第八章理化因素急性损伤病的护理()课件.ppt

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1、第八章理化因素急性损伤病的护理()第1页，此课件共72页哦第二节第二节 常见急性中毒的救护常见急性中毒的救护第2页，此课件共72页哦二、有机磷农药中毒(一一)、病因及发病机制：、病因及发病机制：病因病因：生产性中毒生产性中毒使用性中毒使用性中毒生活性中毒生活性中毒第3页，此课件共72页哦发病机制发病机制抑制体内胆碱酯酶活性抑制体内胆碱酯酶活性 有机磷有机磷 胆碱酯酶胆碱酯酶 磷酰化胆磷酰化胆碱酯酶碱酯酶 乙酰胆碱蓄积乙酰胆碱蓄积 胆碱能神经胆碱能神经功能紊乱（中毒症状）功能紊乱（中毒症状）二二、有机磷农药中毒有机磷农药中毒第4页，此课件共72页哦（二）护理评估：（二）护理评估：1 1、病史、病

2、史 2 2、临床表现、临床表现 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 ：平滑肌痉挛、腺体分泌增加平滑肌痉挛、腺体分泌增加 烟碱样症状烟碱样症状 ：肌纤维颤动肌纤维颤动 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 中枢神经系统症状：中枢神经系统症状：中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭二、有机磷农药中毒二、有机磷农药中毒第5页，此课件共72页哦四流四缩一惊一颤四流四缩一惊一颤四流：四流：流汗，流泪，流涕，流涎流汗，流泪，流涕，流涎四缩：四缩：瞳孔缩小，支气管痉挛，胃肠道平瞳孔缩小，支气管痉挛，胃肠道平滑肌痉挛，逼尿肌痉挛滑肌痉挛，逼尿肌痉挛一惊：一惊：惊厥惊厥一颤：一颤：肌纤维颤动肌纤维颤动第6页，此课件共72页哦二、有机磷农药中毒二、

3、有机磷农药中毒中毒后的中毒后的“反跳反跳”现象：现象：可在数天至可在数天至1 1周内再次昏周内再次昏 迷，甚至肺水肿、呼吸衰竭、突然死亡。迷，甚至肺水肿、呼吸衰竭、突然死亡。迟发性多发性神经病：迟发性多发性神经病：主要累及肢体末端，肢主要累及肢体末端，肢 体麻木、疼痛、甚至肌肉萎缩、瘫痪。体麻木、疼痛、甚至肌肉萎缩、瘫痪。中间型综合症：中间型综合症：在中毒后在中毒后1-41-4天，发生呼吸机麻天，发生呼吸机麻 痹而死亡。痹而死亡。第7页，此课件共72页哦中毒程度：中毒程度：轻度：多汗、流涎、瞳孔缩小轻度：多汗、流涎、瞳孔缩小 胆碱脂酶活力胆碱脂酶活力50-70%50-70%中度：伴肌纤维颤动、

4、轻度呼吸困难、意中度：伴肌纤维颤动、轻度呼吸困难、意 识模糊、瞳孔缩小识模糊、瞳孔缩小 胆碱脂酶活力胆碱脂酶活力30-50%30-50%重度：肺水肿、脑水肿、昏迷重度：肺水肿、脑水肿、昏迷 胆碱脂酶活力胆碱脂酶活力30%30%。二、有机磷农药中毒二、有机磷农药中毒第8页，此课件共72页哦二二 有机磷农药中毒有机磷农药中毒3 3、实验室检查：、实验室检查：全血胆碱酯酶活力全血胆碱酯酶活力(CHE)(CHE)测定：测定：是诊断有机磷中毒程度的重要指标是诊断有机磷中毒程度的重要指标 尿中有机磷农药分解产物测定：尿中有机磷农药分解产物测定：4 4、心理社会状况：、心理社会状况：第9页，此课件共72页哦

5、（三）救治原则（三）救治原则1 1 1 1、清除毒物：清水、清除毒物：清水、清除毒物：清水、清除毒物：清水、SBSBSBSB、高锰酸钾、高锰酸钾、高锰酸钾、高锰酸钾2 2 2 2、尽快使用特效解毒药：、尽快使用特效解毒药：、尽快使用特效解毒药：、尽快使用特效解毒药：早期、足量、联合、重复用早期、足量、联合、重复用早期、足量、联合、重复用早期、足量、联合、重复用胆碱脂酶复活剂：解胆碱脂酶复活剂：解胆碱脂酶复活剂：解胆碱脂酶复活剂：解/氯磷定、早期应用，持续不超过氯磷定、早期应用，持续不超过氯磷定、早期应用，持续不超过氯磷定、早期应用，持续不超过72h72h72h72h抗胆碱药：阿托品，达到阿托化

6、。抗胆碱药：阿托品，达到阿托化。抗胆碱药：阿托品，达到阿托化。抗胆碱药：阿托品，达到阿托化。复方制剂：解磷定注射液。复方制剂：解磷定注射液。复方制剂：解磷定注射液。复方制剂：解磷定注射液。3 3 3 3、对症和全身支持疗法：、对症和全身支持疗法：、对症和全身支持疗法：、对症和全身支持疗法：呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭二、有机磷农药中毒第10页，此课件共72页哦（四）护理措施（四）护理措施急救护理：急救护理：洗胃洗胃病情观察：病情观察：生命体征监测：生命体征监测：阿托品化观察：阿托品化观察：胆碱酯酶复活剂的观察：氯磷定胆碱酯酶复活剂的观察：氯磷定 应用解磷定的观察及护理：应用解磷定的观察及护

7、理：防止反跳的发生：防止反跳的发生：2-72-7天天二、有机磷农药中毒第11页，此课件共72页哦阿托品中毒阿托品中毒谵妄、幻觉、抽搐、昏迷谵妄、幻觉、抽搐、昏迷极度扩大极度扩大皮肤干燥、紫红皮肤干燥、紫红 T T39 39 P120/minP120/min、室颤、室颤二、有机磷农药中毒二、有机磷农药中毒阿托品化阿托品化意识清楚或模糊意识清楚或模糊瞳孔由小扩大后不再缩瞳孔由小扩大后不再缩小小 颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥T39T39P P120/min120/min第12页，此课件共72页哦二、有机磷农药中毒二、有机磷农药中毒一般护理：一般护理：饮食护理、口腔护理、对症护理。饮食护理、口腔护理、

8、对症护理。心理护理：心理护理：健康教育：健康教育：普及相关知识：普及相关知识：出院指导：出院指导：心理支持：心理支持：第13页，此课件共72页哦三、镇静催眠药中毒三、镇静催眠药中毒概述：概述：主要临床表现以中枢神经系统抑制为主，可主要临床表现以中枢神经系统抑制为主，可出现昏迷、呼吸抑制和休克，长期服用可成瘾，突出现昏迷、呼吸抑制和休克，长期服用可成瘾，突然停药可出现惊厥及谵妄。然停药可出现惊厥及谵妄。第14页，此课件共72页哦三、镇静催眠药中毒三、镇静催眠药中毒l苯二氮苯二氮 类：地西泮、利眠宁、阿普唑仑类：地西泮、利眠宁、阿普唑仑l巴比妥类：巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥巴比妥类：巴比妥、异戊

9、巴比妥、苯巴比妥l其他：水合氯醛、格鲁米特其他：水合氯醛、格鲁米特（一）镇静安眠药分类（一）镇静安眠药分类第15页，此课件共72页哦（二）护理评估（二）护理评估1、病史、病史2、临床表现：、临床表现：苯二氮类中毒：苯二氮类中毒：较轻、头晕、嗜睡、语言含糊不较轻、头晕、嗜睡、语言含糊不清、共济失调等。清、共济失调等。三、镇静催眠药中毒三、镇静催眠药中毒第16页，此课件共72页哦三、镇静催眠药中毒三、镇静催眠药中毒巴比妥类中毒：巴比妥类中毒：轻度中毒：表现为嗜睡、判断力和定向障碍，头痛、头晕、乏力、动作不协调、眼球震颤，视力模糊等。重度中毒：嗜睡到深昏迷、早期四肢肌张力增强，腱反射亢进、后期全身肌

10、肉驰缓、反射消失。呼吸变慢，不规则，脉细弱，心律不齐，血压下降，休克、尿少等。第17页，此课件共72页哦三、镇静催眠药中毒三、镇静催眠药中毒特征性中毒表现：特征性中毒表现：巴比妥类：巴比妥类：意识障碍和呼吸抑制程度较重、意识障碍和呼吸抑制程度较重、而且持续时间长、并发症多。而且持续时间长、并发症多。安定中毒安定中毒：中毒较轻，主要以中枢神经系中毒较轻，主要以中枢神经系 统受抑制，其他症状不明显。统受抑制，其他症状不明显。甲喹酮中毒：甲喹酮中毒：有锥体束征如肌紧张力增强、有锥体束征如肌紧张力增强、腱反射亢进、肌痉挛、出血倾向，腱反射亢进、肌痉挛、出血倾向，但循环和呼吸抑制不明显。但循环和呼吸抑制

11、不明显。第18页，此课件共72页哦三、镇静催眠药中毒三、镇静催眠药中毒3、实验室检查：胃内容物、尿标本、血标本、实验室检查：胃内容物、尿标本、血标本4、心理社会状况：、心理社会状况：第19页，此课件共72页哦（三）救治原则（三）救治原则1、清除毒物：、清除毒物：2、特效解毒剂的应用、特效解毒剂的应用3、中枢神经兴奋剂的应用、中枢神经兴奋剂的应用4、维持重要脏器的功能、维持重要脏器的功能5、对症治疗：、对症治疗：三、镇静催眠药中毒三、镇静催眠药中毒第20页，此课件共72页哦（四）护理措施（四）护理措施1、立即清除毒物：清水、高锰酸钾、活性炭、立即清除毒物：清水、高锰酸钾、活性炭2、病情观察、病情

12、观察3、一般护理：、一般护理：（1）饮食）饮食（2）对症）对症4、心理护理、心理护理三、镇静催眠药中毒三、镇静催眠药中毒第21页，此课件共72页哦第三节第三节 中暑中暑定义定义：中暑是指人体处于热环境中，体温调节中枢发生障碍，突然发生高热、皮肤干燥、无汗及意识丧失或惊厥等为临床表现的一种急性疾病。又称急性热致疾患第22页，此课件共72页哦第23页，此课件共72页哦n n病因病因高温环境：烈日曝晒产热增加：孕妇、肥胖者；散热减少：广泛皮损、先天性汗腺缺乏等 热适应不良：糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床者、产妇 常年在恒温条件下工作第三节第三节 中暑中暑第24页，此课件共72页哦第三节 中暑n

13、 n中暑机制中暑机制失水-日射病失盐-热痉挛第25页，此课件共72页哦 高温环境 起病急骤 多存在某些诱发因素 护理评估护理评估第三节第三节 中暑中暑病病 史史第26页，此课件共72页哦 先兆中暑 轻度中暑 重度中暑 临床表现临床表现第三节第三节 中暑中暑第27页，此课件共72页哦n n先兆中暑先兆中暑：出汗过量、口渴、头晕、眼花、恶心、胸闷、注意力不集中、体温正常或略升高，不超过3838。n n轻度中暑轻度中暑：除具有先兆中暑症状外，同时兼有以下情况之一：（1）面色潮红、胸闷、心率加快、皮肤灼热；（2）体温在3838以上；（3）有早期周围循环衰竭的表现。n n重度中暑重度中暑第三节第三节 中

14、暑中暑第28页，此课件共72页哦n n热痉挛热痉挛：多见于健康青壮年。在强体力劳动大量出汗后，饮水量大又未补充钠盐，体液被稀释，使血液中钠和氯化物浓度降低而引起短暂、间歇的肌肉痉挛。重度中暑第三节第三节 中暑中暑第29页，此课件共72页哦热痉挛-Assessment-Assessment-环环境境温温度度增增高高失失 盐盐肌肉肌肉痉挛痉挛大大量量出出汗汗失失 水水单纯单纯补水补水血钠血钠浓度浓度严重的肌肉痉挛伴收缩痛严重的肌肉痉挛伴收缩痛第30页，此课件共72页哦-Assessment-Assessment-热痉挛严重的肌肉痉挛伴收缩痛严重的肌肉痉挛伴收缩痛多见于健康的青壮年n好发部位：腓肠肌

15、，咀嚼肌、腹直肌、肠道平滑肌n发作特点：痉挛性，对称性，阵发性第31页，此课件共72页哦重度中暑热衰竭热衰竭：最常见。患者体内无过多热蓄积。主要因出汗过多导致失水、失钠，补液不足，导致周围循环衰竭。患者出现头痛、头晕、恶心呕吐，继而胸闷、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、体位性昏厥、血压下降、手足抽搐和昏迷，体温多数正常。第三节第三节 中暑中暑第32页，此课件共72页哦热衰热衰竭竭环环境境温温度度增增高高失失 盐盐大大量量出出汗汗失失 水水血容量血容量 体表血管扩张体表血管扩张管床容积管床容积-Assessment-Assessment-血管舒缩调节障碍血管舒缩调节障碍第33页，此课件共72页哦n

16、 n热射病热射病：年老体弱或原有慢性病患者，高热、无汗、意识障碍，温度可达40-42。严重者可发生休克、心衰、肺水肿、肝肾帅衰竭、DIC。重度中暑第三节第三节 中暑中暑第34页，此课件共72页哦缺乏特异性缺乏特异性v 血白细胞总数增高，以中性粒为主v 电解质检查可有低钠、低氯v 其他：肝肾功能的改变等实验室检查第三节第三节 中暑中暑第35页，此课件共72页哦急救处理急救处理（一）先兆中暑和轻度中暑的处理1.立即脱离高温环境。2.应用物理降温措施，并密切观察体温变化。3.缓慢饮入含盐的冰水或清凉饮料。4.体温持续在38.5以上者可给予口服解热药。5.出现早期呼吸、循环衰竭者，应给予5%葡萄糖盐水

17、500ml快速静脉滴注。第三节第三节 中暑中暑第36页，此课件共72页哦急救处理急救处理（二）重症中暑的处理1.降温：是抢救重症中暑的关键（1）物理降温 环境降温：通风处；电扇、空调。体表降温：冰水乙醇敷擦；冰水浸浴。体内降温：4-10的5葡萄糖盐1000ml经股动脉向心性注入；以及10葡萄糖1000ml注入胃内或灌肠。（2）药物降温：氯丙嗪、山莨菪碱2.改善周围循环预防休克发生3.防治急性肾功能衰竭、脑水肿、感染第三节 中暑第37页，此课件共72页哦护理要点护理要点1.保持有效降温（1）室温：20-25。（2）准确执行各种降温措施2.密切观察病情变化（1）降温效果观察：密切监测肛温，观察末梢

18、循环情况；如有呼吸抑制、深昏迷、血压下降则停用药物降温。（2）监测病人生命体征以及皮肤出汗情况。（3）观察与高热同时存在的其他症状。第三节第三节 中暑中暑第38页，此课件共72页哦护理要点护理要点3.保持呼吸道通畅4.加强基础护理，防止并发症。5.心理护理第三节第三节 中暑中暑第39页，此课件共72页哦第四节第四节 淹溺淹溺概述护理评估急救护理第40页，此课件共72页哦淹溺的概述淹溺的概述定义：指人淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、杂草等杂物堵塞，引起换气功能障碍、反射性喉头痉挛而缺氧、窒息造成血液动力学及血液生化改变的状态。第四节第四节 淹溺淹溺第41页，此课件共72页哦病因病因淹溺常见情况1.

19、缺乏游泳能力意外落水；2.游泳过程中意外：杂草、手脚被缠3.在浅水区跳水，头撞硬物，发生颅脑外伤而致淹溺；4.潜水意外5.入水前饮酒过量或使用过量的镇静药物看；6.游泳时某些疾病急性发作而导致淹溺。第四节第四节 淹溺淹溺第42页，此课件共72页哦发病机制发病机制分类分类干性淹溺干性淹溺湿性淹溺湿性淹溺海水淹溺海水淹溺淡水淹溺淡水淹溺温水与冷水中淹溺的区别温水与冷水中淹溺的区别第四节第四节 淹溺淹溺第43页，此课件共72页哦第44页，此课件共72页哦第45页，此课件共72页哦图图3 3 海水淹溺的发病机制海水淹溺的发病机制 第46页，此课件共72页哦海水淹溺与淡水淹溺的病理特点比较海水淹溺与淡水

20、淹溺的病理特点比较项目项目 血液总量血液总量 血液性状血液性状红细胞损害红细胞损害血血浆浆电电解解质质变变化化 心室颤动心室颤动主要致死原因主要致死原因海水淹溺海水淹溺 减少减少 浓缩显著浓缩显著 很少很少钠、钙、镁、氯离钠、钙、镁、氯离子增加子增加 极少发生极少发生急性肺水肿、急急性肺水肿、急性脑水肿、心力性脑水肿、心力衰竭衰竭淡水淹溺淡水淹溺 增加增加 稀释显著稀释显著 大量大量钾离子增加、钠、钾离子增加、钠、钙、氯离子减少钙、氯离子减少 常见常见急性肺水肿、急急性肺水肿、急性脑水肿、心力性脑水肿、心力衰竭、心室颤动衰竭、心室颤动第47页，此课件共72页哦护理评估护理评估n淹溺史n实验室检

21、查 血常规、电解质检查 X线检查、EKGn临床表现第四节第四节 淹溺淹溺第48页，此课件共72页哦临床表现临床表现n一般表现一般表现：面部青紫肿胀、眼结膜充血、四肢厥冷、寒战等n其他系统表现其他系统表现呼吸系统：急性肺水肿表现循环系统：心力衰竭等神经系统：烦躁不安或昏迷等消化系统：上腹饱胀，胃内充满水泌尿系统：尿液混浊呈桔红色，可出现少尿、无尿运动系统：少数病人合并骨折或其他外伤第四节第四节 淹溺淹溺第49页，此课件共72页哦救治原则及护理救治原则及护理救护原则救护原则 迅速将病人救离出水。立即恢复有效通气。施予心肺复苏术。根据病情对症处理。第四节第四节 淹溺淹溺第50页，此课件共72页哦急救

22、护理急救护理现场救护1.迅速将淹溺者救离出水2.保持呼吸道通畅3.倒水处理 方法：膝顶法、肩顶法、抱腹法4.心肺复苏5.迅速转送医院,途中不中断救护第四节第四节 淹溺淹溺第51页，此课件共72页哦自救：自救：不熟悉水性误入水者，可进行自救。首先，落水后不要心慌意乱，应保持头脑清醒。方法是采取仰面位，头顶向后，口向上方，则口鼻可露出水面，此时就能进行呼吸。呼气宜浅，吸气宜深，则能使身体浮于水面，以待他人抢救。不可将手上举或挣扎，举手反而易使人下沉。迅速使淹溺者出水第52页，此课件共72页哦图1 溺水的自救 第53页，此课件共72页哦图2 溺水的他救第54页，此课件共72页哦如救护者游泳技术不熟练

23、，则最好携带救生圈、木板或用小船进行救护，或投下绳索、竹竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。救援时要注意，防止被淹溺者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手松开，再进行救护。迅速使淹溺者出水第55页，此课件共72页哦膝顶法肩顶法抱腹法注意事项：动作迅速、保持淹溺者头胸部下垂倒水方法倒水方法第56页，此课件共72页哦急救护理急救护理医院内救护医院内救护1.迅速将病人安置于抢救室内，换下湿衣裤，盖被子保暖。2.维持呼吸功能3.维持循环功能4.对症处理第四节第四节 淹溺淹溺第57页，此课件共72页哦对症处理对症处理纠正低血容量 海水淹溺者静滴5葡萄糖溶液、禁生理盐水 淡水淹溺者静滴3氯化

24、钠溶液、小剂量、低速第四节第四节 淹溺淹溺第58页，此课件共72页哦护理要点护理要点n n密切观察病情变化密切观察病情变化1.严密观察病人的神志、呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度。2.注意监测尿的颜色、量、性质，准确记录尿量。n n输液护理输液护理n n复温护理复温护理n n心理护理心理护理第四节第四节 淹溺淹溺第59页，此课件共72页哦第五节第五节 电击伤电击伤概述护理评估救治与护理第60页，此课件共72页哦第五节第五节 电击伤电击伤定义：电击伤俗称触电，是指一定量的电流或电击伤俗称触电，是指一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起的组织损伤或器电能量（静电）通过人体引起的组织损伤或器官功能

25、障碍甚至死亡。高电压还可引起电热灼官功能障碍甚至死亡。高电压还可引起电热灼伤。闪电损伤（雷电）属于高电压损伤范畴。伤。闪电损伤（雷电）属于高电压损伤范畴。第61页，此课件共72页哦病因病因1.1.主观因素主观因素：违章违规操作、缺乏安全用电知识，设备简陋或私拉、私接电线，不懂避雷知识2.2.客观因素客观因素：在高温、高湿工作场所或腐蚀性化学性车间工作，特别是在霉雨季节，电器绝缘性能降低，人体因出汗、皮肤潮湿，造成皮肤接触点的电阻明显降低3.3.意外事故意外事故：如暴风雨、火灾、交通事故等均可造成电线断裂而造成电击伤事故。第五节第五节 电击伤电击伤第62页，此课件共72页哦发病机制发病机制:一是

26、引起心室颤动，导致心脏停搏，此常为低压触电死亡原因。二是对延髓呼吸中枢的损害，引起呼吸中枢抑制、麻痹，导致呼吸停止，此常为高压触电死亡原因。主要发病机制是组织缺氧 第五节第五节 电击伤电击伤第63页，此课件共72页哦第五节第五节 电击伤电击伤影响触电损伤程度的因素1.电流种类：交流电比直流电危险2.电流强度：强度越强，损伤越大3.电压高低4.人体电阻5.通电途径6.电流接触时间第64页，此课件共72页哦第五节第五节 电击伤电击伤 护理评估受伤史临床表现实验室检查第65页，此课件共72页哦第五节第五节 电击伤电击伤临床表现n n全身症状1.轻型：表现为精神紧张、面色苍白、表情滞呆、呼吸心跳增快。

27、体格检查：无阳性体征2.重型：表现为神志清楚病人，有恐惧、惊慌、心悸和呼吸频率快；昏迷病人则出现肌肉抽搐、血压下降、呼吸由浅快转为不规则以至停止，心律紊乱，很快导致心脏停搏。急性肾衰竭 体格检查：呼吸改变、心脏听诊异常第66页，此课件共72页哦第五节第五节 电击伤电击伤 临床表现局部症状1.低压电引起的烧伤，伤面小，与健康皮肤分界清楚，焦黄或灰白色，无痛干燥。2.高压电引起的烧伤，面积大，伤口深，伤口多呈干性创面。第67页，此课件共72页哦第五节第五节 电击伤电击伤救护原则救护原则 严格按抢救规程处理，迅速将病人脱离电源，分秒必争，尽快进行有效的抢救。第68页，此课件共72页哦第五节第五节 电

28、击伤电击伤现场救护1.迅速脱离电源（1）关闭电掣（2）挑开电线（3）切断电线（4）拉开触电者2.轻型触电：就地观察和休息3.重型触电：立即进行心肺复苏等抢救第69页，此课件共72页哦第五节第五节 电击伤电击伤医院内救护医院内救护1.1.维持有效呼吸维持有效呼吸2.2.心电监护和纠正心律失常：肾上腺素、心电监护和纠正心律失常：肾上腺素、利多卡因利多卡因3.3.创面处理创面处理4.4.筋膜松解术和截肢筋膜松解术和截肢4.4.其他预防感染，纠正水和电解质紊乱，其他预防感染，纠正水和电解质紊乱，防治肺水肿和急性肾功能衰竭。防治肺水肿和急性肾功能衰竭。第70页，此课件共72页哦第五节第五节 电击伤电击伤护理要点护理要点1.1.严密观察病情变化严密观察病情变化定时监测生命体征定时监测生命体征 心律失常的监测心律失常的监测肾功能的监测肾功能的监测神志神志2.2.合并伤的护理注意触电者有无其它合并伤存合并伤的护理注意触电者有无其它合并伤存在，如颅脑损伤、气胸、骨折等。在，如颅脑损伤、气胸、骨折等。3.3.加强基础护理加强基础护理第71页，此课件共72页哦谢谢！第72页，此课件共72页哦