齐鲁医学呼吸系统的监测2011修改版讲义.pptx

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1、呼吸功能的监测呼吸功能的监测-昆医附一院急诊科；昆医附一院急诊科；昆医附一院急诊科；昆医附一院急诊科；急诊、危重病医学教研室急诊、危重病医学教研室急诊、危重病医学教研室急诊、危重病医学教研室李涛李涛李涛李涛12021/7/27 星期二呼呼 吸（吸（Respiration）l概念：是给全身组织输送氧气并排除二概念：是给全身组织输送氧气并排除二 氧化碳的过程。氧化碳的过程。l它包括三个基本环节：它包括三个基本环节：外呼吸外呼吸 气体在血液中的运输气体在血液中的运输 内呼吸内呼吸22021/7/27 星期二呼吸功能监测的目的呼吸功能监测的目的l1，对病人的呼吸功能状态作出评价。，对病人的呼吸功能状态

2、作出评价。l2，对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断。断。l3，掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于，掌握高危病人呼吸功能的动态变化，便于病情估计和调整治疗方案。病情估计和调整治疗方案。l4，对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。，对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。32021/7/27 星期二一、一、肺功能监测肺功能监测l一、通气功能监测一、通气功能监测l二、换气功能监测二、换气功能监测42021/7/27 星期二一、通气功能监测一、通气功能监测l静态肺容量静态肺容量l动态肺容量动态肺容量l小气道功能监测小气道功能监测l死腔率（死腔率（dead space f

3、raction，VD/VT）l动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaC2O）l呼气末二氧化碳（呼气末二氧化碳（PETC2O）52021/7/27 星期二静态肺容量静态肺容量l潮气量（潮气量（tidal volume，VT）l补吸气量（补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV）l补呼气量（补呼气量（expiratory reserve volume，ERV）l残气量（残气量（residual volume，RV）l深吸气量（深吸气量（inspiratory capacity，IC）l功能残气量（功能残气量（functional residual capacit

4、y，FRC）l肺活量（肺活量（vital capacity，VC）l肺总量（肺总量（total lung capacity，TLC）62021/7/27 星期二82021/7/27 星期二残气量（残气量（RV）l概念和正常范围概念和正常范围l生理作用生理作用l临床意义：增高临床意义：增高 减少减少lRV/TLC评价肺气肿的严重程度：评价肺气肿的严重程度：20-35%正常；正常；36-45%轻度肺气肿；轻度肺气肿；46-55%中度肺气肿；中度肺气肿；56%重度肺气肿。重度肺气肿。102021/7/27 星期二功能残气量（功能残气量（FRC）l概念：概念：ERV+RVl正常成年男性正常成年男性23

5、00毫升，女性毫升，女性2600毫升。毫升。l生理作用和临床意义：生理作用和临床意义：FRC在呼吸气体交换过程中，缓冲肺泡在呼吸气体交换过程中，缓冲肺泡气体分压的变化，减少通气间歇时对肺气体分压的变化，减少通气间歇时对肺泡内气体交换的影响，泡内气体交换的影响，FRC减少说明肺减少说明肺泡缩小和塌陷。泡缩小和塌陷。112021/7/27 星期二肺活量（VC）l概念：概念：l男性男性3.5L，女性女性2.4L。l临床意义临床意义l实测实测VC/预测预测VC（%）判断限制性通气判断限制性通气功能障碍的程度。功能障碍的程度。l局限性局限性122021/7/27 星期二动态肺容量动态肺容量l动态肺容量为

6、单位时间内进出肺的气体量，主要反映气动态肺容量为单位时间内进出肺的气体量，主要反映气道的状态。道的状态。l分钟通气量分钟通气量(minute ventilztion,V)l分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)l用力肺活量用力肺活量(forced vital capacity,FVC)l最大呼气中段流量最大呼气中段流量(maximal midexpiratory flow,MMEF)l最大呼气流量最大呼气流量-容积曲线容积曲线(MEFV曲线或曲线或F-V曲线曲线)l最大通气量最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV)

7、l流量流量-容积环容积环(F-V环环)132021/7/27 星期二分钟通气量和肺泡分钟通气量分钟通气量和肺泡分钟通气量l分钟通气量分钟通气量=VT x RRl分钟肺泡通气量分钟肺泡通气量=（VT-VD）x RRl分钟通气量正常值分钟通气量正常值6-8L/min，10-12L/min提示过度通气，提示过度通气，3-4 L/min则通气不足。则通气不足。l分钟肺泡通气量正常值分钟肺泡通气量正常值4.2 L/min，反映肺反映肺真正的气体交换。真正的气体交换。142021/7/27 星期二用力肺活量（用力肺活量（FVC）l概念：概念：FVC，FEV，FEV 1.0，FEV 2.0，FEV 3.0l

8、正常值正常值 lFEV 1.0 2.83L，FEV 2.0 3.30L，FEV 3.0 3.41LlFEV 1.0%为为83%，FEV 2.0为为96%，FEV 3.0为为99%l临床意义临床意义l判断较大气道的阻塞性病变，其中判断较大气道的阻塞性病变，其中FEV 1.0 和和 FEV 1.0%VC意义更大。意义更大。152021/7/27 星期二最大呼气中段流量最大呼气中段流量（MMEF或或FEF25%-75%）l概念概念l正常值：正常值：男性男性3.36 L/s，女性女性2.28 L/sl临床意义：临床意义：是反映小气道通畅程度的指标是反映小气道通畅程度的指标162021/7/27 星期二

9、172021/7/27 星期二最大呼气流速最大呼气流速-容积曲线容积曲线（MEFV曲线或曲线或F-V曲线）曲线）l概念概念l正常值正常值 实测值实测值/预测值预测值300 mmHgl200mmHg是诊断是诊断ARDS的诊断标准。的诊断标准。382021/7/27 星期二脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）l概念概念l监测方法监测方法l意义意义392021/7/27 星期二二、二、呼吸运动监测呼吸运动监测l一般性监测一般性监测l呼吸肌功能监测呼吸肌功能监测l呼吸力学监测呼吸力学监测l呼吸中枢兴奋性监测呼吸中枢兴奋性监测402021/7/27 星

10、期二一般性观察一般性观察l呼吸频率呼吸频率l呼吸的幅度、节律和呼吸周期比率呼吸的幅度、节律和呼吸周期比率l胸腹式呼吸活动的观察胸腹式呼吸活动的观察412021/7/27 星期二呼吸肌功能监测呼吸肌功能监测l最大吸气压（最大吸气压（MIP）和最大呼气压（和最大呼气压（MEP）l最大跨膈压（最大跨膈压（Pdimax）422021/7/27 星期二呼吸力学监测呼吸力学监测l气道阻力气道阻力l肺顺应性肺顺应性l压力压力-容量环容量环432021/7/27 星期二气道阻力气道阻力（airway resistance，RAW）l概念概念l监测方法监测方法l意义意义442021/7/27 星期二45气道阻力

11、(Raw)气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值力差与气流流量的比值机械通气时的机械通气时的RawRaw患者患者RawRaw呼吸机管路阻力呼吸机管路阻力气管导管阻力气管导管阻力呼吸机直接监测或（呼吸机直接监测或（PIPPIP平台压）平台压）/气流流量气流流量正常值正常值2-3 cmH2-3 cmH2 2O OL L1 1s s1 1升高：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸升高：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸452021/7/27 星期二肺顺应性肺顺应性（lung compliance，CL）l概念概念l测定方法测定方法l

12、意义意义462021/7/27 星期二压力压力-容量环（容量环（P-V环）环）l概念：也称为肺顺应性环概念：也称为肺顺应性环l监测方法监测方法 围术期多采用旁气流技术围术期多采用旁气流技术l意义意义l病人呼吸做功（病人呼吸做功（WOBP）472021/7/27 星期二482021/7/27 星期二呼吸中枢兴奋性监测呼吸中枢兴奋性监测l第第0.1秒驱动压的监测秒驱动压的监测l概念概念l监测方法监测方法l意义意义492021/7/27 星期二三三、临床应用、临床应用l围术期的应用围术期的应用l呼吸治疗中的应用呼吸治疗中的应用502021/7/27 星期二522021/7/27 星期二532021/

13、7/27 星期二（二）对肺功能状态作出综合判断（二）对肺功能状态作出综合判断l1、对肺功能不全的严重程度作出分级、对肺功能不全的严重程度作出分级l2、对肺功能不全的病因学作出鉴别诊断、对肺功能不全的病因学作出鉴别诊断l3、对限制性和阻塞性疾病的综合判断、对限制性和阻塞性疾病的综合判断542021/7/27 星期二552021/7/27 星期二562021/7/27 星期二572021/7/27 星期二582021/7/27 星期二呼吸治疗中的应用呼吸治疗中的应用l（一）指导机械通气的实施（一）指导机械通气的实施l1、指导呼吸机的使用与撤离、指导呼吸机的使用与撤离l2、指导通气模式的选择、指导通

14、气模式的选择l3、评价机械通气对肺功能的影响、评价机械通气对肺功能的影响l（二）评价呼吸治疗的效果（二）评价呼吸治疗的效果 612021/7/27 星期二622021/7/27 星期二 ICU病人呼吸功能的监测病人呼吸功能的监测l呼吸监测的最终目的是防止低氧血症和高碳酸血症.l将血气分析与肺功能测定相互结合用于呼吸监测具有重要的实用价值,也是一个需要加以重视的问题.l能够在床边测定的指标最适合于危重患者的监测，632021/7/27 星期二64呼吸功能监测对象神志不清神志不清急性呼衰：急性呼衰：ARDSARDS、肺水肿、肺水肿、PEPE、重症肌无力、重症肌无力休克、严重电解质紊乱、酸碱失衡休克

15、、严重电解质紊乱、酸碱失衡心肺复苏术后心肺复苏术后严重复合伤严重复合伤术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术前有呼吸系统疾病或心肺功能减退者术中承受麻醉和手术刺激者术中承受麻醉和手术刺激者术后血流动力学不稳或需机械通气者术后血流动力学不稳或需机械通气者准备脱机者准备脱机者血气分析进行性恶化者血气分析进行性恶化者642021/7/27 星期二65呼吸系统监测通气功能的监测通气功能的监测潮气量、呼吸频率、每分钟潮气量、呼吸频率、每分钟通气量、死腔量通气量、死腔量/潮气量、二氧化碳分压、呼潮气量、二氧化碳分压、呼气末二氧化碳分压气末二氧化碳分压氧合功能监测氧合功能监测动脉血氧分压、动脉血氧饱和动脉血氧

16、分压、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度、肺泡动脉氧分差度、混合静脉血氧饱和度、肺泡动脉氧分差呼吸机械功能的监测呼吸机械功能的监测肺活量、最大吸气力、肺活量、最大吸气力、呼吸系统顺应性、气道阻力、呼吸功呼吸系统顺应性、气道阻力、呼吸功652021/7/27 星期二66临床表现 呼吸频率呼吸频率 咳嗽力度咳嗽力度 呼吸节律呼吸节律 紫绀紫绀 呼吸窘迫呼吸窘迫 神志神志 气道通畅程度气道通畅程度 胸部叩听诊、胸片胸部叩听诊、胸片662021/7/27 星期二 呼吸功能监测常用指标呼吸功能监测常用指标l血气监测指标动脉血气动脉血气间歇性或连续性经皮监测间歇性或连续性经皮监测PaO2PaO2，PaCO

17、2PaCO2动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2SaO2）氧气交换效率氧气交换效率呼出气呼出气CO2CO2l肺功能监测指标肺容积（包括肺容积（包括V VT T、V VE E、VCVC、FRCFRC）气道压力（气道压力（PawPaw）肺顺应性（肺顺应性（ClCl）与气道阻力（）与气道阻力（RawRaw）呼吸肌功能（呼吸肌功能（MIPMIP、MEPMEP）呼吸形式监测呼吸形式监测672021/7/27 星期二68临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准衰和各种抢救措施是否有效的标准只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭只能提供各

18、种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节示导致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变相对滞后于肺功能的改变 血气监测682021/7/27 星期二69动脉血气分析PaOPaO2 2：正常值为：正常值为80-100 mmHg80-100 mmHglPaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 正常正常lPaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg 低氧血症低氧血症lPaOPaO2 2 60 mmHg 60 mmHg 呼吸衰竭呼吸衰竭lPaOPaO2 2 50 mmHg 50 mmHg 发绀发绀lPaOPaO2 2 40 mmHg 40

19、 mmHg 重度缺氧重度缺氧lPaOPaO2 2 20 mmHg 20 mmHg 组织摄取氧障碍组织摄取氧障碍692021/7/27 星期二70PaO2降低的原因吸入氧分压降低吸入氧分压降低肺通气功能障碍肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍通气通气/血流比例失调血流比例失调动脉静脉分流增加动脉静脉分流增加氧耗量增加氧耗量增加702021/7/27 星期二71PaO2测定的意义l确定呼衰类型确定呼衰类型l指导氧疗指导氧疗lARDSARDS时时FiOFiO2 20.40.4而而PaOPaO2 2仍仍50 mmHg50 mmHg，则应采用则应采用PEEPPEEP712021/7/27 星期二7

20、2动脉血氧饱和度（SaO2）单位单位HbHb含氧的百分数含氧的百分数SaOSaO2 2=实际实际Hb0Hb02 2/最大氧合能力最大氧合能力正常值正常值 95%-98%95%-98%临床意义同临床意义同PaOPaO2 2 722021/7/27 星期二73经皮动脉血氧饱和度(SpO2)监测 SpOSpO2 2是利用红外线的测试原理测定末梢组织中的氧合是利用红外线的测试原理测定末梢组织中的氧合血红蛋白含量，间接反应血红蛋白含量，间接反应SaOSaO2 2和和PaOPaO2 2，可以持续监测。，可以持续监测。SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素l正铁血红蛋白正铁血红蛋白(MetHb)(M

21、etHb)与碳氧血红蛋白与碳氧血红蛋白(COHb)(COHb)愈高其愈高其SpOSpO2 2测值愈低。测值愈低。l体温因素体温因素:低体温致低体温致SpOSpO2 2降低。降低。l低血压肢端末梢循环不良低血压肢端末梢循环不良:当当50mmHg0.75(:0.75(任何任何FiOFiO2 2)肺内分流肺内分流时时PaOPaO2 2/P/PA AO O2 2772021/7/27 星期二l观察病患的呼吸动作观察病患的呼吸动作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合l检查呼吸音检查呼吸音l评估可能影响呼吸的疾病和临床症状评估可能影响呼吸的疾病和临床症状l检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当如

22、何评估机械通气患者的呼吸狀況842021/7/27 星期二l有呼吸窘迫時有呼吸窘迫時:断开呼吸机断开呼吸机,使用人工球囊使用人工球囊 检察管路检察管路+呼吸机参数监测呼吸机参数监测 吸痰吸痰 若若为气胸为气胸或或气道阻塞气道阻塞,需要立即解决需要立即解决l无无呼吸窘迫時呼吸窘迫時:找出警報的訊息找出警報的訊息呼吸机发出警报的处理852021/7/27 星期二血气分析 862021/7/27 星期二2021/7/27 星期二87内容生理学基础血气分析解读混合失衡示例2021/7/27 星期二88+H20CO2+HCO3-H+H2CO3酸碱平衡2021/7/27 星期二89+H20CO2+HCO3

23、-H+H2CO3Normal H+=40 nmol/lpH=-log H+=7.42021/7/27 星期二90+H20CO2+HCO3-H+H2CO3Normal PaCO2=5.3 kPa2021/7/27 星期二91+H20CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLAR VENTILATIONNormal PaCO2=5.3 kPa2021/7/27 星期二92+H20CO2+HCO3-H+H2CO3Normal HCO3-=22-26 mmol/l2021/7/27 星期二93+H20CO2+HCO3-H+H2CO3ALVEOLAR VENTILATIONRENAL HCO3-HAN

24、DLINGNormal HCO3-=22-26 mmol/lClick here to continue tutorial2021/7/27 星期二94动脉血气分析解读l氧合l通气l酸碱平衡pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2021/7/27 星期二95动脉血气分析解读l氧合l通气l酸碱平衡pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2021/7/27 星期二96动脉血气分析解读l氧合l通气l酸碱平衡pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2021/7/27 星期二97氧合l什么是 PaO2

25、?l氧供是否充足？lABG 的结果是否与氧饱和度探头相一致?pHPaCO2PaO2HCO3-Base excessSaturation2021/7/27 星期二98氧合l吸入空气时正常 PaO2(FiO2=21%)是 12-13.3 kPa;随年龄的增长有小的递减l低于此值视为低氧血症l吸空气时PaO2 6.7 kPa=呼吸衰竭lPaO2 应随 FiO2增加而增加l如果 PaO2=13.3 kPa但是吸入的是60%O2并不正常l解读 ABG时，需要知道FiO22021/7/27 星期二99氧合l核对 ABG 结果和血氧饱和度探头显示是否一致l若不相符:探头是否有问题(低灌注?etc)血气分析是

26、否有问题(静脉血?)2021/7/27 星期二100氧合l PO2 是否低于预期?l计算 A-a 变化率以便了解PO2 低是因为:肺泡 PO2低肺结构问题导致通气障碍2021/7/27 星期二101氧合P PA AO O2 2=94.8 x F=94.8 x FI IO O2 2 P Pa aCOCO2 2 x 1.25x 1.25肺泡气体等式:肺泡-动脉血氧差(A-a)PO(A-a)PO2 2 =P =PA AO O2 2-P-Pa aO O2 22021/7/27 星期二102氧合P PA AO O2 2=94.8 x F=94.8 x FI IO O2 2 P Pa aCOCO2 2 x

27、 1.25x 1.25肺泡气体等式:肺泡-动脉血氧差(A-a)PO(A-a)PO2 2 =P =PA AO O2 2-P-Pa aO O2 22021/7/27 星期二103氧合P PA AO O2 2=94.8 x F=94.8 x FI IO O2 2 P Pa aCOCO2 2 x 1.25x 1.25肺泡气体等式:正常情况下肺泡和动脉血氧分压只有很小的差值(1.33kPa).由于CO2 堆积挤占氧气空间可导致低通气.正常的肺可以使氧气正常地弥散入血。这提示弥散不足。如果出现限制氧气弥散的问题，氧分压差值将会变大.肺泡-动脉血氧差(A-a)PO(A-a)PO2 2 =P =PA AO O

28、2 2-P-Pa aO O2 22021/7/27 星期二104氧合P PA AO O2 2=94.8 x F=94.8 x FI IO O2 2 P Pa aCOCO2 2 x 1.25x 1.25肺泡气体等式:肺泡-动脉血氧差(A-a)PO(A-a)PO2 2 =P =PA AO O2 2-P-Pa aO O2 2ExamplesContinue tutorial2021/7/27 星期二105酸碱平衡酸血症或碱血症?正常 pH=7.38 7.42酸血症 7.422021/7/27 星期二106酸碱平衡原发问题是呼吸性的还是代谢性的?注意 PaCO2正常PaCO2=5.3 kPa2021/

29、7/27 星期二107酸碱平衡原发问题是呼吸性的还是代谢性的?注意 HCO3-正常HCO3-=24 mmol/l2021/7/27 星期二108Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHighNormal/highRespiratory acidosisAcidaemiaLowLowMetabolic acidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratory alkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolic alkalosisClick to continue with tutorial20

30、21/7/27 星期二109Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHigh(6 kPa)Normal/high(24 mmol/l)Respiratory acidosisAcidaemiaLowLowMetabolic acidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratory alkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolic alkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32021/7/27 星期二110Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It is

31、AcidaemiaHighNormal/highRespiratory acidosisAcidaemiaLow(4.5 kPa)Low(23 mmol/l)Metabolic acidosisAlkalaemiaLowNormal/lowRespiratory alkalosisAlkalaemiaHighHighMetabolic alkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32021/7/27 星期二111Is thereIs the PaCO2Is the HCO3-It isAcidaemiaHighNormal/highRespiratory acidosisAcida

32、emiaLowLowMetabolic acidosisAlkalaemiaLow(6 kPa)High(24 mmol/l)Metabolic alkalosis+H20CO2+HCO3-H+H2CO32021/7/27 星期二113如果存在呼吸问题 l是呼吸性酸中毒还是呼吸性碱中毒?l急性的还是慢性的?l是否存在肾代偿?lpH 变化是否达到预期?l碳酸氢根变化如何?2021/7/27 星期二114pH and HCO3-变化 2021/7/27 星期二115急性呼吸问题2021/7/27 星期二116早期肾脏对呼吸的代偿2021/7/27 星期二117晚期肾脏对呼吸的代偿2021/7/27

33、 星期二118pH and HCO3-变化Take time to review the table then click to continue2021/7/27 星期二119原发于呼吸的酸碱失衡呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒Click to return to tutorial2021/7/27 星期二120BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2021/7/27 星期二121BrainstemSpinal cordNer

34、ve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2021/7/27 星期二122BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2021/7/27 星期二123BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory mu

35、scleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2021/7/27 星期二124BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2021/7/27 星期二125BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2021/7/27 星期二126Brainste

36、mSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒 2021/7/27 星期二127BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2021/7/27 星期二128BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular juncti

37、onRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2021/7/27 星期二129BrainstemSpinal cordNerve rootAirwayNerveNeuromuscular junctionRespiratory muscleLungPleuraChest wall呼吸性酸中毒2021/7/27 星期二130呼吸性碱中毒l严重的 CNS 病变(CNS 出血)l药物(水杨酸盐,孕酮)l怀孕(尤其是前3月)l肺顺应性降低(肺间质病变)l肝硬化 l焦虑Click to return to causes2021/7/27 星期二131如果原发

38、问题是代谢性的l酸中毒还是碱中毒?l关于代谢性酸中毒的依据?l碱剩余/缺乏l有无呼吸代偿?l并发情况?2021/7/27 星期二132代谢性酸中毒阴离子间隙情况?碱剩余/缺乏的情况是否有呼吸代偿?Click to return to tutorial2021/7/27 星期二133阴离子间隙l阴离子间隙是阴离子和阳离子之间的人造差值.l实际上在电离度上是中性的Anion Gap=Na+Cl-HCO3-Na+unmeasured cations=Cl-+HCO3-+unmeasured anionsunmeasured anions-unmeasured cations=Na+-(Cl-+HCO

39、3-)2021/7/27 星期二134阴离子间隙Anion Gap=Na+(Cl-+HCO3-)unmeasured anions-unmeasured cations=Na+-(Cl-+HCO3-)CationsAnionsNa+HCO3-K+Chloride-Ca2+Protein(albumin)Mg2+Organic acidsPhosphatesSulphates2021/7/27 星期二135阴离子间隙正常 anion gap=12 mmol/l 144 (108+24)=12 Na+(Cl-+HCO3-)=Anion Gap Na+2021/7/27 星期二136阴离子间隙增大型

40、酸中毒如果某种有机酸在血清中异常堆积(eg 乳酸,酮体 etc)将会替代 HCO3-HCO3-的减少将使阴离子间隙增大Link to causes of anion gap acidosisContinue with tutorial 2021/7/27 星期二137阴离子间隙正常型酸中毒如果存在HCO3-的丢失(消化道或肾脏)Cl 将会增加而阴离子间隙将不会变化如果出现药源性的Cl 增加,HCO3-将会减少而阴离子间隙不会改变.Link to causes of non-anion gap acidosis2021/7/27 星期二138阴离子间隙增加型酸中毒l乳酸性酸中毒 休克严重低氧血症

41、癫痫大发作严重 脓毒血症 l酮症酸中毒 糖尿病,酒精l酒精中毒或药物过量 甲醇,乙烯乙二醇,paraldehyde,水杨酸盐l肾衰(晚期)Non-anion gap acidosis 2021/7/27 星期二139阴离子正常型酸中毒l消化道丢失 HCO3-腹泻胰胆管引流l肾脏丢失 HCO3-代偿呼吸性碱中毒 肾小管酸中毒 肾脏低灌流碳酸氢酶抑制剂(acetazolamide)l其他:HCl 或 NH4Cl 注射,氯气吸入 Return to tutorial 2021/7/27 星期二140碱剩余/缺乏l假设标准环境下(temp 37oC,PaCO2=5.3 kPa,pressure 1 a

42、tm)，使1升血液中pH值保持正常需要加入的酸或碱的量衡量酸碱失衡中的代谢因素正常:-2 to+2 mmol/lBE 在代谢性碱中毒时是正值(或呼吸性酸中毒代偿时)BE 在代谢性酸中毒时是负值(或呼吸性碱中毒代偿时)对治疗的评估很有帮助.Return to tutorial 2021/7/27 星期二141代谢性酸中毒l是否有呼吸代偿?pH改变后迅速出现代谢性酸中毒可以用Winters 公式计算PaCO2 在计算结果范围之外说明合并呼吸性酸碱失衡2021/7/27 星期二142Winters 公式:Expected PaCO2=(1.5 x HCO3-)+(8 2)x 0.133Link to

43、 examples2021/7/27 星期二143使用Winters 公式:一代谢性酸中毒患者 HCO3-=10 mmol/l.预期 PaCO2=(1.5 x HCO3-)+(8 2)x 0.133 =(1.5 x 10)+(8 2)x 0.133 =2.8 3.3实际值在此范围之外说明合并呼吸性酸碱失衡Click to continue2021/7/27 星期二144使用 Winters 公式:l如果实际 PaCO2 小于2.8 kPa 伴有 呼吸性碱中毒Click to continue一代谢性酸中毒患者 HCO3-=10 mmol/l.预期 PaCO2=(1.5 x HCO3-)+(8

44、2)x 0.133 =(1.5 x 10)+(8 2)x 0.133 =2.8 3.3实际值在此范围之外说明合并呼吸性酸碱失衡2021/7/27 星期二145使用 Winters 公式:l如果 PaCO2 大于 3.3 kPa 说明伴有 呼吸性酸中毒Return to tutorial一代谢性酸中毒患者 HCO3-=10 mmol/l.预期PaCO2=(1.5 x HCO3-)+(8 2)x 0.133 =(1.5 x 10)+(8 2)x 0.133 =2.8 3.3实际值在此范围之外说明合并呼吸性酸碱失衡2021/7/27 星期二146代谢性碱中毒l是否存在呼吸代偿?pH变化后迅速出现无法

45、完全轻易地预言代谢性碱中毒;很少 PaCO2 7 kPa提示性公式:预期 PaCO2=0.8 kPa 每10 mmol/l in HCO3-2021/7/27 星期二147代谢性酸碱失衡的原因代谢性酸中毒代谢性碱中毒Click to continue tutorial2021/7/27 星期二148阴离子间隙增大型酸中毒l乳酸中毒 休克严重低氧血症癫痫大发作严重脓毒血症 l酮症酸中毒糖尿病,酒精l酒精中毒或药物过量甲醇,乙烯乙二醇,paraldehyde,水杨酸盐l肾衰(晚期)Non-anion gap acidosis 2021/7/27 星期二149阴离子间隙正常型酸中毒l消化道丢失 HC

46、O3-腹泻胰胆管引流Urinary diversionl肾丢失 HCO3-呼吸性碱中毒的代偿 肾小管酸中毒 肾脏低灌流碳酸酐酶抑制剂(acetazolamide)l其他:HCl 或NH4Cl 注射,Cl 气吸入 Return to causes 2021/7/27 星期二150代谢性碱中毒l容量不足(呕吐,过度利尿,腹水)l低钾血症 l碱摄取过量(bicarbonate)l糖或盐皮质激素过量lBartters 综合征Return to causes2021/7/27 星期二151混合型酸碱失衡较难判断预期校正酸碱平衡图示例2021/7/27 星期二152Primary changeCompen

47、satory changeRespiratory acidosisRise in PaCO2Rise in HCO3-1.pH change consistent with PaCO22.Calculate expected rise in HCO3-Respiratory alkalosisFall in PaCO2Fall in HCO3-1.pH change consistent with PaCO22.Calculate expected fall in HCO3-Metabolic acidosisFall in HCO3-Fall in PaCO21.Winters formul

48、a for expected PaCO2 2.Corrected HCO3-in anion-gap acidosisMetabolic alkalosisRise in HCO3-Rise in PaCO21.Difficult to predict;use suggested formulaIf the correction is NOT as expected there is another disturbance.2021/7/27 星期二153pH and HCO3-变化Return to expected corrections2021/7/27 星期二154预期校正Primar

49、y changeCompensatory changeRespiratory acidosisRise in PaCO2Rise in HCO3-1.pH change consistent with PaCO22.Calculate expected rise in HCO3-Respiratory alkalosisFall in PaCO2Fall in HCO3-1.pH change consistent with PaCO22.Calculate expected fall in HCO3-Metabolic acidosisFall in HCO3-Fall in PaCO21.

50、Winters formula for expected PaCO2 2.Corrected HCO3-in anion-gap acidosisMetabolic alkalosisRise in HCO3-Rise in PaCO21.Difficult to predict;use suggested formulaIf the correction is NOT as expected there is another disturbance.2021/7/27 星期二155预期校正Primary changeCompensatory changeRespiratory acidosi