第10章颅脑损伤病人的护理课件.ppt

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1、第10章颅脑损伤病人的护理1 1第1页，此课件共75页哦第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理第2页，此课件共75页哦病因与发病机制病因与发病机制护理评估护理评估护理措施护理措施第3页，此课件共75页哦学习目标学习目标本章的本章的重点重点是颅内压增高及颅脑损伤是颅内压增高及颅脑损伤病人的护理评估和护理措施，学习的病人的护理评估和护理措施，学习的难难点点在于如何理解颅内高压和不同脑损伤在于如何理解颅内高压和不同脑损伤临床表现的发生机制，从而开展有效的临床表现的发生机制，从而开展有效的护理措施。护理措施。第4页，此课件共75页哦病因

2、病因 1.颅内占位性病变：颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。肿等。2.脑积水：脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。脑脊液增多。3.脑水肿：脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。4.大片的凹陷性骨折，使大片的凹陷性骨折，使颅腔变小颅腔变小。5.脑循环血容量异常：脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。下，血容量增多使颅内压升高。6.先天性畸形：先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。如狭颅征，

3、使颅腔容积变小。第5页，此课件共75页哦发病机制发病机制颅颅内内压压增增高高时时，脑脑血血流流量量减减少少，脑脑组组织织处处于于严严重重缺缺血血缺缺氧氧的的状状态态。严严重重的的脑脑缺缺氧氧会会造造成成脑脑水水肿肿，进进一一步步加加重重颅颅内内压压增增高高，形形成成恶恶性性循循环环。当当颅颅内内压压增增高高到到一一定定程程度度时时，尤尤其其是是占占位位性性病病变变使使颅颅内内各各分分腔腔之之间间压压力力不不均均衡衡，会会使使一一部部分分脑脑组组织织通通过过生生理理性性间间隙隙从从高高压压区区向向低低压压区区移移位位，引引起起一一系系列列临临床床综综合合征征，甚甚至至形形成成脑脑疝疝。疝疝出出的

4、的脑脑组组织织压压迫迫脑脑内内重重要要结结构和生命中枢，常常危及生命。构和生命中枢，常常危及生命。第6页，此课件共75页哦健康史健康史 有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的内压增高的原因原因。有无合并其它系统的疾病。有无合并其它系统的疾病。有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的颅内压增高的诱因诱因。询问症状出现的时间和病情进展情况，以及询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。发病以来做

5、过那些检查和用药等情况。第8页，此课件共75页哦身体状况身体状况 颅内压增高的主要临床表现颅内压增高的主要临床表现剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿，即颅内高剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿，即颅内高压压“三主征三主征”。头痛：头痛：是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。头、弯腰、用力、咳嗽时加重。呕吐：呕吐：呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。后头痛可有缓解。视神经乳头水肿：视神

6、经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。所致，是颅内压增高的重要客观体征。第9页，此课件共75页哦进行性意识障碍和生命体征紊乱进行性意识障碍和生命体征紊乱颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。昏睡、昏迷。生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高二慢一高），），这种典型的生命体征改变称库欣（这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应

7、）反应。身体状况身体状况 第10页，此课件共75页哦脑疝的表现：脑疝的表现：小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。身体状况身体状况 第11页，此课件共75页哦脑疝的表现：脑疝的表现：枕骨大孔

8、疝枕骨大孔疝是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡死亡。身体状况身体状况 第12页，此课件共75页哦辅助检查辅助检查 腰椎穿刺腰椎穿刺直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。高时应禁忌，以避免出现脑疝。

9、影像学检查影像学检查片对于诊断颅骨骨折有重要价值；片对于诊断颅骨骨折有重要价值；头部头部CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病等检查有助于明确病因和病变部位。变部位。案例启迪案例启迪第13页，此课件共75页哦治疗要点及反应治疗要点及反应 根本措施：根本措施：是去除颅内压增高的病因是去除颅内压增高的病因手术去除占位性病变手术去除占位性病变有脑积水者，行脑脊液分流术有脑积水者，行脑脊液分流术脑室穿刺外引流术脑室穿刺外引流术基本措施：基本措施：对病因不明或暂时不能去除病对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。水肿，降低

10、颅内压。限制液体入量限制液体入量应用脱水剂和糖皮质激素应用脱水剂和糖皮质激素冬眠低温疗法冬眠低温疗法第15页，此课件共75页哦一般护理一般护理体位体位平卧位，床头抬高平卧位，床头抬高15 30，有利于脑静脉回流，减，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。轻脑水肿。吸氧吸氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。控制液体摄入量控制液体摄入量不能进食者，一般每天输液不超过不能进食者，一般每天输液不超过2000ml，保持尿量，保持尿量在在600ml以上；控制输液速度，防止输液过快而加重以上；控制输液速度，防止输液过快而加重脑水肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊脑水

11、肿；注意水、电解质、酸碱、营养平衡，防止紊乱。乱。第16页，此课件共75页哦一般护理一般护理降温降温对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬对高热病人，给予有效的降温措施，必要时采用冬眠降温疗法。眠降温疗法。止痛止痛对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替对头痛病人，适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。啶。镇静镇静病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切病人躁动时，应寻找原因，采用适当镇静措施，切忌强制约束。忌强制约束。保持大小便通畅保持大小便通畅病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。病人有尿潴留和便秘时，应导尿或协助排便。第17页，此课件共75页哦病情观察病情观察意识意识 意识

12、反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍意识反应了大脑皮层和脑干的功能状态；评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要的程度、持续时间和演变过程，是分析病情变化的重要指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记指标。意识障碍的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（分法（GCS）。）。评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意评定睁眼、语言及运动反应，以三者积分来表示意识障碍轻重，最高识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8分以下为分以下为昏迷，最低昏迷，最低3分。分。格拉斯哥昏迷计分表格拉斯哥昏迷计分表第18页，此课件共75页哦病情观察病情观察瞳孔

13、：瞳孔：对比双侧是否等大、等圆、对光反对比双侧是否等大、等圆、对光反应。应。生命体征：生命体征：脉搏的频率、节律及强度；血脉搏的频率、节律及强度；血压、脉压差；呼吸的频率、幅度和类型等。压、脉压差；呼吸的频率、幅度和类型等。肢体功能：肢体功能：是否存在病变对侧肢体肌力的是否存在病变对侧肢体肌力的减弱和麻痹；是否存在双侧肢体自主活动减弱和麻痹；是否存在双侧肢体自主活动的消失；有无阳性病理征等。的消失；有无阳性病理征等。第20页，此课件共75页哦治疗配合治疗配合降低颅内压治疗的护理降低颅内压治疗的护理应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组应用高滲性和利尿性脱水剂增加水分的排出，减少脑组织

14、中的水分，达到降低颅内压的目的。织中的水分，达到降低颅内压的目的。常用高渗性脱水剂常用高渗性脱水剂20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，于，于15301530分钟内分钟内静脉滴注，每天静脉滴注，每天2323次；用药后次；用药后10201020分钟颅内压开始下分钟颅内压开始下降，维持降，维持4646小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）2040mg2040mg，静脉注射，可重复使用。，静脉注射，可重复使用。注意：注意：利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止利尿剂可带来电解质紊乱；使用脱水剂要防止低颅压，用药期间要注意用药反应和效果，及时记录。低颅压，用

15、药期间要注意用药反应和效果，及时记录。第21页，此课件共75页哦治疗配合治疗配合防止颅内压骤升的护理防止颅内压骤升的护理病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免病人要保持安静卧床休息，减少搬动，不要坐起，避免情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导情绪激动；避免剧烈咳嗽和用力排便使胸、腹压上升导致颅内压增高。致颅内压增高。保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后保持呼吸道通畅；及时清除分泌物和呕吐物；舌根后坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排坠者要托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开术。痰困难者，应配合医生尽早施行气管切开

16、术。控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱控制癫痫发作：注意观察病人有无症状出现，遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。及时或定期给予抗癫痫药物，防止脑缺氧和脑水肿。案例启迪案例启迪第22页，此课件共75页哦颅内压力骤升易诱发脑疝颅内压力骤升易诱发脑疝男，男，4545岁，岁，3 3天前因车祸伤及头部，头痛、天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不

17、稳。稳。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化、意识障碍、肢体瘫痪以及生命出现瞳孔变化、意识障碍、肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝左侧小脑幕切迹疝。左侧小脑幕切迹疝左侧小脑幕切迹疝第23页，此课件共75页哦治疗配合治疗配合应用激素治疗的护理应用激素治疗的护理常用地塞米松常用地塞米松510mg510mg，每日，每日1212次次，静脉注射。要注意，静脉注射。要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。防止高血糖、应激性溃疡和感染。脑疝的急

18、救与护理脑疝的急救与护理保持呼吸道通畅并吸氧。保持呼吸道通畅并吸氧。快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。剂。密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸。管及辅助呼吸。第24页，此课件共75页哦治疗配合治疗配合冬眠疗法的护理冬眠疗法的护理当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。常用药物为复方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴常用药物为复

19、方氯丙嗪和冬眠合剂一号、二号等，先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。注冬眠药物，通过滴数来控制冬眠的深度。给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降给予冬眠药物半小时，机体进入睡眠状态后，方可进行物理降温。降温速度以每小时下降温。降温速度以每小时下降11为宜，体温降至肛温为宜，体温降至肛温32343234为理想。为理想。密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若密切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，若脉搏超过脉搏超过100100次次/分，收缩压低于分，收缩压低于70mmHg70mmHg时，通知医生停用药时，通知医生停用药物。冬眠的时间一般为物。冬眠

20、的时间一般为3535天。天。停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。停止冬眠疗法时，应先停止物理降温，再停止药物滴入。第25页，此课件共75页哦脑室引流的护理脑室引流的护理经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施流至体外，是降低颅内压的重要措施护理要点护理要点注意引流管的连接和位置注意引流管的连接和位置注意引流速度和量注意引流速度和量保持引流通畅保持引流通畅观察并记录脑脊液的颜色、量及性状观察并记录脑脊液的颜色、量及性状严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则拔管指征拔管指征治疗配合治疗配合第26页，

21、此课件共75页哦P102 思考题 3.男性，男性，4545岁，头痛岁，头痛8 8个月，用力时加重，多见于个月，用力时加重，多见于清晨。经清晨。经CTCT检查诊断为颅内占位性病变，颅检查诊断为颅内占位性病变，颅内压增高。为行手术而入院。内压增高。为行手术而入院。入院后第二天，因用力排便，突发剧烈头痛，入院后第二天，因用力排便，突发剧烈头痛，呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体检：血呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体检：血压压150/88mmHg150/88mmHg，呼吸，呼吸1616次次/分，脉搏：分，脉搏：5656次次/分，左侧瞳孔散大，对光反应消失。分，左侧瞳孔散大，对光反应消失。问：有无库欣反应

22、存在？问：有无库欣反应存在？第28页，此课件共75页哦问题问题病人目前出现何种问题？为什么？病人目前出现何种问题？为什么？从其临床表现来进行判断从其临床表现来进行判断出现脑疝（左小脑幕切迹疝）。出现脑疝（左小脑幕切迹疝）。目前的急救措施有哪些？目前的急救措施有哪些？P96 脑疝的急救与护理脑疝的急救与护理第29页，此课件共75页哦外科护理外科护理授课时间：授课时间：2011.9.162011.9.16授课班级：授课班级：20102010护理护理1.2.31.2.3班班授课人：李薄冰授课人：李薄冰第30页，此课件共75页哦一、头皮损伤一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理二、颅骨骨折病人的护理三、脑

23、损伤病人的护理三、脑损伤病人的护理第31页，此课件共75页哦一、头皮损伤一、头皮损伤一、头皮损伤一、头皮损伤 概述概述 护理评估护理评估 护理措施护理措施第32页，此课件共75页哦概述概述头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤。内发生改变，是最常见的颅脑损伤。头头皮皮各各层层示示意意图图第33页，此课件共75页哦护理评估护理评估健康史健康史头皮损伤均由直接外力所致。应了解病人受伤的头皮损伤均由直接外力所致。应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后的意识

24、情况和有无其它不适。要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。第34页，此课件共75页哦身体状况身体状况头皮血肿：头皮血肿：多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿：皮下血肿：血肿位于皮下和帽状腱膜之间，因受皮血肿位于皮下和帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小，张力大，压痛明显。下纤维隔限制，血肿体积小，张力大，压痛明显。帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜与骨膜之间，出血位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥散在疏松组织层内，血肿易于扩散，触诊有波动弥散在疏松组织层内，血肿易于

25、扩散，触诊有波动感。感。骨膜下血肿：骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限于某一颅多由局部骨折引起，范围局限于某一颅骨，血肿张力较高。骨，血肿张力较高。护理评估护理评估第35页，此课件共75页哦身体状况身体状况头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼痛致神经源性休克。和疼痛致神经源性休克。头皮裂伤：头皮裂伤：多因钝性及锐器打击所致，为规则或多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。头皮裂

26、伤（钝头皮裂伤（钝器伤）器伤）头皮裂伤（锐头皮裂伤（锐器伤）器伤）第36页，此课件共75页哦治疗要点与反应治疗要点与反应 较小的头皮血肿一般在较小的头皮血肿一般在1212周可自行吸收，早期可予周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。扎。头皮裂伤要在头皮裂伤要在2424小时内清创缝合。小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。脱的头皮，争取尽早清创植皮。护理评估护理评估第37页，此课件共75页哦护理措施护理措施病情观察

27、病情观察要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。伤口护理伤口护理要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。保持引流通畅。预防感染预防感染按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。观察有无全身和局部感染表现。第38页，此课件共75页哦二、颅骨骨折病人的护理二、颅骨骨折病人的护理二、颅骨骨折病人的护理二、颅骨骨折病人的护理 概述概述 护理评估护理评估 护理措施

28、护理措施第39页，此课件共75页哦概述概述颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。破坏，常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折 第40页，此课件共75页哦护理评估护理评估健康史健康史询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步向，当时有无意识障碍及口鼻

29、流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。判断有无脑损伤和其它损伤。第41页，此课件共75页哦身体状况身体状况颅盖骨折颅盖骨折：常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则：常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅高压症状。血肿，则可出现颅高压症状。颅底骨折颅底骨折：常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。：常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、

30、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。漏和脑神经损伤三个方面。护理评估护理评估第42页，此课件共75页哦三种颅底骨折的临床特征三种颅底骨折的临床特征骨折部位骨折部位软组织软组织出血出血脑脑脊液漏脊液漏颅颅神神经损伤经损伤颅颅前前窝窝眼眶青紫，眼眶青紫，球球结结膜下出膜下出血，血，呈熊猫眼征呈熊猫眼征自鼻或口腔流自鼻或口腔流出出嗅神嗅神经经-嗅嗅觉觉障碍障碍视视神神经经-视觉视觉减退或减退或失明失明颅颅中中窝窝咽粘膜下、咽粘膜下、乳突部乳突部皮下瘀血斑皮下瘀血斑自外耳道流出自外耳道流出面神面神经经-周周围围性面性面瘫瘫听神听神经经-耳耳鸣鸣，听力，听力障碍障碍颅颅后后窝窝乳突后、枕乳突后、枕下区下区皮

31、下瘀血斑皮下瘀血斑漏至乳突后皮漏至乳突后皮下及胸下及胸锁锁乳突乳突肌肌偶有偶有 对对颅颅神神经损伤经损伤第43页，此课件共75页哦辅助检查辅助检查颅骨颅骨X X线片和线片和CTCT检查，可明确骨折的部检查，可明确骨折的部位和性质。位和性质。治疗要点与反应治疗要点与反应颅盖线性骨折一般不需特殊处理。颅盖线性骨折一般不需特殊处理。凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直径大于径大于5cm5cm，深度达，深度达1cm1cm者，应予手术者，应予手术整复。整复。颅底骨折脑脊液漏超过颅底骨折脑脊液漏超过1 1个月时，应予个月时，应予手术修补硬脑膜。手术修补硬脑膜。开放性骨折应予

32、抗生素预防感染。开放性骨折应予抗生素预防感染。凹陷骨折凹陷骨折清除术清除术手术清除嵌入脑手术清除嵌入脑内的碎骨片内的碎骨片护理评估护理评估第44页，此课件共75页哦护理措施护理措施病情观察病情观察密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。增高的症状和肢体活动等情况。第45页，此课件共75页哦脑脊液外漏的护理：脑脊液外漏的护理：重点是防止因脑脊液的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有：逆行导致颅内感染。具体措施有：1.1.绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高1520,1520,促进促进漏

33、口封闭。漏口封闭。2.2.保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2323次清洁消毒。次清洁消毒。3.3.严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。4.4.避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。防止脑脊液逆流。5.5.观察和记录脑脊液出量。观察和记录脑脊液出量。第46页，此课件共75页哦实践十实践十 颅脑疾病病人的护理颅脑疾病病人的护理学习情境二：学习情境二：女性，女性，6060岁，因头部外伤岁，因头部外

34、伤4 4小时入院。小时入院。查体：血压查体：血压136/90mmHg136/90mmHg，呼吸，呼吸1414次次/分。病人对分。病人对呼唤有反应，能躲避刺激，但回答问题错误。呼唤有反应，能躲避刺激，但回答问题错误。眼眶青紫，球结膜下有淤斑，鼻腔有脑脊液眼眶青紫，球结膜下有淤斑，鼻腔有脑脊液流出。流出。问：该患者问：该患者GCSGCS评分为评分为_分？分？第47页，此课件共75页哦问题问题病人的病变所在？病人的病变所在？颅底骨折（颅前窝）。颅底骨折（颅前窝）。护理诊断是什么？护理诊断是什么？P99护理措施的要点是什么？护理措施的要点是什么？P99 脑脊液外漏的护理脑脊液外漏的护理第48页，此课件

35、共75页哦外科护理外科护理授课时间：授课时间：2011.9.19/202011.9.19/20授课班级：授课班级：20102010护理护理1/2.31/2.3班班授课人：李薄冰授课人：李薄冰第49页，此课件共75页哦三、脑损伤病人的护理三、脑损伤病人的护理三、脑损伤病人的护理三、脑损伤病人的护理 概述概述 护理评估护理评估 护理措施护理措施第50页，此课件共75页哦概述概述脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。血管以及脑神经的损伤。脑震荡脑震荡 脑挫裂伤脑挫裂伤 颅内血肿颅内血肿第51页，此课件共75页哦病因与发病机制病因与发病机制根

36、据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类：性和闭合性两类：开放性脑损伤开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏闭合性脑损伤闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏脑膜完整，无脑脊液漏根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类：继发性两类：原发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤继发性脑损伤继

37、发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等包括脑水肿和脑血肿等第52页，此课件共75页哦护理评估护理评估健康史健康史详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。速度。了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。瘫痪等。了解现场急救情况，既往健康情况。了解现场急救情况，既往健康情况。第53页，此课件共75页哦身体状况身体状况脑震荡

38、脑震荡 为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过3030分钟。分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘逆行性遗忘。常有头。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部查无阳性发现，脑脊液

39、无改变，头部CTCT无阳性发现。无阳性发现。第54页，此课件共75页哦脑挫裂伤：脑挫裂伤：为脑实质的损伤，包括脑挫伤、为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。脑裂伤，二者常并存。意识障碍：意识障碍：为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在3030分钟以上。严重者可长期昏迷。分钟以上。严重者可长期昏迷。局灶性症状与体征：局灶性症状与体征：受伤时立即出现与受伤部位相受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失应的神经功能障碍和体征，如语言

40、中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。生命体征改变：生命体征改变：由于脑水肿和颅高压，可出现血压升由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。脑膜刺激征：脑膜刺激征：合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。红细胞。第55页，此课件共75页哦颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅

41、内压增高性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。及脑疝往往可危及病人的生命。根据血肿的来源和部位分为：根据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间分为：根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间分为：急性血肿：在急性血肿：在3天内出现症状；天内出现症状；亚急性血肿：在亚急性血肿：在3天至天至3周内出现症状；周内出现症状；慢性型血肿：在慢性型血肿：在3周以上才出现症状。周以上才出现症状。第56页，此课件共75页哦硬脑膜外血肿：硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅出血积聚于颅骨与硬

42、脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。典型临床表现是在原发性意识障骨损伤有密切关系。典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段碍后有一段中间清醒期中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。，再度意识障碍，并逐渐加重。病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿：出血积聚在硬脑膜下腔，是出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见最常见的颅内的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。因多数血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。较早出现颅内压增高和脑

43、疝症状。性加重。较早出现颅内压增高和脑疝症状。脑内血肿：脑内血肿：发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。临发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似；常常缺床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似；常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。失语、癫痫等症状。第59页，此课件共75页哦辅助检查辅助检查X X片可了解有无颅骨骨折。片可了解有无颅骨骨折。CTCT、MRIMRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。位、范围和程度。第60页，此课件共75页哦治

44、疗要点与反应治疗要点与反应脑震荡脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息无需特殊治疗，一般卧床休息1212周，周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。脑挫裂伤脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处理等。重度脑挫平衡；防止脑水肿，对症处理等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。部病灶清除术。颅内血肿颅内血肿一经确诊应立即手术清除。一经确诊应立即手术清除。第61页，此课件共

45、75页哦急救护理急救护理1.1.妥善处理伤口：妥善处理伤口：单纯头皮裂伤清创后加压包单纯头皮裂伤清创后加压包扎。开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，扎。开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。应遵医嘱尽早应外露的脑组织以避免受压。应遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。用抗生素和破伤风抗毒素。2.2.防治休克：防治休克：有休克征象者要查明有无其它部有休克征象者要查明有无其它部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，要积极补充血容量，并做好手术前准备。等，要积极补充血

46、容量，并做好手术前准备。3.3.做好护理记录：做好护理记录：记录受伤经过，初期检查发记录受伤经过，初期检查发现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化等。体活动的变化等。第62页，此课件共75页哦一般护理一般护理体位体位 抬高床头抬高床头15 15 3030，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物的排除和防止呕吐物、分泌物误吸。的排除和防止呕吐物、分泌物误吸。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅颅脑损伤病人有意识障碍，丧失了正常咳嗽反

47、射和吞咽功能，颅脑损伤病人有意识障碍，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后坠等可引起严重的呼吸呼吸道分泌物不能有效排除，舌后坠等可引起严重的呼吸道梗阻。因此，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐道梗阻。因此，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液粘绸时要给物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液粘绸时要给予雾化吸入以稀释痰液；必要时置口咽通气道，或行气管予雾化吸入以稀释痰液；必要时置口咽通气道，或行气管切开术和人工辅助呼吸。切开术和人工辅助呼吸。第63页，此课件共75页哦营养支持营养支持无法进食的病人应及早采用胃肠外营养，从静脉补无

48、法进食的病人应及早采用胃肠外营养，从静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。尽早恢复肠内营养有利于病人的康复，待肠蠕动恢复后，尽早恢复肠内营养有利于病人的康复，待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。可采用鼻胃管补充营养。要定期评估病人的营养状况：如体重、氮平衡、血浆要定期评估病人的营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖和电解质，以及时调整营养供给量和配方。蛋白、血糖和电解质，以及时调整营养供给量和配方。降温降温常用方法有物理降温，如头部冰帽，大血管处置冰袋等。常用方法有物理降温，如头部冰帽，大血管处置冰袋等。如物理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。如物

49、理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。一般护理一般护理第64页，此课件共75页哦预防并发症：预防并发症：昏迷病人全身抵抗力下降，容易昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症。发生多种并发症。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，应用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎定期去除眼分泌物，应用抗生素眼液和

50、眼膏，防止角膜炎和角膜溃疡；和角膜溃疡；留置导尿时，要定时消毒尿道口，冲洗膀胱。留置导尿时，要定时消毒尿道口，冲洗膀胱。防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。颅内压增高。一般护理一般护理第65页，此课件共75页哦病情观察病情观察 病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察治疗效果，及时发现和处理容，目的是观察治疗效果，及时发现和处理继发性病变。继发性病变。1.意识状态意识状态意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重意识障碍出现的早晚和有无加重，是区别原发和继发意识障碍出