麻醉手术期间液体治疗专家共识精选ppt.ppt

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1、关于麻醉手术期间液体治疗关于麻醉手术期间液体治疗专家共识课件专家共识课件1 1现在学习的是第1页，共63页2 2概述概述人体液体分布人体液体分布监测方法监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题术中液体治疗的相关问题目目录录现在学习的是第2页，共63页3 3一、概述一、概述液体治疗n n维持循环容量正常n n维持组织灌注正常n n维持器官功能正常n n维持术中平稳正常n n维持术后平稳恢复现在学习的是第3页，共63页4 4一、概述一、概述 围术期液体治疗50多年 很多一致 分歧不少 “胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”现在学习的是第4页，共6

2、3页5 5一、概述一、概述 中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。现在学习的是第5页，共63页6 6推荐级别及研究文献的推荐级别及研究文献的DELPHI分级分级推荐级别推荐级别A AB BC CD DE E至少有至少有2 2项项级研究结果支持级研究结果支持仅有项仅有项级研究结果支持级研究结果支持仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持至少有项至少有项级研究结果支持级研究结果支持仅有仅有级或级或级研究结果支持级研究结果支持研究文献的分级研究文献的分级大样本、随机研究、结论确定大样本、随机研究、结论确定假阳性或假阴性错误风险较低假阳性或假阴性错误风险较低小样本、随

3、机研究、结论不确定小样本、随机研究、结论不确定假阳性和（或）假阴性错误风险较低假阳性和（或）假阴性错误风险较低非随机，同期对照研究非随机，同期对照研究非随机，历史对照研究和专家意见非随机，历史对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见现在学习的是第6页，共63页7 7推荐意见：推荐意见：应重视麻醉手术期间的液体治疗（级）现在学习的是第7页，共63页8 8二、人体液体分布二、人体液体分布 细胞内液和细胞外液细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔细胞膜分隔 a a+/K/K+ATPATP泵调节泵调节 细胞外液细胞外液 （组织间液和血浆功能：维持细胞营（组织间液和

4、血浆功能：维持细胞营养养 、电解质提供载体）、电解质提供载体）细胞外细胞外细胞内细胞内细胞膜细胞膜现在学习的是第8页，共63页9 9二、人体液体分布二、人体液体分布体液体液总量量(占体重占体重60%)细胞内液胞内液(ICF)(40%)细胞外液胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(4%)组织间液液(IFV)(16%)细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质现在学习的是第9页，共63页1010二、人体液体分布二、人体液体分布维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本现在学习的是第10页，共63页1111成人的体液组成（成年男性成人的体液组

5、成（成年男性70KG为例）为例）占身体重量占身体重量(%)(%)体液容量体液容量(L)(L)总体液量总体液量TBWTBW细胞内液细胞内液ICFICF细胞外液细胞外液ECFECF组织间液组织间液IFVIFV血浆溶液血浆溶液PVPV60604040202016164 442422828141411113 3现在学习的是第11页，共63页1212不同年龄人体的体液组成不同年龄人体的体液组成足月儿足月儿(%)(%)6 6月婴儿月婴儿(%)(%)2-142-14岁岁(%)(%)总体液量总体液量TBWTBW细胞内液细胞内液ICFICF细胞外液细胞外液ECFECF组织间液组织间液IFVIFV血浆溶液血浆溶液

6、PVPV全血容量全血容量80803535454585(ml/kg)85(ml/kg)80804040404034.534.55.55.580(ml/kg)80(ml/kg)70704040303025255 580(ml/kg)80(ml/kg)现在学习的是第12页，共63页1313 血液血液 60%60%血浆血浆 40%40%血细胞血细胞 15%15%动脉系统动脉系统 85%85%静脉系统静脉系统 血浆血浆 无机离子无机离子(Na(Na+、ClCl-)有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素）有机物（白蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白白蛋白 胶体渗透压胶体渗透压 血浆容量血浆容量现在学习的是第13页，共63页

7、1414 组织间液组织间液 血管血管 细胞细胞 淋巴管淋巴管 汇流汇流 血管内皮血管内皮 NaNa+Cl Cl-H H2 2O O 自由通过自由通过 白蛋白白蛋白 限制通过限制通过现在学习的是第14页，共63页1515液体在全身的分布可通过液体在全身的分布可通过液体在全身的分布可通过液体在全身的分布可通过STARLING-LARDISSTARLING-LARDIS公式表示公式表示公式表示公式表示:Jv=KhA(Pmv-PT)-(COPMV-COPT)n n Kh Kh 毛细血管壁对液体的通透性毛细血管壁对液体的通透性 动脉端较静脉端高动脉端较静脉端高4 4倍倍n n A A 毛细血管表面积毛细

8、血管表面积n n 血浆蛋白反应系数血浆蛋白反应系数 =0 =0 自由通过自由通过 =1 =1 不能通过不能通过现在学习的是第15页，共63页1616STARTINGS LAW OF THE CAPILLARIES现在学习的是第16页，共63页1717推荐意见推荐意见2掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）现在学习的是第17页，共63页1818三、监测方法三、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行

9、综合监测、评估、判定无创循环监测指标无创循环监测指标 心率（心率（HRHR）无创血压（无创血压（NIBPNIBP）尿量、颈静脉充盈尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽度、四肢皮肤色泽 和温度和温度 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2）超声心动图超声心动图有创血流动力学有创血流动力学 监测指标监测指标 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）有创动脉血压有创动脉血压（IABPIABP）肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWPPAWP）心室舒张末期容量心室舒张末期容量（EDVEDV）FloTracFloTrac相关实验室检测指标相关实验室检测指标 动脉血气、电解动脉血气、电解 质、血糖、胃黏质、血糖

10、、胃黏 膜膜PhPh（pHipHi）及）及 血乳酸血乳酸 血红蛋白（血红蛋白（HbHb）和红细胞压积和红细胞压积（HctHct）凝血功能凝血功能现在学习的是第18页，共63页1919三、监测方法三、监测方法 1 1、无创循环监测指标、无创循环监测指标（1 1）心率（）心率（HRHR）（2 2）无创血压（）无创血压（NIBPNIBP）SBP 90mmHgSBP 90mmHg MAP 60mmHg MAP 60mmHg 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行

11、综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定现在学习的是第19页，共63页2020三、监测方法三、监测方法（3 3）尿量）尿量 尿量尿量 1.0mL/(kg1.0mL/(kg h)h)颈静脉充盈压颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度肢体皮肤色泽温度（4 4）脉搏血氧饱和度（）脉搏血氧饱和度（Sp0Sp02 2）波形）波形（5 5）超声心动图）超声心动图 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定现在学习的是第20页，

12、共63页2121推荐意见推荐意见3 麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C级）现在学习的是第21页，共63页22222、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标（1 1）中心静脉压（）中心静脉压（CVPCVP）重症患者和复杂手术须连续监测重症患者和复杂手术须连续监测CVPCVP 零点设置零点设置 呼气末测呼气末测 动态变化动态变化 负荷试验负荷试验（2 2）有创动脉血压）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%13%或收缩压或收缩压 5mmHg5mmHg现在学习的是第22页，共63页232

13、32、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标（3 3）肺小动脉楔压（）肺小动脉楔压（PAWPPAWP）（4 4）FloTracFloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。现在学习的是第23页，共63页2424推荐意见推荐意见4 大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）现在学习的是第24页，共63页2525推荐意见推荐意见5 重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）现在学习的是第25页，共6

14、3页2626推荐意见推荐意见6 大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）现在学习的是第26页，共63页27273、相关实验室检测指标、相关实验室检测指标 凝血功能测定凝血功能测定 大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能凝血功能监测血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析现在学习的是第27页，共63页2828四、术中液体治疗方案四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量.每日正常生理需要量；每日正常生理需

15、要量；.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；.麻醉手术期间的液体再分布；麻醉手术期间的液体再分布；.麻醉导致的血管扩张；麻醉导致的血管扩张；.术中失血失业量。术中失血失业量。针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡、血糖的正常。酸碱平衡、血糖的正常。现在学习的是第28页，共63页2929推荐意见推荐意见7 重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D级）现在学习的是第29页，共63页3030（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案1 1、每

16、日正常生理需要量、每日正常生理需要量 人体的每日正常生理需要量表人体的每日正常生理需要量表体重体重ml/(kgml/(kg h)h)第一个第一个第二个第二个以后每个以后每个4 42 21 1现在学习的是第30页，共63页3131（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案2、术前累计缺失量、术前累计缺失量n n根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）n n呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等n n麻醉前和麻醉诱导期补充麻醉前和麻醉诱导期补充n n晶体溶液补充晶体溶液补充现在学习的是第31页，共63页3232推荐意见

17、推荐意见8 麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）现在学习的是第32页，共63页3333（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布、麻醉手术期间的液体再分布n n手术操作手术操作n n炎症、应激、创伤炎症、应激、创伤n n术中缺氧术中缺氧 均须正确评估和对症处理均须正确评估和对症处理现在学习的是第33页，共63页3434推荐意见推荐意见9 术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）现在学习的是第34页，共63页3535（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张、麻醉导致的血管扩张n n麻

18、醉药物和麻醉方法会引起血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张n n可用晶体液或胶体液可用晶体液或胶体液n n胶体液用量少于晶体液胶体液用量少于晶体液现在学习的是第35页，共63页3636推荐意见推荐意见10 麻醉导致血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C级）现在学习的是第36页，共63页3737（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量、术中失血量（1）红细胞、血小板、凝血因子丢失红细胞、血小板、凝血因子丢失 血容量减少血容量减少 称重法称重法 切除组织和器官切除组织和器官现在学习的是第37页，共63页3838（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血

19、量、术中失血量n n一般患者一般患者 Hb100g/L Hb100g/L 不输血不输血n n一般患者一般患者 Hb70g/L Hb70g/L 须输血须输血n n重症患者重症患者 Hb100g/L Hb100g/L（Hct 0.30）（C级）现在学习的是第39页，共63页4040（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量、术中失血量（2）凝血因子、血小板的丢失及处理n n凝血因子补充凝血因子补充新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆和和冷沉淀冷沉淀n n浓缩浓缩血小板血小板n n正常凝血功能正常凝血功能 3030正常凝血因子正常凝血因子 5 52020不稳定凝血因子不稳定凝血因子现在学习的是第

20、40页，共63页4141（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5 5、术中失血量、术中失血量、术中失血量、术中失血量n n新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）血浆所有蛋白血浆所有蛋白 凝血因子凝血因子n n适应证适应证 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 华法令等逆转治疗华法令等逆转治疗n n剂量剂量 2 23 3/10/1015ml/kg 3015ml/kg 30凝血因子凝血因子n n需加温至需加温至3737后输注后输注现在学习的是第41页，共63页4242（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量、术中失血量n n浓缩血小板浓缩血小板n n血小板明显减少（血小板明显减少（

21、501050109 9/L/L）血小板功能异常血小板功能异常n n大量失血（大量失血（5,000ml5,000ml）补充）补充FFPFFP后后 术野明显渗血术野明显渗血n n每单位浓缩血小板可使血小板每单位浓缩血小板可使血小板 7.5-10107.5-10109 9/L/L现在学习的是第42页，共63页4343（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量、术中失血量n n冷沉淀冷沉淀 因子因子 因子因子 vWF vWF 纤维蛋白原纤维蛋白原n n1U FFP -1U 1U FFP -1U 冷沉淀冷沉淀 不需不需ABOABO配型配型n n溶解后立即使用溶解后立即使用n n1U 1U

22、 冷沉淀冷沉淀 250mg250mg纤维蛋白原纤维蛋白原n n20U 20U 冷沉淀冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常纤维蛋白原严重缺乏者正常现在学习的是第43页，共63页4444 推荐意见12：各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注输注FFPFFP、冷沉淀或相应的凝血因子（、冷沉淀或相应的凝血因子（D D级）级）推荐意见13：术中血小板浓度低于术中血小板浓度低于501050109 9/L/L，并出现明显创面渗血时应输入，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（浓缩血小板（C C级）级）现在学习的是第44页，共63页4545（二）术

23、中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充 术中须输注血液制品术中须输注血液制品 、晶体液、胶体液、晶体液、胶体液 维持血容量始终正常维持血容量始终正常现在学习的是第45页，共63页4646推荐意见推荐意见14 术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D级）现在学习的是第46页，共63页4747五、术中液体治疗的相关问题五、术中液体治疗的相关问题1 1、治疗液体的选择、治疗液体的选择n n晶体液晶体液 溶质溶质1nm 1nm 分子有序分子有序 光束无折射光束无折射n n胶体液胶体液 溶质溶质 1 1100nm 100nm 光束有折射光束有折射n n葡萄糖液葡萄糖液 1/14

24、 1/14 血管内血管内 糖利用受限糖利用受限 血糖高血糖高 缺血性神经损伤缺血性神经损伤现在学习的是第47页，共63页48481、治疗液体的选择、治疗液体的选择（1 1）电解质溶液）电解质溶液n n仅仅1/51/5留在血管内留在血管内n n乳酸林格氏液乳酸林格氏液 血浆相近的电解质血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/LpH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L255mOsm/L 严重颅脑损伤严重颅脑损伤 脑水肿脑水肿 严重肝功受损不宜严重肝功受损不宜n n醋酸林格氏液醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/LpH 7.4 2

25、94mOsm/Ln n高张氯化钠溶液高张氯化钠溶液 NaNa 2502501200mmol1200mmol 小容量复苏小容量复苏 7.5%4ml/kg7.5%4ml/kg 高渗性溶液高渗性溶液现在学习的是第48页，共63页49491、治疗液体的选择、治疗液体的选择（2 2）胶体溶液）胶体溶液 明胶明胶 右旋糖苷右旋糖苷 羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶明胶 n n血浆半衰期血浆半衰期2 23 3小时小时n n4 4 琥珀明胶琥珀明胶 尿联明胶尿联明胶n n对凝血功能和肾功能影响较小对凝血功能和肾功能影响较小n n无血液和组织蓄积无血液和组织蓄积n n聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟

26、聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近乙基淀粉接近现在学习的是第49页，共63页50501、治疗液体的选择、治疗液体的选择右旋糖苷n n蔗糖酶解后合成蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖终降解为葡萄糖n n右旋糖酐右旋糖酐40 40 右旋糖酐右旋糖酐7070n n右旋糖酐右旋糖酐70 70 扩容明显扩容明显n n右旋糖酐右旋糖酐40 40 血液黏稠度血液黏稠度 血流速度血流速度 改善微循环改善微循环 防血栓形成防血栓形成 20ml/(kg20ml/(kg d)d)现在学习的是第50页，共63页51511、治疗液体的选择、治疗液体的选择羟乙基淀粉n n支链淀粉羟乙基化水解制成

27、支链淀粉羟乙基化水解制成n n羟乙基淀粉平均分子量、取代级、羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6C2/C6比比n n羟乙基淀粉羟乙基淀粉60KD50%50%血容量血制品血容量血制品 输血输血150 ml/min150 ml/minn n凝血功能异常凝血功能异常 低体温低体温 严重酸中毒严重酸中毒n n维持正常血容量维持正常血容量 维持维持Hb70g/LHb70g/L 及时补充及时补充FFP PLT FFP PLT 冷沉淀冷沉淀 钙剂钙剂n n维持体温正常维持体温正常 酸碱正常酸碱正常现在学习的是第58页，共63页5959推荐意见推荐意见17 大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血色素和凝血

28、因子（D级）现在学习的是第59页，共63页60605、麻醉手术期间的血液稀释、麻醉手术期间的血液稀释 Hct 0.45 Hct 0.45 0.30 0.30 组织氧供正常组织氧供正常 Hct 0.30 Hct 0.30 达到最高氧供达到最高氧供 急性等容血液稀释急性等容血液稀释 失血多失血多 大手术大手术 术前术前Hct 0.30Hct 0.30 麻醉后采血麻醉后采血 室温下保存室温下保存 补充等容量胶体液补充等容量胶体液 6 6小时内回输小时内回输 现在学习的是第60页，共63页61616、术中液体治疗的最终目标、术中液体治疗的最终目标 避免输液不足避免输液不足 隐匿性低血容量隐匿性低血容量

29、 组织低灌注组织低灌注 避免输液过多避免输液过多 心功能不全心功能不全 外周组织水肿外周组织水肿 满意血容量和适宜麻醉深度满意血容量和适宜麻醉深度 对抗手术创伤可能引起损害对抗手术创伤可能引起损害 组织灌注满意组织灌注满意 器官功能正常器官功能正常现在学习的是第61页，共63页6262开放性输液开放性输液 入手术室至麻醉前：补充晶体，纠正术前脱水状态；入手术室至麻醉前：补充晶体，纠正术前脱水状态；麻醉诱导期：补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对麻醉诱导期：补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；除氯胺酮外所有麻醉药物均性血容量不足（容量治疗）；除氯胺酮外所有麻醉药物均

30、为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞为血管扩张剂，硬膜外麻醉阻滞1010节脊神经导致血管扩张节脊神经导致血管扩张约相当于丧失约相当于丧失400400500ml500ml血容量。血容量。麻醉维持期和手术中：补充切口蒸发，经肾和消化道体液丧麻醉维持期和手术中：补充切口蒸发，经肾和消化道体液丧失、手术失血、液体向第三间隙转移以及经呼吸道和皮肤的失、手术失血、液体向第三间隙转移以及经呼吸道和皮肤的不显性失水（胶体和晶体比例为不显性失水（胶体和晶体比例为1 1：1 1）。）。现在学习的是第62页，共63页6363目标导向性输液目标导向性输液目标n n血流动力学目标（中心静脉压或肺毛细血管楔压）血流动力学目标（中心静脉压或肺毛细血管楔压）n n容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或容量目标（左心室舒张末期容积，食道超声或FlotracFlotrac法测定）法测定）n n氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量）氧合目标（混合静脉血氧饱和度或氧运输量）现在学习的是第63页，共63页