示示示示：双双双双肺肺肺肺慢慢慢慢性性性性炎炎炎炎变变变变、纤纤纤纤维维维维灶灶灶灶，院院院院内会诊后给予中药口服止咳化痰。内会诊后给予中药口服止咳化痰。内会诊后给予中药口服止咳化痰。内会

11、诊后给予中药口服止咳化痰。现现现现状状状状：目目目目前前前前病病病病员员员员生生生生命命命命体体体体征征征征平平平平稳稳稳稳，未未未未诉诉诉诉咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、胸胸胸胸闷闷闷闷、气气气气紧紧紧紧等等等等不不不不适适适适，血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制稳稳稳稳定定定定，左左左左胸胸胸胸部部部部伤伤伤伤口口口口敷敷敷敷料料料料包包包包扎扎扎扎清清清清洁洁洁洁固固固固定定定定，双双双双下下下下肢肢肢肢麻麻麻麻木木木木，左左左左下下下下肢肢肢肢远远远远端端端端各各各各趾趾趾趾可可可可轻轻轻轻微微微微活活活活动动动动，右右右右下下下下肢无法自主活动，双下肢气压治疗每日两次，可自解大便。肢无法自主活动，

12、双下肢气压治疗每日两次，可自解大便。肢无法自主活动，双下肢气压治疗每日两次，可自解大便。肢无法自主活动，双下肢气压治疗每日两次，可自解大便。第4页，讲稿共22张，创作于星期三脊柱解剖脊柱解剖第5页，讲稿共22张，创作于星期三脊柱解剖脊柱解剖第6页，讲稿共22张，创作于星期三脊柱解剖脊柱解剖第7页，讲稿共22张，创作于星期三腔闭式引流护理常规腔闭式引流护理常规观察要点观察要点 严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。观观观观察察察察引引引引流流流流管管管管是是是是否否否否通通通通畅畅畅畅，引引引引流流流流液液液液的的的的量量量量、颜颜颜颜色

13、色色色、性性性性质质质质及及及及水水水水柱柱柱柱波波波波动动动动范范范范围围围围。观观观观察察察察引流管处伤口的情况。引流管处伤口的情况。引流管处伤口的情况。引流管处伤口的情况。拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。护理要点护理要点护理要点护理要点 保保保保持持持持管管管管道道道道的的的的密密密密闭闭闭闭和和和和无无无无菌菌菌菌：使使使使用用用用前前前前注

14、注注注意意意意引引引引流流流流装装装装置置置置是是是是否否否否密密密密封封封封，胸胸胸胸壁壁壁壁伤伤伤伤口口口口引引引引流流流流管管管管周周周周围围围围，用用用用油油油油纱纱纱纱布布布布包包包包盖盖盖盖严严严严密密密密，更更更更换换换换引引引引流流流流瓶瓶瓶瓶时时时时，必必必必须须须须先先先先双双双双重重重重夹夹夹夹闭闭闭闭引引引引流流流流管管管管，以以以以防防防防空空空空气气气气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。体体体体位位位位：胸胸胸胸腔腔腔腔闭闭闭

15、闭式式式式引引引引流流流流术术术术后后后后常常常常置置置置患患患患者者者者于于于于半半半半卧卧卧卧位位位位，以以以以利利利利呼呼呼呼吸吸吸吸和和和和引引引引流流流流。鼓鼓鼓鼓励励励励患患患患者者者者进进进进行行行行有有有有效效效效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。第8页，讲稿共22张，创作于星期三腔闭式引流护理常规腔闭式引流护理常规维维维维持持持持引引引引流流流流通通通通畅畅畅畅：闭闭闭闭式式式式引

16、引引引流流流流主主主主要要要要靠靠靠靠重重重重力力力力引引引引流流流流，水水水水封封封封瓶瓶瓶瓶液液液液面面面面应应应应低低低低于于于于引引引引流流流流管管管管胸胸胸胸腔腔腔腔出出出出口口口口平平平平面面面面60cm,60cm,任任任任何何何何情情情情况况况况下下下下引引引引流流流流瓶瓶瓶瓶不不不不应应应应高高高高于于于于患患患患者者者者胸胸胸胸腔腔腔腔，以以以以免免免免引引引引流流流流液液液液逆逆逆逆流流流流入入入入胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔造造造造成成成成感感感感染染染染;定定定定时时时时挤挤挤挤压压压压引引引引流流流流管管管管，每每每每30306060分分分分钟钟钟钟1 1次次次次，以以以

17、以免免免免管管管管口口口口被被被被血血血血凝凝凝凝块块块块堵堵堵堵塞塞塞塞;水水水水柱柱柱柱波波波波动动动动的的的的大大大大小小小小反反反反应应应应残残残残腔腔腔腔的的的的大大大大小小小小与与与与胸胸胸胸腔腔腔腔内内内内负负负负压压压压的的的的大大大大小小小小,正正正正常常常常水水水水柱柱柱柱上上上上下下下下波波波波动动动动4 46cm,6cm,如如如如水水水水柱柱柱柱无无无无波波波波动动动动，患患患患者者者者出出出出现现现现胸胸胸胸闷闷闷闷气气气气促促促促，气气气气管管管管向向向向健健健健侧侧侧侧偏偏偏偏移移移移等等等等肺肺肺肺受受受受压压压压的的的的症症症症状状状状，应应应应疑疑疑疑为为为

18、为引引引引流流流流管管管管被被被被血血血血块块块块堵堵堵堵塞塞塞塞，需需需需设设设设法法法法挤挤挤挤捏捏捏捏或或或或使使使使用用用用负负负负压压压压间间间间断断断断抽抽抽抽吸吸吸吸引引引引流流流流瓶瓶瓶瓶短短短短玻玻玻玻璃璃璃璃管管管管，促促促促使使使使其其其其通通通通畅畅畅畅，并并并并通通通通知知知知医医医医生生生生。挤挤挤挤压压压压方方方方法法法法为为为为：用用用用止止止止血血血血钳钳钳钳夹夹夹夹住住住住排排排排液液液液管管管管下下下下端端端端，两两两两手手手手同同同同时时时时挤挤挤挤压压压压引引引引流流流流管管管管然然然然后后后后打打打打开开开开止止止止血血血血钳钳钳钳，使使使使引引引引

19、流流流流液液液液流流流流出出出出。检检检检查查查查引引引引流流流流管管管管是是是是否否否否通通通通畅畅畅畅最最最最简简简简单单单单的的的的方方方方法法法法:观观观观察察察察引引引引流流流流管管管管是是是是否否否否继继继继续续续续排排排排出出出出气气气气体体体体和和和和液液液液体体体体，以以以以及及及及长长长长玻玻玻玻璃璃璃璃管管管管中中中中的的的的水水水水柱柱柱柱是是是是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。妥妥妥妥善善善善固固固固定

20、定定定：运运运运送送送送患患患患者者者者时时时时双双双双钳钳钳钳夹夹夹夹管管管管；下下下下床床床床活活活活动动动动时时时时，引引引引流流流流瓶瓶瓶瓶位位位位置置置置应应应应低低低低于于于于膝膝膝膝关关关关节节节节，保持密封。保持密封。保持密封。保持密封。第9页，讲稿共22张，创作于星期三腔闭式引流护理常规腔闭式引流护理常规准准准准确确确确记记记记录录录录:每每每每日日日日更更更更换换换换水水水水封封封封瓶瓶瓶瓶,作作作作好好好好标标标标记记记记，记记记记录录录录引引引引流流流流量量量量,如如如如是是是是一一一一次次次次性性性性引引引引流流流流瓶瓶瓶瓶无无无无需需需需每每每每日日日日更更更更换换

21、换换。手手手手术术术术后后后后一一一一般般般般情情情情况况况况下下下下引引引引流流流流量量量量应应应应小小小小于于于于80ml/80ml/h h，开开开开始始始始时时时时为为为为血血血血性性性性，以以以以后后后后颜颜颜颜色色色色为为为为浅浅浅浅红红红红色色色色，不不不不易易易易凝凝凝凝血血血血。若若若若第第第第一一一一天天天天的的的的引引引引流流流流量量量量500ml500ml或或或或每每每每小小小小时时时时引引引引流流流流量量量量在在在在100ml100ml以以以以上上上上颜颜颜颜色色色色为为为为鲜鲜鲜鲜红红红红色色色色或或或或红红红红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。色，性

22、质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能的的的的锻锻锻锻炼炼炼炼：指指指指导导导导患患患患者者者者进进进进行行行行有有有有效效效效呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能的的的的锻锻锻锻炼炼炼炼，是是是是防防防防止止止止肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染，促促促促进进进进肺肺肺肺复复复复张张张张的的的的重重重重要要要要措措措措施施施施之之之之一一一一。方方方方法法法法如如如如下下下下：指指指指导导导导患患患患者者者者进进进进行行行行缓缓缓缓慢慢慢慢吸吸吸吸气气气气直直直

23、直到到到到扩扩扩扩张张张张，然然然然后后后后缓缓缓缓慢慢慢慢呼呼呼呼气气气气，重重重重复复复复1010次次次次/分钟左右，分钟左右，分钟左右，分钟左右，3 35 5次次次次/日，每次以患者能耐受为宜。日，每次以患者能耐受为宜。日，每次以患者能耐受为宜。日，每次以患者能耐受为宜。脱脱脱脱管管管管处处处处理理理理 :若若若若引引引引流流流流管管管管从从从从胸胸胸胸腔腔腔腔滑滑滑滑脱脱脱脱，立立立立即即即即用用用用手手手手捏捏捏捏闭闭闭闭伤伤伤伤口口口口处处处处皮皮皮皮肤肤肤肤，消消消消毒毒毒毒后后后后用用用用凡凡凡凡士士士士林林林林纱纱纱纱布布布布封封封封闭闭闭闭伤伤伤伤口口口口，协协协协助助助助

24、医医医医生生生生做做做做进进进进一一一一步步步步处处处处理理理理。如如如如引引引引流流流流管管管管连连连连接接接接处处处处脱脱脱脱落落落落或或或或引引引引流流流流瓶瓶瓶瓶损损损损坏坏坏坏，立立立立即即即即双双双双钳钳钳钳夹夹夹夹闭闭闭闭胸胸胸胸壁壁壁壁导导导导管管管管，按按按按无无无无菌菌菌菌操操操操作作作作更更更更换换换换整整整整个个个个装装装装置置置置。拔拔拔拔管管管管指指指指征征征征 :48487272小小小小时时时时后后后后，引引引引流流流流量量量量明明明明显显显显减减减减少少少少且且且且颜颜颜颜色色色色变变变变淡淡淡淡，24h24h引引引引流流流流液液液液小小小小于于于于50ml50

25、ml，脓脓脓脓液液液液小小小小于于于于10ml10ml，X X线线线线胸胸胸胸片片片片示示示示肺肺肺肺膨膨膨膨胀胀胀胀良良良良好好好好、无无无无漏漏漏漏气气气气，患患患患者者者者无无无无呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难即即即即可可可可拔拔拔拔管管管管。方方方方法法法法：嘱嘱嘱嘱患患患患者者者者先先先先深深深深吸吸吸吸一一一一口口口口气气气气后后后后屏屏屏屏气气气气即即即即可可可可拔拔拔拔管管管管，迅迅迅迅速速速速用用用用凡凡凡凡士士士士林林林林纱纱纱纱布布布布覆覆覆覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天盖，宽胶布密封，胸带包扎一天盖，宽胶布密封，胸带包扎一天盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。第10页，讲稿

26、共22张，创作于星期三术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施一、疼痛一、疼痛一、疼痛一、疼痛 与骨折损伤有关与骨折损伤有关与骨折损伤有关与骨折损伤有关 1.1.指导病人绝对卧床指导病人绝对卧床指导病人绝对卧床指导病人绝对卧床 2.2.指导其正确翻身动作（轴线翻身）指导其正确翻身动作（轴线翻身）指导其正确翻身动作（轴线翻身）指导其正确翻身动作（轴线翻身）3.3.予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力4.4.必要时遵医嘱给予止痛药止痛必要时遵医嘱给予止痛药止痛必要时遵医嘱给予止痛

27、药止痛必要时遵医嘱给予止痛药止痛 二、焦虑二、焦虑二、焦虑二、焦虑 与担心疾病及预后有关与担心疾病及预后有关与担心疾病及预后有关与担心疾病及预后有关1.1.介绍病区环境，主管医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉介绍病区环境，主管医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉介绍病区环境，主管医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉介绍病区环境，主管医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉2.2.加强沟通，告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心加强沟通，告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心加强沟通，告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心加强沟通，告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心三、尿潴留三

28、、尿潴留三、尿潴留三、尿潴留 与腰椎爆裂性盆骨折脊柱受损有关。与腰椎爆裂性盆骨折脊柱受损有关。与腰椎爆裂性盆骨折脊柱受损有关。与腰椎爆裂性盆骨折脊柱受损有关。1.1.遵医嘱给予留置导尿，定时夹闭尿管，训练膀胱功能。遵医嘱给予留置导尿，定时夹闭尿管，训练膀胱功能。遵医嘱给予留置导尿，定时夹闭尿管，训练膀胱功能。遵医嘱给予留置导尿，定时夹闭尿管，训练膀胱功能。2.2.用温湿毛巾热敷腹部或环形按摩腹部，促进排尿。用温湿毛巾热敷腹部或环形按摩腹部，促进排尿。用温湿毛巾热敷腹部或环形按摩腹部，促进排尿。用温湿毛巾热敷腹部或环形按摩腹部，促进排尿。第11页，讲稿共22张，创作于星期三术前护理诊断及措施术前

29、护理诊断及措施三、生活自理能力下降三、生活自理能力下降三、生活自理能力下降三、生活自理能力下降 与肢体活动障碍有关。与肢体活动障碍有关。与肢体活动障碍有关。与肢体活动障碍有关。1.1.2424小时留陪一人，鼓励病人从事部分自理活动和运动。小时留陪一人，鼓励病人从事部分自理活动和运动。小时留陪一人，鼓励病人从事部分自理活动和运动。小时留陪一人，鼓励病人从事部分自理活动和运动。2.2.给予协助日常生活护理。给予协助日常生活护理。给予协助日常生活护理。给予协助日常生活护理。3.3.床床床床旁旁旁旁呼呼呼呼叫叫叫叫器器器器放放放放在在在在易易易易取取取取处处处处，随随随随时时时时予予予予以以以以协协协

30、协助助助助，日日日日常常常常用用用用品品品品放放放放在在在在病病病病人人人人能能能能拿拿拿拿到到到到的的的的地地地地方方方方，及及及及时提供大小便器。时提供大小便器。时提供大小便器。时提供大小便器。四、知识缺乏四、知识缺乏四、知识缺乏四、知识缺乏 与不了解疾病和手术相关知识有关。与不了解疾病和手术相关知识有关。与不了解疾病和手术相关知识有关。与不了解疾病和手术相关知识有关。1.1.向病人及家属介绍疾病的相关专业知识。向病人及家属介绍疾病的相关专业知识。向病人及家属介绍疾病的相关专业知识。向病人及家属介绍疾病的相关专业知识。2.2.予以心理指导。予以心理指导。予以心理指导。予以心理指导。3.3.

31、做做做做好好好好术术术术前前前前指指指指导导导导：指指指指导导导导患患患患者者者者床床床床上上上上使使使使用用用用便便便便器器器器，告告告告知知知知术术术术前前前前禁禁禁禁食食食食水水水水的的的的时时时时间间间间及及及及手手手手术术术术的的的的名名名名称及麻醉方式，手术时间以及术称及麻醉方式，手术时间以及术称及麻醉方式，手术时间以及术称及麻醉方式，手术时间以及术前相关注意事项。前相关注意事项。前相关注意事项。前相关注意事项。第12页，讲稿共22张，创作于星期三术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施一、疼痛一、疼痛一、疼痛一、疼痛 与手术有关与手术有关与手术有关与手术有关 （1 1）予心理安慰。）

32、予心理安慰。）予心理安慰。）予心理安慰。（2 2）必要时遵医嘱给予止疼药，并观察用药后的病情。）必要时遵医嘱给予止疼药，并观察用药后的病情。）必要时遵医嘱给予止疼药，并观察用药后的病情。）必要时遵医嘱给予止疼药，并观察用药后的病情。（3 3）与家属取得配合，鼓励家属与病人交谈，转移注意力。）与家属取得配合，鼓励家属与病人交谈，转移注意力。）与家属取得配合，鼓励家属与病人交谈，转移注意力。）与家属取得配合，鼓励家属与病人交谈，转移注意力。二二二二 、焦虑、焦虑、焦虑、焦虑 与担心疾病恢复程度有关与担心疾病恢复程度有关与担心疾病恢复程度有关与担心疾病恢复程度有关（1 1）予心理支持，多于患者沟通。

33、）予心理支持，多于患者沟通。）予心理支持，多于患者沟通。）予心理支持，多于患者沟通。（2 2）观察下肢血运及活动情况，讲解成功案例，增强病人的信心。）观察下肢血运及活动情况，讲解成功案例，增强病人的信心。）观察下肢血运及活动情况，讲解成功案例，增强病人的信心。）观察下肢血运及活动情况，讲解成功案例，增强病人的信心。（3 3）做好健康宣教和相关疾病知识指导。）做好健康宣教和相关疾病知识指导。）做好健康宣教和相关疾病知识指导。）做好健康宣教和相关疾病知识指导。三、躯体移动障碍三、躯体移动障碍三、躯体移动障碍三、躯体移动障碍 胸胸胸胸1212椎体爆裂骨折伴截瘫有关椎体爆裂骨折伴截瘫有关椎体爆裂骨折伴

34、截瘫有关椎体爆裂骨折伴截瘫有关 （1 1）指导家属按摩受压部位。）指导家属按摩受压部位。）指导家属按摩受压部位。）指导家属按摩受压部位。第13页，讲稿共22张，创作于星期三术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施 （2 2）术后）术后）术后）术后6 6小时后协助病员同轴翻身，翻身困难时两人翻身，必要时请家属协助。小时后协助病员同轴翻身，翻身困难时两人翻身，必要时请家属协助。小时后协助病员同轴翻身，翻身困难时两人翻身，必要时请家属协助。小时后协助病员同轴翻身，翻身困难时两人翻身，必要时请家属协助。（3 3）做好健康宣教，向家属强调翻身的重要性以及注意事项，勿向患侧翻身。）做好健康宣教，向家属强调翻身

35、的重要性以及注意事项，勿向患侧翻身。）做好健康宣教，向家属强调翻身的重要性以及注意事项，勿向患侧翻身。）做好健康宣教，向家属强调翻身的重要性以及注意事项，勿向患侧翻身。（4 4）同轴翻身时，保持整个脊柱平直，翻身的角度不能超过）同轴翻身时，保持整个脊柱平直，翻身的角度不能超过）同轴翻身时，保持整个脊柱平直，翻身的角度不能超过）同轴翻身时，保持整个脊柱平直，翻身的角度不能超过3030度度度度 。四、有神经进一步损伤的可能：四、有神经进一步损伤的可能：四、有神经进一步损伤的可能：四、有神经进一步损伤的可能：1 1、保持轴线翻身，避免随意搬动病人；、保持轴线翻身，避免随意搬动病人；、保持轴线翻身，避

36、免随意搬动病人；、保持轴线翻身，避免随意搬动病人；2 2、评估四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色、评估四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色、评估四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色、评估四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色 3 3、密切观察、密切观察、密切观察、密切观察 T T、P P、BPBP、SPO2SPO2的变化；的变化；的变化；的变化；五、体液不足及营养失调：五、体液不足及营养失调：五、体液不足及营养失调：五、体液不足及营养失调：与手术失血过多及机体消耗大有关。与手术失血过多及机体消耗大有关。与手术失血过多及机体消耗大有关。与手术失血过多及机体消耗大有关。1 1、遵医嘱给予静脉输血输液以补充血容量，

37、维持有效循环；、遵医嘱给予静脉输血输液以补充血容量，维持有效循环；、遵医嘱给予静脉输血输液以补充血容量，维持有效循环；、遵医嘱给予静脉输血输液以补充血容量，维持有效循环；第14页，讲稿共22张，创作于星期三术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施六、潜在并发症：（一）、肺部感染六、潜在并发症：（一）、肺部感染六、潜在并发症：（一）、肺部感染六、潜在并发症：（一）、肺部感染 与手术后长期卧床有关与手术后长期卧床有关与手术后长期卧床有关与手术后长期卧床有关 1 1 1 1、遵医嘱给予布地奈德、遵医嘱给予布地奈德、遵医嘱给予布地奈德、遵医嘱给予布地奈德3mg+3mg+3mg+3mg+喘可治喘可治喘可治喘

38、可治6ml6ml6ml6ml雾化吸入。雾化吸入。雾化吸入。雾化吸入。2 2 2 2、鼓励深呼吸，指导病人有效咳嗽、定时翻身拍背。、鼓励深呼吸，指导病人有效咳嗽、定时翻身拍背。、鼓励深呼吸，指导病人有效咳嗽、定时翻身拍背。、鼓励深呼吸，指导病人有效咳嗽、定时翻身拍背。3 3 3 3、注意保暖，防止受凉。、注意保暖，防止受凉。、注意保暖，防止受凉。、注意保暖，防止受凉。4 4 4 4、保持病房内空气流通，、保持病房内空气流通，、保持病房内空气流通，、保持病房内空气流通，温湿度适宜。温湿度适宜。温湿度适宜。温湿度适宜。5 5 5 5、加强肺部功能锻炼，如练习吹气球、深呼吸后咳嗽。、加强肺部功能锻炼，

39、如练习吹气球、深呼吸后咳嗽。、加强肺部功能锻炼，如练习吹气球、深呼吸后咳嗽。、加强肺部功能锻炼，如练习吹气球、深呼吸后咳嗽。（二）（二）（二）（二）伤口愈合不良伤口愈合不良伤口愈合不良伤口愈合不良 与病员有糖尿病有关与病员有糖尿病有关与病员有糖尿病有关与病员有糖尿病有关 1 1 1 1、遵医嘱给予监控空腹及三餐后两小时血糖。、遵医嘱给予监控空腹及三餐后两小时血糖。、遵医嘱给予监控空腹及三餐后两小时血糖。、遵医嘱给予监控空腹及三餐后两小时血糖。2 2 2 2、指指指指导导导导病病病病员员员员糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病饮饮饮饮食食食食，定定定定时时时时定定定定量量量量，每每每每餐餐餐餐饮饮饮饮食食食

40、食按按按按照照照照计计计计划划划划份份份份量量量量进进进进食食食食，不可任意增减。不可任意增减。不可任意增减。不可任意增减。（三）泌尿系感染（三）泌尿系感染（三）泌尿系感染（三）泌尿系感染 与留置导尿有关与留置导尿有关与留置导尿有关与留置导尿有关 第15页，讲稿共22张，创作于星期三术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施（四）便秘（四）便秘（四）便秘（四）便秘 与腰椎神经受损、长期卧床有关与腰椎神经受损、长期卧床有关与腰椎神经受损、长期卧床有关与腰椎神经受损、长期卧床有关 1 1、鼓励进食高维生素、粗纤维饮食、鼓励进食高维生素、粗纤维饮食、鼓励进食高维生素、粗纤维饮食、鼓励进食高维生素、粗纤维饮

41、食 2 2、必要时开塞露塞肛或清洁灌肠。、必要时开塞露塞肛或清洁灌肠。、必要时开塞露塞肛或清洁灌肠。、必要时开塞露塞肛或清洁灌肠。3.3.指导家属床上环形按摩腹部，刺激肠蠕动。指导家属床上环形按摩腹部，刺激肠蠕动。指导家属床上环形按摩腹部，刺激肠蠕动。指导家属床上环形按摩腹部，刺激肠蠕动。4 4、指导床上正确使用便盆。、指导床上正确使用便盆。、指导床上正确使用便盆。、指导床上正确使用便盆。（五）压疮（五）压疮（五）压疮（五）压疮 与长期卧床、翻身困难有关。与长期卧床、翻身困难有关。与长期卧床、翻身困难有关。与长期卧床、翻身困难有关。1 1、对病人进行高危压疮评估，建立翻身卡定时翻身。、对病人进

42、行高危压疮评估，建立翻身卡定时翻身。、对病人进行高危压疮评估，建立翻身卡定时翻身。、对病人进行高危压疮评估，建立翻身卡定时翻身。2 2、保持皮肤被服清洁干燥。、保持皮肤被服清洁干燥。、保持皮肤被服清洁干燥。、保持皮肤被服清洁干燥。3 3、使用气垫床减压。、使用气垫床减压。、使用气垫床减压。、使用气垫床减压。4 4、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤观察、注意每班交接、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤观察、注意每班交接、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤观察、注意每班交接、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤观察、注意每班交接 5 5、每每每每2 2小小小小时时时时轴轴轴轴线线线线翻翻翻翻身身身身并并并并给给给给予予予予50%

43、50%酒酒酒酒精精精精拍拍拍拍打打打打受受受受压压压压皮皮皮皮肤肤肤肤，促促促促进进进进血血血血液液液液循循循循环环环环，局局局局部部部部减压，避免拖、拉、拽而损伤皮肤；减压，避免拖、拉、拽而损伤皮肤；减压，避免拖、拉、拽而损伤皮肤；减压，避免拖、拉、拽而损伤皮肤；第16页，讲稿共22张，创作于星期三术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施 1 1、每天进行两次尿道口护理，每天更换尿袋、每天进行两次尿道口护理，每天更换尿袋、每天进行两次尿道口护理，每天更换尿袋、每天进行两次尿道口护理，每天更换尿袋 一次。一次。一次。一次。2 2、鼓励多饮水每天、鼓励多饮水每天、鼓励多饮水每天、鼓励多饮水每天250

44、03000ml25003000ml，保持小便通畅。，保持小便通畅。，保持小便通畅。，保持小便通畅。（六）（六）（六）（六）足下垂足下垂足下垂足下垂 与与与与 脊柱损伤有关脊柱损伤有关脊柱损伤有关脊柱损伤有关 1 1、病员平卧位时，使足底与床面垂直，不能让足悬空、病员平卧位时，使足底与床面垂直，不能让足悬空、病员平卧位时，使足底与床面垂直，不能让足悬空、病员平卧位时，使足底与床面垂直，不能让足悬空 2 2、足部垫软枕，避免棉被压迫脚背。、足部垫软枕，避免棉被压迫脚背。、足部垫软枕，避免棉被压迫脚背。、足部垫软枕，避免棉被压迫脚背。3 3、嘱家属每日帮助活动踝关节。、嘱家属每日帮助活动踝关节。、嘱

45、家属每日帮助活动踝关节。、嘱家属每日帮助活动踝关节。七、知识缺乏七、知识缺乏七、知识缺乏七、知识缺乏 与不了解病情有关与不了解病情有关与不了解病情有关与不了解病情有关 1 1、给病人讲解相关病情及注意事项。、给病人讲解相关病情及注意事项。、给病人讲解相关病情及注意事项。、给病人讲解相关病情及注意事项。2 2、进行指导糖尿病饮食。、进行指导糖尿病饮食。、进行指导糖尿病饮食。、进行指导糖尿病饮食。第17页，讲稿共22张，创作于星期三1 1、每每每每日日日日指指指指导导导导被被被被动动动动作作作作肌肌肌肌肉肉肉肉按按按按摩摩摩摩和和和和活活活活动动动动关关关关节节节节，以以以以防防防防肌肌肌肌肉肉肉

46、肉萎萎萎萎缩缩缩缩和和和和发发发发生生生生关关关关节节节节固固固固定定定定畸畸畸畸形，足部用软枕支垫使踝关节保持形，足部用软枕支垫使踝关节保持形，足部用软枕支垫使踝关节保持形，足部用软枕支垫使踝关节保持9090度位置，以防足下垂畸形。度位置，以防足下垂畸形。度位置，以防足下垂畸形。度位置，以防足下垂畸形。2 2、指导病员被动做踝泵运动，每日四次，每次、指导病员被动做踝泵运动，每日四次，每次、指导病员被动做踝泵运动，每日四次，每次、指导病员被动做踝泵运动，每日四次，每次5-105-10分钟。分钟。分钟。分钟。3 3、术术术术后后后后协协协协助助助助病病病病人人人人做做做做直直直直腿腿腿腿抬抬抬抬

47、高高高高运运运运动动动动，抬抬抬抬高高高高从从从从3030度度度度开开开开始始始始，维维维维持持持持5s5s左左左左右右右右，每每每每次次次次抬抬抬抬腿腿腿腿1010次次次次-15-15次，每天可进行多次，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。次，每天可进行多次，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。次，每天可进行多次，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。次，每天可进行多次，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。4 4、截截截截瘫瘫瘫瘫、腓腓腓腓总总总总神神神神经经经经损损损损伤伤伤伤、足足足足部部部部不不不不能能能能背背背背伸伸伸伸的的的的患患患患者者者者卧卧卧卧床床床床休

48、休休休息息息息时时时时保保保保持持持持足足足足中中中中立立立立位位位位，踝关节被伸踝关节被伸踝关节被伸踝关节被伸9090度，在足部垫一软枕，避免足部悬空。度，在足部垫一软枕，避免足部悬空。度，在足部垫一软枕，避免足部悬空。度，在足部垫一软枕，避免足部悬空。5 5、鼓励病员深呼吸，有效咳嗽、排痰锻炼肺功能。、鼓励病员深呼吸，有效咳嗽、排痰锻炼肺功能。、鼓励病员深呼吸，有效咳嗽、排痰锻炼肺功能。、鼓励病员深呼吸，有效咳嗽、排痰锻炼肺功能。6 6、督促病员吹气球锻炼肺功能及肺活量。、督促病员吹气球锻炼肺功能及肺活量。、督促病员吹气球锻炼肺功能及肺活量。、督促病员吹气球锻炼肺功能及肺活量。功能锻炼功能

49、锻炼第18页，讲稿共22张，创作于星期三术前：术前：术前：术前：1 1、进行入院宣教，介绍病室环境，介绍主管医生级主管护士。、进行入院宣教，介绍病室环境，介绍主管医生级主管护士。、进行入院宣教，介绍病室环境，介绍主管医生级主管护士。、进行入院宣教，介绍病室环境，介绍主管医生级主管护士。2 2、告告告告知知知知病病病病人人人人需需需需要要要要绝绝绝绝对对对对卧卧卧卧床床床床，需需需需平平平平卧卧卧卧在在在在硬硬硬硬板板板板床床床床上上上上，使使使使脊脊脊脊柱柱柱柱处处处处于于于于水水水水平平平平位位位位置置置置，绝绝绝绝对禁止坐起。对禁止坐起。对禁止坐起。对禁止坐起。3 3、床上训练大小便，指导

50、病员及家属使用便盆。、床上训练大小便，指导病员及家属使用便盆。、床上训练大小便，指导病员及家属使用便盆。、床上训练大小便，指导病员及家属使用便盆。4 4、给给给给予予予予心心心心理理理理护护护护理理理理，多多多多与与与与病病病病人人人人交交交交流流流流，介介介介绍绍绍绍疾疾疾疾病病病病的的的的相相相相关关关关知知知知识识识识，给给给给予予予予病病病病人信心。人信心。人信心。人信心。5 5、告知预防压疮的措施及注意事项、告知预防压疮的措施及注意事项、告知预防压疮的措施及注意事项、告知预防压疮的措施及注意事项 6 6、给予糖尿病饮食指导、给予糖尿病饮食指导、给予糖尿病饮食指导、给予糖尿病饮食指导