医学专题尿路感染的诊治与健康宣教.pptx

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1、尿路感染尿路感染（简称尿感）是指尿路内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。根据致病微生物的不同，尿感可分为细菌性和真菌性尿感等。但以细菌性尿感为最常见。临床上尿感这个术语，指的是尿路的细菌性感染。2021/7/19星期一1流行病学流行病学尿路感染各人群发病率(%)2021/7/19星期一2流行病学流行病学2003年浙江省院内感染监控资料分析32.1%20.3%14.5%6.7%8.6%6.1%5.4%3.3%2021/7/19星期一3流行病学流行病学53.42%16.15%13.04%浙江医院院感监测资料浙江医院院感监测资料2004年1月-2004年6月2021/7/19星期一4尿感的临床表现尿

2、感的临床表现尿频排尿次数增加（正常成人平均排尿46次/白天和02次/夜间），每小时12次，有甚者56次以上。尿急尿意一来就迫不及待地立即排尿，但排尿量不多，每次尿量为10100ml尿痛在排尿时膀胱及尿道部位灼痛，或排尿终末有下腹部疼痛。2021/7/19星期一5尿感的临床表现尿感的临床表现腰痛1、首先要区分患者的腰痛症状是否与肾脏病变有关。2、其次要注意辨别腰痛性质，对肾脏病变进行初步定位诊断。3、最后应仔细进行鉴别诊断，确定腰痛的明确病因2021/7/19星期一6尿常规检查异常尿常规检查异常白细胞尿：10ml中段尿离（1500转/分5分钟）后，取尿沉渣镜检，如每高倍视野白细胞多于5个（2个/

3、ul),如显微镜下可见聚集成堆的变性白细胞则称为脓尿。2021/7/19星期一7尿常规检查异常尿常规检查异常临床上发现白细胞尿主要有两种形式：一种是患者出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状就医时经化验检查发现，此种情况多为泌尿系感染；另一种是患者没有任何伴随症状，或是在检查其他疾病的过程中发现有白细胞尿，此种情况除要考虑泌尿系感染外，还应注意是否有其他系统的疾病存在。2021/7/19星期一8尿常规检查异常尿常规检查异常对有白细胞尿的患者应从以下几个方面进行诊断及鉴别诊断：首先应该鉴别患者的白细胞尿是真正的白细胞尿还是污染引起的假阳性结果。白细胞尿的假阳性结果主要是女性患者的白带或其他化脓性疾病

4、（如阴道炎、会阴部脓肿或疖肿及肛瘘等）的脓性分泌物污染尿液所致，此外，当尿标本留取操作不规范时，也有污染可能。2021/7/19星期一9尿常规检查异常尿常规检查异常其次应对白细胞尿的来源进行定位分析确定患者是否有泌尿系统邻近器官的病变，如肾周炎症或脓肿、输尿管周围炎症或脓肿、阑尾脓肿、输卵管、卵巢炎症或脓肿、结肠或盆腔脓肿等。2021/7/19星期一10尿检异常尿检异常区别非特异性感染和特异性感染，明确病原学诊断及药敏试验。2021/7/19星期一112021/7/19星期一122021/7/19星期一132021/7/19星期一142021/7/19星期一152021/7/19星期一16尿检

5、异常尿检异常亚硝酸盐试验（Griess试验）革兰氏阴性杆菌如大肠、副大肠杆菌可将尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐，在酸性条件下与-萘胺和对氨基苯磺酸发生重氮化偶联反应，生成红色的1-萘胺-4-偶氮苯对磺酸。球菌及变形杆菌的某些菌株呈阴性反应。2021/7/19星期一17尿感的分类凡有真性细菌尿者,均可诊断为尿感.根据真性细菌尿是否伴有尿感症状,分为无症状细菌尿(又称隐匿性细菌尿)和症状性尿感2021/7/19星期一18二、尿感的分类复杂性尿感尿路存在器质或功能异常,引起尿路梗阻,以致尿流不畅;尿路有异物,如结石,停留导尿管等;或肾内有梗阻,如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿感。初发或是复发尿感可分为初发

6、尿感(首次发作)和再发性尿感.后者又可分为复发和重新感染。2021/7/19星期一19二、尿感的分类重新感染指治疗后尿菌阴转,另一种与原先不同的致病菌重新侵入尿路引起感染。复发指治疗后尿菌阴转,但不久原先致病菌又出现而引起尿感.2021/7/19星期一20二、尿感的分类根据感染发生的部位,尿感又可分为下尿路感染和上尿路感染.前者主要指膀胱炎,后者则为肾盂肾炎,肾盂肾炎又可分为急性和慢性.急性肾盂肾炎是细菌入侵肾脏,引起急性间质肾小管炎症.至于慢性肾盂肾炎,目前多数学者认为是下述情况所致:1返流性肾脏病;2慢性梗阻性肾脏病;3特发性慢性肾盂肾炎.2021/7/19星期一21三、尿感的诊断l凡是有

7、真性细菌尿者，均应诊断为尿感。l真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；l导尿细菌定量培养菌落计数105/ml;l清洁中段尿培养菌落计数105/ml,但若临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养菌落数均105/ml,且为同一种细菌。l有明显尿频-排尿不适的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿菌落数102/ml,也可诊为尿感。2021/7/19星期一22四、尿感的定位诊断真性细菌尿的存在，只表明有尿感，但菌尿究竟来自上尿路（肾盂肾炎）还是下尿路（膀胱炎），则需要进一步确定，即进行尿感的定位诊断。根据临床表现定位常不准确，因为上、下尿路感染的临床症状可有重叠。虽然典型肾盂肾炎，可表现为腰痛、肾区叩

8、痛、压痛，或发热等，但不少肾盂肾炎可表现为尿频、排尿不适，甚至可以全无尿感症状。故仅靠临床症状和体征，难以正确定位。2021/7/19星期一23尿感的定位诊断输尿管导管法 是直接定位法，插膀胱镜和输尿管采尿做培养，准确性高，且可区分是何側肾感染。但属有损伤性的检查法，病人痛苦，而且操作复杂费时，目前已基本不用。2021/7/19星期一24尿感的定位诊断膀胱冲洗后尿培养法 方法：先插入导尿管，排空尿液，并留取尿标本作细菌定量培养（0号标本），然后从导尿管内注入无菌生理盐水100 ml，内含卡那霉素1.0g和-糜蛋白酶10mg,停留45分钟,让其起灭菌作用后排空膀胱,再用2000ml无菌生理盐水冲

9、洗膀胱,排空后收集最后数滴尿作培养(1号培养).以后每隔15分钟收集尿一次作定量培养，共4次（分别为2、3、4、5号标本）。结果判断：如0号标本（灭菌之前）菌落数105/ml，表明灭菌前存在菌尿；如膀胱灭菌后的全部标本均无菌，则表示为下尿路感染；如25号标本的菌落量102/ml，同时超过1号标本的菌落数10倍，则表示为上尿路感染。2021/7/19星期一25尿感的定位诊断抗体包裹细菌（ACB）检查：肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将致病菌包裹。而膀胱炎为粘膜浅表感染，细菌无抗体包裹。用抗体包裹法作尿感的定位诊断，根据国外报道，敏感性约80%，特异性约90%。ACB的阳性标准各家不一，Jon

10、es200个高倍视野下至少见到2个荧光均匀的细菌为阳性。Thomas等则认为至少有25%的细菌带有荧光才为阳性。专家经验下述几点可拟诊为肾盂肾炎：发热体温380C，有明显的脊肋角疼痛、叩痛及（或）压痛；有尿感复发史者；单剂或3日疗法失败者。2021/7/19星期一26尿路感染的药物治疗尿路感染的治疗主要是抗菌药物的治疗，最近几年，新的更为有效的抗生素不断问世，使得尿路感染的治疗效果也不断提高，但另一方面，由于抗生素的广泛应用，尤其是不合理的应用导致不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长。2021/7/19星期一27ll表表1 某医院某医院 3年中各种病原菌检出情况年中各种病原菌检出情况l

11、2001年2002年2003年病菌例数%例数%例数%大肠埃希菌2143.82545.52636.6葡萄球菌属816.7712.779.9不动杆菌48.359.1912.7克雷伯菌属36.359.1912.7变形杆菌属48.347.3912.7沙雷菌属24.223.634.2肠球菌24.235.522.8链球菌属24.211.822.8肠杆菌属12.123.622.8白色念珠菌12.111.822.8合计48100.255100.171100.02021/7/19星期一28 青霉素G 氨苄西林 苯唑西林 头孢唑林 头孢三嗪 头孢哌酮 头孢他定 头孢西丁 呋喃妥因 丁氨卡那 环丙沙星大肠埃希菌20

12、01n=21-9.514.34.84.84.814.333.328.62002n=25-12.012.08.012.08.032.040.032.02003n=26-46.223.119.223.119.246.253.846.2葡萄球菌属2001n=887.575.050.037.525.012.537.537.550.050.050.02002n=710085.771.442.928.614.328.642.957.157.142.92003n=710085.771.457.128.628.628.628.671.457.157.1不动杆菌2001n=4-00025.00025.025.0

13、2002n=5-20.00020.0020.020.020.02003n=9-22.211.111.122.211.122.233.333.3克雷伯菌属2001n=3-00033.333.3033.333.32002n=5-20.00020.020.0040.020.0、2003n=9-22.211.111.133.322.211.144.433.3变形杆菌属2001n=4-025.0025.00025.025.02002n=4-025.025.025.00050.025.02003n=9-11.111.122.222.211.111.155.655.6表表2 2 主要病原菌对常用抗生素耐药率

14、（主要病原菌对常用抗生素耐药率（%）2021/7/19星期一29病案分析病案分析患者，女，46，发现镜下血尿伴有排尿不适1年余，曾在当地医院多次就诊，均诊为“尿路感染”，间断服用抗生素治疗效果不明显，医生劝她长期坚持交替使用先锋必、头孢唑啉钠、环丙沙星等广谱抗生素治疗，在治疗3个月后，患者出现尿频、尿急、排尿不适症状。来我院检查发现尿RBC515个/HP，WBC1520个/HP，霉菌孢子13个/HP，清洁中段尿培养念珠均落计数105/ml。诊断为“膀胱念珠菌病”，立即停用所有抗生素；口服酮康唑治疗2月后痊愈。痊愈后检查仍有镜下血尿，尿RBC形态为多形性。2021/7/19星期一30常用抗菌药物

15、及其选用常用抗菌药物及其选用原则原则治疗尿感的常用抗菌药物有磺胺类（复方新诺明等）；-内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类）；氨基甙类（庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等）；以及喹诺酮类（氟哌酸、氟嗪酸等）。选择抗菌药物时应考虑以下几方面的问题：2021/7/19星期一31常用抗菌药物及其选用原则常用抗菌药物及其选用原则选用对致病菌敏感的抗生素。一般在无尿培养和药物敏感试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多由大肠杆菌引起，尤其是首发尿感多数可以治愈。如治疗72小时症状无改善，则应按药物试验结果来选药。如已奏效，则不必改药，因为体内药敏试验是最好的药敏试验。一般药物体外药敏试验结果

16、和临床效果的符合率仅为7080%。药物治疗效果可受菌种和有无尿路梗阻等因素影响。复杂性尿感或在医院获得的感染，耐药菌株较多，变形杆菌、绿脓杆菌等易对多种抗生素产生耐药性，常需根据药敏试验选择抗生素。2021/7/19星期一32常用抗菌药物及其选用原则常用抗菌药物及其选用原则 抗生素在尿和肾内的浓度要高。膀胱炎为浅层粘膜感染，仅要求抗生素在尿中有高浓度。肾盂肾炎是肾实质深部感染，因此要求抗生素在尿内和血中均有较高浓度，只有这样，才能使肾内达到有效浓度。对肾盂肾炎最好能选用杀菌剂。复方新诺明、头孢霉素类、氟喹喏酮类和氨基甙类抗生素在血中浓度较高，且对常见的尿感有效，故为临床医生所常用。2021/7

17、/19星期一33常用抗菌药物及其选用原常用抗菌药物及其选用原则则选用对肾损害小、副作用也小的抗菌药物治疗尿感过程中，应尽可能避免使用有肾毒性的抗菌药，特别是对肾功能不全者，老年人，尤应注意。常用的抗菌药的肾毒性列举如下：具有强肾毒性的抗菌药：二性霉素B、多粘菌素B、E及新霉素等。具有中度肾毒性的抗菌药：四环素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素及先锋霉素等。具有轻度肾毒性的抗菌药：先锋霉素和头孢唑啉等。2021/7/19星期一34常用抗菌药物及其选用原常用抗菌药物及其选用原则则联合用药的指征：单一药物治疗失败；严重感染；混合感染；耐药菌株出现。2021/7/19星期一35常用抗菌药物及其选用常用

18、抗菌药物及其选用原则原则确定治疗疗程目前倾向于对不同临床表现的各型尿感，给于不同治疗。表现为下尿路感染症状群者，给予单剂疗法；对有肾盂肾炎临床表现者给予14天疗法。2021/7/19星期一36常用抗菌药物及其选用原则常用抗菌药物及其选用原则l疗效评定标准：见效是指抗生素治疗后复查尿菌阴性；l治愈是指抗生素治疗后尿菌阴转，在治疗后1周和1个月再追踪复查1次，如没有菌尿，或仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈；l治疗失败是指在治疗后仍持续有菌尿或在追踪期间复发，则认为是治疗失败。2021/7/19星期一37年轻妇女急性单纯性膀胱炎 仅表现为尿频、尿急、夜尿和排尿不适，而其他方面健康的妇女。治疗目

19、的有两方面：清除下尿路表浅粘膜的感染；根除阴道和下消化道菌丛中致病菌，如果从节省医疗费用出发，可不先做尿培养，甚至也不先做尿常规，而暂按膀胱炎治疗。膀胱炎的致病菌多为大肠杆菌，对大多数抗生素均敏感。2021/7/19星期一38年轻妇女急性单纯性膀胱炎 首选复方新诺明（SMZCO）或氟喹喏酮类抗生素。主要理论依据：a、这两类药在阴道分泌物中浓度很高，除粪肠球菌外，足以杀灭一般致病性大肠杆菌和其他致病原；54由于该两类药物的抗菌谱独特性，对具有抵抗粪源性致病原阴道移行的厌氧或微需氧阴道菌丛无 影响，而使用-内酰胺类抗生素如阿莫西林，似乎会促进尿路 致病性大肠杆菌的阴道移行。因此认为使用磺胺类和氟喹

20、诺酮类抗菌药物治疗尿感较-内酰胺类抗生素优越。2021/7/19星期一39年轻妇女急性单纯性膀胱炎 疗程的选择 目前临床倾向首选使用短程疗法，因为采用较长疗程（5天）治 疗年轻女性单纯膀胱炎，不仅疗效无明显增加，大大增加医疗费用，而且还会出现相关并发症明显增多，如药物疹、药物热（特别是SMZCO）、胃肠道不适和真菌性阴道炎等。短程疗法可分为两 种方式：单剂疗法和 3日疗法。现已有研究表明虽然两种方法对清除膀胱感染疗效相同，但对清除肠道或 阴道菌丛中致病菌株方面，单剂疗法疗效不佳，因此在使用单剂疗法的尿感妇女中更常见尿感早期再发。2021/7/19星期一40年轻妇女急性单纯性膀胱炎 单剂抗生素疗

21、法：通常用磺胺甲基异恶唑(SMZCO)2.0g，甲氧 苄 氨 嘧 啶（TMP）0.4 g,碳 酸 氢 钠 1.0 g，一 次 顿 服（简 称 STS单 剂）。也可用复方新诺明（内含 SMZ400 mg,TMP80 mg）5片顿服，或羟氨苄青霉素 3.0g 一次顿服，或 TMP400 mg 顿服。2021/7/19星期一41年轻妇女急性单纯性膀胱炎 治疗后4-7天复查，如无症状，尿培养阴性，则无需给予治疗；如有真性菌尿，则为隐匿性肾盂肾炎，予以恰当的抗生素14天；如复查时有尿感症状，则需做尿定量培养和尿常规,如皆阴性,很可能是非微生物所致的尿频、排尿不适综合征；如仅有脓尿而无菌尿，可按衣原体所致

22、之尿频、排尿不适治疗。不过，单剂疗法的最大缺点是早期尿感复发率高，因此，以前国内外推崇单剂疗法治疗急性膀胱炎的观点，目前已得到修正2021/7/19星期一42年轻妇女急性单纯性膀胱炎 3天疗法：采用复方新诺明2片加碳酸氢钠1.0 g,每日2片;或羟氨苄青霉素0.5 g,每日4片;或氟嗪酸 0.2，每日2次，均连用3天。该疗法对膀胱炎的治愈率与传统的14天疗程疗效相似，但不良反应少,其适应证与禁忌证及追踪复查方法与单剂疗法相同。2021/7/19星期一43年轻妇女急性单纯性膀胱炎 必须强调的是，短程疗法绝对不能用于有深部组织感染高危险性的下列尿感患者：任何男性尿感，有明显肾盂肾炎症状的尿感,病程

23、超过7天的尿感,尿路存在结构和功能缺陷的尿感,使用免疫抑制剂时发生的尿感，停留导尿管时并发的尿感，有很大可能是耐药性致病原引起的尿感。2021/7/19星期一44老年妇女急性单纯性膀胱炎 绝经后的妇女由于：生育能力和骨盆肌张力下降，于排尿终末期膀胱残余尿量明显增多；雌激素缺乏，引起阴道局部菌丛变化如缺乏乳酸杆菌，阴道局部 PH值升高，以致尿道和阴道上皮细胞对病原体的易感性明显增加。因此，较年轻妇女，老年妇女有症状性或无症状性细菌尿发生率都明显升高。另外，年轻妇女下尿路症状几乎是由 细菌和沙眼衣原体引起，其中衣原体感染是重要原因；而老年妇女下尿路症状（特别是有脓尿和尿细菌培养阴性）除了可由细菌

24、和衣原体引起外，还必须考虑其他可能如生殖泌尿道结核、全身性真菌感染和侵犯到膀胱或尿路的憩室炎或憩室脓肿。2021/7/19星期一45老年妇女急性单纯性膀胱炎 治疗年轻妇女的急性膀胱炎的治疗方案同样适用于老年妇女急性膀胱炎。不过，已有研究提示雌激素替代疗法（阴道局部使用雌激素霜剂和口服治疗）可恢复绝经后妇女泌尿生殖道萎缩的粘膜，使阴道菌丛重现乳酸杆菌，降低阴道pH值，因而有利于预防尿感再发。2021/7/19星期一46案例分析案例分析陆某某女60岁反复腰酸、排尿不适两个月。2个月前出现畏寒、发热，两腰酸胀、排尿不适。尿检异常：WBC+RBC+隐血+双肾B超未见异常。原有2型糖尿病8年。诊为单纯性

25、尿路感染。先后用环丙沙星、呋喃坦啶、西力欣抗感染治疗10天，病情好转，症状消失，但尿检仍有异常，随访。10天前症状再发入院。2021/7/19星期一472021/7/19星期一482021/7/19星期一492021/7/19星期一50注射造影剂后，左肾肾小盏杯口圆钝2021/7/19星期一512021/7/19星期一52大肠埃希菌104/ml药敏MIC结果药敏MIC结果氨苄西林32耐药（R）氨苄西林/舒巴坦32耐药（R）氨曲南8耐药（R）呋喃妥因32敏感(S)复方新诺明160耐药（R）环丙沙星4耐药（R）美平敏感(S)哌拉西林/他唑巴坦8敏感(S)庆大霉素0.5敏感(S)舒普深敏感(S)马斯

26、平8耐药（R）头孢呋辛耐药（R）头孢曲松64耐药（R）头孢他啶8耐药（R）亚胺培南4敏感(S)妥布霉素0.5敏感(S)头孢唑啉32耐药（R）左氧氟沙星8耐药（R）2021/7/19星期一532021/7/19星期一542021/7/19星期一55女性急性单纯性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎属于组织深部感染，有发生菌血症的危险性，必须使用强力抗生素治疗。治疗的主要原则是 尽早把对致病菌敏感的有效浓度抗生素输送至血液循环和尿路，最好尽快静脉途径用药。为此，必须遵循下列一般性指导原则：控制或预防全身败血症的发生；根除侵入的致病菌；预防再发。2021/7/19星期一56女性急性单纯性肾盂肾炎 为了完成上述目标

27、，治疗方案的确立一般分为二部分：为迅速控制全身性败血症，首先应胃肠外给药，即静脉途径或肌注；在控制了全身性败血症以及肾盂肾炎引起的急性炎症并发症后，改为口服抗生素清除致病菌以预防早期再发。2021/7/19星期一57女性急性单纯性肾盂肾炎 开始治疗时，选用抗生素应满足下面两个要求：致病菌应该至少有99%的可能性对所选用的抗生素敏感；对特殊的病人，应该能够保证所选用的抗生素在血液循环中迅速达到充分有效浓度。目前认为，就控制全身败血症来说，只要选择符合这两个条件的抗生素，还没有证据表明某种抗生素一定比另一种 抗生素优越。但当致病菌的特性和药敏尚不清楚情况下，一般反对选用氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或第

28、一代头孢菌素作为急性肾盂肾炎开始治疗药物，因为现已发现大约有20%30%急性肾盂肾炎患者分离菌株对它们耐药。2021/7/19星期一58女性急性单纯性肾盂肾炎 对于轻度急性肾盂肾炎患者（无恶心和呕吐），可以利用抗菌谱和生物利用度均极好的SMZCO和氟喹诺酮类药物，口服治疗完成整个疗程。2021/7/19星期一59女性急性单纯性肾盂肾炎 一但发热消退（有效抗生素治疗一般(72小时)达24小时，继续胃肠外给药治疗本身并无好处。此时，改用口服 SMZCO 或 一种氟喹诺酮药物，完成14天疗程，不管对清除组织感染，还是根除存在下消化道和阴道的残存的致病菌株，均是最有效的。这里必须强调，胃肠外途径使用任

29、何有效抗菌药物获得病情初步 控制后改用SMZCO或氟诺酮类药物口服治疗，是急性肾盂肾炎的治疗决策的基本点。如单次大剂量静脉使用庆大霉素（10mg）,口服环丙沙星，已显示是治疗急性肾盂肾炎的一个经济性方案。2021/7/19星期一60女性急性单纯性肾盂肾炎 掌握上述原则后，然后就要明确使用什么抗生素作为开始 治疗药物。如可能，尽量行尿沉渣革兰染色镜检，了解有无粪肠 球菌感染存在。如有革兰阳性球菌存在，开始治疗的抗生素选择 应足够广谱，如选用氨苄青霉素针剂（或万古霉素）加庆大霉素，可覆盖肠球菌和较常见的革兰阴性杆菌。如只有革兰阴性杆菌 存在，选择自由度将更大些，从胃肠外使用的 SMZCO 或氟喹诺

30、酮到庆大霉素均可选择。2021/7/19星期一61女性急性单纯性肾盂肾炎 对于病情复杂、以前有急性肾盂肾炎反复发作和最近有尿道器械检查的急性肾盂肾炎病人可选用广谱的头孢菌素三代（如头孢曲松和氨曲南）、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如安美汀、特美汀和特治星）以及亚胺培南/西司他汀复方制剂（泰能）。2021/7/19星期一62女性急性单纯性肾盂肾炎治疗后追踪：在疗程结束时及停药后第2、6周应分别作尿细菌定量培养，以后最好能每月复查一次，共一年。如追踪过程中发现尿感复发，应再行治疗。2021/7/19星期一63妊娠中尿感 治疗上与一般尿感相近，但宜选用毒性较小的抗菌药物。只是由于妊娠妇女合并

31、尿路感染最常见的致病 菌是大肠杆菌，且其常常对氨苄青霉素高度耐药，故不应选用氨 苄青霉素治疗妊娠合并尿感。下尿路感染（膀胱炎）及无症状性 细菌尿常选用呋喃妥因、磺胺甲基异恶唑（SMZ）和第一代头孢菌素，初发者或单纯性尿路感染倾向用3日疗法，而不主张用单剂疗法；复发性尿感应予以恰当的抗生素药物治疗6周；而反复发作的尿路感染建议预防性使用抗生素；急性肾盂肾炎孕妇首 选第二、第三代头孢菌素静脉使用，并住院治疗。2021/7/19星期一64妊娠中尿感 对于孕妇来说，四环素会引起胎儿牙齿棕黄色的色素沉着，氯霉素会引起致死性胎儿灰色综合征，均不宜使用。氨基甙类应慎用。在产前3个月勿用磺胺类，因易引起新生儿

32、核黄疸。喹诺 酮类药物可能影响胎儿的软骨发育，应避免使用；另外，在实验 动物模型中发现大剂量 TMP可能对新生后代有毒性作用，有人不主张使用。妊娠期一般不宜做静脉肾盂造影，需要时应于产后 10 周才施行。2021/7/19星期一65再发性尿感 女性再发性尿感很常见，其中80%是重新感染。再发的尿感应做尿路X线检查，必要时还要做其他泌尿系统有关的检查，以确定尿路有无畸形、梗阻或膀胱输尿管返流 等可引起尿流不畅的易感因素。如有畸形或梗阻等应予以纠正，否则尿感治疗后又易于再发。尿感再发可分为复发和重新感染。重新感染：是指尿感经治疗后症状消失，尿菌阴转，而经过一段时间（多超过1个月后）另一种与原先不同

33、的细菌重新侵入尿路，引起感染。多数病例在再发时具有尿感症状，其治疗方法与首次发作同。药物预防应选用低剂量时就有效、不良反应少、对大肠内菌丛的构成和对抗菌药物敏感性影响甚少的药物2021/7/19星期一66再发性尿感 有学者报告用下述方法可达中等度有效。乌洛托品 1g每日 2次，加维生素 C1g，每日 2次（酸化尿液），此法病人每易耐受。使尿感再发率为每病人每年1.6 次，而安慰剂组为每病人每年 3.4次。呋喃坦啶亦颇有效，每晚睡前服 50mg。但有报道长期服用此药预防有较多不良反应，包括慢性间质性肾炎、急性肺过敏反应、肝损害、血液系统损害、皮肤反应和神经损害。此外有肾功能损害的患者禁用。202

34、1/7/19星期一67再发性尿感 目前最常用于长程低剂量抗菌疗法的是复方新诺明，每晚于睡前排尿后服半片，使尿感再发率降为平均每病人每年仅 0.2 次。每年发作尿感两次以上的妇女，应该使用此方法。如果患 对磺胺类药物过敏，可只用TMP,睡前服 50100mg,其疗效可能相近，但有可能出现耐药菌株，而复方新诺明这方面不良反应较少。亦有学者报道，使用喹诺酮类药物，例如氟嗪酸每晚 0.2g，可以代替复方新诺明作预防性治疗。2021/7/19星期一68病案分析病案分析患者，女，43岁，反复发作尿频、尿痛、尿急1年，每次治疗均有效，停药后再发，常常与性生活有关，故患者非常痛苦并恐惧性生活。经全面检查确诊为

35、膀胱炎，给予短疗程治疗，确定菌尿阴性后，改为长疗程低剂量抑菌疗法治疗2月，停止治疗，并要求患者于性生活后即排尿并服用呋喃坦啶0.1g。尿路感染未再发。2021/7/19星期一69再发性尿感复复发发：是是指指经经治治疗疗症症状状消消失失、尿尿菌菌阴阴转转后后，在在 1 1个个月月内内（大大多多数数在在 1 1个个月月内内）再再出出现现，其其致致病病菌菌与与原原先先致致病病菌菌相相同同。复复发发时时多多数数病病人人有有尿尿感感症症状状。复复发发常常见见于于肾肾盂盂肾肾炎炎，特特别别是是复复杂杂性性肾肾盂盂肾肾炎炎。对对复复发发的的治治疗疗与与重重新新感感染染大大不不一一样样。妇妇女女尿尿感感复复发

36、发的的主主要要原原因因有有：1 1、肾肾的的深深部部组组织织感感染染，1414天天抗抗菌菌疗疗程程仅仅能能抑抑制制而而未未能能肃肃清清致致病病菌菌；2 2、尿尿路路有有解解剖剖上上或或功功能能上上的的异异常常（如如肾肾结结石石）。有有些些医医疗疗中中心心建建议议，按按药药敏敏试试验验结结果果选选择择敏敏感感抗抗生生素素，并并口口服服在在允允许许范范围围内内最最大剂量作大剂量作6 6周疗程，疗效比周疗程，疗效比 14 14天疗法的疗效显著。天疗法的疗效显著。2021/7/19星期一70再发性尿感 目前的做法是，对有多次尿感发作的女性，如有急性症状性尿感发作，即给予3 天疗法治疗，停药后 47天复

37、查，如治疗成功，表明此次再发是重新感染，可给予长程低剂量预防性治疗。如治疗失败，先了解上次 3 天疗程所使用的抗菌药物是否 已产生抗药性,如是,则根据致病菌药敏试验,再给予另一种敏感的抗生素作3天疗法,如治疗成功,则按上述重新感染处理.如仍无效或原先3天疗法的抗菌药物仍是敏感的,但治疗失败,则均应给予高剂量、敏感的杀菌性抗生素作6周疗法。此外，必须强调，尽一切可能纠正尿路解剖上或功能上的异常，否则尿感不易彻底治愈。2021/7/19星期一71男性尿感 l年轻男性，引起尿感的病原体往往是经性传播性微生物如沙眼支原体；而大于35岁的男性尿感的致病菌主要是各种球菌。l复方新诺明（疗程1216周）、T

38、MP或红霉素在前列腺液内浓度较高，可选用。亦可选用喹诺酮类药物环丙氟哌酸，国外有学者认为环丙氟哌酸治疗细菌性前列腺炎的疗效与复方新诺明相近。如上治疗后仍有复发者，可选用下述方法：选用长程低剂量抗菌疗法；每次复发均给予同样的疗程；如有手术指征，应尽量用外科纠正尿路的异常.2021/7/19星期一72无菌性尿频、排尿不适综合征 l亦称尿道综合征。占尿频、排尿不适的妇女约25%，如能除外结核菌、真菌和厌氧菌等感染，则可分为两类：由微生物引起的尿道综合征，可用四环素0.25g每日4次，用714天；非微生物引起的尿频、排尿不适综合征，使用抗菌药物无效，可用安定2.5mg，每日3次，及谷维素20mg，每日

39、3次，此外可行膀胱区超短波理疗。2021/7/19星期一73病案分析病案分析患者，女，16岁，尿频、尿急、尿痛及排尿不适1个月，患者游泳后感外阴部瘙痒，每次排尿后均用洗浴液清洗外阴部，症状反而加重伴有尿频、尿急、尿痛及排尿不适，白天排尿十余次，夜间入睡后症状减轻。多次检查尿常规白细胞5/HP，多次清洁尿培养均为阴性。但因患者尿路刺激症状明显，诊为膀胱炎，给予服用多种抗生素治疗，但效果不明显。而后患者看了有关尿路感染的书籍，自认为患有性病，对疾病极为恐惧。来我院经全面检查诊断为“尿道综合征”，给予安定并配合心理治疗，症状逐渐消失。2021/7/19星期一74无症状性菌尿 l绝大多数学者认为，在成

40、人的无症状性l菌尿中，只有孕妇需积极治疗，因治疗对保护母亲和胎儿均有好处，如有真性细菌尿，不论有无症状，都应给予14天抗菌药疗程（详见“妊娠并尿感”的治疗）。如经治疗后仍有菌尿，则应进行长程低剂量预防性疗法。非妊娠妇女的无症状菌尿一般不予治疗，因经长期观察未见明显的不良后果。2021/7/19星期一75中医中药中医中药气阴俱虚，虚火内动型，可用清心莲子饮加减，即北芪、党参、麦冬、地骨皮、黄芪、车前子、甘草、石莲肉、茯苓；肝气郁结，不能疏泄型，可用逍遥散加减，即当归、白芍、白术、甘草、柴胡、茯苓、车前子；膀胱湿热型，可用八正散，即萹蓄、瞿麦、车前子，栀子、大黄、木通、甘草梢、灯心草。2021/7

41、/19星期一76六、健康教育：1、饮食指导、饮食指导：（1）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，不必限制钠盐。（2）鼓励病人多饮水，每日摄入量在2500以上，以增加尿量冲洗尿道，促进细菌和炎性物质的排除。2021/7/19星期一77六、健康教育 2、用药指导、用药指导（1）抗菌药物治疗应严格按医嘱服药或根据药敏结果来选择。（2）治疗期间不可擅自换药、减量或过早停药，以免导致感染复发或迁延不愈成为慢性。2021/7/19星期一78六、健康教育：l3、休息活动指导、休息活动指导l急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作期均应卧床休息，直至症状消失尿检查阴性。恢复期可适当活动，但避免劳累，保证充足

42、的休息和睡眠。2021/7/19星期一79六、健康教育：l4、检查指导、检查指导l指导病人正确留取尿标本。目前临床常用清洁中段尿做细菌培养、菌落记数及药敏。应在病人使用抗均药物前或停药5天以后收集标本，对诊治和治疗有很重要的价值。2021/7/19星期一80六、健康教育：l5、出院指导（、出院指导（1）因逆行感染是最常见的感染途径，女性尿道短）因逆行感染是最常见的感染途径，女性尿道短且尿道口距肛门近，易被粪便污染，故要注意外阴清洁卫生，特且尿道口距肛门近，易被粪便污染，故要注意外阴清洁卫生，特别注意月经期、妊娠期卫生。（别注意月经期、妊娠期卫生。（2）本病治疗期间及停药后复查随）本病治疗期间及停药后复查随访甚为重要。急性肾盂肾炎用药第访甚为重要。急性肾盂肾炎用药第3天和停药时均应做尿成规和尿天和停药时均应做尿成规和尿细菌培养。停药观察期间每周复查尿常规和尿细菌培养细菌培养。停药观察期间每周复查尿常规和尿细菌培养1次，共次，共2-3周。停药后第周。停药后第6周复查周复查1次。（次。（3）多饮水，勤排尿是最简便而有）多饮水，勤排尿是最简便而有效的措施，在行入侵性检查后多饮水，并遵医嘱口服抗生素，预效的措施，在行入侵性检查后多饮水，并遵医嘱口服抗生素，预防感染发生。防感染发生。2021/7/19星期一81谢谢谢谢2021/7/19星期一82