病毒性心肌炎疑难病例讨论.ppt

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1、病毒性心肌炎疑难病例讨论现在学习的是第1页，共36页 病史资料病史资料患者XXX，男，69岁，农民因“反复咳嗽、高热、呕吐伴意识障碍1+月”于2012年05月23日14：30由门诊以“病毒性脑炎”收入住院。现在学习的是第2页，共36页现病史现病史 入院前1+月，患者受凉后反复出现咳嗽，咯白色粘痰，发热，多为中低热，患者未予重视，口服药物及中药治疗（具体不详），治疗后稍有好转，但发热症状时有反复；数日后发热症状逐渐加重，最高体温达41，伴恶心、呕吐胃内容物，量较多，患者与家属急至当地医院治疗（治疗方案具体不详），治疗后发热、呕吐稍缓解；此后不久，患者再次发热，并出现意识障碍，呼之不应，无大小便失

2、禁、呕吐等，遂由家属送至“四川大学华西医院”治疗，诊断为“病毒性脑炎”，给予抗感染、抗病毒、抑酸、祛痰、气管切开等对症支持治疗。患者神志逐渐恢复清醒，目前患者神清，呼之能应，反应迟钝，认知障碍，生命体征平稳，留置气管切开导管、留置胃管及尿管，转入我院继续治疗。现在学习的是第3页，共36页既往史既往史 既往有“慢支炎、前列腺炎”病史数年，曾口服中药治疗（具体不详）起病前有可疑“上感”病史无“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史预防接种史不详。现在学习的是第4页，共36页中医望闻切诊中医望闻切诊 神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍形体适中，面色少华，皮肤干燥气息

3、稍粗，未闻及异味无大小便失禁无发热舌红、苔白厚腻，脉滑数现在学习的是第5页，共36页体格检查体格检查 T：37.4 P：92次/分 R：22次/分 Bp:118/62mmHg SPO2 98%，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏；发育正常，营养差，体型消瘦，急性重病容，抬入病房；神清，呼之能应，认知障碍，被动卧位；四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力3-级，肌张力正常；其余无特殊。现在学习的是第6页，共36页诊断诊断中医诊断:痉证邪壅经络证 肺热痰热壅肺证 西医诊断:病毒性脑炎、双肺肺炎、气管切开术后、右下肢静脉血栓。现在学习的是第7页，共36页辅助检查辅助检查 核磁共振（华西）示：核

4、磁共振（华西）示：胼胝体及双侧室旁白质病变，性质待定，病毒感染？。肺部肺部CTCT（华西）示：（华西）示：双肺散在淡薄斑片影，双肺下叶胸膜处少许实变影、支气管轻度扩张，多系感染。双下肢彩超（华西）示：双下肢彩超（华西）示：右下肢肌间静脉血栓形成。现在学习的是第8页，共36页血常规 5月23日 RBC:2.49X1012/L,HGB:86g/L。5月26日 WBC 9.11X109/L，HGB:92g/L，中性细胞比率75.24%，淋巴细胞比率20.14%5月30日WBC 8.34X109/L，HGB:87g/L ，中性细胞比率72.64%，淋巴细胞比率22.14%6月3日WBC 9.31X10

5、9/L，HGB:91g/L,中性细胞比率74.04%，淋巴细胞比率14.92%6月7日WBC9.12x109/L，HGB:82g/L ，中性细胞比率78.81%，淋巴细胞比率11.42%现在学习的是第9页，共36页生化化验 5月23日 ALT:46U/L,AST:49U/L 。5月26日 Cr34.2umol/L ，白蛋白31.5g/L ，钠132mmol/L 。5月30日 Cr32.7umol/L，白蛋白29.8g/L ，碱性磷酸酶154u/L ，钠128mmol/L 。6月3日 白蛋白30.4g/L ，钠129mmol/L 6月4日 总蛋白 54.6g/L白蛋白，白蛋白29.1 g/L 6

6、月7日 白蛋白32.8g/L ，钠133mmol/L 现在学习的是第10页，共36页血气分析5月23日 PH:7.54，PCO2:22mmHg,PO2:75mmHg5月246月8日 PH:，PCO2:,PO2:正常现在学习的是第11页，共36页尿常规 05月23日 WBC(+)现在学习的是第12页，共36页痰培养2012年05月28日 结果示：铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感 现在学习的是第13页，共36页治疗计划治疗计划重症监护，危重症护理常规，病危；静脉给予兰索拉唑注射液抑制胃酸，氨溴索、痰热清祛痰，醒脑静、小牛血去蛋白注射液营养神经，补充水电解质，对症支持等治疗。5月29日予以吡拉西

7、坦，奥扎格雷抗血栓。现在学习的是第14页，共36页治疗经过治疗经过 5月23日尿常规示：WBC(+)，小便有沉淀物，0.9%NS250ml膀胱冲洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱冲洗。5月26日患者发热（T38）予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。5月28日痰培养示：铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，故改头孢哌酮舒巴坦为哌拉西林他唑巴坦。5月31日患者自解暗红色稀便一次，请肛肠科会诊人工通便，加入聚乙二醇散剂管喂。6月3日生化示：钠129mmol/L，给予静脉输注高渗盐水。现在学习的是第15页，共36页治疗经过治疗经过6月4日顺利拔除气管切开导管，予以鼻导管吸氧5L/min，SPO2 98%；生

8、化示：蛋白低予以静脉输入人血白蛋白纠正低蛋白血症；骶尾部皮肤出现压红加强翻身，每1-2小时一次，防止局部继续受压。6月5日骶尾部皮肤6x5cm2皮肤破损，予以碘伏消毒后敷料覆盖，保持创面清洁；6月9日病情稳定转内三科继续治疗。现在学习的是第16页，共36页护理诊断护理诊断气体交换受损气体交换受损 与代谢性因素，呼吸肌疲劳有关；清理呼吸道无效清理呼吸道无效与疲乏，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关；躯体移动障碍躯体移动障碍与肌力降低有关；气管切开术口感染的危险气管切开术口感染的危险 与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关；有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关

9、；营养失调营养失调：低于机体需要量摄入营养量障碍有关；现在学习的是第17页，共36页护理诊断护理诊断语言沟通障碍语言沟通障碍与气管切开有关；焦虑焦虑与环境陌生、无亲人陪伴有关；有便秘的危险有便秘的危险与活动减少、肠蠕动慢有关；有脱管的危险有脱管的危险 与病人咳嗽有关；知识缺乏知识缺乏与缺乏接触自身疾病、文化程度低有关；潜在的并发症潜在的并发症 窒息 与痰液多、粘稠有关；废用综合征与长期卧床、缺乏功能锻炼有关；现在学习的是第18页，共36页护理措施护理措施 病室环境病室环境：保持病室空气新鲜，每日病室内通风2次，每次30min；体位护理：体位护理：保持舒适体位抬高床头30度，以利呼吸；持续气管切

10、开导管接人工鼻吸氧5L/min，保持呼吸道通畅，鼓励、帮助病人进行有效咳嗽，予以机械性震动排痰及氨溴素30mg雾化吸入Tid，适时有效吸痰；留置尿管，尿道口护理Bid；留置胃管，口腔护理Bid；现在学习的是第19页，共36页护理措施护理措施观察要点：观察要点：体温、脉搏、呼吸、血压、舌 象、神志、汗出、二便等情况；观察气管切开口情况，防止管道脱出，每日两次气管切开口护理；密切观察用药反应，有无不良反应。现在学习的是第20页，共36页护理措施护理措施 鼓励患者肢体的主动、被动活动以防再次静脉血栓形成；抬高右下肢15-30，以利于静脉回流。请骨科医师进行普通针刺及电针治疗。运用手法作用于人体穴位，

11、通过对手三里、足三里、外关、血海穴位按摩刺激，其手法渗透力强，可以放松肌肉、解除疲劳、调节人体机能，具有提高人体免疫能力、疏通经络、平衡阴阳、之功效。现在学习的是第21页，共36页护理措施护理措施入科时压疮风险评估为11分，提示高度危险难免压疮。保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴Bid；持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮。现在学习的是第22页，共36页饮食护理：饮食护理：遵医嘱给予瑞能肠内营养液1200ml以60ml/h管喂泵入；给药护理：给药护理：管喂西沙比利5mg/tid/日；情志护理：情志护理：用“一指明”与患者进行沟通，予以心理护理及健康宣教；向患者讲解与疾病相关的知识，以增强其信

12、心，配合治疗。现在学习的是第23页，共36页现在学习的是第24页，共36页护理疑难问题护理疑难问题如何更好的预防压疮的发生？1、预防剪切力的困惑？2、波动式气垫床的选择？如何防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合征？如何提高病人康复期的依从性？现在学习的是第25页，共36页预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！现在学习的是第26页，共36页选择波动式气垫床的困惑1、波动式气垫床的选择？2、使用过程中充气量的强弱？现在学习的是第27页，共36页 什么是压疮？什么是压疮？皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损

13、伤。关于压疮的护理，目前存在许多错误的认识，严重地影响了护理质量的提高。现在学习的是第28页，共36页 预防为何重要？现在学习的是第29页，共36页 目前国内观念 观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部；护理不当确能发生压疮；病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍。现在学习的是第30页，共36页压疮在护理上存在哪些误区？压疮在护理上存在哪些误区？误区一：勤按摩：以为按摩骨突处可以促进血液循环，实际是加速局部耗氧和组织坏死。误区二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮肤保护层。误区三：使用粉剂

14、保持皮肤干燥：以为爽身粉可以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健康。现在学习的是第31页，共36页压疮在护理上存在哪些误区？压疮在护理上存在哪些误区？误区四：使用气圈以为可以预防压疮，实际增加了新的受压点。误区五：只看局部不看全身，以为局部使用好的药物就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工程，需要综合调理、整体治疗。误区六：在伤口上使用抗生素：以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会。现在学习的是第32页，共36页压疮在护理上存在哪些误区？压疮在护理上存在哪些误区？误区七：暴露伤口使其结痂，以为结痂即是愈合，实际痂下有伤口，导致痂下积液感染。误区八：使用烤灯以为可以促进愈合，实际应用不当反

15、而不利于愈合。现在学习的是第33页，共36页重点翻身！所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度侧卧位的角度 保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交（交替着，右侧，平卧，左侧）替着，右侧，平卧，左侧）现在学习的是第34页，共36页细 节 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。现在学习的是第35页，共36页护理疑难问题护理疑难问题如何更好的预防压疮的发生？1、预防剪切力的困惑？2、波动式气垫床的选择？如何防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合征？如何提高病人康复期的依从性？现在学习的是第36页，共36页