齐鲁医学传染性单核细胞增多症.pptx
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1、个案护理传染性单核细胞增多症12021/7/27 星期二病情简介(一)陈某,女,10岁。因“咳嗽、颈部肿痛一周咳嗽、颈部肿痛一周”入院。患者一周前开始出现咳嗽,为阵发性连声咳,痰不易咳出,以早晨及晚间明显,活动后加重,伴咽痛、流涕涕,伴双侧颈部肿痛双侧颈部肿痛。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁”等治疗,咳嗽、右侧颈部好转。一般情况、主诉、现病史一般情况、主诉、现病史发热、发热、咳嗽一周,咳嗽一周,伴左颈部肿块四天伴左颈部肿块四天 患儿一周前出现发热,患儿一周前出现发热,体温波动在体温波动在38.540,不规则热,物,不规则热,物理降温、口服退热药理降温、口服退热药疗效不佳疗效不佳四天前左颈后
2、淋巴四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛,直结肿大伴疼痛,直径径23cm,中等,中等硬度硬度主诉多于一项者按发生的先后次序列出,主诉多于一项者按发生的先后次序列出,并记录每个症状持续时间。主诉应能导致并记录每个症状持续时间。主诉应能导致第一诊断第一诊断原原稿稿22021/7/27 星期二 陈某,女,陈某,女,10岁。因岁。因“发热、咳嗽一周,伴左颈肿块发热、咳嗽一周,伴左颈肿块四天四天”入院。患儿一周前出现发热,体温波动在入院。患儿一周前出现发热,体温波动在38.540,口服退热药后热可退,数小时后体温再次复,口服退热药后热可退,数小时后体温再次复升,热型不规则升,热型不规则。咳嗽为阵发性连声咳,痰不
3、易咳出,。咳嗽为阵发性连声咳,痰不易咳出,以晨、晚明显,活动后加重,伴咽痛、流涕。四天前以晨、晚明显,活动后加重,伴咽痛、流涕。四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛,直径左颈后淋巴结肿大伴疼痛,直径23cm,中等硬度。,中等硬度。曾予以曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口服退热药阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口服退热药”等治疗,咳嗽及颈部肿块稍好转。等治疗,咳嗽及颈部肿块稍好转。记录发病时间、起病过程、主要症状、病情发展记录发病时间、起病过程、主要症状、病情发展及严重程度、接受过何种处理等及其他系统和全及严重程度、接受过何种处理等及其他系统和全身的伴随症状。身的伴随症状。来院诊治的主要来院诊治的主要原
4、因及发病经过原因及发病经过修修改改后后32021/7/27 星期二病情简介(二)既往患川崎病病史,无肝炎、伤寒、结核等传染病接触既往患川崎病病史,无肝炎、伤寒、结核等传染病接触史,无手术外伤史、药物过敏史,个人史、家族史无特史,无手术外伤史、药物过敏史,个人史、家族史无特殊记载。殊记载。患病时间、治疗患病时间、治疗情况及心脏彩超情况及心脏彩超随防结果随防结果既往史:既往史:既往一般健康状况既往一般健康状况 疾病史疾病史 预防接种史预防接种史 急慢性传染病史急慢性传染病史 创伤手术史创伤手术史 食物、药物过敏史食物、药物过敏史 血液制品使用史血液制品使用史原原稿稿42021/7/27 星期二 既
5、往既往6年前曾患川崎病病史,住院期间予丙种球蛋白治年前曾患川崎病病史,住院期间予丙种球蛋白治疗(疗(1g/Kg分两次用),出院后心电图及超声心动图分两次用),出院后心电图及超声心动图随防随防3年共年共6次,冠状动脉未发现异常。无肝炎、伤寒、次,冠状动脉未发现异常。无肝炎、伤寒、结核、水痘、腮腺炎等传染病史,无手术外伤史,否认结核、水痘、腮腺炎等传染病史,无手术外伤史,否认药物、食物过敏史,否认输血史,否认家族及遗传病史。药物、食物过敏史,否认输血史,否认家族及遗传病史。修修改改后后52021/7/27 星期二病情简介(三)身体评估:身体评估:T36.8,P102次次/分,分,R24次次/分,分
6、,Bp96/72mmHg,左侧颈部可扪及数枚黄豆大小淋,左侧颈部可扪及数枚黄豆大小淋巴结,活动度可,最大约巴结,活动度可,最大约21cm,有压痛。咽充血,有压痛。咽充血,双侧扁桃体双侧扁桃体I肿大。双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,未肿大。双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,未闻及病理性杂音。肌力、肌张力正常,膝反射存在,克闻及病理性杂音。肌力、肌张力正常,膝反射存在,克氏征阴性,布氏征阴性,巴氏征阴性。氏征阴性,布氏征阴性,巴氏征阴性。5岁以上测血压增岁以上测血压增加体重加体重体格检查:一般情况、面色、精神状态体格检查:一般情况、面色、精神状态 皮肤、浅表淋巴结、头部及皮肤、浅表淋巴结、头部及 器官、颈部
7、、胸部、腹部、器官、颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢、神经系统脊柱和四肢、神经系统详细描述详细描述咽部及颈咽部及颈部淋巴结部淋巴结症状症状原原稿稿62021/7/27 星期二 身体评估:身体评估:T38.8,P102次次/分,分,R24次次/分,分,Bp96/72mmHg,体重,体重32Kg。患儿精神稍差,面色。患儿精神稍差,面色潮红,四肢躯干未见皮疹。咽充血、疼痛,双侧扁桃体潮红,四肢躯干未见皮疹。咽充血、疼痛,双侧扁桃体I肿大,表面覆盖白色渗出物。左侧颈后可扪及黄豆大肿大,表面覆盖白色渗出物。左侧颈后可扪及黄豆大小淋巴结,活动度可,约小淋巴结,活动度可,约12cm,有压痛。双肺呼吸,有压痛。双
8、肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,未闻及病理性杂音。腹平软,脐周音粗,可闻及痰鸣音,未闻及病理性杂音。腹平软,脐周稍有压痛。肌力、肌张力正常,无病理反射引出稍有压痛。肌力、肌张力正常,无病理反射引出。修修改改后后72021/7/27 星期二病情简介(四)实验室检查:白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞实验室检查:白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞68%(见异形淋巴细胞(见异形淋巴细胞10%)。)。B超见双侧颈部淋超见双侧颈部淋巴结肿大。巴结肿大。传染性单核细胞增多症诊断要点传染性单核细胞增多症诊断要点:1、有发热、咽扁桃体炎、淋巴结和脾肿大,有眶周水肿、软腭粘膜出血斑、有发热、咽扁桃体炎、淋巴结和脾肿大,有
9、眶周水肿、软腭粘膜出血斑等临床表现等临床表现2、外周血涂片异形淋巴细胞、外周血涂片异形淋巴细胞10%以上以上3、EB病毒的证据如:嗜异凝集反应阳性,或病毒的证据如:嗜异凝集反应阳性,或EB病毒感染急性期抗体阳性病毒感染急性期抗体阳性 原原稿稿82021/7/27 星期二 实验室检查:白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞实验室检查:白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞68%(见异形淋巴细胞(见异形淋巴细胞10%)。嗜异凝集反应阳性,)。嗜异凝集反应阳性,VCA-IgM阳性。阳性。B超见左侧颈后淋巴结肿大。超见左侧颈后淋巴结肿大。修修改改后后92021/7/27 星期二诊断:传染性单核细胞增多症诊断:传染
10、性单核细胞增多症102021/7/27 星期二结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估 患者一周前开始出现咳嗽,为阵发性连声咳,痰不易患者一周前开始出现咳嗽,为阵发性连声咳,痰不易咳出,以早晨及晚间明显,活动后加重,伴咽痛、流涕,咳出,以早晨及晚间明显,活动后加重,伴咽痛、流涕,伴双侧颈部肿痛。曾予以伴双侧颈部肿痛。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁丁”等治疗,咳嗽、右侧颈部好转。等治疗,咳嗽、右侧颈部好转。现病史现病史围绕主诉进行描述围绕主诉进行描述原原稿稿112021/7/27 星期二 患儿一周前出现发热,体温波动在患儿一周前出现发热,体温波动在38
11、.540,口服,口服退热药后热可退,数小时后体温再次复升,热型不规则退热药后热可退,数小时后体温再次复升,热型不规则。咳嗽为阵发性连声咳,痰不易咳出,以晨、晚明显,。咳嗽为阵发性连声咳,痰不易咳出,以晨、晚明显,活动后加重,伴咽痛、流涕。四天前左颈后淋巴结肿大活动后加重,伴咽痛、流涕。四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛,直径伴疼痛,直径23cm,中等硬度。曾予以,中等硬度。曾予以“阿奇霉素、阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口服退热药热毒宁、头孢西丁及口服退热药”等治疗,咳嗽及颈部等治疗,咳嗽及颈部肿块稍好转。肿块稍好转。修修改改后后122021/7/27 星期二结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患
12、者进行护理评估既往既往史史 既往既往6年前曾患川崎病病史(住院号)年前曾患川崎病病史(住院号)及与现病相同或类似的疾病(住院号)及与现病相同或类似的疾病(住院号)132021/7/27 星期二结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估家族家族史史 父母、兄弟、姐妹的健康状况父母、兄弟、姐妹的健康状况家族中有无结核、肝炎等传染性疾病家族中有无结核、肝炎等传染性疾病有无家族性遗传疾病,如血友病有无家族性遗传疾病,如血友病142021/7/27 星期二结合病例对该患者进行护理评估结合病例对该患者进行护理评估过敏过敏史史 食物或药物及其他过敏史食物或药物及其他过敏史152021/7/27
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