癌痛三阶梯治疗及阿片类镇痛药的合理使用.pptx

《癌痛三阶梯治疗及阿片类镇痛药的合理使用.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《癌痛三阶梯治疗及阿片类镇痛药的合理使用.pptx（34页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、癌痛三癌痛三阶梯治梯治疗及阿片及阿片类镇痛痛药的合理使用的合理使用现在学习的是第1页，共34页现在学习的是第2页，共34页癌痛：癌痛：疼痛是癌症患者最常疼痛是癌症患者最常见的的临床症状之一，床症状之一，严重影响患者的生活重影响患者的生活质量。世界量。世界卫生生组织(World Health Organization，WHO)调查发现，70%的癌症患者会受到不同程度的疼痛的癌症患者会受到不同程度的疼痛折磨，因此折磨，因此 WHO 把癌痛控制作把癌痛控制作为癌症控制的癌症控制的 4 个重点个重点项目之一。目之一。国国际疼痛学会于疼痛学会于2004年年10月月11日宣布每年日宣布每年12月第月第2周

2、的第周的第1天天为“世界疼痛日世界疼痛日”。当年的主。当年的主题是是“免除疼痛是患者的基本免除疼痛是患者的基本权利利”。中中华医学会疼痛分会也作出决定：世界疼痛日所在的一周医学会疼痛分会也作出决定：世界疼痛日所在的一周为“中国疼痛周中国疼痛周”。现在学习的是第3页，共34页癌痛的成因：癌痛的成因：以上的原因以及其它疾病如骨关节炎、动脉瘤、以上的原因以及其它疾病如骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等共同作用引起的疼痛糖尿病性末梢神经痛等共同作用引起的疼痛直接由肿瘤发展侵犯引起，如癌肿压直接由肿瘤发展侵犯引起，如癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的转移或浸润；

3、的转移或浸润；10%8%6.7%由肿瘤治疗引起，如手术后切口瘢痕、幻肢痛、由肿瘤治疗引起，如手术后切口瘢痕、幻肢痛、神经损伤、化疗后栓塞性静脉炎、放疗后局部神经损伤、化疗后栓塞性静脉炎、放疗后局部损害、周围神经损伤、纤维化和放射性脊髓病损害、周围神经损伤、纤维化和放射性脊髓病等等和肿瘤相关但不是直接引起，如衰弱、便秘、褥疮和肿瘤相关但不是直接引起，如衰弱、便秘、褥疮及肌痉挛等及肌痉挛等现在学习的是第4页，共34页疼痛的筛查添加文字疼痛的评估疼痛患者疼痛患者:无痛患者：无痛患者：随访或重新筛查估预计会出现疼痛的事件或操作：估预计会出现疼痛的事件或操作：外科手术、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤活检、骨髓

4、活检确定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛确定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛综合征、确定患者对舒适度和功能需求综合征、确定患者对舒适度和功能需求的期望目标。的期望目标。癌痛的癌痛的诊治程序：治程序：疼痛的处理疼痛的性质和程度疼痛的性质和程度与肿瘤急症相关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆 脑转移脑转移硬膜外转移硬膜外转移软脑膜转移软脑膜转移与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔内脏器官梗阻或穿孔与肿瘤急症与肿瘤急症无关的疼痛无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛：与肿瘤急症无关的疼痛：根据疼痛评分选择镇痛药物。根据疼痛评分选择镇痛药物。与肿瘤急症相关的疼痛：与

5、肿瘤急症相关的疼痛：肿瘤急症的针对性治疗（例如：手术、肿瘤急症的针对性治疗（例如：手术、激素、放疗、抗生素）上述步骤进行激素、放疗、抗生素）上述步骤进行镇痛镇痛现在学习的是第5页，共34页词语描述描述量表量表(VDS)视觉模模拟评分法分法（VAS）数字数字评分法分法（NRS）脸谱法法（Faces）根据主根据主诉疼疼痛的程度分痛的程度分级法法(VRS)癌痛的癌痛的评估法估法:适用于适用于有交流障碍有交流障碍的患者的患者罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.现在学习的是第6页，共34页数字评分法（数字评分法（NRS）：）：从0-10

6、共11个点，表示从无痛到最痛，患者自己选出一个最能代表其疼痛（过去24 小时内最严重的疼痛）强度的数字。012345678910无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛 罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的癌痛的评估法估法:现在学习的是第7页，共34页儿童、老年人以及存在儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者适用言或文化差异或其他交流障碍的患者适用脸谱法（法（Faces）：）：无痛无痛 剧痛痛罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的癌痛的评估法估法

7、:现在学习的是第8页，共34页词语描述量表描述量表(VDS)：(适用于具有交流能力的患者）用“无痛、无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛度痛、中度痛、重度痛、极度痛”等一系列词语来代表不同强度的疼痛，患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。视觉模模拟评分法分法(VAS)：由一条100mm 直线组成。线左端（或上端）表示“不痛”，线右端（或下端）表示“想象中最剧烈的疼痛”。让患者在线上或标尺上标出最能反映自己疼痛程度的点。由评估者根据患者标点的位置测算其疼痛强度。0 10 不痛 想象中最剧烈的疼痛罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷

8、第5期.癌痛的癌痛的评估法估法:现在学习的是第9页，共34页疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。.疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。.无疼痛。有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干0级VRSVRS法法I级(轻度)级(中度)级(重度)根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法(VRS(VRS法法)：罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.癌痛的癌痛的评估法估法:现在学习的是第10页，共34页癌痛的癌痛的评估：估：长海痛尺：长海痛尺：现在学习的是第11页，共34页一阶段一阶段

9、非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药轻度疼痛轻度疼痛WHO癌症三癌症三阶梯止痛方案梯止痛方案:扑热息痛、布洛扑热息痛、布洛扑热息痛、布洛扑热息痛、布洛芬、吲哚芬、吲哚芬、吲哚芬、吲哚 美辛和美辛和美辛和美辛和萘普生、美洛昔萘普生、美洛昔萘普生、美洛昔萘普生、美洛昔康等康等康等康等二阶段二阶段 弱阿片类镇痛药弱阿片类镇痛药中度疼痛中度疼痛三阶段三阶段 强阿片类镇痛药强阿片类镇痛药重度疼痛重度疼痛可待因、氨酚可待因、氨酚可待因、氨酚可待因、氨酚待因、双氢可待因、双氢可待因、双氢可待因、双氢可待因、氨酚羟待因、氨酚羟待因、氨酚羟待因、氨酚羟考酮和曲马多考酮和曲马多考酮和曲马多考酮和曲马多等等等等 盐酸吗啡、

10、硫酸吗盐酸吗啡、硫酸吗盐酸吗啡、硫酸吗盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼啡控释片、芬太尼啡控释片、芬太尼啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮、透皮贴剂、美沙酮、透皮贴剂、美沙酮、透皮贴剂、美沙酮、盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片指导原则指导原则指导原则指导原则口服口服口服口服给药给药按按按按时给药时给药按按按按阶阶梯梯梯梯给药给药个体化个体化个体化个体化给药给药 遵循遵循该原原则用用药，80%的的癌痛可得到癌痛可得到缓解。解。未未缓解？解？李树芬；癌症疼痛的研究进展；临床合理用药2011 年10 月第4 卷第10A 期.现在学习的是第12页，共34页宜于药物治疗结合使

11、用宜于药物治疗结合使用宜于药物治疗结合使用宜于药物治疗结合使用 外科外科外科外科手术手术手术手术神经阻滞神经阻滞神经阻滞神经阻滞疗法疗法疗法疗法神经损毁神经损毁神经损毁神经损毁疗法疗法疗法疗法神经刺激神经刺激神经刺激神经刺激疗法疗法疗法疗法其它其它镇痛方法痛方法:成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.现在学习的是第13页，共34页可可用用于于癌癌痛痛三三阶阶梯梯治治疗疗的的任任一一阶阶段段试用抗抑郁药试用抗抑郁药：镇痛剂量常低于治疗抑郁的剂量。常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：三环类抗抑郁药（如，三环类抗抑郁药（如，阿米替

12、林、丙咪嗪、去甲替林、阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）地昔帕明）试用抗惊厥药试用抗惊厥药：常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛。举例：加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林试用局部药物试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。举例：5%5%利多利多卡因贴片卡因贴片NSAID1%NSAID1%双氯芬酸凝胶双氯芬酸凝胶试用皮质类固醇试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用副作用明显。辅助性助性镇痛痛药物物:增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状

13、。增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状。成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.现在学习的是第14页，共34页现在学习的是第15页，共34页阿片阿片类药物用物用药的一般原的一般原则注：注：WHO WHO 明确提出，盐酸哌替啶不适于中重度癌痛的治疗。明确提出，盐酸哌替啶不适于中重度癌痛的治疗。哌替啶止痛作用是吗啡的1/101/8，且止痛时间较短，哌替啶的精神依赖性可迅速出现，不良反应发生较严重。WHO将盐酸哌替啶作为衡量癌性疼痛治疗水平的一个标准，盐酸哌替啶用得越多，说明对癌痛治疗的认识越低。1.选择适当的镇痛剂量是指在整

14、个用药间期既能充分镇痛又无不可耐受的副作用的剂量。2.选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。3.制定适当的给药时间（按时给药非按需给药）。依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。如各种盐酸或硫酸吗啡控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，

15、每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.现在学习的是第16页，共34页4.调整药物剂量。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇

16、痛药，逐渐停用有反应的药物。6.约在5 个半衰期内达到稳态。7.如果患者出现难治的副作用，疼痛评分 4 分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。8.如果疼痛控制不佳或副反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。阿片阿片类药物用物用药的一般原的一般原则成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.现在学习的是第17页，共34页阿片阿片类药物物维持治持治疗的原的原则：1.对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时给予短效药物治疗爆发痛。2.当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片

17、类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。3.对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗。4.短效和缓释剂型最好采用相同的阿片类药物。5.短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量（mg）的10%20%，需要时每1 小时给药。如果需要重复多次给予解救剂量，提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量。6.如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版

18、 V.1.2010）.现在学习的是第18页，共34页弱阿片弱阿片类药物常用物常用剂量：量：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.（泰勒宁）（泰勒宁）现在学习的是第19页，共34页强阿片阿片类药物常用物常用剂量：量：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.现在学习的是第20页，共34页以口服羟考酮转换为芬太尼透皮贴剂为例：一例正在接受30 mg 羟考酮缓释剂每12 小时一次口服治疗的患者，现需要转换为芬太尼透皮贴剂。1 计算24 小时内目前口服的羟考酮的总剂量。口服羟考酮30 mg2=60 mg/d 口服羟

19、考酮2 根据表2，选择芬太尼透皮贴剂每小时的g 数。60 mg/d 口服羟考酮约为50 g/h 芬太尼透皮贴剂成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）阿片阿片类药物之物之间剂量量换算：算：现在学习的是第21页，共34页阿片阿片类受体之受体之间剂量量换算：算：注：注：鉴于不完全交叉耐于不完全交叉耐药、剂量量转换率差异以及患者个体差异，率差异以及患者个体差异，计算所得的口服美沙算所得的口服美沙酮等效等效剂量量应 减少减少25%50%并将每日口服美沙并将每日口服美沙酮的的剂量分量分为3 或或4 次次给药。一例正在接受吗啡30 mg 每4 小时口服治疗的患者，

20、现需要转换为口服美沙酮。1计算患者24 小时口服吗啡的总剂量：（30 mg6=180 mg/d）2根据上表计算口服美沙酮的等效剂量：（对于180 mg/d 的口服吗啡：口服美沙酮的剂量转换率为8:1，因此180 mg/d 的吗啡=22.5 mg/d 的美沙酮）3计算所得的口服美沙酮等效剂量减少25%50%。（例如，22.5 mg/d 口服美沙酮减少25%=16.875 mg/d 口服美沙酮约等于15 mg/d 口服美沙酮）4 将每日口服美沙酮的剂量分为3 次给药。（例如，15 mg/d 的口服美沙酮分为3 次=5 mg口服美沙酮，每8 小时1 次）成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第

21、一版（源自英文版 V.1.2010）./d/d/d现在学习的是第22页，共34页阿片类药物副作用的处理原则：阿片类药物副作用的处理原则：除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的副作用。如果副作用持续存在，治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物更替。可考虑阿片类药物更替。便秘便秘预防措施：预防措施：预防性用药：刺激性泻药使大便软化剂（如，番泻叶多库酯钠，每日晨起2

22、片；每 天最多812 片）。阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。维持足够液体摄入维持足够膳食纤维摄入。适当参加锻炼如果出现便秘如果出现便秘确定是否是有阿片类药物引起的便秘（肠梗阻也可引起便秘）根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每12 天1 次肠道非强制通便。考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.现在学习的是第23页，共34页如果便秘持续存在如果便秘持续存在虑增加其他药物，例如氢氧化镁，3060 mL，qd；比沙可啶，23 片，口服qd，或每日1 次直肠栓剂；乳果糖，3060 mL，qd；山梨醇，30 mL

23、，每2 小时3次，然后按需给药）。磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，1020 mg 口服，每日4 次）如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15 mg/kg，皮下注射，最多每日1 次。恶心恶心预防措施预防措施对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物。如果出现恶心如果出现恶心除外引起恶心的其他原因（例如，便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症）考虑使用丙氯拉嗪，10 mg 口服，每6 小时按需给药；硫乙哌丙嗪，10 mg 口服，每6 小时按需给药；氟哌啶醇，0.51.0 mg 口服，每68小时

24、一次；或甲氧氯普胺，1020 mg 口服，每6 小时按需给药。阿片类药物副作用的处理原则：阿片类药物副作用的处理原则：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.现在学习的是第24页，共34页如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，1 周后改为按需给药。考虑加用5-羟色胺拮抗剂（例如，格拉司琼，2 mg 口服qd，或昂丹司琼，8 mg 口服每日3 次，或多拉司琼100200 mg 口服，或帕洛诺司琼300 g/kg 静滴）。由于此类药物可引起便秘，务必谨慎使用。如果恶心持续如果恶心持续1 1 周以上周以上考虑阿片类药物更替如果更换几种阿片药物并采

25、取上述措施后，恶心仍然存在如果更换几种阿片药物并采取上述措施后，恶心仍然存在考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量瘙痒瘙痒如果出现瘙痒如果出现瘙痒评估瘙痒的其他原因（其他药物引起，等等）。考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次2550 mg，静脉给药或口服，每6 小时1 次，或异丙嗪每次12.525 mg 口服，每6 小时1 次。如果瘙痒持续存在如果瘙痒持续存在如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物。考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5-1 mg，按需每6 小时静脉给药。考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25 g/kg，最大可调整至每小时1 g/kg，以减

26、轻瘙痒且不减弱镇痛效果。阿片类药物副作用的处理原则：阿片类药物副作用的处理原则：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.现在学习的是第25页，共34页谵妄谵妄评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物等。如果未发现导致谵妄的其他原因，考虑更换阿片类药物。考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量。考虑使用氟哌啶醇0.52 mg，每46 小时口服或静脉用药，或奥氮平2.55 mg，每68 小时口服或舌下含服；或利培酮0.250.5 mg，每日12 次。呼吸抑制呼吸抑制谨慎使用解救药物。如需解救半衰期长的阿

27、片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑输注纳络酮。如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。用9 mL 生理盐水稀释1 安瓿纳洛酮（0.4 mg/1 mL），稀释后总体积为10 mL。每3060 秒给药12 mL（0.040.08 mg），直到症状改善。做好重复给药准备（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）。如果10 分钟内无效且纳洛酮总量达到1 mg，考虑其他导致神智改变的原因。阿片类药物副作用的处理原则：阿片类药物副作用的处理原则：成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.现在学习的是第26页，共34页小小结：1.WHO三阶梯治疗的基本原则是口

28、服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药。2.癌痛的镇痛治疗应严格按照WHO三阶梯来合理的选用镇痛药，对于不能缓解的疼痛可联合应用非药物治疗，辅助用药可在WHO 三阶梯治疗全程应用。3.阿片类药物在镇痛治疗过程中应该选择合适的给药剂量、给药途径和给药时间，并根据疼痛评分及时调整药物剂量。4.缓释阿片类药物一般用于慢性疼痛，短效阿片类药物一般用于急性爆发痛。5.注意阿片类药物预防和治疗的副反应。现在学习的是第27页，共34页参考文献：参考文献：1.罗红，郑依力，王静，胡道艳，谭凡，蔡挠；慢性疼痛的评估及缓解对策；现代预防医学2012年第39卷第5期.2.李树芬；癌症疼痛的研究进展；临床合理用药2011 年10 月第4 卷第10A 期.3.成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.4.王钴元，杨懿，朱斌，余波，翟青；临床思维指导下的癌痛药物治疗；中国药房2012年第23卷第1O期.5.麻醉药品临床用药指导原则.6.季延中；麻醉性镇痛药的使用及管理；临床合理用药2011年8月第4卷第8期现在学习的是第28页，共34页