血液透析相关基础知识系统性总汇 (2)精选PPT.ppt

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1、关于血液透析相关基础知识系统性总汇(2)第1页，讲稿共117张，创作于星期三前言血液透析是一重要肾脏替代治疗手段血液透析是一重要肾脏替代治疗手段可清除体内代谢废物、过多水分和纠正酸碱可清除体内代谢废物、过多水分和纠正酸碱平衡紊乱平衡紊乱为为ARF病人的治疗提供基础病人的治疗提供基础可使可使CRF病人享受病人享受“正常人生正常人生”。第2页，讲稿共117张，创作于星期三内内 容容血液透析装置及其原理血液透析装置及其原理血液透析原理血液透析原理血液透析的适应症血液透析的适应症血液透析的抗凝方案血液透析的抗凝方案血液透析的充分性评估血液透析的充分性评估血液透析的急性并发症与处理血液透析的急性并发症与

2、处理第3页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析装置血液透析装置-水处理系统的水处理系统的原理与透析用水要求原理与透析用水要求第4页，讲稿共117张，创作于星期三透析用水处理流程图全自动软化罐活性炭罐内毒素过滤器透析机透析机透析机全自动砂滤罐反渗透膜组件保安过滤器高压泵第5页，讲稿共117张，创作于星期三水的预处理前级加压泵：维持系统压力。机械过滤：除去不溶颗粒物。除铁装置：除去水中的铁离子。软化装置：除去水的钙镁离子。活性炭装置：吸附水中的有机物，致热源，残余氯等第6页，讲稿共117张，创作于星期三浓溶液稀溶液半透膜A浓溶液稀溶液半透膜渗透压B浓溶液稀溶液半透膜外加压力C反渗透原理第7页，讲

3、稿共117张，创作于星期三反渗膜的透过机理膜膜-筛网（半透膜）：筛网（半透膜）：分子量大于分子量大于200的物质被截流。的物质被截流。第8页，讲稿共117张，创作于星期三反渗膜的透过机理第9页，讲稿共117张，创作于星期三第10页，讲稿共117张，创作于星期三二级RO系统第11页，讲稿共117张，创作于星期三透析用水要求第12页，讲稿共117张，创作于星期三第13页，讲稿共117张，创作于星期三国际上对透析用水的生物学要求指标AAMIAAMI干预指标欧洲细菌(CFU/ml)50100内毒素(EU/ml)10.25第14页，讲稿共117张，创作于星期三透析液处方第15页，讲稿共117张，创作于星

4、期三血液透析机的原理第16页，讲稿共117张，创作于星期三内容1.体外循环通路2.透析液通路3.浓缩液配比系统4.微电脑控制监测系统5.（1）超滤控制系统6.（2）透析液流速与血流速控制7.（3）透析报警装置第17页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析机空气监测静脉管动脉管血泵压力监测报警灯第18页，讲稿共117张，创作于星期三（一）体外血液循环通路（ExtracorporealbloodCirculationPath）第19页，讲稿共117张，创作于星期三（二）透析液通路（FLUIDPATH）热交换热交换除气除气配比配比流流 量量 控控制制超超滤滤控控

5、制制系系统统旁路阀旁路阀漏漏血血监监测测隔离阀隔离阀透析用水透析用水透析废水透析废水浓缩液浓缩液电导率监测电导率监测加热加热第20页，讲稿共117张，创作于星期三（三）透析液的配比第21页，讲稿共117张，创作于星期三（四）微电脑控制监测系统操作面板操作人员微电脑体 外 循 环通路透 析 液 通路声光报警监测信号（传感器）控制信号倾向于采用两套完全独立的微电脑系统，分别负责控制功能与监测功能，并在透析过程中不断复核两套系统所测得的透析参数。第22页，讲稿共117张，创作于星期三气泡监测及静脉夹超声光学超声结合光学敏感度：0.03ml-0.05ml/min200ml/min第23页，讲稿共117

6、张，创作于星期三漏血监测每分钟漏血大于0.5毫升时，漏血报警器应发出声光报警，同时关断血泵，并阻止透析液进入透析器红绿双光源抗干扰措施第24页，讲稿共117张，创作于星期三透析器透析器第25页，讲稿共117张，创作于星期三透析器透析膜透析膜透析器分类透析器分类透析器性能透析器性能透析器的选择透析器的选择第26页，讲稿共117张，创作于星期三理想透析器的条件充分透析充分透析无毒副作用无毒副作用病人长期预后好病人长期预后好第27页，讲稿共117张，创作于星期三透析膜透析膜的分类未改良纤维素膜：铜仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜改良纤维素膜一、二、三醋酸纤维素膜聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜

7、PAN、聚碳酸酯膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval第28页，讲稿共117张，创作于星期三透析器分类空心纤维型空心纤维型平板型平板型第29页，讲稿共117张，创作于星期三透析器的性能超滤系数（超滤系数（Kuf)：UF Rate=TMP x Kuf。对毒素的对毒素的KoA（ml/min)：在一定的在一定的BFR和透和透析液流速下，对某溶质的最大清除率。析液流速下，对某溶质的最大清除率。KoA(x)=Qb x(Ax-Vx/Ax)膜面积：膜面积：0.82.1m2预充量：预充量：60120ml。（血路。（血路100150ml)。纤维长度纤维长度纤维厚度纤维厚度消毒方式：

8、环氧乙烷、消毒方式：环氧乙烷、射线、蒸汽射线、蒸汽第30页，讲稿共117张，创作于星期三选择透析器时需要考虑的因素制造者透析膜溶质清除率超滤系数膜面积预充量消毒方法第31页，讲稿共117张，创作于星期三选择质量靠得住的厂商第32页，讲稿共117张，创作于星期三选择生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定义：血/膜反应生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状态残余肾功能丧失快上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜第33页，讲稿共117张，创作于星期三选择生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定义：血/膜反应生物相容性不好导致急性肾衰竭恢复延迟机体处于慢性炎症状

9、态残余肾功能丧失上述膜生物相容性依次排列为合成多聚物膜改良的纤维素膜再生纤维素膜第34页，讲稿共117张，创作于星期三不同透析膜的补体激活作用第35页，讲稿共117张，创作于星期三不同透析膜和病人的长期存活透析膜材料透析膜材料病人数病人数KT/V矫正的相矫正的相对死亡危险对死亡危险纤维素纤维素15861.00改良改良3880.74合成合成4360.75Kidney Int 1996;50:566570第36页，讲稿共117张，创作于星期三第37页，讲稿共117张，创作于星期三影响透析膜生物相容性的因素膜种类填充物生产工艺消毒方式储存第38页，讲稿共117张，创作于星期三选择超滤系数需要考虑的因

10、素超滤量=跨膜压时间超滤系数破膜反超普通透析血液滤过低流量膜高流量膜超滤系数(ml/mmHg/hr)3-530-60第39页，讲稿共117张，创作于星期三选择膜面积需要考虑的因素膜面积越大清除效率可能越好膜面积越大清除效率可能越好膜面积越小生物相容性越好膜面积越小生物相容性越好第40页，讲稿共117张，创作于星期三对对KoA的选择应注意个体化原则的选择应注意个体化原则KoA600：需接受高效透析治疗者或肥胖：需接受高效透析治疗者或肥胖伴透析不充分者。伴透析不充分者。第41页，讲稿共117张，创作于星期三膜厚度和尿素清除的关系膜厚度和尿素清除的关系第42页，讲稿共117张，创作于星期三选择预充量

11、需要考虑的因素预充量越大透析效果越好?预充量大可能相应的膜面积大受纤维多少的影响受纤维粗细的影响预充量过大可能导致心血管不稳定小儿:预充量不能超过体重的0.8%老人:血容量不足者第43页，讲稿共117张，创作于星期三纤维越多预充量越大第44页，讲稿共117张，创作于星期三目前常用的三种消毒方法环氧乙烷(ETO)射线热蒸汽第45页，讲稿共117张，创作于星期三ETO常用、经济可能引起首次使用综合征发生率3-5/10万发生机制临床表现预防首次使用综合征第46页，讲稿共117张，创作于星期三蒸汽消毒昂贵，部分膜不能进行蒸汽消毒膜类型射线ETO蒸汽聚砜膜纤维素膜血仿膜PAN?EVALPMMAPA第47

12、页，讲稿共117张，创作于星期三透析器的选择标准诱导还是维持透析诱导还是维持透析年龄、既往史年龄、既往史症状和体征症状和体征膜种类膜种类膜面积膜面积预充量预充量经济状况经济状况超滤系数超滤系数溶质清除率溶质清除率灭菌方法灭菌方法第48页，讲稿共117张，创作于星期三几种常用透析器的性能比较透析器透析器材料材料消毒消毒KufKoA M2F-60聚砜聚砜ETO407601.3F-80聚砜聚砜ETO659451.8F6聚砜聚砜ETO5.56601.2F8聚砜聚砜ETO8.18001.8Polyflux14S聚氨聚氨STM627501.4GFS plus 1改良改良STM5.54501.1第49页，讲

13、稿共117张，创作于星期三血液透析原理第50页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析示意图BVM第51页，讲稿共117张，创作于星期三第52页，讲稿共117张，创作于星期三水清除原理水清除原理TMP 透析器的超滤系数透析器的超滤系数水清除的控制水清除的控制反超滤反超滤提高超滤量的方法提高超滤量的方法第53页，讲稿共117张，创作于星期三跨膜压跨膜压 跨膜压，水跨膜移动的主要动力TMP=Pb-PdTMP=返回上页返回上页第54页，讲稿共117张，创作于星期三透析器的超滤系数透析器的超滤系数是透析器的特性之一表示单位时间和压力下透析器的脱水量K=(ml/hr.mmHg)返回上页返回上页第55页，讲

14、稿共117张，创作于星期三水清除的控制水清除的控制压力控制容量控制透析液流量监测返回上页返回上页第56页，讲稿共117张，创作于星期三压力控制压力控制Q=KTMPH跨膜压固定，破膜危险小强迫脱水超滤不准(K变化，不能用于高通量透析)返回上页返回上页第57页，讲稿共117张，创作于星期三容量控制容量控制(1)跨膜压不断变化，破膜危险无强迫脱水超滤准确，能用于高通量透析继续第58页，讲稿共117张，创作于星期三反超滤返回上页返回上页第59页，讲稿共117张，创作于星期三提高超滤量的方法选择K值大的透析器提高透析液的渗透压增加TMP延长透析时间返回上页返回上页第60页，讲稿共117张，创作于星期三溶

15、质清除原理扩散对流吸附返回上页返回上页第61页，讲稿共117张，创作于星期三,扩散影响扩散清除的因素浓度差血流速、透析液流速膜面积膜厚度电荷温度溶质分子量,第62页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析原理血液透析原理影响毒素清除的主要因素影响毒素清除的主要因素血流速（血流速（BFR):200600ml/min。透析液流速：透析液流速：常规常规 500ml/min。对于使用高效。对于使用高效透析器透析器+BFR350ml/min者，透析液流速者，透析液流速800/ml/min，可使尿素清除增加可使尿素清除增加12%。透析器种类：普通透析器种类：普通 KoA 500700ml/min,高效高效

16、KoA 700ml/min。溶质的分子量：溶质的分子量：第63页，讲稿共117张，创作于星期三第64页，讲稿共117张，创作于星期三溶质的分子量与清除率溶质的分子量与清除率溶质溶质 分子量分子量 清除率清除率BUN 60 75%Scr 113 60%Vit B12 1355 25%2-MG 11,800 0%第65页，讲稿共117张，创作于星期三对流影响对流清除的因素超滤量筛系数,”第66页，讲稿共117张，创作于星期三吸附影响吸附的因素电荷亲水性其它吸附方法：化学吸附、交换树脂、活性炭、免疫吸附第67页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析的适应症（一）急性肾衰竭Scr 442umol/LR

17、efractory fluid overloadHyperkalemiaA need for intensive nutrition supportSigns or symptoms of uremiaPericarditisneuropathy第68页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析的适应症（二）慢性肾衰竭慢性肾衰竭非糖尿病肾病者：非糖尿病肾病者：Ccr10ml/min糖尿病肾病者：糖尿病肾病者：Ccr1520ml/min第69页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析的适应症（三）急性药物中毒：急性药物中毒：分子量小分子量小蛋白结合率低者蛋白结合率低者非脂溶性非脂溶性体内分布容积小体内

18、分布容积小第70页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析相对禁忌证心血管功能不稳定：心血管功能不稳定：脑血管功能不稳定：脑血管功能不稳定：无法建立血管通路无法建立血管通路出血倾向或严重贫血出血倾向或严重贫血其其他他：不不合合作作；高高龄龄；全全身身衰衰竭竭；晚晚期期肿瘤肿瘤第71页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析的抗凝方案血液透析的抗凝方案普通肝素抗凝普通肝素抗凝无肝素透析无肝素透析小剂量肝素抗凝小剂量肝素抗凝 （minimum dose heparin)边缘肝素化边缘肝素化枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝小分子肝素小分子肝素第72页，讲稿共117张，创作于星期三普通肝素抗凝普通肝素抗凝持续给药

19、法持续给药法首剂：开始前首剂：开始前515分钟，分钟，2000IU(50IU/kg)从从AVF静脉端推入。静脉端推入。维持用药：维持用药：5002000IU/h从从AVF动脉端持续滴动脉端持续滴入入根据根据ACT调整剂量（正常调整剂量（正常120150秒，透中达秒，透中达200250秒秒延长延长80%，结束时，结束时170190秒秒延长延长40%血透结束前血透结束前3060分钟停止使用肝素。分钟停止使用肝素。第73页，讲稿共117张，创作于星期三无肝素透析应用指征应用指征活动性出血活动性出血高危出血倾向者高危出血倾向者应用肝素有禁忌证者应用肝素有禁忌证者围手术期围手术期第74页，讲稿共117张

20、，创作于星期三第75页，讲稿共117张，创作于星期三实施方法用肝素浓度为用肝素浓度为20005000IU/L的生理盐水的生理盐水1L预充透析器和管路预充透析器和管路30分钟分钟高血流速：高血流速：250300ml/min盐水定时冲洗透析器：每隔盐水定时冲洗透析器：每隔1530分钟予分钟予2530毫升。毫升。加强护理：加强护理：one to one nursing。第76页，讲稿共117张，创作于星期三小剂量肝素抗凝法方法方法肝素首剂肝素首剂5001500IU，IV维持维持2503000IU/hACT 150200秒秒第77页，讲稿共117张，创作于星期三边缘肝素化边缘肝素化第78页，讲稿共11

21、7张，创作于星期三枸橼酸钠抗凝法第79页，讲稿共117张，创作于星期三小分子肝素抗凝法方法方法透析时间透析时间4小时小时Hct5小时小时总量的总量的2/3在透前给在透前给余余1/3在透析后在透析后2.5小时后应用小时后应用第80页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析充分性的评估第81页，讲稿共117张，创作于星期三问题问题用何种指标评价用何种指标评价透析前透析前BUN水平？水平？症状？症状？第82页，讲稿共117张，创作于星期三透析充分性的概念理想状态例如成功的肾移植充分清除水分充分纠正酸中毒充分纠正电解质紊乱充分清除毒素第83页，讲稿共117张，创作于星期三怎样判断水分清除是否充分经验病人

22、主诉高血压水肿CXR血容量监测第84页，讲稿共117张，创作于星期三怎样判断酸中毒纠正是否充分病人主诉体格检查化验检查血清pH血清碳酸氢根测定第85页，讲稿共117张，创作于星期三怎样判断电解质是否正常症状症状体格检查体格检查化验化验第86页，讲稿共117张，创作于星期三反应毒素清除充分性的指标症状和体征中大分子透析的充分性？从小分子的清除计算透析充分性URRKt/VTACurea标准蛋白质分解率（nPCRn)从透析液侧判断第87页，讲稿共117张，创作于星期三URR的定义和测定URR的定义URR=(1-透析后BUN/透析前BUN)URR测定方法透析后BFR降至50ml/min，15秒后。第8

23、8页，讲稿共117张，创作于星期三第89页，讲稿共117张，创作于星期三第90页，讲稿共117张，创作于星期三Kt/VK=透析器的尿素清除率单位：ml/mint=治疗时间的长短单位：minV=尿素分布容积第91页，讲稿共117张，创作于星期三生理状态的Kt/V体重50kg,GFR=100ml/minKt/V(d)=(0.11440)/(500.58)=4.9体重50kg,GFR=10ml/minKt/V(d)=(0.011440)/(500.58)=0.49Kt/V(w)=0.497d=3.4第92页，讲稿共117张，创作于星期三Kt/V的计算方法计算机：透析前计算机：透析前BUN、透析后、透

24、析后BUN、UF，Hct,透析透析前后体重。前后体重。在线监测（在线监测（OCM)单室可变体积尿素模型单室可变体积尿素模型(Daugirdas)Kt/V=-LN(R-0.008xt)-(4-3.5R)UF/BWUF(L):脱水量。脱水量。W：透后体重：透后体重(Kg)。R=透析后透析后BUN/透前透前BUN,t(min)。Kt/V 双室模型双室模型:eKt/V=Kt/V-0.21第93页，讲稿共117张，创作于星期三Kt/V与死亡率显著相关与死亡率显著相关第94页，讲稿共117张，创作于星期三K-DOQI推荐URR 0.65Kt/V 1.3第95页，讲稿共117张，创作于星期三Kt/V未达标的

25、常见原因实际透析时间短于预计时间实际透析时间短于预计时间血管通路再循环血管通路再循环取血方法有误取血方法有误机器原因：机器原因：BFR与透析液流速低于设定值与透析液流速低于设定值抗凝不充分或透析器凝血抗凝不充分或透析器凝血 第96页，讲稿共117张，创作于星期三什么叫再循环第97页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析方案透析方式选择干体重的确定抗凝方法血流速透析液流速透析器选择透析器选择透析时间透析时间电导选择电导选择透析液成份透析液成份透析次数透析次数/周周第98页，讲稿共117张，创作于星期三评价干体重的方法评价干体重的方法干体重的定义干体重的定义判断方法判断方法经验判断经验判断辅助检查

26、辅助检查血容量监测血容量监测下腔静脉宽度下腔静脉宽度血血ANP、cGMP水平水平生物电阻抗生物电阻抗第99页，讲稿共117张，创作于星期三血液透析急性并发症血液透析急性并发症低血压：低血压：20%30%肌肉痉挛：肌肉痉挛：5%20%恶心和呕吐：恶心和呕吐：5%15%头痛：头痛：5%胸痛：胸痛：5%背痛：背痛：2%5%搔痒：搔痒：5%发热和寒战：发热和寒战：1%。第100页，讲稿共117张，创作于星期三低血压诊断标准：诊断标准：收缩压较透析前下降收缩压较透析前下降 30mmHg30mmHg和和/或收缩压或收缩压90mmHg90mmHg 第101页，讲稿共117张，创作于星期三第102页，讲稿共1

27、17张，创作于星期三低血压的原因1.血容量急剧下降：血容量急剧下降：2.（1）UF过高过高3.（2）干体重设置过低）干体重设置过低4.（3）透析液钠浓度太低）透析液钠浓度太低2.血管收缩不良：血管收缩不良：3.（1）醋酸透析液）醋酸透析液4.（2）透析液温度过高）透析液温度过高第103页，讲稿共117张，创作于星期三低血压的原因（3）进食）进食（4）组织缺氧）组织缺氧（5）自主神经病（糖尿病）自主神经病（糖尿病)（6）服用降压药）服用降压药3.心脏原因：心功能不全、心肌收缩无力、心脏原因：心功能不全、心肌收缩无力、HR不能增快不能增快第104页，讲稿共117张，创作于星期三处理减慢超滤速度或停

28、止超滤减慢超滤速度或停止超滤病人病人-头低脚高位（头低脚高位（Trendelenburg position)减慢血流速减慢血流速IV NS病因治疗病因治疗第105页，讲稿共117张，创作于星期三预防1.准确设置干体重准确设置干体重-避免干体重过低。避免干体重过低。2.教育病人限制盐摄入量，控制透析间期体教育病人限制盐摄入量，控制透析间期体重增长重增长33%。9.对于低血压倾向的病人，透中不要进食。对于低血压倾向的病人，透中不要进食。10.可考虑可考虑BVM11.透前，可考虑服用透前，可考虑服用Midodrine。第107页，讲稿共117张，创作于星期三胸痛原因胸痛原因低血压低血压失衡综合征失衡

29、综合征心绞痛心绞痛溶血溶血空气栓塞空气栓塞肺栓塞肺栓塞第108页，讲稿共117张，创作于星期三溶血的诊断线索溶血的诊断线索静脉血路中血液呈葡萄酒色静脉血路中血液呈葡萄酒色病人出现胸痛、气短、和病人出现胸痛、气短、和/或背痛或背痛红细胞压积下降红细胞压积下降血浆变成粉红色血浆变成粉红色第109页，讲稿共117张，创作于星期三溶血的原因溶血的原因透析液温度过高透析液温度过高由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低导度过低-低渗血症低渗血症透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标。质超标。第110页，讲稿共117张

30、，创作于星期三处理立即停止透析立即停止透析夹闭管路，不回血，以免发生高血钾夹闭管路，不回血，以免发生高血钾对症治疗对症治疗查找原因查找原因住院观察住院观察第111页，讲稿共117张，创作于星期三空气栓塞空气栓塞症状：与病人的体位有关症状：与病人的体位有关座位：首先出现意识丧失、抽搐座位：首先出现意识丧失、抽搐卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍脑功能障碍第112页，讲稿共117张，创作于星期三防治治疗治疗夹闭管路夹闭管路停血泵停血泵病人采取左侧卧位病人采取左侧卧位,头胸超下。头胸超下。吸氧吸氧预防预防确保透析机各监测系统功能正常确保透析机各

31、监测系统功能正常第113页，讲稿共117张，创作于星期三恶心和呕吐的原因恶心和呕吐的原因低血压低血压失衡综合征失衡综合征A或或B型透析器反应型透析器反应高钙血症高钙血症第114页，讲稿共117张，创作于星期三失衡综合征失衡综合征病因：脑内水分急剧增加。病因：脑内水分急剧增加。处理处理轻者：对症，降低血流速，提前终止透析，高轻者：对症，降低血流速，提前终止透析，高涨盐水或糖水。涨盐水或糖水。重者：停透析，支持治疗，甘露醇重者：停透析，支持治疗，甘露醇-24小时内小时内缓解。缓解。第115页，讲稿共117张，创作于星期三透析器反应透析器反应鉴别要点鉴别要点A型型B型型发作时间发作时间2030分之内分之内60分之内分之内表现表现呼吸困难、过敏呼吸困难、过敏背痛或胸痛背痛或胸痛严重程度严重程度中中重重轻轻原因原因过敏过敏不明不明治疗治疗停透、不回血、抗停透、不回血、抗过敏。过敏。继续继续HD，无特，无特殊，吸氧殊，吸氧预防预防不同方法不同方法复用透析器复用透析器第116页，讲稿共117张，创作于星期三感感谢谢大大家家观观看看第117页，讲稿共117张，创作于星期三