热射病规范化诊断与治疗专家共识讲稿.ppt

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1、关于热射病规范化诊断关于热射病规范化诊断与治疗专家共识与治疗专家共识第一页，讲稿共五十三页哦1 1概述概述 热热射射病病(heat(heat strokestroke，HS)HS)即即重重症症中中暑暑，是是由由于于暴暴露露在在高高温温高高湿湿环环境境中中导导致致机机体体核核心心温温度度迅迅速速升升高高，超超过过4040，伴伴有有皮皮肤肤灼灼热热、意意识识障障碍碍(如如谵谵妄妄、惊惊厥厥、昏昏迷迷)等等多多器器官官系系统统损损伤伤的的严严重重临临床床综合征。综合征。第二页，讲稿共五十三页哦1 1概述概述 劳劳力力型型热热射射病病(exertional(exertional heat heat s

2、trokestroke，EHS)EHS)是是由由于于在在高高温温高高湿湿环环境境中中高高强强度度体体力力运运动动导导致致机机体体核核心心温温度度迅迅速速升升高高，超超过过4040，伴伴有有意意识识障障碍碍、横横纹纹肌肌溶溶解解、弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血(DIC)(DIC)、急急性性肝肝损损害害、急急性性肾肾损损害害等等多多器器官官多多系系统统损损伤伤的的极极其其严严重重的的临临床床综综合合征征。EHSEHS是是中中暑暑最最严严重重的的一一种种类类型型，其其特特点点为为发发病病急急，病病情情进进展展快快，如如得得不不到到及及时时有有效效的的救救治治，病病死死率率高高达达5050以以上上。

3、常常见见于于夏夏季季剧剧烈烈运运动动的的健健康康青青年年人人，尤尤其其是是在在夏夏季季参参训训的的官官兵兵和和运运动动员员。一一旦旦怀怀疑参训官兵发生疑参训官兵发生EHSEHS，即应转送至后方医院治疗。，即应转送至后方医院治疗。第三页，讲稿共五十三页哦1 1概述概述 热热适适应应(heat(heat adaptation)adaptation)是是指指长长期期在在热热环环境境中中生生活活人人群群的的热热耐耐受受能能力力比比短短期期进进入入热热环环境境人人员员明明显显增增强强的的生生物物学学现现象象，是是经经过过若若干干代代的的适适应应作作用用，对对热热气气候候建建立立起起来来的的稳稳定定的的协

4、协调调关关系系。热热适适应应不不仅仅限限于于生生理理功功能能方方面面，在在机机体体外外形形、器器官官结结构构方方面面也也有有相相应应的的变变化化，具具有有稳稳固固的的基基因因基基础础，具具备备可可遗遗传传的的特点，因此特点，因此又称生物性热适应又称生物性热适应。第四页，讲稿共五十三页哦1 1概述概述 习习服服(acclimatization)(acclimatization)是是训训练练与与运运动动生生理理学学范范畴的重要概念，指人员适应某种特定环境的状态。畴的重要概念，指人员适应某种特定环境的状态。热热习习服服(heat(heat acclimatization)acclimatizatio

5、n)是是后后天天获获得得的的、机机体体对对热热环环境境刺刺激激的的保保护护性性生生理理反反应应，又又称称获获得得性性热热适适应应或或生生理理性性热热适适应应。热热习习服服具具有有可可产产生生、可可加加强强、可可脱脱失失的的特特点点。热热习习服服是是在在一一定定的的理理论论指指导导与与医医学学监监测测下下，使使有有关关人人员员对对热热环环境境达达到到更更为为适适应应状状态态的的过过程。程。脱脱习习服服(deacclimatization)(deacclimatization)是是指指一一旦旦热热刺刺激激作作用用停停止止，热热耐耐受受能能力力会会逐逐渐渐减减弱弱，恢恢复复到到习习服服前前水水平。平

6、。第五页，讲稿共五十三页哦2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.12.1热热射射病病发发病病特特点点热热射射病病发发病病与与3 3个个环环境境因因素素密切相关：高温、高湿、无风环境。密切相关：高温、高湿、无风环境。中中暑暑的的气气象象阈阈值值：日日平平均均气气温温3030或或相相对对湿湿度度73%73%。当当气气温温和和湿湿度度条条件件同同时时存存在在时时，中中暑暑发发生生率率明明显增加；日最高气温显增加；日最高气温3737时中暑人数急剧增加。时中暑人数急剧增加。热热指指数数：是是应应用用温温度度和和湿湿度度运运算算得得出出的的数数值值，和和热热射射病病的的发发病病率率呈呈正正相相关

7、关性性。当当热热指指数数4141，热热射射病病发病率增高；当热指数发病率增高；当热指数5454，极易发生热射病，极易发生热射病(图图1)1)。第六页，讲稿共五十三页哦2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点43.3 5843.3 5842.2 54 5842.2 54 5841.1 51 54 5841.1 51 54 5840.0 48 51 55 5840.0 48 51 55 5838.9 46 48 51 54 5838.9 46 48 51 54 5837.8 43 46 48 51 53 5837.8 43 46 48 51 53 5836.7 41 43 45 47 51 53

8、 5736.7 41 43 45 47 51 53 5735.6 38 40 42 44 47 49 52 5635.6 38 40 42 44 47 49 52 5634.4 36 38 39 41 43 46 48 51 54 5734.4 36 38 39 41 43 46 48 51 54 5733.3 34 36 37 38 41 42 44 47 49 52 5533.3 34 36 37 38 41 42 44 47 49 52 5532.2 33 34 35 36 38 39 41 43 45 47 50 53 5632.2 33 34 35 36 38 39 41 43 45

9、 47 50 53 5631.1 31 32 33 34 35 37 38 39 41 43 45 47 4931.1 31 32 33 34 35 37 38 39 41 43 45 47 4930.0 29 31 31 32 33 34 35 36 38 39 41 42 4430.0 29 31 31 32 33 34 35 36 38 39 41 42 4428.9 28 29 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 In extreme danger,with highly prone to HS28.9 28 29 29 30 31 32 33 34 35

10、 36 37 38 39 In extreme danger,with highly prone to HS27.8 27 28 28 29 29 29 30 31 32 32 33 34 3527.8 27 28 28 29 29 29 30 31 32 32 33 34 3526.7 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 30 30 In danger,the incidence of HS increases26.7 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 30 30 In danger,the incidence of HS increases

11、40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 10040 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100Relative humidity(%)Relative humidity(%)图图1与温度、湿度相关的热指数表与温度、湿度相关的热指数表第七页，讲稿共五十三页哦2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.22.2易感因素易感因素 个个体体因因素素：发发热热，感感冒冒，胃胃肠肠炎炎，腹腹泻泻，呕呕吐吐；脱脱水水；睡眠不足；睡眠不足；缺乏热习服训练；缺乏热习服训练；肥胖；肥胖；低血钾。低血钾。环境因素环境因素：训练场地热负荷过重，强烈的太

12、阳直射训练场地热负荷过重，强烈的太阳直射。组组织织因因素素：与与体体能能不不相相适适应应的的训训练练计计划划，不不适适当当的的训训练练和和休息周期，补水不足。休息周期，补水不足。易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，并与预后相关。易感因素的叠加，增加了热射病的严重程度，并与预后相关。第八页，讲稿共五十三页哦2 2热射病流行病学特点热射病流行病学特点 2.32.3训训练练强强度度未未进进行行过过热热习习服服的的官官兵兵在在炎炎热热夏夏季季实实施施5 5公里越野训练，是发生劳力型热射病的最主要原因公里越野训练，是发生劳力型热射病的最主要原因第九页，讲稿共五十三页哦3临床表现临床表现 根根据据临临

13、床床表表现现，中中暑暑可可分分为为先先兆兆中中暑暑、轻轻症症中中暑暑、重重症症中中暑暑。其其中中重重症症中中暑暑又又分分为为热热痉痉挛挛、热热衰衰竭竭和和热射病热射病(劳力型热射病和经典型热射病劳力型热射病和经典型热射病)。第十页，讲稿共五十三页哦3临床表现临床表现 3.13.1先先兆兆中中暑暑在在高高温温环环境境下下，出出现现头头痛痛、头头晕晕、口口渴渴、多多汗汗、四四肢肢无无力力发发酸酸、注注意意力力不不集集中中、动动作作不不协协调调等等，体体温温正正常常或或略略有有升升高高。如如及及时时转转移移到到阴阴凉凉通通风风处处，降降温温，补补充充水水和盐分，短时间内即可恢复。和盐分，短时间内即可

14、恢复。第十一页，讲稿共五十三页哦3临床表现临床表现 3.23.2轻轻症症中中暑暑除除上上述述症症状状外外，体体温温往往往往在在3838以以上上，伴伴有有面面色色潮潮红红、大大量量出出汗汗、皮皮肤肤灼灼热热，或或出出现现四四肢肢湿湿冷冷、面面色色苍苍白白、血血压压下下降降、脉脉搏搏增增快快等等表表现现。如如及及时时转转移移到到阴阴凉凉通通风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于风处，平躺解衣，降温，补充水和盐分，可于数小时内恢复。数小时内恢复。第十二页，讲稿共五十三页哦 3临床表现临床表现 3.3重症中暑重症中暑 3.3.13.3.1热热痉痉挛挛是是一一种种短短暂暂、间间歇歇发发作作的的肌肌肉肉

15、痉痉挛挛，可可能能与与钠钠盐盐丢丢失失相相关关。热热痉痉挛挛常常发发生生于于初初次次进进入入高高温温环环境境工工作作，或或运运动动量量过大时，大量出汗且仅补水者。过大时，大量出汗且仅补水者。临临床床表表现现：于于训训练练中中或或训训练练后后出出现现短短暂暂性性、间间歇歇发发作作的的肌肌肉肉抽抽动动。热热痉痉挛挛有有时时易易与与热热衰衰竭竭时时过过度度通通气气致致手手足足抽抽搐搐相相混混淆淆，后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。后者常出现手足痉挛和四肢末端及口周麻木。救救治治原原则则：迅迅速速转转移移到到阴阴凉凉通通风风处处平平卧卧，补补充充盐盐水水或或饮饮用用电电解解质质溶溶液液可可迅迅速

16、速缓缓解解热热痉痉挛挛症症状状。轻轻症症者者可可口口服服补补液液盐盐，脱脱水水者者应应静静脉脉输注生理盐水输注生理盐水(0.9%NaCl(0.9%NaCl溶液溶液)，并做好积极转运准备。，并做好积极转运准备。第十三页，讲稿共五十三页哦3临床表现临床表现 3.3.23.3.2热热衰衰竭竭指指热热应应激激后后以以血血容容量量不不足足为为特特征征的的一一组组临临床床综综合合征征。严严重重热热应应激激情情况况下下，体体液液、体体钠钠丢丢失失过过多多，水水电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。电解质紊乱，但无明显中枢神经系统损害表现。临临床床表表现现：多多汗汗、疲疲劳劳、乏乏力力、眩眩晕晕、头头痛痛

17、、判判断断力力下下降降、恶恶心心和和呕呕吐吐，有有时时可可表表现现出出肌肌肉肉痉痉挛挛、体体位位性性眩眩晕晕和和晕晕厥厥。体体温温升升高高，无无明明显显神神经经系系统统损损伤伤表表现现。热热衰衰竭竭如如得得不不到及时诊治，可发展为热射病。故应立即送往医院救治。到及时诊治，可发展为热射病。故应立即送往医院救治。实实验验室室检检查查：红红细细胞胞比比积积增增高高，高高钠钠血血症症，轻轻度度氮氮质质血血症症，肝功能异常，肌酸激酶增高。肝功能异常，肌酸激酶增高。救救治治原原则则：迅迅速速降降温温；当当血血容容量量严严重重减减少少、电电解解质质紊紊乱乱时时需需静静脉脉输输液液。如如果果血血压压随随体体位

18、位波波动动，应应继继续续补补充充生生理理盐盐水水直直到到血血流流动动力力学学稳稳定定。其其余余失失液液量量可可在在48h48h内内缓缓慢慢补补充充，过过快快纠纠正正高高钠钠血症可引起脑水肿，导致意识障碍或癫痫发作。血症可引起脑水肿，导致意识障碍或癫痫发作。第十四页，讲稿共五十三页哦3临床表现临床表现 3.3.33.3.3热热射射病病热热射射病病典典型型的的临临床床表表现现为为高高热热、无无汗汗、昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。第十五页，讲稿共五十三页哦3临床表现临床表现 3.3.3.13.3.3.1劳劳力力型型热热射射病病见见于于健健康康年年轻轻

19、人人(如如参参加加训训练练的的官官兵兵)，在在高高温温高高湿湿环环境境下下进进行行高高强强度度训训练练或或从从事事重重体体力力劳劳动动一一段段时时间间后后忽忽感感全全身身不不适适，发发热热、头头痛痛、头头晕晕、反反应应迟迟钝钝，或或忽忽然然晕晕倒倒、神神志志不不清清，伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、呼呼吸吸急急促促等等，继继而而体体温温迅迅速速升升高高达达4040以以上上，出出现现谵谵妄妄、嗜嗜睡睡和和昏昏迷迷。皮皮肤肤干干热热，面面色色潮潮红红或或苍苍白白，开开始始大大汗汗、冷冷汗汗，继继而而无无汗汗，心心动动过过速、休克等。速、休克等。劳劳力力型型热热射射病病在在热热射射病病基基础础上上伴伴有有严

20、严重重的的横横纹纹肌肌溶溶解解，故故急急性性肾肾衰衰竭竭、急急性性肝肝损损害害、DICDIC出出现现早早，在在发发病病后后十十几几小小时时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。第十六页，讲稿共五十三页哦3临床表现临床表现 劳力型热射病器官功能受损的表现劳力型热射病器官功能受损的表现：(1)(1)中中枢枢神神经经系系统统受受损损。早早期期即即可可出出现现严严重重神神经经系系统统功功能能障障碍碍，特特征征为为躁躁动动、谵谵妄妄和和昏昏迷迷。还还可可出出现现其其他他神神经经学学异异常常表表现现，包包括括行行为为怪怪异异、角角弓弓反反张张、幻幻觉觉、去去

21、大大脑脑强强直直、小小脑脑功能障碍等。功能障碍等。(2)(2)凝凝血血功功能能障障碍碍。临临床床表表现现为为皮皮肤肤淤淤斑斑、穿穿刺刺点点出出血血及及淤淤斑斑、结结膜膜出出血血、黑黑便便、血血便便、咯咯血血、血血尿尿、心心肌肌出出血血、颅颅内内出出血血等等。合合并并DICDIC提示预后不良。提示预后不良。(3)(3)肝肝功功能能损损害害。重重度度肝肝损损害害是是劳劳力力型型热热射射病病的的一一个个固固有有特特征征。天天冬冬氨氨酸酸转转氨氨酶酶(AST)(AST)、丙丙氨氨酸酸转转氨氨酶酶(ALT)(ALT)、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶(LDH)(LDH)在在发发病病后后迅迅速速升升高高，第第3 34

22、 4天天达达峰峰值值，之之后后逐逐渐渐下下降降，而而胆胆红红素素的的升高相对滞后，通常在热射病发病后升高相对滞后，通常在热射病发病后242472h72h开始升高。开始升高。第十七页，讲稿共五十三页哦3临床表现临床表现 (4 4)肾肾功功能能损损害害。多多与与横横纹纹肌肌溶溶解解有有关关。表表现现为为少少尿尿、无无尿尿，尿尿色色深深，为为浓浓茶茶色色或或酱酱油油色色尿尿。25%25%30%30%的的劳劳力力型型热热射射病病患患者者和和5%5%的的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。(5)(5)呼呼吸吸功功能能不不全全。早早期期主主要要表表现现为为呼呼吸吸急

23、急促促、口口唇唇发发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。(6)(6)急急性性胃胃肠肠功功能能损损害害。腹腹痛痛、腹腹泻泻、水水样样便便、消消化化道道出出血较常见。血较常见。(7)(7)心心血血管管功功能能不不全全。低低血血容容量量性性休休克克，表表现现为为低低血血压压，心动过速心动过速(心率大于心率大于130130次次/min)/min)、心律失常等。、心律失常等。(8)(8)横横纹纹肌肌溶溶解解。表表现现为为肌肌肉肉酸酸痛痛、僵僵硬硬，肌肌无无力力、茶茶色色尿尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室

24、综合征。第十八页，讲稿共五十三页哦3临床表现临床表现 3.3.3.23.3.3.2经经典典型型热热射射病病见见于于年年老老、体体弱弱和和有有慢慢性性疾疾病病的的患患者者，一一般般为为逐逐渐渐起起病病。前前驱驱症症状状不不易易发发现现，12d12d后后症症状状加加重重，出出现现神神志志模模糊糊、谵谵妄妄、昏昏迷迷等等，或或有有大大小小便便失失禁禁，体体温温高高，可可达达40404242，可可有有心衰、肾衰等表现。心衰、肾衰等表现。表表1 1劳力型热射病与经典型热射病特征比较劳力型热射病与经典型热射病特征比较Tab.1Tab.1Usual characteristics of heat strok

25、eUsual characteristics of heat strokeExertional ClassicExertional ClassicHealthy Predisposing factors/medicationsHealthy Predisposing factors/medicationsYounger OlderYounger OlderExercise SedentaryExercise SedentarySporadic Heat wave occurrenceSporadic Heat wave occurrenceDiaphoresis AnhidrosisDiaph

26、oresis AnhidrosisHypoglycemia NormoglycemiaHypoglycemia NormoglycemiaDIC Mild coagulopathyDIC Mild coagulopathyRhabdomyolysis Mild CPK elevationRhabdomyolysis Mild CPK elevationAcute renal failure OliguriaAcute renal failure OliguriaMarked lactic acidosis Mild acidosisMarked lactic acidosis Mild aci

27、dosisHypocalcemia NormocalcemiaHypocalcemia NormocalcemiaCPK.Creatinine phosphokinase;DIC.Disseminated intravascularCPK.Creatinine phosphokinase;DIC.Disseminated intravascularcoagulationcoagulation劳力型热射病与经典型热射病的特征见表劳力型热射病与经典型热射病的特征见表1 1。第十九页，讲稿共五十三页哦4 4实验室检查实验室检查 4.14.1血血常常规规发发病病早早期期因因脱脱水水致致血血液液浓浓缩缩

28、可可出出现现血血红红蛋蛋白白(Hb)(Hb)升升高高、红红细细胞胞比比积积(Hct)(Hct)增增加加，血血小小板板(PLT)(PLT)发发病病初初期期正正常常，继而迅速下降，尤以发病后继而迅速下降，尤以发病后13d13d为甚，最低可小于为甚，最低可小于10109/L10109/L。4.24.2感感染染指指标标白白细细胞胞(WBC)(WBC)、中中性性粒粒细细胞胞增增高高，其其增增高高的的程程度度与与中中暑暑的的严严重重程程度度相相关关，合合并并感感染染者者明明显显升升高高，可可伴伴有有C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)、降钙素原、降钙素原(PCT)(PCT)、白介素、白介素-6(IL

29、-6)-6(IL-6)升高。升高。第二十页，讲稿共五十三页哦4 4实验室检查实验室检查 4.34.3血液生化血液生化 电电解解质质：高高钾钾、低低钠钠、低低氯氯、低低钙钙、高高磷磷血血症症。肾肾功功能能：血血肌酐肌酐(Cr)(Cr)、尿素氮、尿素氮(BUN)(BUN)、尿酸、尿酸(UC)(UC)均出现不同程度升高。均出现不同程度升高。肝肝功功能能：ASTAST、ALTALT、LDHLDH早早期期即即显显著著升升高高，最最高高可可达达5000U/L5000U/L以以上上，总总胆胆红红素素(TBil)(TBil)在在2472h2472h后后开开始始升升高高，最最高高可可达达300mol/L300m

30、ol/L以上，可伴有低蛋白血症。以上，可伴有低蛋白血症。横横纹纹肌肌溶溶解解：肌肌酸酸激激酶酶(CK)(CK)1 1 0 0 0 0 0U/0U/L L，最最高高达达3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0U/0U/L L，CKCK5 5 0 0 0 0 0U/0U/L L 表表明明肌肌肉肉损损伤伤严严重重，CK CK 1 1 6 6 0 0 0 0 0U/0U/L L 提提示示与与急急性性肾肾衰衰竭竭相相关关。肌肌红红蛋蛋白白(Mb)(Mb)明明显显增增高高，一一般般血血MbMb1 1 0 0 0 0 0 0 n n g g/ml/ml，最最

31、高高可可达达7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 n n g g/ml/ml 或或更更高高；尿尿Mb Mb 5 5 0 0 0 0 n n g g/ml/ml，最最高高可可达达5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 n n g g/ml/ml或或更更高高。初初期期血血MbMb高高于尿于尿MbMb，随着肾功能恢复，尿，随着肾功能恢复，尿MbMb高于血高于血MbMb。第二十一页，讲稿共五十三页哦4 4实验室检查实验室检查 4.44.4凝凝血血功功能能凝凝血血功功能能障障碍碍可可在在发发病病第第1 1天天出出现现，但但更更常常见见于于第第2 2天和第天和第3

32、 3天。天。实验室检查指标：实验室检查指标：PLTPLT100109/L100109/L或进行性下降；或进行性下降；纤维蛋白原纤维蛋白原(Fib)(Fib)1.5g/L1.5g/L或进行性下降；或进行性下降；D-D-二二聚聚体体升升高高或或阳阳性性，纤纤维维蛋蛋白白原原降降解解产产物物(FDP)(FDP)20mg/L20mg/L，或或3P3P试验阳性；试验阳性；凝凝血血酶酶原原时时间间(PT)(PT)延延长长3s3s以以上上，部部分分活活化化凝凝血血活活酶酶时时间间(APTT)(APTT)延延长长10s10s以以上上。上上述述检检查查有有3 3项项异异常常者者，即即可可诊诊断断DICDIC。发

33、发病病早早期期应应每每4 46h6h复复查查凝凝血血功功能能。如如有有条条件件可可行行血血栓栓弹弹力力图图(TEG)(TEG)、凝凝血血和和血血小板功能分析仪小板功能分析仪(Sonoclot)(Sonoclot)检查。检查。第二十二页，讲稿共五十三页哦4 4实验室检查实验室检查 4.54.5动动脉脉血血气气常常提提示示代代谢谢性性酸酸中中毒毒和和呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，高高乳乳酸酸血症、低氧血症等。血症、低氧血症等。4.64.6尿尿常常规规及及尿尿生生化化尿尿色色为为茶茶色色或或酱酱油油色色，镜镜检检可可见见大大量量颗粒管型和红细胞。颗粒管型和红细胞。MbMb增高。增高。4.74.7粪常规粪

34、常规大便潜血可阳性。大便潜血可阳性。4.84.8心心电电图图多多表表现现为为快快速速型型心心律律失失常常。一一般般为为窦窦性性心心动动过过速速，室室性性早早搏搏，有有时时也也可可表表现现为为心心动动过过缓缓，可可伴伴有有T T波波及及STST段段异常。异常。第二十三页，讲稿共五十三页哦4 4实验室检查实验室检查 4.94.9头头颅颅CTCT检检查查发发病病初初期期CTCT多多无无阳阳性性发发现现，35d35d后后可可出出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。4.104.10头头颅颅MRIMRI检检查查热热射射病病后后期期MR

35、IMRI表表现现为为基基底底节节、苍苍白白球球、双双侧侧内内囊囊、壳壳核核和和小小脑脑缺缺血血、软软化化灶灶。部部分分患患者者MRIMRI显显示示双双侧侧小小脑脑、尾尾状状核核、皮皮质质下下白白质质异异常常和和海海马马区区均均匀匀增增强强。严严重重者者会会出出现现小小脑脑的的缺缺血血坏死甚至脑萎缩。坏死甚至脑萎缩。第二十四页，讲稿共五十三页哦5诊断诊断5 5诊断诊断 暴暴露露于于高高温温、高高湿湿环环境境，进进行行高高强强度度运运动动，并并出出现现以以下下临临床床表表现者：现者：严重中枢神经系统功能障碍表现严重中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、精神错乱如昏迷、抽搐、精神错乱)；核心温度高

36、于核心温度高于4040；皮肤温度升高和皮肤温度升高和(或或)持续出汗；持续出汗；肝转氨酶明显升高；肝转氨酶明显升高；血小板明显下降，并很快出现血小板明显下降，并很快出现DICDIC；肌无力、肌痛、茶色尿；肌无力、肌痛、茶色尿；CKCK大于大于5 5倍正常值。倍正常值。第二十五页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗 早早期期有有效效治治疗疗是是决决定定预预后后的的关关键键。有有效效治治疗疗的的关关键键点点一一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DICDIC。具具体体救救治治措措施施为为“九九早早一一禁禁”，即即早早降降温温、早早扩扩容容、早早血血液液净

37、净化化、早早镇镇静静、早早气气管管插插管管、早早纠纠正正凝凝血血功功能能紊紊乱乱、早早抗抗感感染染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。第二十六页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗 6.16.1降降温温快快速速降降温温是是治治疗疗的的首首要要措措施施，病病死死率率与与体体温温过过高高及及持持续续时时间间密密切切相相关关。如如果果降降温温延延迟迟，死死亡亡率率明明显显增增加加。当当患患者者脱脱离离高高温温环环境境后后立立即即开开始始降降温温，并并持持续续监监测测体体温温。降降温温目目标标：使使核核心心体温在体温在1040min1040

38、min内迅速降至内迅速降至3939以下，以下，2h2h降至降至38.538.5以下。以下。第二十七页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗 6.1.16.1.1现现场场降降温温迅迅速速脱脱离离高高温温高高湿湿环环境境，转转移移至至通通风风阴阴凉凉处处，将将患患者者平平卧卧并并去去除除全全身身衣衣物物；用用凉凉水水喷喷洒洒或或用用湿湿毛毛巾巾擦擦拭拭全身；全身；扇风，加快蒸发、对流散热；扇风，加快蒸发、对流散热；持续监测体温。持续监测体温。6.1.26.1.2后后送送途途中中降降温温打打开开救救护护车车内内空空调调或或开开窗窗；用用凉凉水擦拭全身；水擦拭全身；输液。持续监测体温。输液。持续监测体温。第

39、二十八页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗 6.1.36.1.3病房内降温病房内降温室温调节在室温调节在20242024；快速静脉输液；快速静脉输液；降温毯；降温毯；冰块置于散热较快的区域冰块置于散热较快的区域(双侧颈部、腹股沟和腋下双侧颈部、腹股沟和腋下)；用用44生理盐水生理盐水200200500ml500ml进行胃灌洗或进行胃灌洗或(和和)直肠灌肠；直肠灌肠；血液净化；血液净化；联合使用冬眠合剂等。联合使用冬眠合剂等。有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中(水温为水温为1520)1520)。第二十九页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗 6.26.

40、2循环监测与液体复苏循环监测与液体复苏 循循环环监监测测：连连续续监监测测血血压压、心心率率、呼呼吸吸频频率率、脉脉搏搏血血氧氧饱饱和和度度(SPO2)(SPO2)、血血气气，每每小小时时尿尿量量及及尿尿液液颜颜色色，必要时监测中心静脉压必要时监测中心静脉压(CVP)(CVP)。液液体体复复苏苏：首首选选晶晶体体液液，如如生生理理盐盐水水、葡葡萄萄糖糖溶溶液液、林林格格液液，输输液液速速度度控控制制在在使使尿尿量量保保持持200300ml/h200300ml/h；在在尿尿量量充充足足的的情情况况下下，第第一一个个24h24h输输液液总总量量可可达达610L610L左左右右，动动态态监监测测血血

41、压压、脉脉搏搏和和尿尿量量，调调整整输输液液速速度度；利利尿尿：早早期期充充分分补补液液扩扩容容后后，如如尿尿量量仍仍不不达达标标，可可给给予予呋呋塞塞米米1020mg1020mg静静推推，之之后后可可根根据据尿尿量量追追加加剂剂量量。同同时时注注意意监监测测电电解解质质，及及时时补补钾钾；碱碱化化尿尿液液：补补充充碳碳酸酸氢氢钠使尿钠使尿pHpH6.56.5。第三十页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗 6.36.3血血液液净净化化具具备备以以下下一一条条可可考考虑虑行行持持续续床床旁旁血血滤滤(CRRT)(CRRT)，如如有有以以下下两两条条或或两两条条以以上上者者应应立立即即行行血血滤滤治治

42、疗疗。一一般般物物 理理 降降 温温 方方 法法 无无 效效 且且 体体 温温 持持 续续 高高 于于4040大大 于于2h2h；血血 钾钾 6.5mmol/L6.5mmol/L；CKCK5000U/L5000U/L，或或上上升升速速度度超超过过1 1倍倍/12h/12h；少少尿尿、无无尿尿，或或难难以以控控制制的的容容量量超超负负荷荷；CrCr每每 日日 递递 增增 值值 44.2mol/L44.2mol/L；难难以以纠纠正正的的电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱；血血流流动动力力学学不不稳稳定定；严严重重感感染染、脓脓毒毒血血症症；合合并并多多脏脏器器损损伤伤或或出出现多器官功能不全

43、综合征现多器官功能不全综合征(MODS)(MODS)。停停用用CRRTCRRT指指征征：生生命命体体征征和和病病情情稳稳定定；CKCK1000U/L1000U/L；水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱得得以以纠纠正正；尿尿量量1500 1500 ml/dml/d或或肾肾功功能能恢恢复复正正常常。如如其其他他器器官官均均恢恢复复正正常常，仅仅肾肾功功能能不不能能恢恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。第三十一页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗 6.4镇镇静静镇镇痛痛热热射射病病患患者者会会出出现现躁躁动动、抽抽搐搐，选选择择作作用

44、用快快、效效力力强强、副副作作用用少少的的镇镇静静药药，如如丙丙泊泊酚酚、苯苯二二氮氮类类药药物物。以下为分级处置措施。以下为分级处置措施。6.4.1现场处置现场处置安定安定1020mg1020mg，肌内注射。，肌内注射。6.4.2 基基层层医医院院处处置置 安安定定1020mg1020mg，静静脉脉注注射射，在在23min23min内内推推完完，如如静静注注困困难难也也可可立立即即肌肌注注。首首次次用用药药后后如如抽抽搐搐不不能能控控制制，可可在在20min20min后后再再静静注注10mg10mg，24h24h总总量量不不超超过过4050mg4050mg；氯氯丙嗪丙嗪12.525.0mg1

45、2.525.0mg，静脉滴注；，静脉滴注；异丙嗪异丙嗪12.525.0mg12.525.0mg静脉滴注。静脉滴注。第三十二页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗6.4.3中心医院处置中心医院处置 (1)(1)丙泊酚：丙泊酚：成人成人0.30.6mg/(kg.h)0.30.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；，注射泵泵入；(2)(2)咪咪 达达 唑唑 仑仑(咪咪 唑唑 安安 定定)：成成 人人 先先 静静 注注 23mg23mg，继继 之之 以以0.050.10mg/(kg.h)0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入；注射泵泵入；(3)(3)镇镇痛痛：哌哌替替啶啶，单单次次肌肌注注50100mg

46、50100mg，每每日日最最大大剂剂量量200mg200mg；吗吗啡啡，单单 次次 肌肌 注注510mg510mg，每每 日日 最最 大大 剂剂 量量20mg20mg；芬芬 太太 尼尼，以以0.6g/(kg.h)0.6g/(kg.h)注射泵泵入，每日最大剂量注射泵泵入，每日最大剂量0.3mg0.3mg。使使用用时时必必须须注注意意用用药药剂剂量量、输输注注速速度度和和患患者者反反应应，剂剂量量过过大大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。时注意有无呼吸抑制和低血压发生。第三十三页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗6.56.5气管插管指征：气管插管指征：(1)(1)意识障碍；意识障碍；(2)(2)气道分

47、泌物多，且不能主动排痰；气道分泌物多，且不能主动排痰；(3)(3)误吸；误吸；(4)(4)深镇静状态；深镇静状态；(5)(5)呼吸衰竭，呼吸衰竭，PaO260mmHgPaO260mmHg，且氧合状况有进行性恶化趋势；，且氧合状况有进行性恶化趋势；(6)(6)血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。血流动力学不稳定，对液体复苏及血管活性药物反应欠佳。第三十四页，讲稿共五十三页哦6 6治疗治疗6.66.6纠纠正正凝凝血血功功能能紊紊乱乱主主要要包包括括先先补补充充凝凝血血因因子子和和后后抗抗凝凝治治疗疗两两个方面。个方面。6.6.16.6.1补补充充凝凝血血因因子子应应尽尽早早补补充充

48、凝凝血血因因子子(如如新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆、凝凝血血酶酶原原复复合合物物、纤纤维维蛋蛋白白原原、冷冷沉沉淀淀等等)。新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆：首首次次剂剂量量为为1015ml/kg1015ml/kg，之之后后再再根根据据监监测测的的凝凝血血指指标标追追加加200400ml200400ml，将将PTPT、APTTAPTT恢复至正常水平。恢复至正常水平。冷沉淀：用量冷沉淀：用量510U/510U/次。次。6.6.26.6.2补补充充血血小小板板血血小小板板50109/L3000U/L3000U/L。兼兼具具上上述述2 2个或个或2 2个以上因素者病死率明显增加。个以上因素者病死率明显增加。中中

49、枢枢神神经经系系统统：出出现现昏昏迷迷及及昏昏迷迷持持续续时时间间。尽尽管管给给予予快快速速降降温治疗，仍有个别热射病痊愈患者留有永久性的神经精神后遗症。温治疗，仍有个别热射病痊愈患者留有永久性的神经精神后遗症。第四十五页，讲稿共五十三页哦8 8预防预防 8.1热热习习服服的的实实施施热热习习服服训训练练是是一一项项行行之之有有效效的的防防暑暑措措施施，这这个个过过程程需需要要1014d1014d。寒寒区区、温温区区部部队队进进驻驻热热区区，或或热热区区部部队队每每年夏初进行高强度训练之前，应组织部队进行热习服训练。年夏初进行高强度训练之前，应组织部队进行热习服训练。8.1.1适适应应温温度度

50、训训练练时时的的环环境境温温度度应应由由低低到到高高，训训练练初初期期应应避避开开极极端端高高温温天天气气，初初始始温温度度以以气气温温3030为为宜宜，逐逐渐渐过过渡渡到到每每天天较热时间内进行训练，以气温在较热时间内进行训练，以气温在31373137为宜。为宜。8.1.2适适应应强强度度在在生生理理耐耐受受限限度度以以内内，只只有有足足够够的的训训练练强强度度，才才能能获获得得高高水水平平的的热热习习服服，达达到到完完成成高高强强度度训训练练的的能能力力。但但在在实实施施过过程程中中，运运动动量量应应由由小小到到大大，训训练练强强度度逐逐步步增增加加。可可采采用用行行军军、负负重重行行军军