骨质疏松症防治精选PPT.ppt

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1、关于骨质疏松症防治现在学习的是第1页，共54页骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义n全身性的代谢性骨病全身性的代谢性骨病,以骨量减少以骨量减少,骨的微骨的微结构破坏为特征结构破坏为特征,导致骨脆性增加导致骨脆性增加,容易发容易发生骨折生骨折.n WHO 1994现在学习的是第2页，共54页专家共识专家共识n本病的特征是骨强度的损害本病的特征是骨强度的损害,骨折的危险骨折的危险性增加性增加.n骨强度主要反映骨密度和骨质量的整合骨强度主要反映骨密度和骨质量的整合,骨质量包含骨结构骨质量包含骨结构,骨转换骨转换,损伤的积累损伤的积累(如微骨折如微骨折),骨矿化和骨材料即胶原及矿骨矿化和骨材料即胶原及矿盐

2、的特征等盐的特征等.n 美国国立卫生院美国国立卫生院 2001现在学习的是第3页，共54页医学背景资料医学背景资料n60-70岁的女性约三分之一患病岁的女性约三分之一患病n80岁以上的女性约三分之二患病岁以上的女性约三分之二患病n美美,日日,欧只有三分之一得到确诊欧只有三分之一得到确诊n欧洲欧洲,确诊患者得到适当治疗者不足确诊患者得到适当治疗者不足25%现在学习的是第4页，共54页一一,一般措施一般措施n(一一)营养营养n1.钙钙:多进食多进食钙量丰富食品钙量丰富食品.食品中钙量食品中钙量不足可以补充钙剂不足可以补充钙剂.我国营养学会的我国营养学会的推荐量为每日推荐量为每日800mg.n2.蛋

3、白质蛋白质:骨有机骨有机质合成的重要原料质合成的重要原料.高蛋白饮食高蛋白饮食使肾小管对钙的重吸收率降低使肾小管对钙的重吸收率降低.现在学习的是第5页，共54页一一,一般措施一般措施n(一一)营养营养n3.钠的入量应控制钠的入量应控制:尿钠和尿钙的排出机制相同尿钠和尿钙的排出机制相同,尿钠排出增尿钠排出增多亦导致尿钙排出增多多亦导致尿钙排出增多.提倡清淡低盐饮食提倡清淡低盐饮食.n4.维生素维生素D:对骨有双重作用对骨有双重作用,既能促进骨形成既能促进骨形成,又能刺又能刺激骨吸收激骨吸收.现在学习的是第6页，共54页一一,一般措施一般措施n(一一)营养营养n5维生素维生素C是参与是参与骨组织中

4、蛋白质、骨胶原、氨基多糖等代谢的重要骨组织中蛋白质、骨胶原、氨基多糖等代谢的重要物质之一，且对酶系统有促进催化作用，有利于钙物质之一，且对酶系统有促进催化作用，有利于钙的吸收和向骨骼中沉积。的吸收和向骨骼中沉积。n6维生素维生素K维维生素生素K是谷氨酸是谷氨酸羧化酶的辅酶，可参与骨钙素羧化酶的辅酶，可参与骨钙素中谷氨酸的中谷氨酸的位羧基化，从而促进骨矿盐沉积，位羧基化，从而促进骨矿盐沉积，促进骨形成。促进骨形成。现在学习的是第7页，共54页一一,一般措施一般措施n(一一)营养营养n6维生素维生素KFeskanic等（等（1999年）对美国年）对美国72327名护士（年龄名护士（年龄38-63岁

5、）进行饮食问卷调查，分析饮食中维生素岁）进行饮食问卷调查，分析饮食中维生素K摄入与髋部骨折的关系，结果显示随访摄入与髋部骨折的关系，结果显示随访10年中共发年中共发生髋部骨折生髋部骨折270例，维生素例，维生素K摄入量超过摄入量超过109g/d的护的护士经年龄校整后发生髋部骨折相对危险度下降士经年龄校整后发生髋部骨折相对危险度下降30%，有显著意义。近期美国医学会已将饮食中维生素有显著意义。近期美国医学会已将饮食中维生素K摄入量参考值标准提高了摄入量参考值标准提高了50%，即，即19岁以后女性为岁以后女性为90g/d，男性为，男性为120g/d。现在学习的是第8页，共54页一一,一般措施一般措

6、施n（二）（二）运动运动肌肉对骨组织是一种机械力的影响，肌肌肉对骨组织是一种机械力的影响，肌肉发达则骨骼粗壮、骨密度高。适量规肉发达则骨骼粗壮、骨密度高。适量规则运动，尤其是负重运动，可以增加骨则运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少及延缓骨量丢失。营养和运峰值和减少及延缓骨量丢失。营养和运动应贯穿于人的一生，儿童动应贯穿于人的一生，儿童青年青年成成年年老年。老年。现在学习的是第9页，共54页一一,一般措施一般措施n（三）纠正不良生活习惯（三）纠正不良生活习惯n1嗜烟嗜烟青青少少年年和和成成人人吸吸烟烟者者常常易易患患有有低低骨骨量量，有有吸吸烟烟习习惯惯的的妇妇女女，绝绝经经期期的的骨骨

7、密密度度（BMD）低低于于不不吸吸烟烟者者510，老老年年时时髋髋部部骨骨折折率率也也增增加加。嗜嗜烟烟的的妇妇女女体体形形较较瘦瘦，而而且且易易于于早早绝绝经经。嗜嗜烟烟（日日至至少少20支）的男女肠钙吸收常明显降低。支）的男女肠钙吸收常明显降低。现在学习的是第10页，共54页一一,一般措施一般措施n（三）纠正不良生活习惯（三）纠正不良生活习惯n2酗酒酗酒过过量量酒酒精精会会损损害害肝肝脏脏，减减少少25羟羟维维生生素素D和和1，25双双羟羟维维生生素素D的的生生成成，影影响响肠肠道道对对脂脂肪肪、维维生生素素D和和钙钙剂剂的的吸吸收收。过过量量酒酒精精还还直直接接作作用用于于成成骨骨细细胞

8、胞，抑抑制制骨骨形形成成。有有报报告告酗酗酒酒者者睾睾丸丸酮酮水水平平降降低低，皮皮质质醇醇分泌过多。以上均可导致骨质疏松。分泌过多。以上均可导致骨质疏松。现在学习的是第11页，共54页一一,一般措施一般措施n（三）纠正不良生活习惯（三）纠正不良生活习惯n3过量咖啡因过量咖啡因咖咖啡啡、茶茶、可可口口可可乐乐中中含含咖咖啡啡因因，摄摄入入过过量量咖咖啡啡因因增增加加尿尿钙钙的的排排出出，还还能能轻轻度度减减弱弱肠肠钙钙吸吸收收。如如长长期期饮饮用用咖咖啡啡，每每日日2杯杯以以上上，应应同同时时注注意意补补充充钙钙剂剂，保保证证足足够的钙摄入。够的钙摄入。现在学习的是第12页，共54页一一,一般

9、措施一般措施n（四）避免应用诱发骨质疏松的药物（四）避免应用诱发骨质疏松的药物n1.糖皮质激素糖皮质激素为最易引起骨质疏松的药物，近期研究为最易引起骨质疏松的药物，近期研究认为不仅治疗量会造成骨质疏松，强的认为不仅治疗量会造成骨质疏松，强的松日松日7.5mg的生理量也会引起骨质疏松，的生理量也会引起骨质疏松，使用药物一年之内骨量丢失最多，尤其使用药物一年之内骨量丢失最多，尤其是是6个月之内，严重者伴有骨折，多见于个月之内，严重者伴有骨折，多见于松质骨丰富的椎体和肋骨。松质骨丰富的椎体和肋骨。现在学习的是第13页，共54页一一,一般措施一般措施n（四）避免应用诱发骨质疏松的药物（四）避免应用诱发

10、骨质疏松的药物n1.糖皮质激素糖皮质激素诱诱发发骨骨质质疏疏松松症症主主要要是是糖糖皮皮质质激激素素对对成成骨骨细细胞胞有有直直接接抑抑制制作作用用，又又能能刺刺激激破破骨骨细细胞胞，使使骨骨吸吸收收增增加加，还还能能使使肠肠钙钙吸吸收收减减少少，肾肾小小管管对对钙钙回回吸吸收收减减少少和和甲甲状状旁旁腺腺激激素素增增加加，近近期期研研究究证证实实对对前前列列腺腺素素E、类类胰胰岛岛素素生生长长因因子子和和转转化化生生长长因因子子的的抑抑制制作作用用使使成成骨骨细细胞胞的的增增殖殖，骨骨胶胶原原的的合合成成都都减减少少。主主张张应应用用糖糖皮皮质质激激素素3月就应检查骨密度，监测骨质疏松的发生

11、。月就应检查骨密度，监测骨质疏松的发生。现在学习的是第14页，共54页一一,一般措施一般措施n（四）避免应用诱发骨质疏松的药物（四）避免应用诱发骨质疏松的药物n2.抗癫痫药抗癫痫药肝肝脏脏微微粒粒体体酶酶（细细胞胞色色素素P450酶酶）系系统统介介导导药药物物氧氧化化反反应应和和类类固固醇醇激激素素在在肝肝脏脏的的转转换换，苯苯妥妥英英钠钠、苯苯巴巴比比妥妥和和卡卡马马西西平平等等抗抗癫癫痫痫药药诱诱导导其其活活性性，使使维维生生素素D及及其其活活性性代代谢谢产产物物的的灭灭活活和和排排泄泄加加速速，有有报报道道8-70%的的人人出出现现血血25（OH）D3水水平平下下降降，也也有有肠肠道道对

12、对钙钙吸吸收收减减少少。长长期期服服可可诱诱发发骨骨质质疏疏松松或或骨骨软软化化。抗抗癫癫痫痫药药应应尽尽量量使使用用最最小小剂剂量量并并注注意意监监测测发生骨质疏松的可能发生骨质疏松的可能.现在学习的是第15页，共54页一一,一般措施一般措施n（四）避免应用诱发骨质疏松的药物（四）避免应用诱发骨质疏松的药物n3长期甲状腺素替代治疗：可促进骨吸收，骨丢失长期甲状腺素替代治疗：可促进骨吸收，骨丢失增加，骨密度降低。增加，骨密度降低。n4肝肝素素：长长期期和和大大量量使使用用可可诱诱发发骨骨质质疏疏松松，接接受受肝肝素素每每日日15，000-30，000单单位位6个个月月以以上上者者，有有自自发发

13、性性椎椎体体或或肋肋骨骨骨骨折折发发生生的的报报道道，其其机机制制尚尚未未完完全全阐阐明明，与与骨骨形形成成降降低低和和骨骨吸吸收收增增加加有有关关。低低分分子子肝肝素引起骨质疏松者甚少。素引起骨质疏松者甚少。现在学习的是第16页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（一）、骨质疏松症治疗的目的（一）、骨质疏松症治疗的目的n1,缓解骨痛。缓解骨痛。n2,增加骨密度。增加骨密度。n3,降降低低骨骨折折发发生生率率。它它是是治治疗疗的的最最重重要要和和最终的目的。最终的目的。现在学习的是第17页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（二）、抗骨质疏松药物的分类（二）、抗

14、骨质疏松药物的分类骨的强度和完整性取决于来自造血组织的破骨细胞对骨的吸骨的强度和完整性取决于来自造血组织的破骨细胞对骨的吸收，及来自骨髓基质细胞的成骨细胞的骨的重建之间的平衡。收，及来自骨髓基质细胞的成骨细胞的骨的重建之间的平衡。随着绝经年龄老化或由于疾病等原因，使破骨细胞骨吸收超随着绝经年龄老化或由于疾病等原因，使破骨细胞骨吸收超过了成骨细胞的骨形成，致使骨量丢失。骨质疏松的药物中，过了成骨细胞的骨形成，致使骨量丢失。骨质疏松的药物中，大部分是抑制骨吸收药，通过减少破骨细胞的生成或减少破大部分是抑制骨吸收药，通过减少破骨细胞的生成或减少破骨细胞活性为主的药物来抑制骨吸收，防止骨量过多丢失。骨

15、细胞活性为主的药物来抑制骨吸收，防止骨量过多丢失。对快速丢失的严重骨质疏松症患者可利用骨吸收抑制剂药物。对快速丢失的严重骨质疏松症患者可利用骨吸收抑制剂药物。目前，尚缺乏刺激成骨细胞活性的骨形成药物。对缓慢骨丢目前，尚缺乏刺激成骨细胞活性的骨形成药物。对缓慢骨丢失的人群应用此类药物有利于维护骨小梁结构的完整性。失的人群应用此类药物有利于维护骨小梁结构的完整性。现在学习的是第18页，共54页n（二）、抗骨质疏松药物的分类（二）、抗骨质疏松药物的分类骨质骨质疏松症防治药物有两大类，即抑制骨吸收和促进疏松症防治药物有两大类，即抑制骨吸收和促进骨形成的药物。骨形成的药物。n抑制骨吸收的药物有双膦酸盐（

16、羟乙膦酸钠、帕抑制骨吸收的药物有双膦酸盐（羟乙膦酸钠、帕米膦酸钠、阿伦膦酸钠和利塞膦酸钠）、降钙素米膦酸钠、阿伦膦酸钠和利塞膦酸钠）、降钙素（鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物）、雌激素、（鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物）、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、活性维生素选择性雌激素受体调节剂、活性维生素D和钙剂；和钙剂；n促进骨形成的药物有甲状旁腺激素、氟化物、活促进骨形成的药物有甲状旁腺激素、氟化物、活性维生素性维生素D和合成类固醇等。和合成类固醇等。二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物现在学习的是第19页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（三）、双膦酸盐类（三）、双膦酸盐类n近近

17、30年年来来（双双膦膦酸酸盐盐Bisphosphonates）类类药药物物已已发发展展成成为为对对骨骨吸吸收收最最强强的的抑抑制制剂剂。由由于于它它能能减减少少各各种种原原因因引引起起的的骨骨吸吸收收，因因此此被被用用来来预预防防和和治治疗疗原原发发性性骨骨质质疏疏松松症症（增增龄龄和和绝绝经经后后）、制制动动性性骨骨质质疏疏松松、骨骨肿肿瘤瘤、成成骨骨不不全全、骨骨纤纤维维发发育育不不良良、炎炎症症性性骨骨病病等等治治疗疗。可可用用于于糖糖皮皮质质激激素素、甲甲状状腺腺素素及及肝肝素素等等引引起起的的继继发发性性骨骨质质疏疏松松。对对恶恶性性肿肿瘤瘤及及pagets骨骨病病引引起的高钙血症作

18、为一线治疗药物。起的高钙血症作为一线治疗药物。现在学习的是第20页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（三）、双膦酸盐类（三）、双膦酸盐类n双膦酸盐作用机理双膦酸盐作用机理 双膦双膦酸盐对骨骼的作用主要是抑制破骨细胞介导的骨吸酸盐对骨骼的作用主要是抑制破骨细胞介导的骨吸收：（收：（1）抑制破骨细胞前体分化和募集，抑制）抑制破骨细胞前体分化和募集，抑制破骨细胞形成；（破骨细胞形成；（2）破骨细胞吞噬双膦酸盐，致）破骨细胞吞噬双膦酸盐，致破骨细胞凋亡；（破骨细胞凋亡；（3）附着于骨表面，影响破骨细胞）附着于骨表面，影响破骨细胞活性；（活性；（4）干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号；）

19、干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号；（5）通过成骨细胞介导，降低破骨细胞活性。）通过成骨细胞介导，降低破骨细胞活性。现在学习的是第21页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（三）、双膦酸盐类（三）、双膦酸盐类n双膦酸盐作用机理双膦酸盐作用机理双膦酸盐双膦酸盐的附属基团调节上述的作用。不同双膦酸盐类制剂，由于的附属基团调节上述的作用。不同双膦酸盐类制剂，由于碳原子上连接的侧链结构不同，其抑制骨吸收和影响骨矿碳原子上连接的侧链结构不同，其抑制骨吸收和影响骨矿化能力有显著差异。化能力有显著差异。R1侧链基团（侧链基团（OH）提高其与羟膦灰石的）提高其与羟膦灰石的结合，结合，R2侧链基团

20、决定其抗吸收的能力。羟乙膦酸钠侧链基团决定其抗吸收的能力。羟乙膦酸钠（Etidronate）第一代双膦酸盐应用治疗量时会引起矿化）第一代双膦酸盐应用治疗量时会引起矿化障碍，故周期性间歇治疗。近年来成功的开发了多种第障碍，故周期性间歇治疗。近年来成功的开发了多种第三代双膦酸盐。它是一种三代双膦酸盐。它是一种R2侧链上氨基基团，而增强了抑制侧链上氨基基团，而增强了抑制骨吸收能力，较羟乙膦酸钠增强骨吸收能力，较羟乙膦酸钠增强1000倍，当应用治疗剂量的倍，当应用治疗剂量的6000倍时才影响矿化，故一般治疗剂量不会引起矿化障碍。倍时才影响矿化，故一般治疗剂量不会引起矿化障碍。现在学习的是第22页，共5

21、4页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（三）、双膦酸盐类（三）、双膦酸盐类n第第三三代代双双膦膦酸酸盐盐中中阿阿仑仑膦膦酸酸钠钠的的研研究究和和应应用用最最为为广广泛泛。阿阿仑仑膦膦酸酸钠钠（Alendronate）是是一一个个被被广广泛泛地地有有效效的的治治疗疗骨骨质质疏疏松松症症的的双双膦膦酸酸盐盐，在在多多项项随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂对对照照的的大大规规模模临临床床试试验验研研究究中中，其其抗抗骨骨折折的的有有效效性性是是一一致致的的，是是有有说说服服力力的的。阿阿仑仑膦膦酸钠并能预防绝经后骨量丢失。酸钠并能预防绝经后骨量丢失。现在学习的是第23页，共54页二骨质疏松的防

22、治药物二骨质疏松的防治药物n(四四)。降钙素（降钙素（Calcitonin,CT）n1降钙素与骨强度降钙素与骨强度n降降钙钙素素通通过过直直接接与与破破骨骨细细胞胞的的受受体体结结合合，快快速速抑抑制制破破骨骨细细胞胞的的活活性性，从从而而发发挥挥抑抑制制骨骨吸吸收收的的作作用用。可可以以防防止止骨骨小小梁梁断断裂裂、穿穿孔孔，增增加加高高转转换换型型骨骨质质疏疏松松症症的的骨骨量量及及抑抑制制低低转转换换率率型型骨骨质质疏疏松松症症的的骨骨量量减减少和维持骨量。少和维持骨量。现在学习的是第24页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n(四四)。降钙素（降钙素（Calcitonin

23、,CT）n1降钙素与骨强度降钙素与骨强度低低转转换换型型骨骨质质疏疏松松症症患患者者长长期期用用药药，有有导导致致新新骨骨减减少少，陈陈旧旧骨骨相相对对增增加加，骨骨质质变变差差的的后后果果。对对于于高高转转换换率率患患者者，骨骨量量增增加加2-3年年达达到到高高峰峰，此此后后也也存存在在同同样样危危险险。因因此此，对对高高转转换换率率骨骨质质疏疏松松症症患患者者可可施施行行间间歇歇给给予予降降钙钙素素来来反反复复地地进进行行抑抑制制和和解解除除治治疗疗（DePressionFree），对对于于正正常常或或低低转转换换率率型型骨骨质疏松症应考虑促进骨形成制剂并用质疏松症应考虑促进骨形成制剂并用

24、。现在学习的是第25页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n(四四)。降钙素（降钙素（Calcitonin,CT）n2降钙素有强烈镇痛作用降钙素有强烈镇痛作用对于骨质疏松症引起的腰背部疼痛对于骨质疏松症引起的腰背部疼痛(特别是椎体的急特别是椎体的急性骨折时性骨折时)的高转换率骨质疏松症患者，该类制剂可的高转换率骨质疏松症患者，该类制剂可作为首选药物之一。降钙素作用于神经中枢特异性作为首选药物之一。降钙素作用于神经中枢特异性受体，升高受体，升高内啡肽水平，降钙素阻止钙离子进入神内啡肽水平，降钙素阻止钙离子进入神经细胞，抑制疼痛介质前列腺素的合成。但降钙素长经细胞，抑制疼痛介质前列腺

25、素的合成。但降钙素长期应用会导致降钙素受体的减少，必须在治疗时注意。期应用会导致降钙素受体的减少，必须在治疗时注意。现在学习的是第26页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（五）、性激素替代疗法（五）、性激素替代疗法 n性性 激激 素素 替替 代代 疗疗 法法（Hormone ReplacementTherapy，HRT）应应用用至至今今有有70多多年年历历史史。以以往往人人群群研研究究主主要要在在绝绝经经早早期期妇妇女女中中,以以骨骨密密度度为为观观察察有有效效性性的的终终点点。雌雌激激素素抑抑制制骨骨吸吸收收、减减少少骨骨量量丢丢失失、增增加加脊脊柱柱骨骨密密度度达达到到2

26、-4%。已已公公认认对对骨骨质质疏疏松松症症有有预预防防作作用用。但但雌雌激激素素预预防防骨骨折折作作用用，以以及及雌雌激激素素、孕孕激激素素对对许许多多其其它它组组织织包包括括乳乳腺腺、子子宫宫、心心血血管管的的影影响响以以及及严严重重的的较较少少发发生生的的深深静静脉脉栓栓塞塞等等副副作作用，以往尚缺乏长期、前瞻性的试验加以阐明。用，以往尚缺乏长期、前瞻性的试验加以阐明。现在学习的是第27页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（五）、性激素替代疗法（五）、性激素替代疗法n为为了了评评估估绝绝经经后后妇妇女女用用HRT的的利利和和弊弊,美美国国国国立立卫卫生生院院(NIH)开

27、开展展了了一一项项随随机机对对照照临临床床研研究究试试验验WHI(WomensHealthInitiative),包包括括40多多个个临临床床中中心心的的16608个个健健康康绝绝经经后后妇妇女女（子子宫宫完完好好）,年年龄龄50-79岁岁，随随机机分分成成二二组组，服服用用结结合合雌雌激激素素0.625mg/天天和和安安宫宫黄黄体体酮酮2.5mg/天天组组及及安安慰慰剂剂组组，自自1993年年开开始始，预预计计2005年年结结束束，为为期期8.5年年。随随访访至至2002年年7月月（即即5.2年年）时时，由由于于HRT虽虽减减少少了了1/3双双髋髋部部和和椎椎体体骨骨折折危危险险性性和和37

28、%结结肠肠癌癌的的发发生生率率，但但增增加加了了26%乳乳腺腺癌癌以以及及冠冠心心病病、脑卒中和肺栓塞风险性均有增加，而提前终止试验。脑卒中和肺栓塞风险性均有增加，而提前终止试验。现在学习的是第28页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（五）、性激素替代疗法（五）、性激素替代疗法nWHI研研究究同同时时提提出出，此此结结果果不不一一定定适适用用于于较较低低剂剂量量的的或或其其它它剂剂型型的的口口服服雌雌激激素素或或孕孕激激素素或或经经皮皮吸吸收收的的雌雌激激素素（经经皮皮吸吸收收更更接接近近于于内内源源性性性性激激素素的的生生理理及及代代谢谢）等等；试试验验不不能能分分辨辨是是

29、雌雌激激素素还还是是孕孕激激素素对对乳乳腺腺癌癌及及动动脉脉硬硬化化性性疾疾病病影影响响。在在WHI另另一一试试验验：对对子子宫宫已已切切除除的的妇妇女女，单单独独应应用用结结合合雌雌激激素素0.625mg/天天，已已进进行行五五年年多多，由由于于尚尚难难权权衡衡其其利利弊弊而而继继续续按按研研究计划进行。究计划进行。现在学习的是第29页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（五）、性激素替代疗法（五）、性激素替代疗法n雌雌激激素素替替代代疗疗法法和和性性激激素素替替代代疗疗法法在在预预防防绝绝经经后后骨骨质质疏疏松松症症正正进进一一步步探探索索安安全全有有效效的的方方案案，在在

30、雌雌激激素素替替代代疗疗法法中中要要严严格格挑挑选选适适应应症症，加加强强随随访访，以以期期减减少少风风险险。例例如如对对无无雌雌孕孕激激素素禁禁忌忌症症的的绝绝经经后后妇妇女女，有有更更年年期期症症状状或或有有泌泌尿尿道道萎萎缩缩带带来来的的痛痛苦苦，及及需需要要预预防防骨骨质质疏疏松松症症者者（骨骨量量低低、有有骨骨质质疏疏松松症症高高危危因因素素）可可以以短短期期使使用用性性激激素素，等等症症状状消消失失后后，应应改改用用其其它它药药物物。不不主主张张长长期期应应用用来来预预防防一一些些慢慢性性病病包包括括心心血血管管病病和和骨骨质质疏疏松松症。症。现在学习的是第30页，共54页二骨质疏

31、松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（六）、选择性雌激素受体调节剂（六）、选择性雌激素受体调节剂n选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SelectiveEstrogenReceptorModulator,SERM)是一种人工合成的非是一种人工合成的非激素制剂激素制剂,可以与雌激素受体结合可以与雌激素受体结合,选择性地作用于不选择性地作用于不同组织的雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌同组织的雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用。由于不同激素或抗雌激素作用。由于不同SERM结构上的特结构上的特点，产生了对不同受体亲和力的不同，在组织中点，产生了对不同受体亲和力的不同

32、，在组织中发挥的生物效应不同。发挥的生物效应不同。现在学习的是第31页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（六）、选择性雌激素受体调节剂（六）、选择性雌激素受体调节剂n雷雷若若昔昔芬芬（Raloxifene）是是第第一一个个被被美美国国FDA批批准准用用于于预预防防和和治治疗疗绝绝经经后后骨骨质质疏疏松松症症的的选选择择性性雌雌激激素素受受体体调调节节剂剂。雷雷若若昔昔芬芬是是非非甾甾体体类类苯苯唑唑噻噻吩吩SERM。它它对对骨骨、脂脂肪肪代代谢谢和和脑脑组组织织有有雌雌激激素素激激动动剂剂的的活活性性，而而对对乳乳腺腺和和子子宫宫有有雌雌激激素素拮拮抗抗剂剂的作用。的作用。现

33、在学习的是第32页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（六）、选择性雌激素受体调节剂（六）、选择性雌激素受体调节剂n选选择择性性雌雌激激素素受受体体调调节节剂剂临临床床试试验验是是一一项项大大规规模模、多多中中心心、双双盲盲和和安安慰慰剂剂对对照照的的绝绝经经后后骨骨质质疏疏松松症症试试验验。在在25个个国国家家180个个中中心心内内的的7705名名绝绝经经后后骨骨质质疏疏松松症症妇妇女女中中随随机机服服用用安安慰慰剂剂或或雷雷若若昔昔芬芬60mg/天天或或120mg/天天，所所有有病病人人每每天天给给予予500mg钙钙和和400-600IUVitD。三年治疗期，一年的延长期。

34、三年治疗期，一年的延长期。现在学习的是第33页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（六）、选择性雌激素受体调节剂（六）、选择性雌激素受体调节剂n临临床床试试验验结结果果：虽虽在在股股骨骨颈颈和和椎椎体体骨骨密密度度提提高高仅仅2.1%-2.7%,但但腰腰椎椎骨骨折折危危险险性性降降低低了了30%-50%,但但对对非非椎椎体体骨骨折折危危险险性性没没有有明明显显降降低低。与与HRT形形成成对对比比，它它不不增增加加子子宫宫内内膜膜的的厚厚度度，不不引引起起阴阴道道出出血血，显显著著降降低低浸浸润润性性乳乳腺腺癌癌的的危危险险性性（达达72%）。对对血血脂脂代代谢谢有有良良好好的的

35、作作用用，可可降降低低LDL-C和和TC,但但又又不不引引起起C反反应应蛋蛋白白及及甘甘油油三三脂脂的的升升高高。常常见见的的副副作作用用是是潮潮热热和和腿腿部部痉痉挛挛痛痛，但但一一般般不不严严重重，很很少少停停药药，严重的少见的副作用是深静脉血栓栓塞。严重的少见的副作用是深静脉血栓栓塞。现在学习的是第34页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（六）、选择性雌激素受体调节剂（六）、选择性雌激素受体调节剂nSERM的药物开发刚起步。目前一种有的药物开发刚起步。目前一种有利于骨及心血管而不刺激子宫内膜及乳利于骨及心血管而不刺激子宫内膜及乳腺，不增加潮热症状的新型腺，不增加潮热症状

36、的新型SERM正在正在研制中。研制中。SERM均无雌激素防治泌尿道萎均无雌激素防治泌尿道萎缩后产生的炎症的作用，及缓解绝经后缩后产生的炎症的作用，及缓解绝经后症状的作用。症状的作用。现在学习的是第35页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（七）、维生素（七）、维生素D在骨质疏松症治疗中的作用在骨质疏松症治疗中的作用n维生素维生素D作为机体必须营养成分及激素，对维持机作为机体必须营养成分及激素，对维持机体钙、磷代谢平衡起着重要作用。维生素体钙、磷代谢平衡起着重要作用。维生素D是促进是促进肠道钙吸收的唯一激素，当血液中维生素肠道钙吸收的唯一激素，当血液中维生素D水平水平降低或者肠道

37、对维生素降低或者肠道对维生素D敏感性减弱时，肠道钙敏感性减弱时，肠道钙吸收将会下降，而肠道钙吸收不良是骨质疏松症吸收将会下降，而肠道钙吸收不良是骨质疏松症重要的发病原因之一。重要的发病原因之一。现在学习的是第36页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（七）、维生素（七）、维生素D在骨质疏松症治疗中的作用在骨质疏松症治疗中的作用n维维生生素素D属属于于类类固固醇醇激激素素，生生物物活活性性低低，需需在在肝肝脏脏和和肾肾脏脏经经过过两两次次羟羟化化作作用用后后，才才能能转转变变为为具具有有生生物物活活 性性 的的1,25双双 羟羟 维维 生生 素素D（1,25(OH)2D3）。1,

38、25(OH)2D3可可促促进进肠肠道道和和肾肾小小管管对对钙钙的的吸吸收收，增增加加血血钙钙值值，降降低低甲甲状状旁旁腺腺素素的的水水平平；主主要要的的作作用用靶靶器器官官是是小小肠肠、骨骨和和肾肾。作作为为骨骨钙钙代代谢谢调调节节激激素素之之一一，活活性性型型维维生生素素D与与甲甲状状旁旁腺腺素素(PTH)、降降钙钙素素(CT)协同作用维持血钙在一定的水平。协同作用维持血钙在一定的水平。现在学习的是第37页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（七）、维生素（七）、维生素D在骨质疏松症治疗中的作用在骨质疏松症治疗中的作用n维维生生素素D治治疗疗骨骨质质疏疏松松症症的的机机理理主

39、主要要是是：(1)促促进进小小肠肠对对Ca2+、P2-的的吸吸收收：小小肠肠全全段段都都有有维维生生素素的的受受体体，以以十十二二指指肠肠浓浓度度为为最最高高，主主动动转转钙钙。(2)促促进进骨骨吸吸收收作作用用：维维生生素素可可增增加加破破骨骨细细胞胞的的活活性性和和数数量量，PTH促促进进骨骨吸吸收收的的协协调调作作用用，以以保保持持血血钙钙水水平平。(3)促促进进骨骨矿矿化化作作用用和和骨骨生生长长作作用用，尤尤其其可可促促进进骨骨骺骺软骨板化，因而具有抗佝偻病作用。软骨板化，因而具有抗佝偻病作用。现在学习的是第38页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（七）、维生素（七

40、）、维生素D在骨质疏松症治疗中的作用在骨质疏松症治疗中的作用n活活性性维维生生素素D3在在骨骨吸吸收收和和骨骨形形成成的的代代谢谢过过程程中中起起着着双双向向作作用用，它它在在治治疗疗骨骨质质疏疏松松症症时时则则以以促促进进骨骨形形成成、增增强强肌肌力力为为主主要要表表现现，虽虽然然提提高高骨骨量量并并不不十十分分明明显显，但但在在改改善善骨骨质质量量、缓缓解解神神经经肌肌肉肉疼疼痛痛、降降低低脊脊柱柱骨骨折折发发生生方方面面有有显显著著效效果果。活活性性维维生生素素D3不不仅仅能能单单独独应应用用，也也可可与与多多种种其其他他抗抗骨骨质质疏疏松松症症药药物物联联合合应应用用，且且疗疗效效显显

41、著著。应应该该引引起起注注意意的的是是长长期期大大量量服服用用维维生生素素D（D3），也也会会因因为为用用量量过过渡渡而而引引起维生素起维生素D3中毒。中毒。现在学习的是第39页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（七）、维生素（七）、维生素D在骨质疏松症治疗中的作用在骨质疏松症治疗中的作用n目前，欧美对此类药物防治骨质疏松症的有效性目前，欧美对此类药物防治骨质疏松症的有效性和安全性尚存在争议。亚洲地区钙摄入量较低，和安全性尚存在争议。亚洲地区钙摄入量较低，维生素维生素D基因型频率与西方白人存在显著差异，活基因型频率与西方白人存在显著差异，活性维生素性维生素D对骨质疏松症的防治

42、作用可能有其重要对骨质疏松症的防治作用可能有其重要意义。意义。维生素维生素D和钙剂以及甲状旁腺激素（和钙剂以及甲状旁腺激素（PTH）联合用药，能起到相辅相成的效果。维生素）联合用药，能起到相辅相成的效果。维生素D和和钙剂联合用药可增加肠道钙的吸收及血钙的升高，钙剂联合用药可增加肠道钙的吸收及血钙的升高，并降低骨的转化率。维生素并降低骨的转化率。维生素D和甲状旁腺激素和甲状旁腺激素（PTH）联合用药，能显著增加骨质疏松症患者的骨）联合用药，能显著增加骨质疏松症患者的骨密度。密度。现在学习的是第40页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（八）（八）钙剂钙剂n1979年年Matkov

43、ic报道了南斯拉夫摄钙不同的两个地报道了南斯拉夫摄钙不同的两个地区居民骨密度及骨折的调查，高钙地区人群平均每日区居民骨密度及骨折的调查，高钙地区人群平均每日摄钙摄钙940mg，低钙地区人群平均每日摄钙，低钙地区人群平均每日摄钙445mg，高钙区居民掌骨骨密度高于低钙区，而股骨骨折高钙区居民掌骨骨密度高于低钙区，而股骨骨折率低于低钙摄入区人群，表明高钙摄入者骨密度率低于低钙摄入区人群，表明高钙摄入者骨密度较高，而骨折率有降低。较高，而骨折率有降低。Heaney等综合了等综合了1988-1992年间年间28项关于绝经后妇女晚期给予钙剂的影响的项关于绝经后妇女晚期给予钙剂的影响的研究，其中研究，其中

44、23项研究结果显示，摄入钙剂对增加项研究结果显示，摄入钙剂对增加骨量、预防骨丢失或骨折均有作用。骨量、预防骨丢失或骨折均有作用。现在学习的是第41页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（八）（八）钙剂钙剂n成成年年妇妇女女的的雌雌激激素素促促进进小小肠肠对对钙钙的的吸吸收收，并并促促进进肾肾小小管管对对钙钙的的重重吸吸收收。绝绝经经后后雌雌激激素素减减少少和和老老龄龄均均出出现现钙钙吸吸收收减减少少和和尿尿钙钙排排量量增增加加，骨骨吸吸收收有有所所增增强强，故故应应较较成成年年期期及及时时补补充充更更多多的的钙钙剂剂，以以预预防防或或延缓骨量的丢失。延缓骨量的丢失。现在学习的是

45、第42页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（八）（八）钙剂钙剂n我国预防医学科学院二十世纪九十年代对全国我国预防医学科学院二十世纪九十年代对全国9万余人的调查结果，日进钙量仅万余人的调查结果，日进钙量仅405mg，赵氏、胡，赵氏、胡氏对北京中年和老年钙进量的调查分别为氏对北京中年和老年钙进量的调查分别为360mg和和320mg，表明我国人群钙进量是相当低的，加之，表明我国人群钙进量是相当低的，加之半数以上的人群存在乳糖不耐受，不能有效地从半数以上的人群存在乳糖不耐受，不能有效地从奶制品中吸收钙等营养物质，因此，当从食物中奶制品中吸收钙等营养物质，因此，当从食物中摄取钙量不足时

46、，应补充钙剂。老年人和骨质疏摄取钙量不足时，应补充钙剂。老年人和骨质疏松症病人钙的摄入量应当松症病人钙的摄入量应当1000mg/日。日。现在学习的是第43页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（八）（八）钙剂钙剂n元素钙在碳酸钙、枸橼酸钙、氯化钙、乳酸钙和葡萄元素钙在碳酸钙、枸橼酸钙、氯化钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙中含量分别为糖酸钙中含量分别为40%、27%、21%、13%、9.3%。服钙剂的时间，对胃酸缺少者，主张在进餐后。服钙剂的时间，对胃酸缺少者，主张在进餐后立即服钙剂，该时胃酸分泌多，钙剂易被吸收。也有立即服钙剂，该时胃酸分泌多，钙剂易被吸收。也有主张晚间睡前服钙剂，以减少

47、后半夜骨钙的丢失。我主张晚间睡前服钙剂，以减少后半夜骨钙的丢失。我国营养学会制定可耐受的最高摄入量为国营养学会制定可耐受的最高摄入量为2000mg/日，日，是指不会对某一人群中是指不会对某一人群中97-98%的个体造成健康危的个体造成健康危害的每日营养素摄入上限。害的每日营养素摄入上限。现在学习的是第44页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（八）（八）钙剂钙剂n美国国立卫生院报告补钙日美国国立卫生院报告补钙日1500mg连续连续4年，泌年，泌尿系结石的发生低于摄钙不足的人群。另一项尿系结石的发生低于摄钙不足的人群。另一项9万多护士随访万多护士随访12年的健康数据证明，饮食摄入

48、足量年的健康数据证明，饮食摄入足量钙，症状性泌尿系结石病的发生率较低。主要是钙，症状性泌尿系结石病的发生率较低。主要是钙与肠道中草酸结合增加，导致草酸吸收和排泄钙与肠道中草酸结合增加，导致草酸吸收和排泄减少，尿中草酸的减少抵消了高尿钙对形成草酸减少，尿中草酸的减少抵消了高尿钙对形成草酸钙结石的作用。钙结石的作用。现在学习的是第45页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（九）（九）甲状旁腺激素甲状旁腺激素n甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）是调节钙和骨代谢的主要肽）是调节钙和骨代谢的主要肽类激素之一，它能精细调节骨骼的合成代谢及分解类激素之一，它能精细调节骨骼的合成代谢及分解代

49、谢过程。早在代谢过程。早在1929年至年至1937年间北美的不同实验年间北美的不同实验室就报道甲状旁腺激素有明显地促进年轻大鼠的室就报道甲状旁腺激素有明显地促进年轻大鼠的骨骼合成代谢作用，此后证实其有增加骨量，改骨骼合成代谢作用，此后证实其有增加骨量，改善骨的微结构和生物力学性能的作用。善骨的微结构和生物力学性能的作用。现在学习的是第46页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（九）（九）甲状旁腺激素甲状旁腺激素n皮皮下下注注射射PTH，绝绝对对生生物物利利用用度度95%，随随剂剂量量增增加加，血血PTH水水平平呈呈线线形形上上升升。20ug皮皮下下注注射射后后，30分分钟钟达达

50、血血PTH峰峰值值。静静脉脉注注射射和和皮皮下下注注射射的的半半衰衰期期分分别别为为5分分钟和钟和1小时。小时。现在学习的是第47页，共54页二骨质疏松的防治药物二骨质疏松的防治药物n（九）（九）甲状旁腺激素甲状旁腺激素n不良反应，截止到不良反应，截止到2003年年12月未见应用月未见应用PTH后产生严重的不良反应。血钙浓度后产生严重的不良反应。血钙浓度的改变各家报道不一，有恶心（的改变各家报道不一，有恶心（5.3-8%）、头痛（）、头痛（5.3-8%）、小腿抽筋）、小腿抽筋（0.7-3%）、头晕（）、头晕（9%），由于不良反），由于不良反应停药者占应停药者占6-9.3%。现在学习的是第48页