营养障碍性疾病精选PPT.ppt

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1、关于营养障碍性疾病关于营养障碍性疾病第1页，讲稿共77张，创作于星期三概述概述定义：营养物质过多过少代谢障碍临床表现临床表现第2页，讲稿共77张，创作于星期三营养素营养素n蛋白质n脂肪n碳水化合物n维生素n矿物质n水供能物质供能物质第3页，讲稿共77张，创作于星期三营养物质动态平衡营养物质动态平衡储存储存营养物质摄入吸收累积消耗大便血液血液消化道消化道排泄储存基础代谢运动生长疾病第4页，讲稿共77张，创作于星期三平衡与失调平衡与失调不足过剩正常肥肥胖胖症症营养不良第5页，讲稿共77张，创作于星期三小儿对能量小儿对能量需要的特点需要的特点基础代谢基础代谢 食物特殊动力作用食物特殊动力作用排泄的消

2、耗排泄的消耗生长发育所需生长发育所需活动所需活动所需第6页，讲稿共77张，创作于星期三发病率天津市中小学校学生营养状况调查天津市中小学校学生营养状况调查：（中国健康教育杂志99年6期）6762名(男生3523名，女生3239名)营养状况良好者检出5040人，占74.53%超重及肥胖检出1120人，占16.56%；营养不良检出611人，占9.04%。第7页，讲稿共77张，创作于星期三发病率发病率深圳中小学生营养状况调查深圳中小学生营养状况调查（现代预防医学2003年2期）中小学生491785人营养正常：84.2%营养不良：10.7%肥胖症：5.1%第8页，讲稿共77张，创作于星期三蛋白质蛋白质-

3、热能营养不良热能营养不良protein-energy malnutritionprotein-energy malnutrition（PEMPEM）第9页，讲稿共77张，创作于星期三第10页，讲稿共77张，创作于星期三第11页，讲稿共77张，创作于星期三一.概述蛋白质蛋白质-热能营养不良热能营养不良定义定义能量能量和和/或或蛋白质蛋白质不足不足消瘦或水肿消瘦或水肿器官功能紊乱器官功能紊乱第12页，讲稿共77张，创作于星期三营养不良的物质代谢营养不良的物质代谢营养物质摄入吸收消耗大便血液血液消化道消化道排泄储存疾病低血糖低胆固醇低蛋白消瘦第13页，讲稿共77张，创作于星期三一.概述1.发病率发病

4、率:经济发展、自然灾害经济发展、自然灾害2.岁岁多见多见3.危害性大危害性大第14页，讲稿共77张，创作于星期三二.病因长期摄入不足长期摄入不足主食选择不当主食选择不当喂养不当喂养不当辅食添加不当辅食添加不当不良饮食习惯不良饮食习惯消化吸收障消化吸收障消化道畸形消化道畸形长期慢性腹泻病长期慢性腹泻病需要量增多需要量增多急、慢传染病急、慢传染病双胎、生长发育过快双胎、生长发育过快消耗量过大消耗量过大恶性肿瘤恶性肿瘤其它消耗性疾病其它消耗性疾病第15页，讲稿共77张，创作于星期三三.病理生理新陈代谢异常新陈代谢异常消耗消耗累积累积第16页，讲稿共77张，创作于星期三新陈代谢失常 糖：消耗糖：消耗，

5、糖原累积，糖原累积低血糖低血糖脂肪：消耗脂肪：消耗皮下脂肪皮下脂肪消失消失血清胆固醇血清胆固醇 肝脏负担肝脏负担肝脂肪变性肝脂肪变性蛋白：消耗蛋白：消耗血浆蛋白血浆蛋白胶体渗透压胶体渗透压水肿水肿水电解质：组织消耗水电解质：组织消耗水消耗水消耗低渗低渗维生素、微量元素缺乏维生素、微量元素缺乏第17页，讲稿共77张，创作于星期三各器官功能下降消化功能下降：消化功能下降：肠壁变薄，酶分泌肠壁变薄，酶分泌、活性、活性消化功能消化功能腹泻腹泻循环系统：循环系统：心肌收缩力心肌收缩力血压低血压低，脉搏细弱，脉搏细弱肾功能下降：肾功能下降：浓缩功能浓缩功能尿比重尿比重第18页，讲稿共77张，创作于星期三各

6、器官功能下降中枢神经系统：中枢神经系统：运动语言发育迟缓，不活泼运动语言发育迟缓，不活泼重症者精神萎靡或抑制兴奋交替重症者精神萎靡或抑制兴奋交替免疫功能：免疫功能：白细胞吞噬功能白细胞吞噬功能、抗体、抗体细胞细胞免疫、体液免疫均免疫、体液免疫均各种感染、各种感染、结核菌素试验阴性结核菌素试验阴性第19页，讲稿共77张，创作于星期三四.临床表现1.体重不增或减轻体重不增或减轻皮下脂肪减少皮下脂肪减少消瘦消瘦生长发育速度减慢或停滞生长发育速度减慢或停滞2.皮下脂肪消失的顺序：腹部皮下脂肪消失的顺序：腹部躯干、臀部及躯干、臀部及四肢四肢面颊部面颊部3.严重时出现代谢紊乱及器官功能低下表现严重时出现代

7、谢紊乱及器官功能低下表现第20页，讲稿共77张，创作于星期三临床分度分分 度度度度度度度度体重降低体重降低10-25%25-40%40%皮下脂肪（皮下脂肪（cm）0.8-0.4 0.4消失消失消消 瘦瘦不明显不明显明显明显皮包骨皮包骨身身 长长尚正常尚正常低于正常低于正常 明显低于正常明显低于正常皮皮 肤肤尚正常尚正常稍苍白稍苍白苍白、干皱苍白、干皱肌肌 张张 力力正常正常松弛松弛肌萎缩，低下肌萎缩，低下精神状态精神状态稍不活泼稍不活泼多哭多哭易疲乏易疲乏呆滞、反应差呆滞、反应差抑制抑制/兴奋交替兴奋交替第21页，讲稿共77张，创作于星期三四.临床分型消瘦型（消瘦型（marasmus）：热能严

8、重不足，表现）：热能严重不足，表现为消瘦、皮下脂肪减少、皮肤弹性下降为消瘦、皮下脂肪减少、皮肤弹性下降身材矮小。身材矮小。浮肿型（浮肿型（kwashiorkor）：蛋白质严重不足，）：蛋白质严重不足，表现为眼睑及身体低垂部位水肿，表现为眼睑及身体低垂部位水肿，常伴腹泻。常伴腹泻。混合型：介于两者之间。混合型：介于两者之间。n所有类型均可伴其他营养素缺乏所有类型均可伴其他营养素缺乏第22页，讲稿共77张，创作于星期三临床分型分分型型供给不足供给不足体体重重脂脂肪肪水水肿肿n消瘦型消瘦型能能量量+n水肿型水肿型蛋白质蛋白质+n混合型混合型能能量量+蛋白质蛋白质第23页，讲稿共77张，创作于星期三诊

9、断分型 体重低下体重低下:Wt X-:Wt X-SD(SD(同年龄、同性别）同年龄、同性别）（underweightunderweight）提示营养不良提示营养不良 生长迟缓生长迟缓:H X-:H X-SD(SD(同年龄、同性别）同年龄、同性别）（stuntingstunting）提示慢性营养不良提示慢性营养不良 消消 瘦瘦:Wt X-:Wt X-SD(SD(同性别、同身高）同性别、同身高）（wastingwasting）提示急性营养不良提示急性营养不良第24页，讲稿共77张，创作于星期三并发症1.1.各种感染：各种感染：呼吸道、消化道、尿道、中耳炎等呼吸道、消化道、尿道、中耳炎等2.2.维生

10、素缺乏：维生素缺乏：维生素维生素A A、B B、C C、D D、K K3.3.缺铁性贫血缺铁性贫血（iron deficiency anemiairon deficiency anemia）4.4.自发性低血糖自发性低血糖（spontaneous hypoglycemiaspontaneous hypoglycemia）第25页，讲稿共77张，创作于星期三实验室检查实验室检查血糖、胆固醇下降血糖、胆固醇下降血浆蛋白下降：血浆蛋白下降：白蛋白、总蛋白、转铁白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、甲状腺素结合前蛋白、蛋白、甲状腺素结合前蛋白、铜兰蛋白等铜兰蛋白等各种酶下降：各种酶下降：碱性磷酸酶、淀粉酶碱性磷酸

11、酶、淀粉酶各种微量元素下降：各种微量元素下降：铁、锌铁、锌第26页，讲稿共77张，创作于星期三五.诊断诊断要点诊断要点1.小儿的年龄及喂养情况；小儿的年龄及喂养情况；2.体重不增或体重下降；体重不增或体重下降；3.皮下脂肪减少；皮下脂肪减少；4.全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的表现。表现。第27页，讲稿共77张，创作于星期三五.诊断早期诊断早期诊断1.代谢周期较短的血浆蛋白代谢周期较短的血浆蛋白视黄醇结合蛋白（半衰期视黄醇结合蛋白（半衰期10小时）小时）前白蛋白（半衰期前白蛋白（半衰期1.9天天）甲状腺结合前白蛋白甲状腺结合前白蛋白（半衰期（半衰期2天）

12、天）转铁蛋白（半衰期转铁蛋白（半衰期3天天）2.胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1（IGF-1）n临床程度临床程度轻度轻度 中度中度 重度重度n临床类型临床类型水肿型水肿型消瘦型消瘦型混合混合型型n并发症诊断并发症诊断第28页，讲稿共77张，创作于星期三六.预防合理喂养合理喂养纠正先天性畸形纠正先天性畸形预防各种传染病预防各种传染病第29页，讲稿共77张，创作于星期三七.治疗祛除病因祛除病因供给营养供给营养促进消化功能促进消化功能治疗并发症治疗并发症加强护理加强护理第30页，讲稿共77张，创作于星期三热量供给量病情越重，开始供给的热量越小病情越重，开始供给的热量越小120Kcal/kg150K

13、cal/kg60Kcal/kg120Kcal/kg150Kcal/kg40Kcal/kg60Kcal/kg120Kcal/kg150Kcal/kg第31页，讲稿共77张，创作于星期三供给种类自然食物：自然食物：乳类、稀释奶、酸奶、脱脂奶 瘦肉、鱼、蛋要素饮食：要素饮食：葡萄糖、氨基酸、甘油三脂 无机盐、维生素、微量元素静脉高营养静脉高营养:脂肪乳、氨基酸、水解蛋白 血浆、全血第32页，讲稿共77张，创作于星期三供给方法母乳喂养母乳喂养人工喂养人工喂养静脉高营养：静脉高营养：部分静脉高营养部分静脉高营养全静脉高营养全静脉高营养第33页，讲稿共77张，创作于星期三促进消化，改善代谢消化酶：消化酶：

14、胃蛋白酶、胰酶胃蛋白酶、胰酶蛋白同化类固醇制剂：蛋白同化类固醇制剂：苯丙酸诺龙，促蛋白合成苯丙酸诺龙，促蛋白合成胰岛素：胰岛素：促糖原合成促糖原合成补充维生素、微量元素补充维生素、微量元素第34页，讲稿共77张，创作于星期三治疗并发症n抗感染抗感染n纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒n预防及抢救自发性低血糖预防及抢救自发性低血糖n补充维生素：补充维生素：A、B、C、Dn补充铁剂及微量元素补充铁剂及微量元素第35页，讲稿共77张，创作于星期三MalnutritionMalnutritionnWorldwide，malnutritionisoneoftheleadingcau

15、sesofmorbidityandmortalityinchildhood.nMalnutritionmaybeduetoimproperorinadequatefoodintakeormayresultfrominadequateabsorptionoffood.Insufficientfoodsupply，poordietaryhabits，foodfaddism，andemotionalfactorsmaylimitintake.Certainmetabolicabnormalitiesmayalsocausemalnutrition.Requirementsforessentialnu

16、trientsmaybeincreasedduringstressanddiseaseandduringtheadministrationofantibioticsandofcatabolicoranabolicdrugs.Malnutritionmaybeacuteorchronic，reversibleorirreversible.nPreciseevaluationofnutritionalstatusisdifficult.Severedisturbancesarereadilyapparent，butmilddisturbancesmaybeoverlooked，evenafterc

17、arefulphysicalandlaboratoryexaminations.第36页，讲稿共77张，创作于星期三复习思考题复习思考题n哪些原因可引起营养不良？如何预防？n各种不同程度的营养不良各有哪些临床表现？第37页，讲稿共77张，创作于星期三小儿肥胖症Obesity华中科技大学同济医学院附属协和医院张志泉第38页，讲稿共77张，创作于星期三第39页，讲稿共77张，创作于星期三第40页，讲稿共77张，创作于星期三肥胖肥胖n累积消耗消耗累积第41页，讲稿共77张，创作于星期三定义长期能量摄入/消耗体内脂肪体重超过同性别同性别、同身高同身高小儿正常标准体重的20%。第42页，讲稿共77张，创

18、作于星期三概述概述世界心脏病心脏病联合会的最新统计资料，世界上有1010亿亿人口体重超重或肥胖，肥胖肥胖有可能取代吸烟成为导致心脏病心脏病的最主要杀手最主要杀手。第43页，讲稿共77张，创作于星期三19861996年儿童期单纯肥胖症研究中华儿科杂志1998年第36卷第7期19861996年在儿童期单纯肥胖研究学龄前期(07岁)单纯肥胖症检出率长期居高不下(全国平均平均2.0%，有的地区高达17.5%)，年增长率失控(全国平均9.1%，有的地区高达30%)。肥胖在儿童期即已损伤儿童心肺功能，妨碍有氧能力发育。第44页，讲稿共77张，创作于星期三我国11城市儿童单纯性肥胖症调查及影响因素分析同济医

19、科大学学报同济医科大学学报1999年第年第28卷卷第第5期期论著论著11个城市中、小学生单纯性肥胖症总发病率6.37%，男生8.22%女生4.36%深圳市肥胖发病率最高(12.70%)安庆市肥胖发病率最低(3.36%)第45页，讲稿共77张，创作于星期三相关因素相关因素年龄分布年龄分布:11岁以前岁以前发病率随年龄的增长而上升上升，11岁以后岁以后呈明显下降下降趋势性别分布：性别分布：男生检出率明显高于女生第46页，讲稿共77张，创作于星期三巨大儿与单纯性肥胖相关性分析巨大儿与单纯性肥胖相关性分析上海预防医学杂志2002年5期巨大儿：出生体重4000g发生率：八十年代：3.5%九十年代：10.

20、0%学龄期、青春早期肥胖发生率：巨大儿组：16.3%对照组：8.6%第47页，讲稿共77张，创作于星期三危害性高血压高血压糖尿病糖尿病冠心病冠心病痛风痛风猝死猝死第48页，讲稿共77张，创作于星期三肥胖症的物质代谢肥胖症的物质代谢营养物质摄入吸收消耗大便血液血液消化道消化道排泄储存储存运动减少累积第49页，讲稿共77张，创作于星期三病因单纯性肥胖症单纯性肥胖症单纯性肥胖症单纯性肥胖症（simpleobesitysimpleobesity）继发性肥胖症继发性肥胖症继发性肥胖症继发性肥胖症（secondaryobesitysecondaryobesity）第50页，讲稿共77张，创作于星期三单纯型

21、肥胖：9597%营养摄入过多：营养摄入过多：怀孕后3月、婴儿期、青春期摄入过多引起脂肪细胞数目数目增加其余时期引起脂肪细胞体积体积增大活动量少：活动量少：消耗减少遗传因素：遗传因素：父母均肥胖后代肥胖率7080%其其他：他：精神创伤、心理因素第51页，讲稿共77张，创作于星期三继发性肥胖：35%n定义定义继发于各种内分泌疾病遗传性疾病的某些综合症n特点特点身体脂肪分布不均匀，常伴有肢体畸形及智能障碍第52页，讲稿共77张，创作于星期三临床表现n年龄：年龄：好发于婴儿期、56岁、青春期n食欲：食欲：旺盛、喜甜食n体重：体重：超过正常20%n体型：体型：皮下脂肪丰满、分布均匀n心理障碍：心理障碍：

22、自卑、胆怯、孤独第53页，讲稿共77张，创作于星期三临床表现肥胖换气不良综合征（肥胖换气不良综合征（pickwickiansyn)过度肥胖胸廓-膈肌运动肺换气量缺氧、气急、紫绀、红细胞增多、心脏扩大、充血性心力衰竭甚至死亡第54页，讲稿共77张，创作于星期三超重、肥胖对儿童行为影响的初探n812岁儿童327人，筛查出肥胖儿童，按11的比例随机选出同年龄、同性别的超重儿童以正常儿童作对照组。n测定方法采用Conner教师评定量表，进行现场答卷、测试。n结果：高年龄男生组儿童在情绪障碍情绪障碍和社会合作能社会合作能力力方面有显著性差异（P0.05)第55页，讲稿共77张，创作于星期三ConnerC

23、onner教师评定量表教师评定量表n情绪障碍表现情绪障碍表现有突然发脾气和有一些不可预测行为好噘嘴、生闷气；情绪改变迅速和激烈；好争吵；易激惹，好冲动。第56页，讲稿共77张，创作于星期三ConnerConner教师评定量表教师评定量表n社会合作能力障碍社会合作能力障碍：显然不受同学们欢迎与其他同学相处不好与同学不能合作与老师不能合作不愿参加班上集体活动不积极参加班上体育活动第57页，讲稿共77张，创作于星期三实验室检查n血酯:甘油三酯、胆固醇n血清脂蛋白:-脂蛋白n高胰岛素血症n生长激素:血生长激素水平血生长激素刺激试验的峰值第58页，讲稿共77张，创作于星期三诊断n小儿体重超过同性别同性别

24、、同身高同身高正常小儿均值的20%以上者便可诊断为肥胖症n分度：分度：轻度肥胖20%-29%中度肥胖30%-39%重度肥胖40%-59%极重度肥胖60%第59页，讲稿共77张，创作于星期三鉴别诊断（继发性肥胖症）（继发性肥胖症）遗传性疾病遗传性疾病Prader-illi综合征：综合征：基因缺陷性疾病，身材矮小、智能低下、外生殖器发育不良Laurence-oon-Biedl综合征：综合征：弱智、视网膜色素沉着、多趾、性功能减低Alstrom综合征：综合征：视网膜色素变性、失明、神经性儿聋、糖尿病第60页，讲稿共77张，创作于星期三鉴别诊断（继发性肥胖症）内分泌疾病内分泌疾病n肥胖生殖无能症（肥胖

25、生殖无能症（Froehlichsyn.)：继发于下丘脑、脑垂体病变向心性肥胖，手指、脚趾纤细，身材矮小第二性征延迟出现或不出现n其他内分泌性疾病：其他内分泌性疾病：肾上腺皮质增生症、甲状腺功能低下症、生长激素缺乏症等第61页，讲稿共77张，创作于星期三治 疗治疗的禁忌治疗的禁忌1.禁止采用禁食、饥饿禁止采用禁食、饥饿/半饥饿、变相饥饿疗法；半饥饿、变相饥饿疗法；2.禁止短期、快速禁止短期、快速“减肥减肥”或或“减重减重”；3.禁止使用禁止使用“减肥药物减肥药物”或或“减肥食品减肥食品”；4.禁止使用手术治疗，或所谓的禁止使用手术治疗，或所谓的“物理治疗物理治疗”，如振荡法。，如振荡法。第62页

26、，讲稿共77张，创作于星期三治 疗治疗的概念治疗的概念1.在儿童期对肥胖的治疗以体重控制为基本概念，不进行减少体重为目在儿童期对肥胖的治疗以体重控制为基本概念，不进行减少体重为目标的所谓标的所谓“减肥减肥”或或“减重减重”的治疗。的治疗。2.体重控制指以促进生长发育、保持脂肪适度增长、增进身体重控制指以促进生长发育、保持脂肪适度增长、增进身心健康为内容的综合生理心健康为内容的综合生理心理调控理论，心理调控理论，第63页，讲稿共77张，创作于星期三治 疗治疗目标治疗目标1.儿童期体重控制的第一线目标：促进生长发育、增强有氧能儿童期体重控制的第一线目标：促进生长发育、增强有氧能力、提高体质健康水平

27、、取得体育课程高分或满分，控制体力、提高体质健康水平、取得体育课程高分或满分，控制体脂增长在正常速率范围内。脂增长在正常速率范围内。2.儿童期体重控制的远期目标：养成科学、正确和良好的生活儿童期体重控制的远期目标：养成科学、正确和良好的生活习惯、保持身心健康发育、培养没有心血管疾病危险因素习惯、保持身心健康发育、培养没有心血管疾病危险因素的一代新人。的一代新人。第64页，讲稿共77张，创作于星期三治 疗饮食疗法饮食疗法运动疗法运动疗法药物疗法药物疗法第65页，讲稿共77张，创作于星期三饮食治疗饮食治疗n培养良好饮食习惯少食多餐、不食零食n合理饮食结构低脂、低糖、高蛋白第66页，讲稿共77张，创

28、作于星期三肥胖儿童的运动处方肥胖儿童的运动处方1.设计原则：设计原则：安全性，趣味性，经济性便于长期坚持，有效减少脂肪2.设计要素：设计要素：重视有体重移动的运动，运动中距离比速度更重要应注意柔韧性运动。3.运动形式：运动形式：有氧运动，技巧运动。第67页，讲稿共77张，创作于星期三药物治疗药物治疗儿童不主张应用减肥药物儿童不主张应用减肥药物第68页，讲稿共77张，创作于星期三预 防第69页，讲稿共77张，创作于星期三中国儿童单纯肥胖症的危险因素：1.家长动机因素：家长动机因素：过度保护，过度喂养；2.西方饮食模式：西方饮食模式：高脂快餐，软饮料，甜食/冷饮，3.传统饮食习惯中的陋习：传统饮食

29、习惯中的陋习：暴饮暴食，大吃大喝重肉/油，轻菜/果；4.运动少：运动少：运动量小，运动方式少，运动设施少；5.静坐生活方式：静坐生活方式：活动空间小，学习负担过重第70页，讲稿共77张，创作于星期三 1.1.人群一级预防人群一级预防1.社会组织和媒介开展社会动员，使人们对肥胖症有正确认识(既不麻痹，又不紧张恐惧)，改变不良的生活方式，饮食习惯和膳食结构，控制肥胖症的发控制肥胖症的发生生2.提高对危险因素易感人群的识别，并及时给予医疗监督，控制肥胖症的进展控制肥胖症的进展第71页，讲稿共77张，创作于星期三2.2.婴幼儿期预防：婴幼儿期预防：n强调母乳喂养n人工喂养时按婴儿实际需要进行适度喂养。

30、n生后3个月内避免喂固体食物。n生后4个月已经成为肥胖，避免继续摄入过量热卡，68个月肥胖儿童尽量减少奶入量，代之以水果蔬菜；n不要把食物作为奖励或惩罚幼儿行为的手段第72页，讲稿共77张，创作于星期三3.3.学龄前期预防学龄前期预防n养成良好的生活习惯和进食习惯n不偏食糖类，高脂，高热食物n养成参加各种体力活动和劳动的习惯n防止养成静坐式生活。第73页，讲稿共77张，创作于星期三4.青春期及青春早期预防：n关键时期关键时期-危险时期：危险时期：除肥胖外，心理上的压力也增大。追求苗条体型，片面追求节食，禁食，盲目服用减肥食品或药品，造成精神性厌食、损伤或死亡。n健康教育的重点：健康教育的重点：

31、加强对营养知识和膳食安排的指导，运动处方训练的指导，正确认识肥胖第74页，讲稿共77张，创作于星期三ObesityObesitynTheidentificationofobesityandoverweightinchildhoodandtheirmanagementisanimportantaspectofpreventivepediatricsandpublichealthwithimplicationsforthepromotionofphysical，social，andemotionalhealthofchildrenandforsignificantpotentialuntoward

32、effectsinadulthood.nObesityinchildhoodisnotadiseasebutratherasymptomcomplexhavingaweakassociationwithadultobesitywithitscorrelatesofincreasedmortality，cardiovasculardisease，hypertension，hyper-lipidemias，liverdisease，cholelithiasis，andadult-onsetdiabetes.nSuccessfultreatmentofchildhoodobesityrequires

33、attentiontoatleastthefollowingcomponents：（1）modificationofdietandcaloriccontent，（2）definitionanduseofappropriateexerciseprograms，（3）behavemodificationforthechild，and（4）involvementofthefamilyintherapy.第75页，讲稿共77张，创作于星期三复习思考题复习思考题n肥胖症的诊断标准是什么？n肥胖症的病因有哪些？如何预防？第76页，讲稿共77张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第77页，讲稿共77张，创作于星期三