阿尔茨海默病精神障碍的鉴别诊断和治疗.ppt

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1、关于阿尔茨海默病精神障碍的鉴别关于阿尔茨海默病精神障碍的鉴别诊断和治疗诊断和治疗现在学习的是第1页，共39页内容BPSD常见的症状及表现BPSD与精神疾病的鉴别BPSD的处理流程现在学习的是第2页，共39页定义BPSDBPSD是痴呆病人中常见的知觉、思维内容、心境与行为方面紊乱的是痴呆病人中常见的知觉、思维内容、心境与行为方面紊乱的症状群症状群它包括通过对病人的观察识别的症状；和通过精神检查与病史采它包括通过对病人的观察识别的症状；和通过精神检查与病史采取了解的症状取了解的症状现在学习的是第3页，共39页精神病精神病性症状性症状幻觉1妄想1身份识别障碍2情感情感症状症状抑郁1情感淡漠1情感高涨

2、1焦虑1脱抑制1行为行为症状症状异常运动行为1易激惹1激越/攻击行为1睡眠紊乱1刻板行为3食欲亢进4进食紊乱1性功能亢进4AD相关的行为与精神症状（相关的行为与精神症状（BPSD）1Cummings.Neurology.1997;48(suppl 6):S10-S16;2Mendez MF et al.J Nerv Ment Dis.1992;180:94-6;3Nyatsanza S,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2003;74:1398-402;4Burns A et al.Br J Psychiatry.1990;157:86-94.现在学习的是

3、第4页，共39页国内痴呆患者国内痴呆患者BPSD症状的患病率症状的患病率 解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32最常见的最常见的BPSDBPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹现在学习的是第5页，共39页淡漠淡漠 激越激越异常行为异常行为 抑郁抑郁焦虑焦虑易激惹易激惹妄想妄想脱抑制脱抑制幻觉幻觉欣快欣快AD患者不同阶段精神行为症状的发生率患者不同阶段精神行为症状的发生率 47%47%12%12%24%35%12%35%12%18%轻度轻度167%45%53%52%49%3

4、5%37%22%24%8%中度中度21Mega et al,Neurology 1996;46(1):130135;2Gauthier et al,Int Psychogeriatr 2002;14(4):389404重度重度192%85%84%62%54%54%31%31%8%8%现在学习的是第6页，共39页阿尔茨海默病精神症状的诊断标准特征性症状：幻视特征性症状：幻视/幻听或妄想，或二者皆有幻听或妄想，或二者皆有初步诊断初步诊断 具备所有阿尔茨海默病性痴呆的诊断标准具备所有阿尔茨海默病性痴呆的诊断标准确定持续时间和严重程度确定持续时间和严重程度 症状持续存在或间歇存在超过症状持续存在或间歇

5、存在超过1 1月。影响患者或他人的日常月。影响患者或他人的日常/社会职业功能社会职业功能排除精神分裂症及其他精神障碍疾病排除精神分裂症及其他精神障碍疾病排除谵妄状态排除谵妄状态排除其他引起精神症状的病因排除其他引起精神症状的病因现在学习的是第7页，共39页AD患者的患者的BPSD与其它精神疾病的鉴别与其它精神疾病的鉴别现在学习的是第8页，共39页在鉴别中需要注意的问题在鉴别中需要注意的问题在痴呆的任何阶段都会出现精神行为症状；在痴呆的任何阶段都会出现精神行为症状；老年期发生的各种精神障碍都或多或少伴有认知损害；老年期发生的各种精神障碍都或多或少伴有认知损害；按照其它精神障碍处理无效时，要特别注

6、意是否有按照其它精神障碍处理无效时，要特别注意是否有ADAD的可能的可能现在学习的是第9页，共39页鉴别诊断（一）鉴别诊断（一）非认知功能损害 心境障碍（抑郁发作）心境障碍（抑郁发作）相似：认知功能减退、迟滞、日常生活能力减退相似：认知功能减退、迟滞、日常生活能力减退差异：既往有抑郁发作、晨重暮轻、认知功能波动差异：既往有抑郁发作、晨重暮轻、认知功能波动精神分裂症精神分裂症相似：精神活动衰退、淡漠、行为怪异相似：精神活动衰退、淡漠、行为怪异差异：起病早、病程长、衰退慢差异：起病早、病程长、衰退慢人格障碍人格障碍相似：行为异常相似：行为异常差异：认知功能无显著改变、持久差异：认知功能无显著改变、

7、持久 分离性障碍分离性障碍相似：痴呆表现相似：痴呆表现差异：暗示或自我暗示后起病、急骤差异：暗示或自我暗示后起病、急骤 偏执性精神障碍偏执性精神障碍相似：自我忽略相似：自我忽略差异：突出的系统性妄想、病前诱因及人格基础差异：突出的系统性妄想、病前诱因及人格基础现在学习的是第10页，共39页鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）认知功能损害 谵妄谵妄相似：认知功能损害相似：认知功能损害差异：躯体疾病基础、起病较急、意识障碍差异：躯体疾病基础、起病较急、意识障碍KorsakoffKorsakoff综合征综合征相似：近事遗忘、定向障碍相似：近事遗忘、定向障碍差异：酗酒史、虚构或错构、差异：酗酒史、虚构或错构、

8、WernickeWernicke脑病史脑病史 躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退现在学习的是第11页，共39页与抑郁的鉴别与抑郁的鉴别抑郁抑郁ADAD情绪情绪忧伤，低落忧伤，低落淡漠淡漠认知过程认知过程缓慢缓慢错误错误悲观厌世悲观厌世有有无无人格变化人格变化不显著不显著显著显著日常生活能力日常生活能力懒动懒动差差自知力自知力有，求治有，求治无，不求医无，不求医起病形式起病形式一定生活事件后数周至一定生活事件后数周至2 2月内起病月内起病潜隐、缓慢，以年计潜隐、缓慢，以年计按照抑郁治疗疗效不佳的

9、老年人，应考虑存在按照抑郁治疗疗效不佳的老年人，应考虑存在AD的可能的可能现在学习的是第12页，共39页与老年期精神病的鉴别与老年期精神病的鉴别(一一)原发性精神病原发性精神病精神分裂症：精神分裂症：早发型早发型(45(45(45岁岁)妄想性障碍妄想性障碍分裂情感性障碍分裂情感性障碍精神病性的心境障碍精神病性的心境障碍短暂的精神病性障碍短暂的精神病性障碍(二二)继发性精神病继发性精神病痴呆伴随的精神病痴呆伴随的精神病帕金森氏症伴随的精神病帕金森氏症伴随的精神病继发于躯体疾病的精神病继发于躯体疾病的精神病继发于物质依赖的精神病继发于物质依赖的精神病现在学习的是第13页，共39页与精神分裂症的鉴别

10、与精神分裂症的鉴别ADAD的精神症状的精神症状精神分裂症精神分裂症少见的复杂的幻觉少见的复杂的幻觉罕见罕见常见常见错认照料者错认照料者常见常见罕见罕见常见的幻觉形式常见的幻觉形式幻视幻视幻听幻听施耐德第一症状施耐德第一症状罕见罕见常见常见自杀观念自杀观念罕见罕见常见常见精神病既往史精神病既往史罕见罕见常见常见缓解情况缓解情况常见常见不常见不常见需要抗精神病药物长期治疗需要抗精神病药物长期治疗不需不需通常需要通常需要抗精神病药物的最佳日剂量抗精神病药物的最佳日剂量剂量的剂量的15-25%15-25%（青年精（青年精神分裂症患者）神分裂症患者）剂量的剂量的40-60%40-60%（青年（青年精神分

11、裂症患者）精神分裂症患者）Jeste DV et al.2000现在学习的是第14页，共39页与谵妄的鉴别与谵妄的鉴别发发病病急性急性缓缓慢慢病程病程波波动动性，白天有性，白天有时时清醒，夜清醒，夜间则间则加重加重一天之内无一天之内无变变化化病期病期几小几小时时到数周到数周几个月或数年几个月或数年觉觉醒度醒度降低降低清楚清楚机警度机警度异常降低或增高异常降低或增高一般正常一般正常注意力注意力缺乏缺乏选择选择性，注意分散性，注意分散相相对对地不受影响地不受影响定向力定向力一般一般时间时间定向受定向受损损，对对熟悉的地方和人物熟悉的地方和人物呈生疏呈生疏倾倾向向常有障碍常有障碍记忆记忆力力即刻即刻

12、记忆记忆力受力受损损 远远近近记忆记忆受受损损思思维维零乱零乱贫贫乏乏知知觉觉错觉错觉和幻和幻觉觉常常见见（视觉视觉）较较少少见见言言语语不不连贯连贯使用使用词词句困句困难难睡眠清醒周期睡眠清醒周期常被打乱常被打乱时时睡睡时时醒醒躯体疾病或躯体疾病或药药物中毒物中毒可可单单独或同独或同时时存在存在常少常少见见现在学习的是第15页，共39页阿尔茨海默病精神障碍的治疗 现在学习的是第16页，共39页BPSD的治疗目标延缓症状的出现延缓症状的出现 缓解症状的强度和频率缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用减少抗精神病药物的使用现在学习的是第17页，共39页BPSD治疗原则老年期痴呆防治指南（20

13、07）1.1.确定核心症状或突出症状确定核心症状或突出症状 2.2.让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作，并让其参与治疗计划的制订、让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作，并让其参与治疗计划的制订、实施以及疗效评价等。实施以及疗效评价等。3.3.对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。4.4.对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状，可采取相应的措施解决。对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状，可采取相应的措施解决。5.5.对于较轻微的

14、对于较轻微的BPSDBPSD，首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其它非药物治疗。，首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其它非药物治疗。6.6.较严重或非药物治疗无效的较严重或非药物治疗无效的BPSDBPSD，才需要考虑给予（精神）药物治疗。，才需要考虑给予（精神）药物治疗。7.7.在采取（精神）药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况（特别是影响患者药代动力学方面的因素如药在采取（精神）药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况（特别是影响患者药代动力学方面的因素如药物的消化、吸收分布以及代谢和排泄等因素）。物的消化、吸收分布以及代谢和排泄等因素）。8.8.对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给予

15、适当约束和保护。对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给予适当约束和保护。现在学习的是第18页，共39页#音乐疗法、香薰治疗、宠物疗法或其它方法+路易体痴呆慎用SSRI:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂Kaycee M.Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia.JAMA.2005;293:596-608BPSD处理流程处理流程胆碱酯酶抑制剂是治疗胆碱酯酶抑制剂是治疗BPSD的一线用药的一线用药现在学习的是第19页，共39页非药物干预一线选择一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也

16、应与非药物处理相结合中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态与作态现在学习的是第20页，共39页非药物干预1 1Cohen-Mansfield J.Am J Geriatr Psychiatry.2001;9:361-81;2 2Caltagirone et al.Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26.人员培训人员培训 1 1特设的活动特设的活动 1 1社会接触社会接触 1 1:宠物、一对一、家庭录像宠物、一对一、家庭录

17、像照料者支持照料者支持 2 2 过渡性过渡性医疗医疗/护理干预护理干预 (助听器助听器,行为治疗行为治疗,疼痛处理疼痛处理)感官改善感官改善 1 1:音乐音乐,按摩按摩,光照治疗光照治疗现在学习的是第21页，共39页会导致BPSD恶化的照护者行为 突然且非预期性地改变患者的生活习惯与环境突然且非预期性地改变患者的生活习惯与环境挑动与患者进行挑动与患者进行“权利之争权利之争”给患者提出超过他或她能力的要求给患者提出超过他或她能力的要求过分地苛求患者过分地苛求患者忽视患者的要求忽视患者的要求过分刻板或循规蹈矩过分刻板或循规蹈矩反复提问或询问以反复提问或询问以“使使”患者记住什么事情患者记住什么事情

18、在患者面前表现愤怒与攻击在患者面前表现愤怒与攻击恶感与愤怒加重恶感与愤怒加重现在学习的是第22页，共39页关心照料者关心照料者健康宣教；健康宣教；心理支持；心理支持；交流与宣泄；交流与宣泄；缓解愤怒、内疚、抑郁等负性情绪；缓解愤怒、内疚、抑郁等负性情绪；对照料者的教育可有效减低其心理应激程度、缓解抑郁情绪，提高照护对照料者的教育可有效减低其心理应激程度、缓解抑郁情绪，提高照护质量，从而减少痴呆患者行为紊乱的发生率。质量，从而减少痴呆患者行为紊乱的发生率。现在学习的是第23页，共39页BPSD 药物治疗选择药物治疗选择抗痴呆药物抗痴呆药物胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 (安理申安理申,卡巴拉汀卡巴

19、拉汀,加兰他敏加兰他敏)NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 (美金刚美金刚)其它精神药物其它精神药物抗精神病药抗精神病药 (SDA)(SDA)心境稳定剂心境稳定剂抗抑郁剂抗抑郁剂现在学习的是第24页，共39页Holmes C et al.Neurology.2004;63:214-9;Cummings et al.Am J Psychiatry.2004;161:532-8;Finkel et al.Int J Geriatr Psychiatr.2004;19:9-18;Feldman H et al.Neurology.2001;57:613-21;Gauthier S et al.In

20、t J Psychogeriatr.2002;14:389-404;Lee et al.BMJ.2004;329:75;Pratt et al.Int J Clin Prac.2002;56:710-7.Rockwood K,et al.Inter J Geria Psy 2004;19:954-960.胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂已有已有研究报道研究报道,胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)(ChEIs)对对ADAD患者的行为问题具有改善患者的行为问题具有改善作用作用。与与大多数精神药物不同，胆碱酯酶抑制剂能治疗多种行为症状大多数精神药物不同，胆碱酯酶抑制剂能治疗多种行为症状(如如,情

21、感情感的和精神病性的的和精神病性的)。胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂通常通常耐受性好耐受性好。临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症状和激越。漠、情感症状和激越。现在学习的是第25页，共39页治疗轻中度AD的BPSD：研究设计Holmes C et al.Neurology.2004;63:214-9.设计与目的设计与目的:为期为期2424周随机撤药研究，以确定安理申对周随机撤药研究，以确定安理申对ADAD患者神经精神症状的疗效患者神经精神症状的疗效患者患者:轻中度轻中度ADAD患者患者，基线时有神经精神

22、症状基线时有神经精神症状 (NPI=25.4,n=134).(NPI=25.4,n=134).剂量剂量:1-61-6周周:安理申安理申 5 5 mg/mg/日日(开放性开放性)6-126-12周周:安理申安理申 10 10 mg/mg/日日(开放性开放性)12-2412-24周周:随机化分组随机化分组(60:40)(60:40)接受安慰剂或安理申接受安慰剂或安理申10 10 mg/mg/日治疗日治疗(双盲双盲)现在学习的是第26页，共39页安理申显著改善精神行为症状，减少 NPI 总分*06121824051015202530NPI 平均分研究周数*P .05;与12周随机化时评分相比*P .

23、0001;与基线相比 Holmes C et al.Neurology.2004;63:214-9.安理申(5-10 mg/日)安慰剂症状恶化开放性双盲症状改善现在学习的是第27页，共39页安理申显著改善精神行为症状，减少 NPI 各项评分*01234567激越激越(n=96)焦虑焦虑(n=97)妄想妄想(n=65)抑郁抑郁(n=92)情感淡漠情感淡漠(n=97)幻觉幻觉(n=48)欣快感欣快感(n=12)易激惹易激惹(n=84)脱抑制脱抑制(n=33)运动运动/活动活动(n=69)NPI 平均分平均分Holmes C et al.Neurology.2004;63:214-9.基线基线12周

24、周*P .005;*P .0001症状恶化症状恶化症状改善症状改善现在学习的是第28页，共39页安理申治疗中重度AD的BPSD:研究设计Feldman H et al.Neurology.2001;57:613-21.设计与目标设计与目标:为为期期2424周随机、双盲、安慰周随机、双盲、安慰剂对剂对照、多中心研究，照、多中心研究，评评估安理申治估安理申治疗疗中中至重度至重度ADAD患者的患者的疗疗效和安全性效和安全性患者患者:290 290 例很可能或可能例很可能或可能ADAD患者患者(MMSE 5-17)(MMSE 5-17)平均平均 MMSE 11.8 MMSE 11.8 分分;NPI 1

25、9.4 ;NPI 19.4 分分;剂量剂量:1-61-6周周:安理申安理申 5 5 mg/mg/日日6-246-24周周:安理申安理申 10 10 mg/mg/日日现在学习的是第29页，共39页安理申显著改善精神行为症状，减少 NPI 总分Feldman H et al.Neurology.2001;57:613-21.临床改善临床改善临床下降临床下降基线基线24 周周LOCF(138)(144)013814441301381212412818118128811411624119125安理申n=安慰剂n=P=0.0303P=0.0083P=0.0005现在学习的是第30页，共39页妄想妄想幻觉

26、幻觉激越激越/攻击行为攻击行为抑郁抑郁焦虑焦虑情感高涨情感高涨情感淡漠情感淡漠脱抑制脱抑制易激惹易激惹异常的运动行为异常的运动行为夜间行为夜间行为食欲食欲/进食进食临床改善临床改善临床下降临床下降P=0.0166安理申显著改善精神行为症状，减少 NPI 各项评分P=0.0128P=0.0018Gauthier S et al.Int J Psychogeriatr.2002;14:389-404.现在学习的是第31页，共39页Cochrane荟萃分析显示荟萃分析显示:安理申显著改善精神行为症状Birks J,Harvey RJ.Donepezil for dementia due to Alz

27、heimers disease(Review).2007;The Cochrane Collaboration.Published by JohnWiley&Sons,Ltd 现在学习的是第32页，共39页抗抗精神药物治疗精神药物治疗药物种类药物种类靶症状靶症状抗精神病药抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、睡眠激越、睡眠-觉醒节律紊乱觉醒节律紊乱抗抑郁药抗抑郁药抑郁症状抑郁症状抗焦虑药物抗焦虑药物（以抗精神病药物、抗抑郁药或心境稳定剂为（以抗精神病药物、抗抑郁药或心境稳定剂为主）。如果抗焦虑或睡眠障碍作用不明显，可主）。如果抗焦虑或睡

28、眠障碍作用不明显，可使用抗焦虑药物，如苯二氮卓类使用抗焦虑药物，如苯二氮卓类心境稳定剂心境稳定剂明显的激越、攻击症状，可以加用心境稳定剂明显的激越、攻击症状，可以加用心境稳定剂中国老年期痴呆防治指南现在学习的是第33页，共39页抗精神药物建议的治疗策略抗精神药物建议的治疗策略试图采用非典型抗精神病药物试图采用非典型抗精神病药物单一治疗单一治疗低剂量起始低剂量起始,但加量缓慢但加量缓慢滴定剂量直至出现治疗效果滴定剂量直至出现治疗效果如果有效如果有效如果无效如果无效逐渐减小或增大剂量逐渐减小或增大剂量再次评估再次评估考虑换药考虑换药继续治疗数周或数月继续治疗数周或数月再次评估再次评估中国老年期痴呆

29、防治指南现在学习的是第34页，共39页Sultzer DL,Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group):Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease:phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial.Am J Psychiatry 2008;164:844854奥氮平喹硫平安慰剂利培酮CATIE-AD 研究研究非典型抗精神病药物可以控制非典型抗精神病药物可以控制BPSD现在学习

30、的是第35页，共39页常用于BPSD的抗精神病药调整方案药物药物药物药物起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量（mg/mg/天）天）天）天）剂量调整间隔剂量调整间隔剂量调整间隔剂量调整间隔（天）（天）（天）（天）剂量增加幅度剂量增加幅度剂量增加幅度剂量增加幅度（mg/mg/天）天）天）天）最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量（mg/mg/天）天）天）天）利培酮利培酮0.50.54 46 60.50.52 23 3奥氮平奥氮平2.52.55 58 82.52.55 51010喹硫平喹硫平50501001004 46 65050100100300300400400常用于BPSD的抗抑郁药调整方案药物药物药物

31、药物起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量（mg/mg/天）天）天）天）剂量调整间隔剂量调整间隔剂量调整间隔剂量调整间隔（天）（天）（天）（天）剂量增加幅度剂量增加幅度剂量增加幅度剂量增加幅度（mg/mg/天）天）天）天）最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量（mg/mg/天）天）天）天）氟西汀氟西汀101020204 46 61010202020204040帕罗西汀帕罗西汀101020204 46 61010202020204040西酞普兰西酞普兰101020204 46 61010202020204040中国老年期痴呆防治指南常用于常用于BPSD的的抗抗精神药物调整方案精神药物调整方案现在学习的是第3

32、6页，共39页老年期痴呆防治指南对抗精神病药使用的建议（2007）治疗一定要针对治疗一定要针对“靶症状靶症状”；以最小有效量进行治疗；以最小有效量进行治疗；根据病情变化动态调整药物剂量；根据病情变化动态调整药物剂量；起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长；起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长；始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。中国老年期痴呆防治指南现在学习的是第37页，共39页小结小结BPSDBPSD可见于阿尔茨海默病的各个阶段，最常见的可见于阿尔茨海默病的各个阶段，最常见的BPSDBPSD症状为抑郁、淡漠、症状为抑郁、淡漠、焦虑和易激惹焦虑和易激惹临床上要注意临床上要注意ADAD与其它老年常见精神疾病的鉴别，特别是按照其它与其它老年常见精神疾病的鉴别，特别是按照其它疾病治疗疗效不佳时，应考虑疾病治疗疗效不佳时，应考虑ADAD的可能的可能BPSDBPSD的治疗目标是延缓症状的出现的治疗目标是延缓症状的出现 ，缓解症状的强度和频率，缓解症状的强度和频率胆碱酯酶抑制剂可以显著改善精神行为症状胆碱酯酶抑制剂可以显著改善精神行为症状抗精神病药的使用以小剂量、短疗程为宜抗精神病药的使用以小剂量、短疗程为宜中国老年期痴呆防治指南现在学习的是第38页，共39页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第39页，共39页