齐鲁医学急性ST段抬高心肌梗死指南解读.pptx

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1、20152015年版年版急性急性STST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读梗死诊断和治疗指南解读中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会目目 录录一、前言二、心肌梗死分型三、STEMI的诊断和危险分层四、STEMI的急救流程五、入院后一般处理六、再灌注治疗七、抗栓治疗八、其他药物治疗九、右心室梗死十、并发症及处理十一、出院前评估十二、二级预防与康复一、前言一、前言近年来，近年来，STEMISTEMI的诊断和治疗取得了重要进展，第的诊断和治疗取得了重要进展，第三版三版“心肌梗死全球定义心肌梗死全球定义”已公布，已公布，ESCESC、ACC/AHAACC/AHA对对STEM

2、ISTEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表南也已发表,为此，中华医学会心血管病学分会动为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对20102010年中国年中国STEMISTEMI诊断和治疗指南作一更新。诊断和治疗指南作一更新。指南对治疗的建议以国际通用指南对治疗的建议以国际通用方式表示方式表示 建议分类：建议分类：类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应 该应用。类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用

3、该治疗措施 或操作是适当的。b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：证据级别：A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。二、心肌梗死分型二、心肌梗死分型新指南新指南推荐使用第三版推荐使用第三版“心肌梗死全球定心肌梗死全球定义义”，将心肌梗死分为，将心肌梗死分为5型型。1 型型(与缺血相关与缺血相关的的自发性自发性MI)MI)由于由

4、于动动脉粥脉粥样样斑斑块块破裂、破裂、溃疡溃疡、裂、裂纹纹、糜、糜烂烂或或夹层夹层，引起，引起一支或多支冠状一支或多支冠状动动脉血栓形成，脉血栓形成，导导致心肌血流减少或致心肌血流减少或远远端端血小板栓塞伴心肌坏死。血小板栓塞伴心肌坏死。本指南主要阐述本指南主要阐述1 1型心肌梗死型心肌梗死(即缺血相关的自发即缺血相关的自发性急性性急性STEMISTEMI)的诊断和治疗。的诊断和治疗。2 2 型型(继发继发性心肌缺血性性心肌缺血性MI)MI)由心肌供氧减少或需氧增加引起由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。栓塞、贫血

5、、心律失常、高血压或低血压）。3 3 型型(未能检测到生物标志物未能检测到生物标志物的心脏性猝死的心脏性猝死)常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状/新发新发ST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠脉造影或病理冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。证实的新鲜血栓证据。4 4 型型(PCI相关的相关的MI)4 4a型：型：伴发于伴发于PCI的心肌梗死的心肌梗死基线基线cTn正常的患者在正常的患者在PCI后后cTn升高超过正常上限升高超过正常上限5倍；倍；基线基线cTn增高的患者，增高的患者，PCI术后术后cTn升高升高20，然后稳定下，然后稳定下降。同时发生：降。同时发生：(1)心肌缺血症状；心肌缺血症

6、状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型型：冠脉造影或尸冠脉造影或尸检证实检证实的伴的伴发发于支架血栓形成的心于支架血栓形成的心肌梗死肌梗死5 5 型型(CABG相相关的关的MI)MI)基线基线TnI正常的患者，正常的患者，CABG后后cTn升升高超过正常上限高超过正常上限10倍，同时发生：倍，同时发生：(1)新的病理性新的病

7、理性Q波或左束支阻滞；波或左束支阻滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；冠状动脉阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。运动异常的影像学证据。三、三、STEMISTEMI的诊断和危险分层的诊断和危险分层临床评估病史采集、体格检查病史采集、体格检查实验室检查心电图：心电图：FMCFMC后后10min10min内记录内记录1212或或1818导联心电图；次心电图不能明确诊断时，需在导联心电图；次心电图不能明确诊断时，需在1010-30 min30 min后复查。后复查。血清心肌损伤标志物：血清心肌损伤标志物

8、：cTcTn n、CK-MBCK-MB影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。分层。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、高龄、女性、Killip分级分级级、既往心肌梗死史、心房颤动级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤房颤)、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压、前壁心

9、肌梗死、肺部罗音、收缩压100次次min、糖尿病、糖尿病、cTn明显升高等是明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因患者死亡风险增加的独立危险因素。素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者患者病死率增高。合并机械性并发症的病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。风险分层提供重要信息。四、STEMI的急救流程缩短自发病至FMC的时间：健康教育和媒体宣传，增加公众对健康教育和媒体宣传，增加公众对AMI的认知程度，

10、教育患者在发生的认知程度，教育患者在发生疑似疑似AMI后尽早呼叫后尽早呼叫“120”。缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心 确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的内的STEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCI的医院的医院(特别是特别是FMC后后90 min内能实施直接内能实施直接PCI者者)(I，A)，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接对已经到达无直

11、接PCI条件医院的患者，若能在条件医院的患者，若能在FMC后后120 min内完成转运内完成转运PCI，则应将，则应将患者转运至可行患者转运至可行PCI的医院实施直接的医院实施直接PCI(I，B)。也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行设备但不能独立进行PCI的医院进行直接的医院进行直接PCI(IIb，B)。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。情同意书时的犹豫和延误。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。症状识别症状识别呼叫呼叫120入院后入院后导管

12、室导管室入院前入院前 心肌细胞丧失增加心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟治疗时间的延迟时间就是生命时间就是生命,时间就是心肌时间就是心肌新版指南在新版指南在STEMISTEMI患者的患者的“院前院前”救治部分，尤其强调救治部分，尤其强调“患患者教育者教育”问题。若患者有问题。若患者有STEMISTEMI救治意识，就可及时就医并救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。得到及时的救治，进而挽救其生命。急性心肌梗死的急救流程一般一般处理处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许

13、坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂纠正纠正缺氧缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床卧床休息休息剧烈剧烈胸痛胸痛饮食饮食问题问题五、入院后一般处理六、再灌注治疗（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）急诊外科冠脉搭桥 溶栓治疗快速、简便，在不具备溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使条件的医院或因各种原因使FMC至至PCI时间明显延迟时，对有适应证的时间明显延迟时，对有适应证的S

14、TEMI患者，静脉内溶栓仍是患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。较好的选择。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险效益比、发病至就诊时决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期期PCI延误时间。延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。患者溶栓获益较大。院前溶栓效果优于入院后溶栓。院前溶栓效果优于入院后溶栓。发病发病3 h内的内的STEMI患

15、者，患者，溶栓治疗即刻疗效等同于直接溶栓治疗即刻疗效等同于直接PCI。有条件时可在救护车上开始溶栓。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗治疗(a，A)；若不能满足直接若不能满足直接PCI 或转运或转运PCI的条件，则在没有禁忌证的情况的条件，则在没有禁忌证的情况下可以进行溶栓治疗。下可以进行溶栓治疗。除此之外，均应优先考虑行直接除此之外，均应优先考虑行直接PCI或转运或转运PCI。（一）溶栓治疗溶栓后PCI患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均应于应于3-24h行冠状动脉造影，决定是否行行冠状动脉造影，决定是否行PCI;不具

16、备冠状动脉造影和不具备冠状动脉造影和/或或PCI条件的医院，溶栓治疗后应将患者条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有转运到有PCI条件的医院条件的医院(，A)。溶栓治疗成功的患者于溶栓治疗成功的患者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗进行冠状动脉造影和血运重建治疗(a，B);溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性PCI(a，B)溶栓适应症（1）发病发病12 h以内，预期以内，预期FMC至至PCI时间延迟大于时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，无溶栓禁忌证（，A）；）；（2）发病）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联

17、或个胸前导联或肢体导联肢体导联ST段抬高段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无，或血液动力学不稳定的患者，若无直接直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；）；（3）计划进行直接）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（，A）；）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联导联ST段段抬高）不应采取溶栓治疗（抬高）不应采取溶栓治疗（，B）（5）STEMI发病超过发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（栓治疗（，C）。）。溶栓禁忌症绝对禁忌证包

18、括：绝对禁忌证包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压）严重未控制的高血压收缩压收缩压180

19、mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。，对紧急治疗无反应。相对禁忌证（1）年龄）年龄75岁；岁；（2）3个月前有缺血性卒中；个月前有缺血性卒中；（3）创伤（）创伤（3周内）或持续周内）或持续10 min心肺复苏；心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；周内有内脏出血；（6）近期（）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药

20、物）正在使用抗凝药物国际标准化比值（国际标准化比值（INR）水平越高，出）水平越高，出血风险越大。血风险越大。溶栓剂的选择溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。溶栓疗效评估血管再通的间接判定指标包括：血管再通的间接判定指标包括：（1）6090 min内心电图抬高的内心电图抬高的ST段至少回落段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病峰值提前至发病12 h内，内，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h内。内。（

21、3）2 h内胸痛症状明显缓解。内胸痛症状明显缓解。（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）2 2或或3 3级

22、血流表示血管再通，级血流表示血管再通，TIMI 3TIMI 3级为完级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0TIMI 01 1级）。级）。溶栓出血并发症及处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或或

23、磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并二聚体，并检测血型及交叉配血。检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异普通肝素）；出血时间异常可酌情输入常可酌情输入68 U血小板。血小板。（二）介入治疗（二）介入治疗直接PCI相关资质 开展急诊

24、介入的心导管室每年开展急诊介入的心导管室每年PCI量量100例，主要操作者具备介例，主要操作者具备介 入治疗资质且每年独立完成入治疗资质且每年独立完成PCI50例。开展急诊直接例。开展急诊直接PCI的医院的医院 应全天候应诊，并争取应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接患者首诊至直接PCI时间时间90 min。（二）介入治疗（二）介入治疗1.直接直接PCI2.溶栓后溶栓后PCI3.FMC与转运与转运PCI4.未接受早期再灌注治疗未接受早期再灌注治疗STEMI患者的患者的PCI（症状发病（症状发病24 h）5.STEMI直接直接PCI时时无复流的防治无复流的防治1直接直接PCI类类：发发病

25、病12h内内STEMI；伴心源性休克或心力衰竭；伴心源性休克或心力衰竭时时(即使即使发发病病12h）。）。a类类：发发病病12-24h内具有内具有临临床和（或）心床和（或）心电图进电图进行性缺血行性缺血证证据；据；除心源性休克或除心源性休克或IRA在在PCI后仍有持后仍有持续续性缺血之外性缺血之外,仅对仅对IRA病病变变行直接行直接PCI；冠状；冠状动动脉内血栓脉内血栓负负荷大荷大时时建建议应议应用血栓抽吸。用血栓抽吸。优优先先选择桡动选择桡动脉入路。脉入路。在直接在直接PCI时时，应应用用药药物洗脱支架（物洗脱支架（DES)，对对于小血管、于小血管、长长病病变变、糖尿病患者，尤其推荐使用糖尿

26、病患者，尤其推荐使用DES。2溶栓后溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于条件的医院，溶栓成功者于3-24 h进进行冠状动脉造影和血运重建治疗（行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽）；溶栓失败者尽早实施挽救性救性PCI（a，B）。）。类：发病类：发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（内严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 级级)；发病；发病36h内的心源性休克；血流动力学障碍或严重心律失常。内的心源性休克；血流动力学障碍或严重心律失常。a类：溶栓治疗后血流动力学、心电不稳定或持续缺血。类：溶栓治疗后血流动力学、心

27、电不稳定或持续缺血。类：类：溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。）。溶栓后紧急PCI指征：3FMC与转运与转运PCI若若STEMI患者首诊于无直接患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计条件的医院，当预计FMC至至PCI的时间延迟的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条条件的医院（件的医院（，B）；如预计）；如预计FMC至至PCI的时间延迟的时间延迟120 min，则，则应于应于30 min内溶栓治疗。内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有根据

28、我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直设备的医院行直接接PCI（时间（时间120 min）（）（b，B）。）。4 4未接受早期再灌注治疗未接受早期再灌注治疗STEMISTEMI患者的患者的PCIPCI（症状发病（症状发病24 h24 h）病病变变适宜适宜PCI且有再且有再发发心肌梗死、自心肌梗死、自发发或或诱发诱发心肌缺血或心原性休克心肌缺血或心原性休克或血液或血液动动力学不力学不稳稳定的患者建定的患者建议议行行PCI治治疗疗（，B）。）。左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、有心力衰竭、严严重室性心律失常重室性心律失常者者应应常常规规行行PCI（a，

29、C）；）；STEMI急性急性发发作作时时有有临临床心力衰竭的床心力衰竭的证证据，但据，但发发作后左心室功能尚可（作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也）的患者也应应考考虑虑行行PCI（a，C）。）。对对无自无自发发或或诱发诱发心肌缺血心肌缺血证证据，但梗死相关据，但梗死相关动动脉有脉有严严重狭窄者可于重狭窄者可于发发病病24 h后行后行PCI（b，C）。）。对对梗死相关梗死相关动动脉完全脉完全闭闭塞、无症状的塞、无症状的12支血管病支血管病变变，无心肌缺血，无心肌缺血表表现现，血液，血液动动力学和心力学和心电稳电稳定患者，不推荐定患者，不推荐发发病病24 h后常后常规规行行PCI（，B

30、）。）。5.STEMI直接PCI时无复流的防治应应用血栓抽吸用血栓抽吸导导管管(a，B)、避免支架置入后、避免支架置入后过过度度扩张扩张、冠状、冠状动动脉内注射替脉内注射替罗罗非班、非班、钙钙拮抗拮抗剂剂等等药药物物(b，B)有助于有助于预预防或减防或减轻轻无复流。在无复流。在严严重无复流患者，重无复流患者，IABP有助于有助于稳稳定血液定血液动动力学。力学。(三)急诊CABG当当STEMI患者出患者出现现持持续续或反复缺血、心原性休克、或反复缺血、心原性休克、严严重心力衰竭，重心力衰竭，而冠状而冠状动动脉解剖特点不适合行脉解剖特点不适合行PCI或出或出现现心肌梗死机械并心肌梗死机械并发发症需

31、症需外科手外科手术术修复修复时时可可选择选择急急诊诊CABG。七、抗栓治疗抗栓治疗（一）抗血小板治疗（一）抗血小板治疗1.阿司匹林阿司匹林2.P2Y12受体抑制受体抑制剂剂3.血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受体拮抗受体拮抗剂剂对对STEMISTEMI患者而言，选择合适的抗栓治疗策略能够显著改善其预患者而言，选择合适的抗栓治疗策略能够显著改善其预后。近几年，国内外抗血小板治疗及抗凝治疗方面都有较大进后。近几年，国内外抗血小板治疗及抗凝治疗方面都有较大进展。为此，新版指南中对抗栓治疗部分的内容进行了重点修订。展。为此，新版指南中对抗栓治疗部分的内容进行了重点修订

32、。抗血小板治疗1.所有无禁忌症所有无禁忌症患者患者应应服用服用阿司匹林阿司匹林 300mg(I,B)，继继以以100mg/d（I，A）2.直接直接PCI过过程中或程中或术术后尽早后尽早给给与与STEMI患者患者负负荷荷剂剂量的量的P2Y12受体抑制受体抑制剂剂。可。可选药选药物包括：替格瑞洛物包括：替格瑞洛180mg负负荷，荷，90mg日两次日两次维维持（持（I,B）；）；或或氯氯吡格雷吡格雷 600mg负负荷，荷，氯氯吡格雷吡格雷 75mg/日日维维持（持（I,A）3.挽救性挽救性PCI或延或延迟迟PCI时时，P2Y12受体抑制受体抑制剂剂的的应应用与直接用与直接PCI相同。相同。4.STE

33、MI静脉溶栓患者，如年静脉溶栓患者，如年龄龄75岁岁，应给应给予予氯氯吡格雷吡格雷300 mg负负荷量，荷量，以后以后75 mgd，维维持持12个月个月(I，A)。如年。如年龄龄75岁岁，则则用用氯氯吡格雷吡格雷75 mg，以后，以后75 mgd，维维持持12个月个月(I，A)。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。5.正在服用正在服用P2Y12受体抑制受体抑制剂剂而而拟拟行行CABG的患者的患者应应在在术术前停用前停用P2Y12受体抑制受体抑制剂剂，择择期期CABG需停用需停用氯氯吡格雷至少吡格雷至少5 d，急，急诊时诊时至少至少24 h(I，B)；替

34、格瑞洛需停用；替格瑞洛需停用5 d，急，急诊时诊时至少停用至少停用24 h(I，B)。6.STEMI合并房合并房颤颤需持需持续续抗凝治抗凝治疗疗的直接的直接PCI患者，建患者，建议应议应用用氯氯吡格吡格雷雷600 mg负负荷量，以后每天荷量，以后每天75mg(aB)。7.血小板糖蛋白血小板糖蛋白GP ba 受体拮抗受体拮抗剂剂：在有效的双：在有效的双联联抗血小板抗血小板及抗凝治及抗凝治疗疗情况下，不推荐情况下，不推荐STEMI患者造影前常患者造影前常规应规应用用GP ba受体拮抗受体拮抗剂剂(b，B)抗血小板治疗新版指南中有关抗血小板治新版指南中有关抗血小板治疗的内容的新变化疗的内容的新变化美

35、国美国STEMISTEMI指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。而欧洲指南则强调在急诊而欧洲指南则强调在急诊PCIPCI患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞洛能患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞洛能够快速起效，抗血小板聚集作用强，对够快速起效，抗血小板聚集作用强，对STEMISTEMI患者应用，有显著的临患者应用，有显著的临床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在首位，即按替格瑞床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷

36、的先后顺序排列。洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列。专家组对此进行综合评估，充分肯定了氯吡格雷的疗效，但考虑到氯专家组对此进行综合评估，充分肯定了氯吡格雷的疗效，但考虑到氯吡格雷虽然有多年临床应用经验和大量的证据支持，但对吡格雷虽然有多年临床应用经验和大量的证据支持，但对STEMISTEMI患者患者而言，时间就是心肌、时间就是生命，应优先推荐快速起效、作用更而言，时间就是心肌、时间就是生命，应优先推荐快速起效、作用更强的抗血小板药物。所以，在新版强的抗血小板药物。所以，在新版STEMISTEMI指南中优先推荐替格瑞洛，指南中优先推荐替格瑞洛，其次是氯吡格雷。其次是氯吡格雷。新版指南中有关抗血

37、小板治新版指南中有关抗血小板治疗的内容的新变化疗的内容的新变化疗疗程程:接受接受 PCI治治疗疗的急性的急性 STEMI患者患者术术后后应给应给予至少予至少1年的双年的双联联抗血小板治抗血小板治疗疗，而非，而非 9-12个月。个月。虽虽然新版指南中不推荐然新版指南中不推荐GP b/a受体拮抗受体拮抗剂剂在上游使用，但在上游使用，但对对于血栓于血栓负负荷重、低血流或无复流患者及荷重、低血流或无复流患者及时时使用使用GP b/a受体拮受体拮抗抗剂剂，能，能够显够显著改善患者的著改善患者的预预后。后。直接PCI的抗凝治疗对对于于进进行直接行直接PCI 的的STEMI患者，推荐如下抗患者，推荐如下抗凝

38、方案：凝方案：注射普通肝素以注射普通肝素以维维持治持治疗疗活化凝血活化凝血时间时间水平，并考水平，并考虑虑患者是否同患者是否同时时使使 用用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂剂（I,B）；或者静脉推注比伐）；或者静脉推注比伐卢卢定定0.75mgkg，继继而而1.75 mgkg-1h-1静脉滴注静脉滴注(合用或不合用替合用或不合用替罗罗非班非班)(a，A)，并，并维维持持 至至 PCI后后3-4 h，以减低急性支架血栓形成的，以减低急性支架血栓形成的风险风险。对对于具有高出血于具有高出血风险风险的的进进行直接行直接 PCI 治治疗疗的的STEMI患者，比伐患者，比伐卢卢定定单单 抗治抗治疗优

39、疗优于普通肝素与于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗受体拮抗剂联剂联合治合治疗疗。（。（IIa,B）磺达肝癸磺达肝癸钠钠具有引起具有引起导导管血栓的管血栓的风险风险，不宜作，不宜作为单为单一抗凝一抗凝药药物用于物用于辅辅助助 PCI治治疗疗。（。（,C）抗凝抗凝治疗治疗静脉溶栓患者：应应至少接受至少接受48 h抗凝治抗凝治疗疗(最多最多8 d或至血运重建或至血运重建)(I，A)治治疗选择疗选择：肝素，依：肝素，依诺诺肝素，磺达肝癸肝素，磺达肝癸钠钠。如果如果 CrCl12h的患者：须须尽快尽快给给予抗凝治予抗凝治疗疗，磺达肝癸，磺达肝癸钠钠有利于降低死亡和再梗死，而不有利于降低死亡和再

40、梗死，而不 增加出血并增加出血并发发症症(I，B)。抗凝抗凝治疗治疗预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc评评分分2的房的房颤颤患者、心患者、心脏脏机械瓣膜置机械瓣膜置换术换术后或静后或静脉血栓栓塞患者脉血栓栓塞患者应给应给予予华华法林治法林治疗疗，但，但须须注意出血注意出血(I，C)。合并无症状左心室附壁血栓患者合并无症状左心室附壁血栓患者应应用用华华法林抗凝治法林抗凝治疗疗是合理的是合理的(a，C)。DES后接受双后接受双联联抗血小板治抗血小板治疗疗的患者如加用的患者如加用华华法林法林时应时应控制控制INR在在2025(b，C)。出血出血风险风险大的患者可大的患者可应应用用华华法林加法林加

41、氯氯吡格雷治吡格雷治疗疗(a，B)抗凝治疗更新在抗凝治在抗凝治疗疗方面，更新方面，更新强强调调静脉推注比伐芦定并静脉推注比伐芦定并维维持至持至PCI后后3-4 h，可减少急性支架内血栓形成，可减少急性支架内血栓形成风险风险。美国美国ACC/AHA STEMI指南，指南，虽虽然然优优先推荐普通肝素，但其先推荐普通肝素，但其对对比比伐芦定的推荐力度也伐芦定的推荐力度也较较强强。欧洲欧洲STEMI指南，指南，优优先推荐了比伐芦定，其次是依先推荐了比伐芦定，其次是依诺诺肝素，并未肝素，并未提及普通肝素。提及普通肝素。新版指南中，新版指南中，优优先推荐比伐芦定的原因在于先推荐比伐芦定的原因在于HORIZ

42、ONS-AMI、ACUITY以及以及BRIGHT等研究均等研究均证证明其有明其有较较好的抗凝作用。好的抗凝作用。韩韩雅雅玲院士玲院士牵头牵头的的BRIGHT研究研究结结果，与果，与HORIZONS-AMI研究研究结结果果相接近。相接近。综综合考合考虑虑，比伐芦定不，比伐芦定不仅拥仅拥有欧美的相关研究有欧美的相关研究证证据，亦据，亦有我国自己的有我国自己的临临床研究数据，相床研究数据，相对对而言其而言其证证据比据比较较充分，充分，应该应该在在新版指南中占有一席之地。新版指南中占有一席之地。八八、其他药物治疗、其他药物治疗（一）（一）抗心肌缺血抗心肌缺血（二）其他治疗（二）其他治疗（一）抗心肌缺血

43、1.受体阻滞受体阻滞剂剂无禁忌无禁忌证证的的STEMI患者患者应应在在发发病后病后24 h内常内常规规口服口服受体阻滞受体阻滞剂剂（，B）。）。以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年）心原性休克高危患者（年龄龄70岁岁、收、收缩压缩压120 mmHg、窦窦 性心率性心率110次次/min）；）；（3）其他相）其他相对对禁忌禁忌证证：（一）抗心肌缺血2 2硝酸酯类硝酸酯类如患者收缩压如患者收缩压90 mmHg90 mmHg或较基础血压降低或较基础血压降低30%30%、严重心动、严重心动过缓（过缓（5050次次/min

44、/min）或心动过速（）或心动过速（100100次次/min/min）、拟诊右心）、拟诊右心室梗死的室梗死的STEMISTEMI患者不应使用硝酸酯类药物（患者不应使用硝酸酯类药物（，C C）。）。3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂不推荐不推荐STEMI患者使用短效二患者使用短效二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗剂剂；STEMI后合并后合并难难以控制的心以控制的心绞绞痛痛时时，在使用，在使用受体阻滞受体阻滞剂剂的的基基础础上可上可应应用地用地尔尔硫（硫（a，C）。）。STEMI合并合并难难以控制的高血以控制的高血压压患者，可在血管患者，可在血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂（ACEI）或血管）或血管紧张

45、紧张素受体阻滞素受体阻滞剂剂（ARB）和）和受体受体阻滞阻滞剂剂的基的基础础上上应应用用长长效二效二氢氢吡吡啶类钙啶类钙拮抗拮抗剂剂（b，C）。）。（二）其他治疗1ACEI和和ARB（，A）2醛醛固固酮酮受体拮抗受体拮抗剂剂(，A）通常在通常在ACEI治治疗疗的基的基础础上使用。上使用。对对STEM后后LVEF0.40、有心功、有心功能不全或糖尿病，无明能不全或糖尿病，无明显肾显肾功能不全功能不全血肌血肌酐酐男性男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血）、血钾钾5.0 mmol/L的患者，的患者，应给应给予予醛醛固固酮酮受体拮抗受体

46、拮抗剂剂。3他汀他汀类药类药物（物（，A）新指南新指南强强调调所有患者尽早所有患者尽早应应用他汀用他汀类药类药物治物治疗疗，无需考，无需考虑虑胆固醇胆固醇水平。水平。九、右心室梗死右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联（尤为前导联（尤为V4RV4R）STST段抬高段抬高0.1 mV0.1 mV高度提示右心室梗死，所有高度提示右心室梗死，所有下壁下壁STEMISTEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压，但

47、很少伴发心原性休克。预防和治疗右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液若补液5005001 000 ml1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及合并房颤及AVBAVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。十、并发症及处理1

48、.心力衰竭心力衰竭 药药物治物治疗疗：利尿：利尿剂剂、硝酸、硝酸酯酯、ACEI/ARB 机械通气：机械通气：STEMI合并合并严严重心力衰竭或急性肺水重心力衰竭或急性肺水肿肿患者患者应应考考虑虑 使用机械使用机械辅辅助通气助通气(I，C)血运重建治血运重建治疗疗：STEMI合并合并严严重心力衰竭或急性肺水重心力衰竭或急性肺水肿肿患者患者应应 考考虑虑早期血运重建治早期血运重建治疗疗(I，C)2.心原性休克心原性休克 药药物治物治疗疗：正性肌力：正性肌力药药 血运重建治血运重建治疗疗：STEMI合并合并严严重心力衰竭或急性肺水重心力衰竭或急性肺水肿肿患者患者应应 考考虑虑早期血运重建治早期血运重

49、建治疗疗(I，C)。多支血管介入干。多支血管介入干预预 IABP或左室或左室辅辅助装置助装置十、并发症及处理3.3.机械性并发症机械性并发症 1 1左心室游离壁破裂：左心室游离壁破裂：2 2室间隔穿孔室间隔穿孔 3 3乳头肌功能不全或断裂乳头肌功能不全或断裂4.4.心律失常心律失常 1 1室性心律失常室性心律失常：有效的再灌注治疗、早期应用：有效的再灌注治疗、早期应用受体阻滞受体阻滞 剂、纠正电解质紊乱，可降低剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMISTEMI患者患者48 48 h h内室颤发生率。内室颤发生率。2 2房颤房颤 3 3AVBAVB十一、出院前评估冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌

50、缺血、心肌存活性和心冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对律失常，对STEMISTEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。的预测价值。建议急性期未行冠状动脉造影的建议急性期未行冠状动脉造影的STEMISTEMI患者在出院前行冠状动脉造患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗。影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗。超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为能和机械并发症，建议作为STEM