齐鲁医学围手术期心血管功能的评估和处理20091215.pptx
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1、围手术期心血管功能的评估与处理浙医二院心内科副主任浙医二院心内科副主任浙医二院心内科副主任浙医二院心内科副主任 主任医师主任医师主任医师主任医师 和田地区人民医院副院长和田地区人民医院副院长和田地区人民医院副院长和田地区人民医院副院长 施育平博士施育平博士施育平博士施育平博士2009.12.152009.12.152021/7/27 星期二1引言n n美国每年大约有2500百万患者接受非心脏手术。其中,5万人发生围手术期心肌梗死,4万围手术期的死亡患者中有一半以上是因心脏事件所致。大多数围手术心脏性致残和致死事件与心肌缺血、充血性心衰或心律失常有关。2021/7/27 星期二2围手术评价的目的
2、有两个n n1.识别存在高危围手术期不良心脏事件患者n n2.确定非心血管疾病接受非心脏手术时因心血管疾病导致长期预后不良的患者n n注:本评价和处理的资料和建议必须根据每位患者和手术前后的具体临床情况而定2021/7/27 星期二3决定围手术心血管危险的临床因素n n大多数围手术心脏事件的高危患者可以通过简单的可评价的临床特点来确定n n 病史n n体格检查n n静息12导联心电图检查n n目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险因素分为主要、中等和次要危险因素因素分为主要、中等和次要危险因素 2021/7/27 星期二4围手术心血管危险因素的临床决定因素围手
3、术心血管危险因素的临床决定因素(心肌梗死、心衰和死亡)(心肌梗死、心衰和死亡)主要主要n n不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症不稳定性冠脉综合症 最近心肌梗死(最近心肌梗死(7 7天天1 1月)伴临床症状或非侵入月)伴临床症状或非侵入性研究确定的重要缺血危险性的证据性研究确定的重要缺血危险性的证据 不稳定型或严重心绞痛(不稳定型或严重心绞痛(或或级)级)n n失代偿性充血性心衰失代偿性充血性心衰失代偿性充血性心衰失代偿性充血性心衰n n严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 有基础心脏病的症状性室性心律失常有基础心脏病的症状性室性
4、心律失常 心室率未控制的室上性心律失常心室率未控制的室上性心律失常n n严重的心瓣膜疾病严重的心瓣膜疾病严重的心瓣膜疾病严重的心瓣膜疾病2021/7/27 星期二5中等n n轻度的心绞痛(或级)n n病史或病理性Q波提示陈旧性心肌梗死n n代偿性的或曾发生过充血性心衰n n糖尿病2021/7/27 星期二6次要n n高龄n n心电图不正常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常n n异位心律(如房颤)n n心功能差(如提一袋物品不能爬一楼)n n脑卒中史n n未控制的顽固性高血压2021/7/27 星期二7病史n n被确定作为预测高危围手术期危险因素包括:高被确定作为预测高危围手术期危险因素包
5、括:高龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高血压和脑卒中。血压和脑卒中。n n近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素,近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素,而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危险因素。险因素。n n同样失代偿性心衰是主要危险因素,而代偿性心同样失代偿性心衰是主要危险因素,而代偿性心衰是中度危险因素。衰是中度危险因素。n n心律失常亦可能分为主要、中等和次要危险因素,心律失常亦可能分为主要、中等和次
6、要危险因素,依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况而定。而定。2021/7/27 星期二8病史n n手术前患者活动耐量明显影响围手术期对心脏危险的评价。明显的非心脏性体力活动受限,将影响分析与基础心脏病相关的症状。n n无论什么原因导致的运动耐量下降,都将导致在非心脏手术时对心血管应激代偿能力的下降。2021/7/27 星期二9体格检查n n高血压n n颈静脉压升高n n肺部啰音n n第三心音n n提示心瓣膜病的心脏杂音及血管杂音均可能明确患者有围手术的更高危险性2021/7/27 星期二10伴随疾病n n糖尿病n n限制性或阻塞性肺病n n肾功能
7、不全n n贫血优化治疗方案和控制非心脏疾病可降低围手术心血管疾病发生的危险性2021/7/27 星期二11手术本身的危险性n n围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关n n同择期手术相比,急诊手术围手术危险性增加同择期手术相比,急诊手术围手术危险性增加2 25 5倍倍n n其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手术,长时间腹、胸或头颈部手术,此类手术有大术,长时间腹、胸或头颈部手术,此类手术有大量的液体交换量的液体交换n n美国心脏病学会美国心脏病学会美国心脏病学会美国心脏病学会/美国心脏协会工作组围手术心脏美国
8、心脏协会工作组围手术心脏美国心脏协会工作组围手术心脏美国心脏协会工作组围手术心脏评价报告将非心脏手术分为高、中和低危评价报告将非心脏手术分为高、中和低危评价报告将非心脏手术分为高、中和低危评价报告将非心脏手术分为高、中和低危2021/7/27 星期二12非心脏手术的心血管危险分层高危高危(报告的心脏危险性常(报告的心脏危险性常5%5%)n n急诊大手术,特别是老年人n n主动脉和其他主要血管手术n n外周血管手术n n预计长时间的伴大量液体交换和/或血液丢失的手术2021/7/27 星期二13中危(报告的心脏危险性一般(报告的心脏危险性一般(报告的心脏危险性一般(报告的心脏危险性一般5%5%)
9、n n颈动脉内膜切除术n n头颈手术n n开腹和开胸手术n n骨科手术n n前列腺手术2021/7/27 星期二14低危(报告的心脏危险性一般(报告的心脏危险性一般(报告的心脏危险性一般(报告的心脏危险性一般1%1%)n n内镜检查n n表面操作n n角膜手术n n乳腺手术2021/7/27 星期二15麻醉方法n n麻醉方法影响病人的心血管生理状态,因而可能麻醉方法影响病人的心血管生理状态,因而可能影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好的保护心肌的麻醉方法,但对不同的患者可能有的保护心肌的麻醉方法,但对不同的患者可能有不同的有利麻醉方法不同的有利麻
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